Percepções e saberes sobre a segurança do Paciente Pediátrico

Percepções e saberes sobre a segurança do Paciente Pediátrico

Autores:

Marcia do Carmo Gaita,
Rosane Teresinha Fontana

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.22 no.4 Rio de Janeiro 2018 Epub 09-Ago-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0223

INTRODUÇÃO

A preocupação com a segurança do paciente é histórica. Hipócrates (460 a 370 a.C.), pai da medicina, já mencionava Primum non nocere, que significa 'primeiro não cause o dano', demonstrando a noção, desde essa época, de que o cuidado poderia causar algum tipo de dano.1 Florence Nightingale, no século XIX, teceu a seguinte reflexão: "pode parecer talvez um estranho princípio enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente"2:v e estruturou um modelo de assistência, quando atuou na guerra da Criméia/Inglaterra, atenta na separação de soldados pelo tipo de doença, em melhorias do lugar onde se alojavam e no cuidado à higiene e conforto dos mesmos.3

Por Segurança do Paciente, entende-se a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. A Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013,4 que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), legisla que a Cultura de Segurança se configura sob a égide de que todos os trabalhadores assumam responsabilidades pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares. Destaca a prioridade da segurança acima de metas financeiras e operacionais e a promoção do aprendizado organizacional diante da ocorrência de incidentes, entre outros.

De acordo com o comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente4 as ações que visam o cuidado seguro envolvem propor e validar protocolos, guias e manuais voltados à segurança do paciente em infecções relacionadas à assistência à saúde; procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia; prescrição, transcrição, dispensação e administração de medicamentos, sangue e hemoderivados; processos de identificação de pacientes; comunicação no ambiente dos serviços de saúde; prevenção de quedas e de úlceras por pressão; transferência de pacientes entre pontos de cuidado e uso seguro de equipamentos e materiais.

Os processos de cuidados inseguros são advindos de lacunas no planejamento, na colaboração, na execução, na avaliação e no monitoramento das intervenções.5 De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estima-se que um em cada dez pacientes no mundo é vítima de erros e eventos adversos que poderiam ser evitados na sua assistência. Um recente levantamento realizado em 2016, com base nas notificações feitas pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária do país, relata 53.997 incidentes relacionados à assistência à saúde, sendo que a maioria dos incidentes (50.735) ocorreram em hospitais, nos setores de internação (26.977).6

Estudo que buscou traçar o perfil das notificações efetuadas nas unidades pediátricas de um hospital público universitário do Sul do país, identificou 40 notificações no ano, sendo 32% de categoria leves, 55% moderadas, 5% graves e 8%, devido a fatores não relacionados à assistência. Quanto ao tipo, os dados demonstraram que 40% dos incidentes estavam associados a medicações, 22% a alergia causada por pulseiras de identificação/risco de quedas, 13% a conduta de deixar a criança em jejum, desnecessariamente, 10% a outras queixas, 5% ao acesso venoso e condutas, 3% a falhas na identificação do paciente e 2% a fatores administrativos, denotando que o ambiente de internação pediátrica apresenta situações de risco e incidentes de segurança sendo mais ocorrentes os relacionados a medicações e alergias no uso de pulseiras.7

Para minimizar os incidentes que podem ocasionar eventos adversos, é necessária a sensibilização dos cuidadores, que deve iniciar-se no processo de formação. Nos cursos técnicos, na graduação em enfermagem e na pós-graduação, a abordagem de saberes e habilidades sobre a cultura de segurança do paciente, voltadas para o conhecimento técnico e/ou como ferramenta gerencial, é uma potência para o engajamento do indivíduo nessa cultura. Da mesma forma, nos processos de Educação Permanente em Saúde das instituições, esse tema deve transversalizar todas as áreas do cuidado, e, o uso de Tecnologias de Informação e Comunicação e de metodologias ativas favorecem, tanto a apreensão desses saberes, quanto permitem sua democratização, visto que a participação do trabalhador nesse movimento, como protagonista de sua atividade, o torna legítimo para expor suas dificuldades relativas ao tema e ser um cogestor na busca de soluções.

Sendo o ensino em segurança do paciente uma nova ciência, é necessário transformar Projetos Pedagógicos (PP), para adequar os conteúdos e contribuir para uma formação que corresponda às necessidades contemporâneas que se expressam no setor. Ainda é fragmentado o ensino do tema em tela, e, em muitos cenários, carece de aprofundamento e amplitude conceitual. A Organização Mundial da Saúde8 recomenda uma abordagem incisiva e disponibiliza o Patient safety curriculum guide: multi-professional edition, que traz atualizações e exemplos de instituições que a incluíram nos seus currículos e interconectaram às diferentes disciplinas e áreas de conhecimento.

De acordo com os Referenciais Curriculares Nacionais da Educação Profissional de Nível Técnico, a segurança do paciente está legislada na função 'Proteção e Prevenção', conceituada como um "conjunto de ações que objetivam proteger e preservar a saúde, prevenir moléstias e eliminar ou minimizar riscos ao cliente/paciente/comunidade". E, entre as subfunções que compõem o referencial estão 'Biossegurança nas ações de saúde", implicada com a Saúde e Segurança do Trabalho, envolvendo o controle e prevenção da infecção, o descarte adequado de fluidos e resíduos, o processamento dos artigos e a limpeza e desinfecção de ambientes e equipamentos, e, ainda a 'Organização do Processo de Trabalho em saúde', cujas competências abarcam "avaliar riscos de iatrogenias na execução de procedimentos técnicos, de forma a eliminar ou reduzir os danos ao cliente/comunidade".9:35

Assim, a partir de observações empíricas sobre as fragilidades do cuidado seguro em uma unidade pediátrica durante a prática docente de uma das pesquisadoras, emergiu a motivação para discuti-lo. Considerando que contribuir com modelos facilitadores do ensino e educação em saúde, acerca da segurança do paciente, pode agregar valor à enfermagem e que, instituições formadoras tem grande responsabilidade na construção e aculturação do tema, entende-se que a pesquisa possui uma relevância significativa. A pesquisa tem o intuito de fornecer elementos para reflexões, desenvolvimento de competências e habilidades e/ou mudança de comportamento de docentes e estudantes para qualificar o cuidado a criança.

O tema evoca a necessidade de a enfermagem capacitar-se cientificamente, com comprometimento ético e ações sistêmicas de avaliação e prevenção, viabilizando a redução de desfechos indesejados, bem como a análise sobre a qualidade do cuidado. Diante disso, o estudo partiu dos seguintes questionamentos: como estudantes do curso técnico de enfermagem percebem e concebem a segurança do paciente pediátrico? Que situações do cenário do cuidado pediátrico favorecem o cuidado inseguro?

Os objetivos deste estudo foram investigar concepções de discentes de cursos técnicos, acerca da segurança do paciente pediátrico; averiguar situações que favorecem o cuidado inseguro em unidades pediátricas e elaborar uma cartilha, de modo a contribuir para o ensino da segurança no cuidado de enfermagem à criança hospitalizada e para a educação em saúde aos trabalhadores de unidades pediátricas.

METODO

O estudo está alicerçado no referencial teórico metodológico interacionismo simbólico, visto que esse enfoque permite a compreensão do significado que o sujeito atribui ao objeto de estudo. Os significados são construídos no cotidiano dos atores sociais, por conta da interação entre eles e mediante uso de símbolos, tais como ações e palavras que produzem sentido para os envolvidos e são compartilhados pela linguagem. A proposta do interacionismo simbólico, entre outras, é "[...]; que se busque os significados, os símbolos e as linguagens que engendram a vida social e que se investigue as interações e as interconexões, pois essa é a melhor visão que se pode ter do indivíduo, que está sempre em interação".10:183 Com base nos seus objetivos o estudo caracteriza-se como descritivo e pode ser considerado, também, como aplicado, considerando a finalidade de contribuir para fins práticos.

A coleta de dados, realizada no segundo semestre de 2015, foi desenvolvida por uma das pesquisadoras, por meio de um questionário autoaplicável a estudantes de dois cursos técnicos de enfermagem e de observação sistemática em duas unidades pediátricas de dois hospitais gerais. As perguntas, semiestruturadas e elaboradas pelas pesquisadoras, versaram sobre conhecimentos a respeito das seis metas de segurança do paciente, delimitadas nos seis protocolos básicos do Ministério da Saúde (BR): identificação do paciente; comunicação eficaz; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura; prática de higiene das mãos em serviços de saúde; e prevenção de quedas e úlcera por pressão, que fazem parte do Programa Nacional de Segurança do Paciente, cujo objetivo é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde públicos e privados.4

Para a observação sistemática, foi utilizado um roteiro estruturado, adaptado do instrumento de Lobão e Menezes.11 O roteiro versou sobre situações/condições (in) seguras ao cuidado do paciente pediátrico.

Mediante um contato prévio com a gestão dos cursos técnicos e dos hospitais iniciou-se a coleta de dados. A escolha pelos locais e sujeitos seguiu o critério da acessibilidade. Os cenários da pesquisa estão localizados na região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul.

A fim de facilitar a interação com os participantes da pesquisa, no início da coleta dos dados e antes de entregar o questionário aos estudantes, foi apresentada a pesquisa, explicitando-se sobre seus objetivos e a interface da formação com a cultura de segurança. O contato com os estudantes, foi feito durante o turno da noite, por dois dias e a aplicação do questionário deu-se no primeiro período de aula, sob o consentimento do professor que se encontrava na sala no momento da coleta. A duração do questionário envolveu cerca de 30 minutos. Para realizar a observação, ocorreram duas visitas em cada hospital, tendo em vista a demanda e agitação da unidade pediátrica. A observação foi feita num tempo aproximado de 30 minutos em cada visita.

Os dados foram analisados mediante análise de conteúdo das falas, na modalidade temática. Da análise do questionário, emergiram respostas que permitiram a construção de uma única categoria temática: 'A segurança da criança hospitalizada na percepção de estudantes de cursos técnicos de enfermagem'.

Após essa etapa, elaborou-se uma cartilha educativa, visto a exigência do Programa de Mestrado Profissional em Ensino Científico e Tecnológico. Não houve a intensão de validar a cartilha, utilizando-se metodologia específica, conduta que pode ser feita em estudo posterior, considerando não ser requisitado no referido Programa. De acordo com o seu Regimento, o produto é validado pela banca examinadora. A cartilha versou sobre as seis metas internacionais de segurança do paciente e foi alicerçada na literatura disponível e atualizada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Atendendo às exigências éticas, o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, campus Santo Ângelo/RS e foi aprovado, sob o parecer nº 1.227.226. Aos gestores das instituições foi oferecida uma Declaração de Instituição Coparticipante e aos sujeitos que aceitaram participar foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os sujeitos foram identificados por letras e números.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 22 estudantes dos cursos Técnico de Enfermagem, de um universo de 47. Não houve intensão de separar a análise por curso, mas conhecer os significados de um grupo de estudantes acerca da segurança do paciente pediátrico. Destes, 15 (68,1%) têm alguma experiência no cuidado à criança.

A etapa da análise dos dados seguiu as recomendações da abordagem qualitativa, na perspectiva do interacionismo simbólico. Diante das percepções dos atores do estudo, foram identificados e interpretados os significados atribuídos pelos mesmos acerca da segurança do paciente pediátrico; significados estes constituídos a partir das microinterações de cada um com seu mundo de objetos, ao longo de sua jornada de vida social. Esses significados foram agrupados em uma categoria.

A segurança da criança hospitalizada na percepção de estudantes de cursos técnicos de enfermagem

Dos participantes, a grande maioria considera o hospital um ambiente seguro para o cuidado à criança e os motivos que aludiram, envolve estar em ambientes com recursos médicos e de enfermagem e contar com ambiente físico adequado. Observa-se que esses significados decorrem de conceitos anteriores que estão relacionados à função de uma instituição hospitalar que circundam a história de vida e as interações dos estudantes e que são reinterpretadas. O conceito de evento adverso manifestado pelos sujeitos abarcou o descuido, o ato inseguro e o erro. Considerou-se correta a conceituação, visto que eventos adversos estão relacionados a incidentes que resultam em dano ao paciente.4

São os efeitos colaterais ou descuido na administração de medicamentos ou no atendimento. (E5)

Eventos adversos pode se citar medicações que são administradas de forma errada, seja a via de administração como as diluições inadequadas. (E7)

O uso incorreto de luvas, a falta de higienização das mãos, o descarte incorreto das luvas, medicações infundidas muito rápidas, foram incidentes observados pelos estudantes no cuidado à criança, possíveis de causarem danos. Conforme o paradigma atual que envolve a prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde, a simbologia atribuída à higienização das mãos materializa a importância da limpeza, do asseio, da assepsia e da conservação do bem-estar e saúde do corpo humano que o estudante aprende no decorrer do curso e vivencia no espaço microssocial da prática de ensino clínico.

Sobre a higienização das mãos, observou-se que as indicações "antes do contato com o paciente" e "antes de procedimento asséptico" apresentaram a menor adesão à higienização das mãos, demonstrando ser o ponto de maior fragilidade na assistência, e semelhante a um estudo realizado no Sul do Brasil.12 O mesmo estudo sugere que é necessário promover mudanças de atitude e de trabalho entre o serviço de controle de infecção, os profissionais de saúde e os demais serviços, de forma interdisciplinar e intersetorial. Isto só será possível com a união entre gestores, chefias de áreas e categorias profissionais, para buscar melhores resultados na higienização das mãos. Apesar do conhecimento e da sensibilização pelas campanhas realizadas, a adesão à prática de higienização das mãos pelos profissionais de saúde é um desafio,12 principalmente, diante do cenário de multirresistência dos microrganismos, um risco mundial à segurança dos usuários dos serviços de saúde e dos trabalhadores.

Sobre essa prática, a literatura é vasta, porém cabe destacar pela sua importância, a escassez de estudos sobre a higienização das mãos pelos pais das crianças internadas. Uma pesquisa13 que revisou as evidências científicas sobre a participação dos pais na promoção da higiene das mãos em ambientes pediátricos, identificou que a maioria possui conhecimento deficitário sobre as indicações para realizar a higiene das mãos, mas reconheceu a prática como uma estratégia relevante para a prevenção de infecções associadas a assistência à saúde. Da mesma forma, ainda é baixa a prática, por parte dos pais, de lembrar os trabalhadores da saúde sobre a higienização.

Uma revisão sistemática14 que buscou avaliar a eficácia das intervenções para prevenir infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS) nos países em desenvolvimento, identificou que a maioria dos estudos era da América do Sul e da Ásia e, que campanhas de higienização das mãos integrante a outras intervenções mostraram maior eficácia para redução das taxas de IRAS. De 34 estudos dessa revisão, apenas três demonstraram que campanhas de higiene das mãos, sozinhas, reduziram tais taxas. As intervenções multifacetadas, incluindo campanhas de higiene das mãos, administração racional de antibióticos e outras práticas elementares de controle de infecção são eficazes nos países em desenvolvimento.

Quanto às consequências dos eventos adversos observadas, os estudantes do estudo em tela citaram os acidentes de trabalho e as reações ao paciente. Sublinha-se que os erros relativos à administração de medicamentos foram citados, pela maioria, como práticas inseguras. Falhas na administração dos medicamentos, relatadas pelos estudantes também foram observadas pelas pesquisadoras, especialmente quanto à negligência ao uso dos nove certos na administração de medicação; à falta de protocolo de dupla checagem, de insulinoterapia e de diluição de medicamentos. Observou-se, ainda, o uso de seringas sem dispositivos de segurança. A administração insegura de medicamentos foi o evento adverso prevalente nos registros midiáticos, segundo um estudo que objetivou analisar os eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem registrados na mídia escrita, no período de 2007 a 2012.15

Foram identificadas outras ações que representam cuidado inseguro, tais como identificação incorreta dos pacientes, comunicação ineficaz, especialmente caracterizada pela falta de discussão do quadro clínico dos internados, e, ainda, notificação incorreta dos eventos adversos, entre outras situações que denotam fragilidades da instituição à cultura de segurança.

Sobre a comunicação, os hospitais, muito, têm discutido sobre o processo de transferência de informações do paciente de um profissional para outro, que, se ineficaz é reconhecida como um grave risco na segurança do paciente e uma das principais causas de erro. Da mesma forma, as comunicações infrutíferas têm sido citadas como um dos principais fatores que levam a erros nos cenários de saúde. Sublinha-se que a comunicação só é efetiva quando o ouvinte entende claramente a mensagem que o falante envia.16

A implementação de programas educativos é um elemento fundamental para a excelência de uma instituição de saúde e favorece a comunicação para a discussão dos casos clínicos e uso racional de antimicrobianos. O desenvolvimento de um programa remoto de consultoria por meio de telemedicina foi uma estratégia usada por um hospital cardíaco pediátrico de alta especialização, que envolveu consultas para estratégias de uso de antibióticos e discussão quinzenal de todos os casos clínicos, demonstrando impacto positivo, identificado mediante um estudo comparado. Houve redução da taxa de Infecção; no custo geral de antibiótico e na média utilizados por admissão. Observou-se diminuição significativa na taxa de isolamento a pacientes resistentes a antimicrobianos. Estratégias, desse tipo, têm sido um mecanismo eficaz para o desenvolvimento econômico e profissional no manejo multidisciplinar de pacientes complexos.17

Também durante a observação, identificaram-se algumas não conformidades relativas à área e estrutura física, à exposição a agentes de risco físico, biológico e de acidentes, especialmente, que podem incidir em eventos adversos e /ou outros agravos. Observar essas unidades exerceu especial significado para uma das pesquisadoras, visto sua vivência há mais de uma década em ambientes de cuidado à criança e sua preocupação com a segurança desses pequenos pacientes. Foram observados calor e barulho excessivo nos quartos (do gerador de energia, visto que em um dos hospitais a unidade está em andar acima da lavanderia). Além disso, a unidade serve de acesso para outros setores; crianças com diferentes doenças no mesmo quarto, incluindo transmissíveis; mobiliários inadequados à idade das crianças, espaço pequeno; falta de acomodação para as mães; falta de proteção nas tomadas; grades de proteção das janelas substituídas por telas; alguns leitos sem grade e algumas grades de proteção dos leitos com defeito e desrespeitando os requisitos mínimos de funcionalidade e segurança (dimensões de 1.40 a 1.90m de largura).18

Identificou-se que o quantitativo e qualitativo de trabalhadores era insuficiente; em momentos de grande demanda na unidade clínica, houve internação de adultos na mesma área de atendimento às crianças. Algumas dessas não conformidades podem incidir em quedas e outros acidentes, exposição a doenças transmissíveis, desidratação, irritabilidade à criança e outras podem facilitar os erros, resultando em cuidado inseguro.

Entre outras recomendações da RDC 50/200218:38,39, e não observado, as Unidades de Internação de pacientes adultos e infantis devem proporcionar condições para tal, seja em ambientes individuais ou coletivos, conforme faixa etária, patologia, sexo e intensividade de cuidados; e, se infantil, deve "[...] realizar atividades de recreação infantil e de terapia ocupacional; e prestar assistência pedagógica infantil (de 1º grau) quando o período de internação for superior a 30 dias".

Entende-se que, ao evitar a agitação de muitas crianças no mesmo quarto no momento do cuidado, ou a miscelânea de pacientes adultos e infantis, melhor será a concentração e menor a possibilidade de erros da equipe de saúde. Contar com leitos individuais ou enfermarias com poucos leitos é uma conformação que favorece o conforto e a segurança, a interação da equipe com a família, bem como contribui para o cuidado às necessidades físicas, psicológicas, sociais e pedagógicas da criança.

Com o objetivo de reduzir a incidência de quedas em pacientes pediátricos, a utilização de um cartaz multi-idioma sobre a prevenção de queda, que foi estrategicamente posicionado ao pé de todos os berços em uma unidade pediátrica, serviu como um lembrete eficaz e um método de comunicação entre a equipe de cuidado e familiares. Sensibilização de cuidadores e conhecimento sobre métodos preventivos contribuíram para uma diminuição de 50% na incidência de queda de pacientes de até 3 anos, em comparação com a taxa de incidência em 2010.19

Quanto às estratégias para garantir a segurança da criança hospitalizada, os participantes do estudo em tela citaram, no que concerne à formação, mais práticas e estágios e, na prática hospitalar, citaram com maior frequência: atualização constante, equipe de profissionais com perfil para cuidar de crianças, cumprimento rigoroso à prescrição e segurança na unidade tanto em área física como nas condições de trabalho. A orientação dos pais foi citada por alguns como fundamental para a segurança da criança internada.

Telas de segurança nas janelas e segurança na unidade, não somente na portaria. (E7)

Orientação para as mães e profissionais capacitados para pediatria. (E9)

Um estudo20 de revisão demonstrou que as contribuições dos pais na segurança do paciente estão associadas a necessidade de vigiar o cuidado a seus filhos, para garantir que não ocorrerão erros. Em geral, os pais são motivados a relatar sobre a segurança dos cuidados prestados e podem fornecer dados fundamentais. O trabalho colaborativo entre equipe, paciente e familiares têm o potencial de reduzir a ansiedade da criança e favorecer a satisfação, tanto do paciente, quanto da família.

Para melhorar o ensino para a segurança da criança hospitalizada, todos os participantes expressaram fragilidades curriculares e a necessidade de mais aulas práticas voltadas à segurança da criança hospitalizada. Uma disciplina voltada à segurança do paciente também foi sugerida por alguns. Note-se que a variável 'mais aulas práticas', foi duplamente citado, seja para garantir a segurança da criança hospitalizada, seja para qualificar o ensino.

Mais aulas práticas podem significar mais interação social, caracterizada pelo processo de troca de mensagens entre colegas e professores, de experiências para o processo do aprendizado, pelas relações que ocorrem no interior dos grupos e instituições. A interação simbólica, nesse caso, está diretamente ligada ao ato pedagógico que faz sentido a eles, numa espécie de reação aos estímulos sociais exigidos enquanto futuro profissional. Aqui as aulas práticas constituem-se em uma dinâmica social que funciona como uma estratégia para o empoderamento e a autonomia.

A seguir alguns relatos:

Crianças sempre são pacientes de atenção imediata; em minha opinião ter um enfoque maior [nas aulas] em relação a prática de administração de medicamentos. (E6)

Além das doenças que poderá ocorrer durante essa fase que foram estudadas, seria interessante se fossem abordados [nas aulas] assuntos relacionados à segurança da criança enquanto está hospitalizada, com mais aulas práticas. (E8)

É necessário avançar no ensino do tema, nos espaços formais. Uma pesquisa utilizando documentos, entrevistas, grupos focais com educadores, estudantes, profissionais de saúde, pacientes e formuladores de políticas e observação de estudantes de oito cursos universitários de saúde, identificou que, em geral, o tema segurança do paciente estava implícito nos currículos, e, em apenas um número restrito de áreas foi identificado explicitamente. O aprendizado sobre essas questões predominantemente de forma isolada, gerando escassas oportunidades para o aprendizado interprofissional e para a relação entre os contextos educacional, prático e político. Profissionais que sirvam de modelos aos estudantes na área da segurança do paciente e fundamentais para o aprendizado, segundo os participantes, existem em número limitado.21

Propostas de Educação Permanente em Saúde (EPS) com profissionais dos serviços, professores e estudantes podem agregar valor ao cuidado seguro, na medida em que pode ser um facilitador para a incorporação de mudanças na estrutura do trabalho e do ensino. Sublinha-se que cursos tradicionais que desconsideram a aprendizagem-trabalho, nem o contexto do local, não surtem efeito no cotidiano dos serviços. Processos de EPS fundamentadas em práticas problematizadoras alicerçadas em aprendizagens articuladas com o ambiente de serviço, concebendo a ação-reflexão-ação como foco norteador são essenciais no aprendizado e nas relações do trabalho. O principal benefício dessas práticas nos serviços está associado ao diálogo aberto em rodas de conversa, constituídas por "grupos de discussão com afirmações positivas relacionadas ao comprometimento com o trabalho, fortalecimento da integração ensino-serviço, preparando o profissional por meio do desenvolvimento da capacidade crítica, criativa e postura pró-ativa".22:180

Questionados sobre suas crenças a respeito da importância de uma cartilha educativa como auxilio para a segurança da criança hospitalizada todos os participantes a referiram como uma iniciativa positiva. Acreditam que a cartilha servirá como um suprimento para solucionar dúvidas, como apoio à gestão da enfermeira e como um 'protocolo padronizado' ao cuidado seguro.

Informa a todos; é como se fosse um protocolo para cuidado infantil onde todos teriam acesso e as chefias poderiam cobrar de sua equipe, pois teriam respaldo que material devido tem. (T7).

Após a análise dos dados do questionário e da observação sistemática, foi elaborada um produto educativo visto ser uma exigência do programa de Mestrado. O produto em questão trata-se de uma cartilha, alicerçada na literatura científica. Essa proposta emergiu da contribuição dos discentes e da observação sistemática. Optou-se por explorar as seis metas para segurança do paciente1,4 estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Assim, a cartilha versa sobre a segurança da criança hospitalizada, quanto à Identificação da criança, Comunicação eficaz, Uso adequado de medicamentos, Cirurgia segura, Higienização das mãos, Redução do risco de quedas e úlceras por pressão, conforme metas do Ministério da saúde.

Materiais educativos impressos são amplamente utilizados para a difusão de informações e para facilitar o processo ensino-aprendizagem. Procurou-se atender às recomendações à elaboração desses materiais, tais como pesquisar sobre o assunto, transformar a linguagem das informações encontradas na literatura, tornando-as acessíveis ao público-alvo; selecionar informações importantes e significativas sobre o tema; confeccionar o material de forma atrativa, objetiva, não muito extenso e de fácil compreensão e qualificar o material, que pressupõe a avaliação do material construído. Ilustrar as orientações é uma recomendação importante, considerando que descontrai, anima e favorece a compreensão.23

A versão preliminar da cartilha foi submetida à avaliação pelos estudantes de um dos Cursos Técnicos de Enfermagem, mediante convite a todos os estudantes que participaram da etapa inicial do levantamento de dados, cujos significados atribuídos ao ensino sobre a segurança do paciente pediátrico contribuíram para a construção da cartilha.

Em dia e hora acordada com os participantes, foram apresentados os resultados da análise e a cartilha para discussões e possíveis alterações, mediante uma roda de conversa junto aos sujeitos, que opinaram, por meio de um formulário, sobre concordâncias, discordâncias, pontos positivos e pontos a melhorar no layout, conteúdo, linguagem, ilustrações, formato ou outros. Optou-se por não sistematizar a avaliação, de modo que, livremente os estudantes pudessem demonstrar o significado desse material a eles, o sentido representado. Aos sujeitos, foi oferecida uma versão impressa, para que pudessem manusear o material. As impressões manifestadas foram muito positivas e, diante de suas recomendações alterou-se alguns itens a fim de qualificar o material educativo. A fim de registrar a atividade, elaborou-se uma ata.

Todos atribuíram significados positivos aos conteúdos e a linguagem, classificando-os como claros, compreensíveis. Os conteúdos foram muito elogiados pelos participantes, que os consideraram práticos e de tamanho/extensão necessária para consultas rápidas ou para educação permanente. As ilustrações e o formato foram considerados correspondentes e adequadas aos conteúdos.

Algumas sugestões para qualificar a cartilha foram apontadas, tais como incluir, na pulseira de identificação, item sobre alergia a medicamento ou alimentação; rever palavras repetidas; substituir algumas palavras; rever a fonte de um quadro de recomendações gerais, entre outras, as quais teve-se atenção aos ajustes relativos às recomendações sugeridas.

Segue o Arquétipo da Cartilha, dividido em Figura 1; Figura 2; Figura 3; Figura 4 e Figura 5.

Fonte: os autores, 2016.

Figura 1 Arquétipo da Cartilha. 

Fonte: os autores, 2016.

Figura 2 Arquétipo da Cartilha. 

Fonte: os autores, 2016.

Figura 3 Arquétipo da Cartilha. 

Fonte: os autores, 2016.

Figura 4 Arquétipo da Cartilha. 

Fonte: os autores, 2016.

Figura 5 Arquétipo da Cartilha. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados demonstraram que as observações, concepções, críticas e saberes dos estudantes são, em geral, compatíveis com o que é relatado na literatura sobre o tema. Para alguns, o evento adverso e ou o cuidado inseguro foi associado às precárias condições de trabalho, situação que pode ser adjunta mais a causa do erro do que a consequência. Administração incorreta de medicamentos foi um dos pontos significativos apontados pelo estudo como incidente capaz de causar danos, seguidos de risco de quedas e acidentes, em virtude do arranjo deficiente nas janelas e grades dos berços/leitos, inadequados para a segurança da criança, entre outros. Um fator negativo identificado e de importância considerável para a segurança do paciente infantil foi a inexistência de unidade exclusiva para o cuidado da criança hospitalizada em uma das unidades.

Muitos estudantes citaram a inexistência de uma disciplina específica que aborde o tema e a falta de práticas contínuas sobre diluição de medicamentos. A administração de medicamentos, a identificação do paciente, a higienização das mãos, a possibilidade de quedas e a comunicação, foram, portanto, as principais fragilidades, nas unidades pesquisadas. Há a necessidade de construção de um novo espaço físico e de redimensionamento da equipe de enfermagem e processos de educação permanente em saúde, com destaque para a cogestão da equipe e macrogestão, com foco nas diretrizes sobre a segurança do paciente e implementação de núcleos potencializando a cultura da segurança.

Quanto à cartilha acredita-se no seu potencial para promover educação. Foram manifestadas, durante a roda de conversa, declarações positivas sobre a importância da cartilha como uma ferramenta que pode auxiliar na atualização de conhecimentos à segurança da criança hospitalizada. Oportuno é sublinhar que a construção de objetos de aprendizagem não substitui o protagonismo de estudantes e professores no processo de ensino e aprendizagem, mas podem estimular e conduzir o processo de forma colaborativa, desenvolver e compor as aulas de maneira estruturada e organizada, além de contribuir para a autonomia do aluno e para a aprendizagem significativa. Há de se fomentar a criação e o uso dessas ferramentas na docência em enfermagem, transformando-as em metodologias ativas e inovadoras.

Instituições formadoras e órgãos de classes devem unir-se para a construção de uma enfermagem mais segura, tanto relativas às condições de trabalho da equipe, quanto na formação dos trabalhadores, focando, tanto na qualidade e na ambiência saudável do local de trabalho dos cenários de saúde, quanto em ações constitutivas de ensino e aprendizagem voltadas a metodologias que ratifiquem a importância do tema. Há de se ressaltar, em estudos dessa natureza, que as instituições de trabalho devem oferecer a seus trabalhadores remuneração digna, de modo a minimizar um fenômeno comum na enfermagem que á a jornada dupla de trabalho, fato que deixa o trabalhador vulnerável a erros com consequências, muitas vezes, fatais. A formação dos trabalhadores para a cultura de segurança, junto à adequadas condições de trabalho e atenção à saúde do trabalhador nos ambientes de saúde, pode qualificar o cuidado ao usuário dos serviços.

As limitações encontradas para a realização do estudo foram referentes a observação pela demanda de trabalho, situação que contribuiu para a necessidade de alteração do cronograma quanto a coleta dos dados, porém sem prejuízo ao estudo.

Sugerem-se mais estudos sobre a segurança da criança internada, assim como no cuidado à criança no espaço da atenção básica, ainda escassos na literatura nacional. Estudos sobre área física de unidade pediátrica compatível com o cuidado seguro também é uma lacuna a ser estudada.

REFERÊNCIAS

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2 Pedreira MLG. Enfermagem para a segurança do paciente. Acta Paul Enferm [Internet]. 2009;22(4):v-vi. Available from:
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