INTRODUÇÃO

O vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1) é classificado como um complexo retrovírus do tipo C, pertencente ao gênero Deltaretrovirus da família Retroviridae e da subfamília Orthoretrovirinae^1,2. Está associado ao desenvolvimento de doenças graves, tais como a leucemia/linfoma de células T do adulto (LLcTA) e a paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 (PET/MAH), além de inúmeras doenças correlacionadas com a infecção, por exemplo: a uveíte, síndrome de Sjögren, dermatite infecciosa, polimiosite, artropatias, tireoidite, polineuropatias, alveolite linfocitária, linfoma cutâneo de células T, estrongiloidíase, escabiose, hanseníase e tuberculose^3-6.

O HTLV-1 tem ampla distribuição mundial e estima-se que cerca de 15 a 20 milhões de pessoas estejam contaminadas. Muitas são as áreas endêmicas para o vírus, como o sul do Japão, o Caribe, a América Central e do Sul, o Oriente Médio, a África, as Ilhas da Melanésia, além de três focos pequenos encontrados na população aborígene da Austrália, na Papua Nova Guiné e no norte do Japão^6-11.

No Brasil, a infecção pelo HTLV-1 é considerada endêmica. Estimativas apontam que aproximadamente 2,5 milhões de pessoas estejam infectadas pelo vírus, o que torna o Brasil o país com maior número absolutos de casos. Essa alta prevalência varia entre as regiões brasileiras, apresentando baixa ocorrência na região Sul do país e alta nas regiões Norte e Nordeste^12-14.

A transmissão do HTLV-1 ocorre, principalmente, por três vias. A primeira via, chamada de sexual, é considerada a menos eficiente, no entanto a transmissão do vírus do homem para mulher ocorre cerca de quatro vezes mais quando comparada à transmissão da mulher para o homem. Na segunda via, chamada de perinatal, ocorre a transferência de linfócitos maternos infectados para o neonato, especialmente durante o processo de amamentação, sendo considerada a via mais frequente. Por fim, a terceira via chamada de sanguínea, representa a forma mais eficiente de transmissão do vírus, ocorrendo por meio de transfusões sanguíneas, transplante de órgãos ou pelo uso de fômites^8,15-18.

O diagnóstico da infecção pelo HTLV-1 baseia-se no rastreio sorológico de anticorpos específicos, por intermédio de ensaio imunoenzimático (ELISA) e do Western blot, além de testes moleculares confirmatórios, como a reação em cadeia da polimerase (PCR)¹⁹.

Apesar de a região Norte do país apresentar elevada prevalência para o HTLV-1, estudos envolvendo o perfil epidemiológico em Belém, no Estado do Pará, Brasil, ainda são escassos. O desconhecimento do vírus e as doenças causadas por ele dificultam o rastreio populacional. Este estudo teve como objetivo investigar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes portadores do HTLV-1 em Belém-PA, descrevendo as características de indivíduos infectados e atendidos no Laboratório de Clínica e Epidemiologia de Doenças Endêmicas (LCEDE) do Núcleo de Medicina Tropical (NMT) da Universidade Federal do Pará (UFPA).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal, no qual foram incluídos 408 prontuários de pacientes infectados pelo HTLV-1, matriculados no LCEDE do NMT da UFPA entre os anos 2000 a 2012. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do NMT sob Parecer nº 063/2011.

Os dados dos prontuários foram coletados em formulário-padrão, incluindo as seguintes variáveis: idade, sexo, profissão, estado civil, procedência, morbidades associadas ao HTLV-1 e a realização de acompanhamento clínico.

As morbidades relacionadas ao vírus foram coletadas por meio das informações contidas nos prontuários preenchidas pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico desses pacientes. Para as queixas neurológicas, foram coletadas informações acerca da espasticidade e da fraqueza muscular em membros inferiores, além de alterações na sensibilidade e nos reflexos. Outro aspecto relacionado a alterações neurológicas e que foram classificados como queixas autonômicas eram as alterações nos esfíncteres anal e vesical. Para as alterações dermatológicas, foram coletadas informações sobre a presença de escabiose, dermatite seborreica, dermatofitoses, xerose e dermatite infecciosa. Para as alterações reumatológicas, foram observadas informações sobre a presença de síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, artropatia relacionada ao vírus, osteoartrite e manifestação articular de doença sistêmica. Todas estas alterações (neurológicas, dermatológicas, reumatológicas e autonômicas) podem estar relacionadas ao HTLV-1, sendo as neurológicas as mais importantes, pois podem se relacionar com o desenvolvimento da PET/MAH.

Foram incluídos no estudo todos os indivíduos infectados exclusivamente pelo HTLV-1, sintomáticos ou não, com exclusão de prontuários de indivíduos coinfectados por outros patógenos, sem especificação do tipo de HTLV e sem a confirmação laboratorial da infecção viral por testes moleculares. O diagnóstico da PET/MAH seguiu os critérios propostos pela OMS²⁰ e também foi utilizado o novo critério de diagnóstico proposto por Castro-Costa et al.²⁰.

Para análise estatística das características clínica e epidemiológica, as variáveis categóricas foram apresentadas como frequências, e as numéricas, por meio de medidas de tendência central e de dispersão, sendo calculado intervalo de confiança a 95% para todas as categorias. Todo o processamento estatístico foi realizado nos softwares Epi Info version 3.5.2.

RESULTADOS

Dos 408 prontuários consultados inicialmente, foram excluídos 226 dos quais 118 por apresentarem coinfecção por outros patógenos e 108 por apresentarem testes moleculares com resultados inconclusivos ou sem resultados, permanecendo 182 prontuários viáveis para análise final deste estudo.

Dos 182 prontuários de portadores do HTLV-1 envolvidos na pesquisa, 64 (35,2%) eram do sexo masculino, e 118 (64,8%), do sexo feminino. A média ± desvio padrão e mediana de idade nesses indivíduos foram, respectivamente, 43,78±12,8 anos e 44 anos (Tabela 1).

Em relação à situação conjugal dos pacientes consultados, houve o predomínio de indivíduos casados 87 (47,8%) e apenas 6 (3,3%) divorciados. A maioria tinha procedência do município de Belém 134 (73,6%) e apenas 1 indivíduo (0,5%) era procedente de outro Estado (Tabela 1).

A condição de trabalhador informal foi predominante nos prontuários pesquisados, com 88 casos (48,4%), sendo observados também 14 estudantes (7,7%) e 14 aposentados (7,7%) como ocupações presentes na história clínica dos pacientes (Tabela 1).

Fato interessante foi observado em relação à sintomatologia desses indivíduos, dos quais 102 (56%) eram assintomáticos, e 80 (44%), sintomáticos. Dentre estes últimos, 41 (51%) apresentavam sintomas neurológicos, 17 (21%), queixas dermatológicas, 14 (18%), queixas reumatológicas, e 8 (10%), queixas autonômicas. Considerando os pacientes com queixas neurológicas, 16 (39,0%) foram diagnosticados com PET/MAH. Por fim, no que tange ao acompanhamento clínico após a primeira consulta médica, 133 (73,1%) pacientes realizaram acompanhamento, enquanto que 49 (26,9%) não retornaram a nenhuma outra consulta no serviço (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Esta pesquisa consistiu em análise de dados secundários coletados em 182 prontuários de pacientes com HTLV-1 atendidos em um centro público de referência regional em doenças tropicais no Estado do Pará, para caracterização clínica e epidemiológica dos sujeitos.

A faixa etária mais prevalente neste estudo foi de 40 a 49 anos. Dados na literatura relatam que a transmissão via sexual aumenta com o avanço da idade. A relação entre o aumento da idade e a suscetibilidade à infecção, principalmente nas mulheres, pode ser atribuído ao maior número de exposições sexuais com parceiros infectados ao longo da vida, como mostram nos estudos realizados nos Estados do Rio de Janeiro, de Mato Grosso do Sul e de Salvador^21-23.

Dentre os pacientes infectados pelo HTLV-1, houve o predomínio do sexo feminino. Sequeira et al.²⁴ em seu estudo, no Estado do Pará, sugere que a possível explicação para esse alto índice pode ser dada pela iniciação precoce das relações sexuais e também pelo grande número e variabilidade de parceiros. Outro ponto a ser justificado pela alta prevalência em mulheres está relacionado, segundo Mello et al.²⁵, em seu estudo realizado na Bahia, à presença do vírus nas secreções genitais de indivíduos infectados.

Em uma revisão feita por Paiva e Casseb²⁶, sugere-se que a prática de atividade sexual desprotegida com parceiros de áreas endêmicas é um fator que leva a transmissão do vírus por via sexual, uma vez que a transmissão é mais efetiva do homem para a mulher. No entanto, segundo Lucena et al.²⁷ e Giraldo et al.²⁸ afirmam que essa infecção pode estar relacionada também com a resposta imunológica celular da vagina, a qual, por meio da ação hormonal estrogênica, sofre modificações epiteliais com maior afluxo de linfócitos locais, favorecendo a formação de um maior número de sinapses celulares, condição necessária para a transmissão intercelular do vírus.

O trabalho informal foi relatado por 48,4% dos pacientes, o que, de acordo com Ribeiro et al.¹⁸, Moxoto et al.²³ e Mello et al.²⁵, em seus estudos realizados em Minas Gerais e na Bahia, destaca-se entre indivíduos infectados pelo HTLV-1, associado à baixa escolaridade e ao poder socioeconômico inferior. Isso pode ser explicado pelo fato de esses pacientes não terem acesso às informações necessárias em relação à saúde básica, principalmente no que diz respeito aos mecanismos de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis.

Um resultado que chamou atenção foi que a maioria dos pacientes infectados era casada. Apesar de o fator casamento representar, em tese, estabilidade e segurança sexual com manutenção de parceria fixa, uma possível explicação para os altos índices de infecção nesse grupo seria a manutenção de um comportamento de risco dos cônjuges, com intercursos sexuais extraconjugais sem o uso de preservativos. Tal associação já foi investigada por Gabriel et al.²⁹, em seu estudo em São Paulo com portadores de HIV, no qual observaram que tanto homens como mulheres demonstravam conhecimento sobre a transmissão do HIV, sabiam as formas de prevenção, entretanto muitas mulheres relatavam saber que seus parceiros mantinham relações extraconjugais rotineiramente e, além de considerarem isso “normal” ou “coisa de homem”, não cogitavam a ideia do uso do preservativo entre eles.

A maioria dos sujeitos era procedente do município de Belém-PA ou Região Metropolitana, provavelmente porque a localização do centro de referência local para testagem e acompanhamento clínico dessa população-alvo fique na capital, o que dificulta o deslocamento e acesso de possíveis portadores de HTLV-1 do interior do Estado. Outra explicação seria a utilização do endereço de parentes que residem na Região Metropolitana para fins de cadastro. Porém Monteiro et al.³⁰, em seu estudo no Rio de Janeiro, e Catalan-Soares et al.³¹ observaram uma distribuição heterogênea dessa infecção, mostrando que o Estado do Pará é um dos quatro Estados brasileiros com maior prevalência para o HTLV-1 (6,7 a 10 por 1.000/habitantes), junto com os Estados do Maranhão, da Bahia e de Pernambuco. Os demais Estados apresentam uma prevalência abaixo de 3,4/1.000 habitantes, o que reforça o fato de o Estado do Pará ser considerado endêmico, e, portanto, com maior prevalência.

Nos prontuários analisados, foi observado que a maioria era assintomática. Esse resultado pode ser explicado pelo longo tempo de exposição ao vírus, necessário para manifestação da sintomatologia, e que, em alguns casos, muitos portadores permanecem sem apresentar sintomas associados ao HTLV-1 pela vida inteira²¹. Contudo são capazes de transmitir o vírus, desde que o genoma proviral esteja integrado na sequência de DNA da célula hospedeira³¹.

Costa et al.³², em seu estudo de transmissão familiar do HTLV realizada no NMT, mostraram que os indivíduos sintomáticos tinham HTLV-1, com sintomas neurológicos em 21 pacientes, manifestações cutâneas em 16, sintomas reumatológicas em 14 e manifestações oculares em 11, o que corrobora os nossos resultados. Apesar de ter sido em uma amostra maior, os sintomas mais prevalentes foram os mesmos.

Dos 41 pacientes com sintomas neurológico, 16 (39,0%) foram diagnosticados com PET/MAH definitivo²⁰, sendo que a outra parcela desses pacientes (61,0%) deve ser continuamente monitorada por se tratar de futuros candidatos ao desenvolvimento do complexo neurológico da PET/MAH. Outros sintomas relatados pelos pacientes não podem ser considerados como aleatórios ou sem importância, uma vez que o HTLV-1 promove alteração na resposta imunológica, levando a alterações em diversos outros sistemas. Assim, faz-se necessário o acompanhamento sistemático de todos os pacientes infectados, monitorando qualquer sintoma que pode estar relacionado ao vírus³².

No entanto, sabe-se que esse acompanhamento nem sempre ocorre. O resultado da atual pesquisa demonstrou que 26,9% dos portadores de HTLV-1 pesquisados não retornaram ao ambulatório após a primeira consulta médica para o acompanhamento do seu estado clínico. Muitos não retornam provavelmente por não manifestarem sintomas graves ou incapacitantes no momento do diagnóstico da infecção viral, considerando sem importância o seu acompanhamento clínico regular. Porém, quando retornam ao serviço, é porque eles já estão em uma condição clínica grave, apresentando incapacidades físicas, o que gera um manejo maior no seu tratamento. Esse momento em que esses pacientes estão no limbo do acompanhamento clínico é ponto crucial para o diagnóstico precoce de qualquer alteração que esse indivíduo possa apresentar.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo confirmaram dados de um perfil epidemiológico muito próximo do que é encontrado na literatura. Sobre os aspectos gerais que caracterizaram o grupo, conforme a análise descritiva, destacam-se o predomínio do sexo feminino, a faixa etária entre 40 e 49 anos, o estado civil casado, o trabalho informal, a procedência de Belém-PA, as queixas neurológicas e o retorno às consultas médicas pela grande maioria dos pacientes.

Acredita-se que estudos dessa natureza podem fornecer dados mais específicos e direcionados acerca da realidade clínica e epidemiológica local dos portadores de HTLV-1, o que pode subsidiar a elaboração de estratégias regionalizadas de manejo clínico e de reabilitação desses pacientes.