Introdução

O sistema público de saúde brasileiro é organizado em redes de atenção, cujas ações e serviços de saúde estão distribuídos por níveis de complexidade tecnológica.¹ A atenção primária à saúde (APS), porta de entrada preferencial do sistema, constitui o primeiro nível da assistência sanitária e sua principal estratégia é organizar essa rede de atenção, de modo a dar respostas às necessidades de saúde da população mediante o acesso às equipes de Saúde da Família,² integrando ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, nos âmbitos individual e comunitário.³

Ao considerar que cerca de 80 a 90% dos problemas de saúde poderiam ser resolvidos no nível primário,⁴ admite-se que a não efetividade da APS compromete a resolutividade dos demais níveis de saúde.⁵ Diversos países têm utilizado indicadores de atividade hospitalar como medida da efetividade da atenção primária,⁶ a exemplo das ambulatory care sensitive conditions, lista desenvolvida nos Estados Unidos da América na década de 1990, composta de um elenco de causas potenciais de mortes evitáveis pelas ações da APS.⁷

As experiências internacionais e a necessidade da criação de uma lista que refletisse a diversidade das condições de saúde e doença no Brasil fizeram com que o Ministério da Saúde publicasse a Portaria n^o 221, de 17 de abril de 2008, quando se definiu a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da APS diminuiria o risco de internações e, consequentemente, os gastos nelas implicados.⁸ Essa lista, composta por 19 grupos de causas de internações e 74 diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), pode servir de instrumento para avaliação da atenção primária e/ou utilização da atenção hospitalar, além da possibilidade de ser aplicada na avaliação do desempenho do sistema de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal.⁹

Altas taxas de ICSAP estão associadas a deficiências na extensão da cobertura e no acesso da população aos serviços, e/ou à baixa resolutividade da atenção primária para determinados problemas de saúde.^{10 , 11} Segundo dados da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), no ano de 2009, verificou-se redução das taxas de ICSAP em nível nacional, não obstante valores mais altos continuassem a ser motivo de destaque para as regiões Norte e Nordeste do país.¹² A relação entre altas taxas de ICSAP e menor produto interno bruto (PIB) per capita, maiores taxas de analfabetismo, menores coberturas de esgotamento sanitário e maiores taxas de mortalidade infantil caracterizam, todavia, a realidade dessas macrorregiões.¹³ Ao se avaliar a atenção primária a partir de indicadores, deve-se levar em conta a realidade regional e as características da implantação do sistema de saúde local.⁶ A distribuição dos serviços de atenção à saúde no estado de Pernambuco ainda é heterogênea, concentrada na região metropolitana do Recife, dificultando o acesso da população interiorana aos diferentes níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS).¹⁴ Esses serviços estão organizados de modo a priorizar a APS, tendo a Estratégia Saúde da Família (ESF) como esteio. O número de municípios com equipes de Saúde da Família em 2008 era de 185, passando para 184 em dezembro de 2012. No mesmo intervalo de tempo, a proporção de cobertura populacional pelas equipes praticamente não variou - 68,0 a 68,7% -, com a ampliação do número de equipes de 1.780 para 1.897.¹⁵ Pernambuco apresentou queda do percentual de ICSAP de 25,8% em 1998 para 24,1% em 2010, ficando acima do índice nacional que, no mesmo período, reduziu-se de 24,7 para 22,5%.¹²

O presente estudo propõe-se a descrever o perfil das internações por condições sensíveis à atenção primária - ICSAP - no estado de Pernambuco, no período de 2008 a 2012, de modo a subvencionar o planejamento de possíveis adequações na rede de atenção à saúde estadual que levem a melhorias no acesso e na qualidade da atenção primária à saúde - APS.

Métodos

Estudo ecológico descritivo, a partir de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) sobre internações de residentes no estado de Pernambuco classificadas como sensíveis à atenção primária, para o período de 2008 a 2012.

Pernambuco está situado na região Nordeste do Brasil, possui uma extensão territorial de 98.146.315 km² e população de 8.796.448 habitantes, segundo o censo demográfico de 2010;¹⁶ 80,2% de seus habitantes residem em área urbana. Em 2010, o estado apresentou um índice de desenvolvimento humano (IDH) igual a 0,673, ocupando a 19^a posição no ranking entre todos os demais estados e o Distrito Federal. No mesmo ano, o IDH municipal (IDH-M) referente à renda foi igual a 0,637, o IDH-M saúde, 0,789, e o IDH-M educação, 0,574.¹⁷ Apesar do acréscimo significativo na renda média domiciliar per capita, aumento nos níveis de escolaridade e redução do analfabetismo, ocorridos ao longo dos últimos anos, a pobreza ainda ocupa patamares expressivos em Pernambuco. A rede de atenção à saúde do estado está repartida em quatro regiões (Região Metropolitana do Recife; Zona da Mata; Agreste; e Sertão) e 12 regiões de saúde que representam uma totalidade de 185 municípios, incluído o território estadual do arquipélago de Fernando de Noronha¹⁸ (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização do perfil demográfico do estado de Pernambuco e suas regiões de saúde, 2008 a 2012 

a) População com base no Censo 2010

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE)

As unidades de análise do presente estudo foram os 184 municípios pernambucanos mais o território de Fernando de Noronha, agregados em regiões de saúde, cujas estimativas populacionais foram obtidas da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

As ICSAP foram definidas com base nos seguintes códigos da CID-10: A00 a A09; A15.0 a A15.9; A16.0 a A16.9; A17.0 a A17.9; A18; A19; A33 a A37; A46; A50 a A53; A95; B05; B06, B16; B26; B50 a B54; B77; D50; E10.0 a E10.9; E11.0 a E11.9; E12.0 a E12.9; E13.0 a E13.9; E13.14.0 a E14.9; E40 a E46; E50 a E64; E86; G00.0; G40; G41; G45; G46; H66; I00 a I02; I10; I11; I20; I50; I63 a I67; I69; J00 a J03; J06; J13; J14; J15.3; J15.4; J15.8; J15.9; J18.1; J20; J21; J31; J40 a J47; J81; K25 a K28; K92.0 a K92.2; L01 a L04; L08; N10 a N12; N30; N34; N39.0; N70 A N73; N75; N76; O23; P35.0.9 A tabulação foi realizada sobre formulário eletrônico disponível no aplicativo Tabnet/Datasus.

Para a análise, foram calculados os seguintes indicadores:

Para todos os indicadores, foram consideradas as internações hospitalares por local de residência do usuário.

Como se trata de uma pesquisa sobre dados secundários oficiais de domínio público, sem identificação dos sujeitos, houve dispensa de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa. O estudo seguiu as recomendações da Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS n^o 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No período de 2008 a 2012, foram registradas 2.856.877 internações hospitalares (excetuando-se os partos) de residentes em Pernambuco. As causas sensíveis à atenção primária totalizaram 559.975 hospitalizações, correspondendo a 19,7% em relação ao total das internações registradas no período. As ICSAP apresentaram redução de sua frequência absoluta, de 113.803 (2008) para 108.290 (2012).

A região de saúde com maior frequência de ICSAP foi a do Recife (48,6%), município mais populoso entre os avaliados. A região de saúde de Salgueiro, menos populosa, apresentou menor contribuição das ICSAP no número total de internações registradas no estado (2,0%) (Tabelas 1 e 2). No intervalo de tempo estudado, ocorreram 41.837 internações de residentes em outros estados, não contabilizadas neste estudo.

Tabela 2 Número absoluto, proporção e coeficiente (por 1000 habitantes) das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em Pernambuco, 2008 a 2012 

a) No período de 2008 a 2012, ocorreram 41.837 internações de usuários residentes em outros estados.

b) Não-ICSAP: total de internações, exceto os partos e as internações por causas sensíveis à atenção primária.

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS/Datasus/MS) - junho de 2013

O coeficiente de ICSAP por 1000 habitantes em Pernambuco apresentou uma queda de 13,0 para 12,1 (variação percentual de -6,9%) no período estudado (Tabela 2). A proporção de ICSAP reduziu-se em 5 das 12 regiões de saúde (Recife; Limoeiro; Palmares; Caruaru; e Garanhuns), tendo aumentado nas regiões restantes de forma heterogênea.

Entre os grupos de causas, as cinco mais frequentes, no período estudado, foram gastroenterites infecciosas e complicações (19,2%), pneumonias bacterianas (18,7%), asma (7,8%), insuficiência cardíaca (7,7%) e infecção no rim e trato urinário (7,2%), somando 60,7% das ICSAP. Os cinco grupos com menores contribuições foram infecções de ouvido, nariz e garganta (0,5%), doenças infecciosas de órgãos pélvicos femininos (0,9%), anemia (1,2%), doenças relacionadas ao pré-natal e parto (1,4%) e úlcera gastrointestinal (1,6%), somando 5,7% dessas hospitalizações (Tabela 3).

Tabela 3 Número absoluto e proporção das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas, em Pernambuco, 2008 a 2012 

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)/Datasus/MS - junho de 2013

A maior frequência no grupo das gastroenterites infecciosas e complicações foi observada na região de saúde de Goiana, o grupo de pneumonias bacterianas teve maior registro na região de saúde de Limoeiro, enquanto a região de Arcoverde apresentou maior participação no grupo de asma e a região de Petrolina contribuiu com os maiores valores nos grupos de insuficiência cardíaca e de infecção do rim e trato urinário (Tabela 3).

Na região de saúde Afogados da Ingazeira, o grupo das infecções de ouvido, nariz e garganta apresentou grande variação (de 5 para 48 internações) entre os anos de 2008 e 2012. Na região de Petrolina, o grupo de infecções do rim e trato urinário cresceu de 65 para 430 internações no período estudado. Arcoverde apresentou aumento de 8 para 44 internações no grupo de doenças relacionadas ao pré-natal e parto e Serra Talhada exibiu variação de 27 para 108 internações no grupo de deficiências nutricionais (Tabelas 4a e 4b). Para o conjunto do estado pernambucano, observou-se maiores declínios nas ICSAP atribuídas aos seguintes grupos de causa, em ordem decrescente: asma; deficiências nutricionais; hipertensão; anemia; e gastroenterites infecciosas e complicações (Tabela 5).

Tabela 4 Variação percentual da proporção de internações por causas sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas e região de saúde de residência do usuário, em Pernambuco, 2008 a 2012 

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)/Datasus/MS - junho de 2013

Tabela 5 Proporção das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas, em Pernambuco, 2008 a 2012 

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)/Datasus/MS - junho de 2013

Discussão

O presente estudo revelou que, no período de 2008 a 2012, houve uma redução das ICSAP no estado de Pernambuco (de 13,01 para 12,11 internações/1000 habitantes). O perfil de morbidade por essas causas distribuiu-se de forma semelhante àquela observada para o Brasil.^{20 , 21} Porém, 9 dos 19 grupos de causas mantiveram valores próximos aos apresentados no início do estudo, sem alterações consideráveis na proporção total de ICSAP. São esses grupos:

A persistência das ICSAP como importante motivo de internações torna indisponíveis leitos hospitalares para aquelas internações realmente necessárias, aumentando os custos com hospitalizações e sobrecarregando os demais níveis de atenção à saúde.

Apesar de as gastroenterites infecciosas e complicações e a asma representarem os cinco grupos diagnósticos mais frequentes de ICSAP no estado, foram também os grupos que sofreram maiores reduções. Esses declínios podem ter sido consequência da (i) ampliação do número de equipes de Saúde da Família e de sua cobertura populacional, da (ii) ampliação da cobertura vacinal antirrotavírus no estado entre 2008 e 2012 e do (iii) aumento do poder de compra promovido pelos programas sociais.

A redução dos grupos específicos de deficiências nutricionais, como a anemia, e as gastroenterites infecciosas e suas complicações, pode estar relacionada às políticas intersetoriais como o Programa Bolsa Família (PBF). Pernambuco possui 691.969 famílias beneficiadas com o Programa. Essas famílias estão submetidas ao acompanhamento das chamadas 'condicionalidades da saúde no PBF': realização de grupo educativo; consulta pré-natal; vacinação; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças; vigilância alimentar e nutricional; e outras.^{22 , 23} São medidas e procedimentos que concorrem, principalmente, para melhorias nutricionais e prevenção das doenças carenciais.

O aumento importante da frequência dos grupos diagnósticos - infecção de ouvido, nariz e garganta na região de Afogados da Ingazeira; infecções do rim e trato urinário na região Petrolina; doenças relacionadas ao pré-natal e parto em Arcoverde; e deficiências nutricionais em Serra Talhada - pode estar relacionado a falhas no acesso ou na resolutividade da atenção primária à saúde. O aumento da frequência desses grupos da causas indica, possivelmente, pouca sensibilidade a esses diagnósticos,¹⁰ dificuldades operacionais da rede de atenção (como a falta de profissionais na composição do quadro das equipes, pouco compromisso do gestor com a APS, entre outros). Esse aumento pode, inclusive, refletir uma melhora do registro nos sistemas de informações em saúde. A procura por serviços de urgência e emergência - em detrimento da APS - para tratar problemas evitáveis de saúde também pode explicar esse fenômeno.

A elaboração da lista brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária em saúde foi o ponto de partida para as análises das tendências das ICSAP no Brasil. Entre os anos de 2000 e 2006, o pás apresentou redução de 8,0% na participação das ICSAP entre todas as causas de hospitalização.^{20 , 21} Ao listar os cinco grupos de causas de ICSAP mais frequentes no Brasil, um estudo do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon),²⁰ intitulado 'Projeto ICSAP Brasil', e o estudo de Alfradique e colaboradores²² mostraram como resultados, em ordem decrescente: gastroenterites infecciosas e complicações; insuficiência cardíaca; asma; doenças das vias aéreas inferiores; e pneumonias bacterianas. Este distribuição é bastante semelhante à encontrada em estudos realizados nos estados do Espírito Santo⁶ e São Paulo¹⁰ e no Distrito Federal.²⁴ Os achados do estado de Pernambuco acompanharam a tendência nacional: gastroenterites infecciosas e complicações; pneumonias bacterianas; asma; insuficiência cardíaca; e infecções do rim e trato urinário.

A implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF) parece estar associada à redução das ICSAP em nível estadual, mesmo considerando que os determinantes sociais, econômicos e de serviços de saúde podem influenciar o risco de internação. Os estados com maior cobertura da ESF experimentaram uma redução das taxas de ICSAP da ordem de 5,0%, maior que nos estados com menor cobertura.²⁰

Bermúdez-Tamayo e cols.,²⁵ ao estudar seis grupos de causas de ICSAP, observaram que o modelo de APS está associado à redução desse tipo de internações. Veloso e Araújo²⁶ relacionaram o declínio da proporção de ICSAP à expansão da cobertura da ESF em municípios de pequeno porte de Minas Gerais. Para Dias-da-Costa e cols.,²⁷ a expansão da ESF pode contribuir para a qualificação da APS, percebida pela diminuição nas taxas de ICSAP.

As limitações do presente estudo estão relacionadas à fonte dos dados (SIH/SUS) utilizada, de natureza administrativa/contábil, porém com potenciais de utilização para além da esfera financeira.²⁸ Entre os fatores que comprometem a qualidade das informações do SIH/SUS e que, portanto, exigem cautela em sua interpretação, encontram-se:

Observou-se redução das ICSAP em Pernambuco, ainda que de forma heterogênea entre suas regiões de saúde, com potencial para continuidade desse declínio graças aos investimentos crescentes na Estratégia Saúde da Família. Os achados do presente estudo sugerem a importância de intervir na melhoria do acesso e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, especialmente nas áreas prioritárias em que a redução foi menor, a fim de prevenir a demanda excessiva e evitar custos desnecessários com a assistência de média e alta complexidade do SUS. A diversidade e complexidade da situação de saúde entre os municípios abre campo para novas pesquisas, mais abrangentes e diversificadas, considerando a distribuição das ICSAP por sexo e faixa etária, além de justificar iniciativas pela institucionalização da avaliação das ações de atenção primária.