INTRODUÇÃO

A obesidade é doença crônica, de causa multifatorial e o seu tratamento pode envolver abordagem nutricional, farmacológica e/ou práti ca de atividade física; entretanto, tais tratamentos e mudanças comportamentais têm tido índice reduzido de sucesso (98% de reincidência) em in divíduos com obesidade grave (IMC≥40 kg/m²). Diante deste fato, a cirurgia bariátrica surgiu como o tratamento mais efetivo para pacientes com IMC≥40 kg/m² (obesidade classe III) ou entre 35 e 39,99 kg/m² (obesidade classe II) na presen ça de comorbidades ou ainda entre 30 e 34,99 kg/m² (obesidade classe I) na presença de co morbidade que tenha obrigatoriamente a classificação "grave" por médico especialista na respectiva área da doença. Esse tipo de operação promove altera ções mecânicas e fisiológicas que resultam na redu ção e manutenção da perda ponderal¹⁴.

Os benefícios da operação incluem resolução ou melhora acentuada de doenças crônicas como hipertensão, diabete e hiperlipidemia³. A redução ponderal obtida a partir de mudanças no estilo de vida, como adoção de dieta hipocalórica e prática de atividade física, apresentam-se largamente documentados. Em portadores de obesidade mórbida, refratária às medidas conservadoras, a cirurgia bariátrica tem proporcionado nos últimos anos perdas ponderais importantes, com consequente melhora das co-morbidades e da qualidade de vida⁹.

A operação de Fobi-Capella é hoje a mais utilizada para o tratamento da obesidade, devido à sua elevada eficiência e baixa mortalidade⁷.

O estudo Swedish Obese Subjects que acompanhou 4.047 obesos durante 10 anos, com 2.010 submetidos à cirurgia bariátrica e 2.037 mantidos sob tratamento convencional (grupo controle), demonstrou mortalidade por todas as causas menor no grupo cirúrgico. Embora não-randomizado, este ensaio trouxe importante evidência adicional acerca da segurança e benefício da cirurgia bariátrica¹⁶.

Para o sucesso o paciente precisa ser cuidado por equipe multidisciplinar de forma continuada para modificar sua forma de se alimentar. Devem-se aproveitar as mudanças que ocorrem naturalmente pela operação para introduzir novos hábitos alimentares¹⁵.

No pré-operatório o indivíduo deve receber informações e material detalhado sobre os estágios dietéticos do pós-operatório, incluindo os alimentos que geralmente causam aversão ou intolerância, além de receitas nutritivas, cardápios simples com ênfase na adequação proteica e recomendações sobre suplementação de vitaminas e minerais.

No pós-operatório, a dieta deve passar por vários estágios, sendo que o primeiro recomendado é a dieta líquida clara, que deve ser isenta de açúcar e com o mínimo valor calórico. Essa fase dura aproximadamente de 24 a 48 horas e os alimentos sugeridos são água, chá, gelatina sem açúcar, água de coco e suplemento proteico líquido. Após esse estágio, inicia-se a dieta totalmente líquida, onde todas as preparações devem ser liquidificadas e coadas. Os alimentos devem ser isentos de açúcar e continua o foco na suplementação proteica. A redução de peso é intensa nesse período e os alimentos sugeridos são leite desnatado, iogurte líquido sem gordura e sem açúcar, bebida de soja, suplemento proteico líquido e sucos de fruta coados. Após a dieta totalmente líquida, deve-se fazer a transição para a dieta pastosa, de acordo com a tolerância do paciente, sendo que o objetivo dessa fase é treinar a mastigação e o tempo de refeição. O próximo estágio é a dieta branda, que deve ser constituída de alimentos com textura modificada e que requerem o mínimo de mastigação e que teoricamente poderão passar facilmente pela bolsa gástrica¹⁵.

A evolução da consistência da dieta é realizada pela maioria dos membros da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Destes, 95% preconizam inicialmente dieta líquida clara, 94% recomendam na sequência a dieta líquida, 77% indicam a dieta pastosa após a dieta líquida e 67% recomendam a dieta branda antes de passar para dieta regular com restrição de fibras e açúcar (87%)¹⁵.

O objetivo deste estudo foi verificar a perda de peso no primeiro mês pós-operatório de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica e que seguiram um protocolo diferenciado de evolução nutricional com introdução de alimentos sólidos a partir da terceira semana.

MÉTODO

No consultório privado de nutrição em São Sebastião do Paraíso, MG, foram estudados os prontuários de 32 pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica no período de outubro de 2011 a setembro de 2013, sendo que 93,75% submeteram-se ao bypass gastrointestinal em Y-de-Roux e 6,25% à gastrectomia vertical. Os pacientes eram predominantemente do sexo feminino (81,25%), com média de idade de 39,2 anos.

No pré-operatório foi feita avaliação nutricional detalhada para obter informações sobre o estilo de vida, hábitos alimentares, doenças associadas à obesidade, medicações que estavam sendo usadas, histórico de obesidade, tratamentos que já foram realizados para perda de peso, análise dos exames bioquímicos, ultrassonografia do abdome total, endoscopia digestiva alta e bioimpedância. Era feito também o cálculo do IMC para avaliar o estado nutricional e ver se havia indicação para cirurgia bariátrica segundo os critérios estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

O paciente passava por três consultas de aproximadamente uma hora no pré-operatório para correção de hábitos alimentares inadequados, esclarecimento de dúvidas e mudança de comportamento antes da operação. Ele era orientado a fracionar as refeições, comer devagar, mastigar exaustivamente os alimentos, substituir o açúcar por adoçante, cortar do cardápio bebidas gasosas e bebidas alcoólicas, descansar os talheres após cada garfada, diminuir aos poucos a quantidade de comida que ingerisse, não beber líquidos durante as refeições, evitar temperos industrializados, evitar preparações gordurosas e frituras.

A família era envolvida no processo para apoiar o paciente a seguir essas orientações assim como as orientações do pós-operatório. Somente após a avaliação nutricional, podia-se afirmar se havia ou não indicação de operação. A dieta no período em que o paciente se encontrava internado era supervisionada pela nutricionista do próprio hospital, sendo que a alta ocorria geralmente em 24 horas.

No pós-operatório era seguido um plano gradual de reintrodução de alimentos do serviço de nutrição, sendo que se não houvesse nenhuma complicação, incluindo vômitos, o paciente recebia alimentos sólidos à partir da terceira semana.

Na primeira semana, o paciente recebia uma dieta líquida completa, totalizando oito refeições por dia (Tabela 2).

O volume máximo permitido era de 200 ml nos horários dos caldos (almoço e jantar); porém, a tolerância era muito individual e o paciente orientado a comer somente o que conseguia sem vomitar. Era orientado a beber 30 ml em pequenos goles a cada cinco ou 10 minutos, conforme aceitação. No primeiro dia em casa ele já começa a usar um módulo de proteína em pó e um polivitamínico líquido, que seria substituído por um comprimido na terceira semana, por ser mais completo e de mais fácil aceitação. Na segunda semana, a consistência da sopa já era mais cremosa e já eram introduzidas algumas frutas para estimular a mastigação como maçã e pera raspadas, banana e mamão amassados. Essas frutas entravam nos horários em que eram servidos os sucos. Na terceira semana, se o paciente não estivesse queixando de náuseas nem vômitos, além das frutas, eram introduzidos alimentos sólidos (Tabela 3).

O paciente era orientado a realizar as refeições até que estivesse satisfeito, sendo que o consumo da carne nas refeições principais devia ser prioritária.

Nas semanas posteriores havia introdução gradual de outros alimentos como os vegetais crus e mais variedade de frutas e legumes e desta maneira, o paciente ia ganhando mais independência alimentar.

A análise estatística utilizou os testes T de Wilcoxon e chi-quadrado de Pearson (p=0,00,p<0,05).

RESULTADOS

Neste estudo foi observada média na redução do peso corporal no primeiro mês após a cirurgia de 9,7%. Em relação ao peso inicial e atual dos pacientes, observou-se que o peso inicial foi de 127,8±22,7 kg/m² e o peso atual de 114,9 kg/m²±20,5. A redução média dos avaliados foi de 12,9 kg/m²±2,90, sendo que houve diferença estatisticamente significativa comparando o peso inicial em relação ao final (p=0,00; p<0,05) (Figura 1).

Figura 1 Comparação entre o peso inicial e final 

Quanto ao peso atual e o peso ideal (tendo em vista o IMC de 25) constatou-se que o peso ideal seria de 68,8 kg/m²±7,2, tornando-se necessário redução média de 46,14 kg/m²±19,41. Houve diferença estatisticamente significativa comparando o peso atual em relação ao peso ideal (p=0,00; p<0,05) (Figura 2).

Figura 2 Comparação entre o peso atual e ideal 

Em relação à classificação do IMC antes da operação, 28 pacientes (87,5%) estavam com o IMC classificado como obeso III, três (9,40%) como obeso II e apenas um (3,10%) como obeso I. No pós-operatório um (3,10%) foi classificado com sobrepeso, três (9,40%) como obeso I, 12 (37,5%) como obeso II e 16 (50,0%) como obeso III.

Em relação à associação entre a classificação do IMC antes e no pós-operatório, observou-se que no pré-operatório três que estavam classificados como obeso II passaram a obeso I no pós-operatório. Quanto à classificação obeso III, 28 pacientes estavam nesta categoria no pré-operatório e no pós-operatório 12 passaram para obeso II e 16 mantiveram esta classificação. Um paciente que estava classificado como obeso I passou para sobrepeso no pós-operatório. Houve diferença estatisticamente significativa (p=0,00; p<0,05) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Segundo dados da OMS, o aumento da incidência de obesidade está ocorrendo em ambos os sexos e independente da classe social e nível cultural, porém com maior prevalência do sexo feminino¹³, assim como aqui foi encontrado.

Os resultados deste estudo demonstraram redução de peso equivalente à encontrada na literatura após o primeiro mês que foi de 11,1% para Ramos et al¹², 10,9% para Alamo et al¹, 7,96% para Nassif et al¹¹, 8,6% para Arazaki et al.², 10,8% de acordo com Lima et al. ¹⁰ e 9,1% segundo Garrido Júnior et al.⁸. Faria et al⁶ consideraram como sucesso cirúrgico a perda de 20% do excesso de peso no primeiro mês. Nesse estudo observou-se média de perda de 23,9% do excesso de peso no primeiro mês.

O IMC tem sido visto como importante marcador da condição clínica dos pacientes em acompanhamentos ambulatoriais. Ramos et al.¹² descreveram como o IMC dos seus 30 pacientes evoluiu com o tratamento cirúrgico. No pré-operatório o índice médio era de 48,4 kg/m² e um mês após reduziu para 43 kg/m², o que significou redução de aproximadamente 11,2%. Alamo et al.¹ também fizeram acompanhamento com 30 pacientes para verificar a evolução no índice de massa corpórea; no pré-operatório, a média do IMC era de 41,2 kg/m² e um mês após a operação reduziu para 36,6 kg/m², com redução também de 11,2%. Carvalho et al⁴, de maneira semelhante a estes autores, obteve média no índice no pré-operatório de 49 kg/m² e um mês após a operação reduziu para 43,5 kg/m²(houve redução de aproximadamente 11,3%). Nesta pesquisa o IMC foi analisado um mês após a operação e observou-se diminuição de 46,3 kg/m² para 41,9 kg/m², o que significou redução de aproximadamente 9,5%.

Tudo indica que a adesão às orientações nutricionais estabelecidas foi fator essencial à evolução no pós-operatório. Assim como foi citado por Cruz e Marimoto⁵, a mudança de hábitos - incluindo melhor mastigação, horários fixos para refeições, fracionamento adequado e ingestão de vegetais e frutas, assim como redução do consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares simples - foi a principal meta a ser alcançada no pré-operatório, já que essas medidas facilitaram a aceitação da dieta pós-operatória e reduziu as possibilidades de complicação, uma vez que o paciente estava preparado para as mudanças que iriam ocorrer.

Os benefícios observados após a realização da cirurgia bariátrica podem dever-se não apenas à perda ponderal importante decorrente da restrição calórica, mas também à mudança do perfil da alimentação proporcionada pela reeducação alimentar, bem como à adoção de vida mais ativa possibilitada pela perda de peso⁹.

O tratamento diferenciado no primeiro mês traz redução da monotonia alimentar e qualidade de vida ao paciente em primeiro momento, mas esta ainda é a primeira etapa do processo. O sucesso da operação vai depender das escolhas alimentares e da mudança de hábitos de vida. O paciente é orientado a escolher alimentos saudáveis com baixos teores de gorduras e açúcares simples e também é orientado a praticar exercícios físicos regularmente para manutenção e ganho de massa muscular.

A execução da operação não finaliza o tratamento da obesidade sendo que o cuidado nutricional deverá ser mantido por toda a vida.

É necessário que o paciente participe das consultas nutricionais periódicas após a gastroplastia para sanar possíveis sintomas indesejáveis e complica ções (vômitos, intolerância alimentar, síndrome de dumping e perda de peso insuficiente), diagnosticar necessidade de suplementação específica e discutir modificações necessárias na alimentação de acordo com a tolerância individual¹⁴.

Neste estudo, verificou-se que as consultas do pré-operatório foram fundamentais para a mudança de hábitos e comportamentos antes da operação e que o acompanhamento semanal durante um mês foram de grande importância para o esclarecimento de dúvidas e para que fosse feita a reintrodução gradual de alimentos conforme a aceitação de cada um, atingindo a meta de ingerir alimentos sólidos na terceira semana sem aumento de complicações ou prejuízos na perda de peso quando comparada à perda de peso através das dietas convencionalmente estabelecidas. Aumenta assim a adesão às orientações nutricionais e resulta em perda de peso de acordo com o esperado.

CONCLUSÃO

Esse protocolo de evolução nutricional evita a monotonia alimentar de dietas líquida e pastosa, estimulando a ingestão de alimentos e oferece mais liberdade de escolhas saudáveis, uma vez que ele não precisa fazer dieta com consistência modificada por um período superior a três semanas.