versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.16 no.4 São Paulo 2018 Epub 29-Nov-2018
http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2018ao4372
O processo de envelhecimento populacional está associado a alterações no perfil epidemiológico das doenças, com aumento das doenças crônicas degenerativas, maior número de medicamentos utilizados e elevação na demanda por acesso aos serviços de saúde.(1) Esta evolução contribui para o prolongamento no tempo de tratamento farmacológico e, consequentemente, o uso de medicamentos prescritos e não prescritos.(2)
A automedicação não possui definição universal, podendo ser descrita como a prática de seleção e utilização de medicamentos isentos de prescrição, reutilização de medicamentos previamente prescritos sem supervisão de um profissional habilitado e uso de medicamentos que exigem prescrição médica para tratar sintomas ou doenças autorreconhecidas.(3) O uso de medicamentos previamente indicados por amigos e familiares, a não adesão ao plano terapêutico ou a alteração na dose administrada dos medicamentos prescritos também podem ser categorizados como automedicação.(4)
A automedicação requer atenção especial na população idosa, pois há potenciais riscos com esta prática, pela maior chance de interações medicamentosas, com possível aumento de reações adversas a medicamentos (RAM), que podem causar danos à saúde destes indivíduos, principalmente por conta das alterações típicas peculiares ao processo de senescência.(1) Há também o risco de prolongamento do sofrimento associado a uma doença e de diagnóstico tardio ou incorreto.(3) Considera-se também como consequência da automedicação o aumento da resistência resultante do uso inadequado de antimicrobianos.(5)
Determinar o perfil dos medicamentos utilizados por automedicação por idosos.
Trata-se de estudo transversal descritivo, realizado em um centro de referência na Atenção à Saúde do Idoso de um hospital público de ensino de natureza jurídica pública e credenciado no Sistema Único de Saúde (SUS), situado na cidade de Belo Horizonte (MG).
A população do estudo foi composta por pacientes idosos, definidos como idade com ≥60 anos, encaminhados pela equipe multidisciplinar para o atendimento farmacêutico.
A amostragem foi do tipo não probabilística e contemplou os pacientes atendidos pelo farmacêutico no período de julho de 2014 a julho de 2015 e que preencheram os critérios de inclusão. Foram incluídos: indivíduos com idade ≥60 anos e em uso de um ou mais medicamentos.
As variáveis do estudo foram automedicação; sexo; interação medicamentosa; duplicidade terapêutica; uso de medicamentos que constam na lista de Beers como medicamento potencialmente inapropriado para os idosos, versão 2015;(6) tontura; grau de independência para Atividade de Vida Diária (AVD); (dependente ou independente); cognição (preservada ou não preservada); idade e números de medicamentos prescritos.
Automedicação foi definida como utilização de medicamentos isentos de prescrição; reutilização de medicamentos previamente prescritos sem supervisão de um profissional habilitado; e uso de medicamentos que exigissem prescrição médica.
Os medicamentos utilizados por automedicação foram classificados segundo o subgrupo químico (nível 3) da sistemática Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) da World Health Organization (WHO).(7) Identificou-se a inclusão do fármaco na lista de medicamentos isentos de prescrição (MIP) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),(8) e de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos.(6) Foi verificada a presença de duplicidade terapêutica, ou seja, uso de pelo menos dois medicamentos com a mesma indicação, considerando a automedicação.
Neste estudo, polifarmácia foi definida como o uso concomitante de cinco ou mais medicamentos. As interações medicamentosas envolvendo medicamento usado por automedicação foram identificadas empregando o programa DRUG-REAX®System da Truven Health Products.(9)
Os dados sobre cognição e AVD foram coletados nos prontuários. O grau de independência das AVD básicas foi investigado pelo índice de Katz, que classifica o idoso como independente, se realiza todas as atividades básicas de vida sem auxílio de terceiros; semidependente, se apresenta comprometimento de uma das funções, banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro; dependente incompleto, se apresenta comprometimento de uma das funções vegetativas simples (transferência e/ou continência), além de ser dependente para tomar banho, vestir-se e usar o banheiro; e dependente completo, se apresenta comprometimento em todas as AVD, inclusive alimentar-se. Já as AVD instrumentais foram avaliadas pela escala de Lawton-Brody, podendo ser classificada em independente se o idoso realiza todas as atividades instrumentais de vida sem auxílio de terceiros; dependente parcial, quando o idoso ainda é capaz de realizar algumas tarefas; e dependente completo, quando o idoso é dependente para todas as AVD instrumentais. Neste estudo, o idoso que apresentasse algum grau de dependência em ambas as escalas, sendo total ou parcial, foi considerado dependente. O Miniexame do Estado Mental (MEEM), associado à limitação ou restrição nas AVD, foi utilizado para avaliação da presença ou não de défice cognitivo, sendo a pontuação de corte para baixa escolaridade/analfabetos <18 pontos e para alta escolaridade <26 pontos, em um total de 30 pontos.(10)
Os idosos foram encaminhados por profissionais da Atenção Primária para atendimento no centro de referência, que foi cenário da investigação. Quando solicitado pela equipe, o atendimento farmacêutico foi realizado. A entrevista com os pacientes que preencheram os requisitos para os critérios de inclusão foi realizada pelo farmacêutico, no período de julho de 2014 a julho de 2015.
Realizaram-se entrevistas com os idosos, e as informações foram registradas em um instrumento de coleta de dados desenvolvido para fins da investigação, abrangendo variáveis clínicas, demográficas e farmacoterápicas.
As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados criado no programa EpiData 3.1. A análise descritiva dos dados foi realizada determinando as frequências para as variáveis categóricas, medidas de tendência central (média e mediana), e medidas de dispersão (desvio padrão − DP − e distância interquartil − IQR) para as contínuas. O programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 21.0, foi empregado para realização da análise estatística.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP-MG), sob o número CAAE: 58965316.6.0000.5149, e foi desenvolvido respeitando todos os princípios éticos constantes da resolução 466/12 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O sigilo da identificação dos pacientes foi mantido.
Foram incluídos 170 pacientes, sendo a maioria do sexo feminino (85,9%). A mediana de idade foi de 76 anos (IQR=12). Em relação à funcionalidade, 60,6% dos idosos eram dependentes para AVD instrumentais e 87,9% independentes para AVD básicas. A cognição de 51,5% dos idosos era não preservada.
A polifarmácia foi identificada na farmacoterapia de 165 (97,1%) idosos. A mediana do número de medicamentos por paciente foi 11 (IQR=5). Verificou-se que 80,6% dos idosos utilizavam medicamentos por automedicação, com mediana de dois medicamentos por idosos (IQR=2). Entre os 137 idosos que praticaram automedicação, 76 (55,5 %) utilizavam medicamentos que estavam na lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, e 78 (56,9%) utilizam medicamentos que apresentavam duplicidade terapêutica com os prescritos (Tabela 1).
Tabela 1 Características clínicas, funcionais e relacionadas ao uso de medicamentos dos idosos
| Variável | n (%) |
|---|---|
| Uso de automedicação | |
| Sim | 137 (80,6) |
| Não | 33 (19,4) |
| Interação medicamentosa* | |
| Sim | 94 (68,6) |
| Não | 43 (31,4) |
| Duplicidade terapêutica considerando automedicação* | |
| Sim | 78 (56,9) |
| Não | 59 (43,1) |
| Automedicação com medicamento presente na lista de Beers 2015* | |
| Sim | 76 (55,5) |
| Não | 61 (44,5) |
| Automedicação com medicamentos que necessitam de prescrição* | |
| Sim | 50 (36,5) |
| Não | 87 (63,5) |
| AVD básica* | |
| Independente | 145 (87,9) |
| Dependente | 20 (12,1) |
| AVD instrumental* | |
| Independente | 65 (39,4) |
| Dependente | 100 (60,6) |
| Cognição* | |
| Não preservada | 85 (51,5) |
| Preservada | 80 (48,5) |
| Polifarmácia | |
| Sim | 165 (97,1) |
| Não | 5 (2,9) |
* Total varia de acordo com a informação ignorada. AVD: Atividade de Vida Diária.
Identificaram-se 57 medicamentos utilizados por automedicação, e 30 (52,6%) eram classificados como MIP e 27 (47,4%) como medicamentos de venda sob prescrição médica. Na tabela 2, estão os medicamentos utilizados sem prescrição médica pelos idosos, segundo o nível 3 da classificação ATC. Os medicamentos do sistema músculo-esquelético (inclusive relaxantes musculares e anti-inflamatórios não esteroidais − AINES) foram os mais frequentes, correspondendo a 36,1% daqueles utilizados por automedicação; relaxantes musculares e AINES corresponderam, respectivamente, a 21,4% e 14,7%. Em seguida, foram mais frequentes os medicamentos para o sistema nervoso, com 35,3%, sendo o principal grupo farmacológico deste sistema os outros antipiréticos e analgésicos, como paracetamol e dipirona. A utilização por automedicação de medicamentos atuantes no trato alimentar e metabolismo representou 12,8%, abrangendo uma diversidade de grupos farmacológicos, sendo os mais frequentes os antiácidos, os fármacos para úlcera péptica, doença do refluxo gastresofágico e constipação, e polivitamínicos.
Tabela 2 Distribuição de medicamentos utilizados por automedicação pelos idosos, segundo o nível 3 da classificação Anatomical Therapeutic Chemical
| Classificação Anatomical Therapeutic Chemical | n (%) |
|---|---|
| 1. Sistema músculo-esquelético | 96 (36,1) |
| M03B – Relaxantes musculares de ação central: dipirona + orfenadrina + cafeína, cafeína + carisoprodol + diclofenaco + paracetamol | 57 (21,4) |
| M01A – Anti-inflamatórios e antireumáticos não esteroidais: diclofenaco, fenilbutazona, ibuprofeno, nimesulida, sulfato de glicosamina + sulfato sódico de condroitina, meloxicam, lornoxicam | 39 (14,7) |
| 2. Sistema nervoso | 94 (35,3) |
| N02B – Outros analgésicos e antipiréticos: dipirona, paracetamol | 83 (31,2) |
| N06B – Psicoestimulantes: dipirona + cafeína + isometepteno | 5 (1,9) |
| N07C – Preparações antivertigo: flunarizina | 4 (1,5) |
| N02A – Opioides: tramadol + paracetamol | 2 (0,8) |
| 3. Trato alimentar e metabolismo | 34 (12,8) |
| A02A – Antiácidos: bicarbonato de sódio, hidróxido de magnésio | 7 (2,6) |
| A02B – Fármacos para úlcera péptica e doença do refluxo gastresofágico: omeprazol, cimetidina | 6 (2,3) |
| A06A – Fármacos para constipação: picossulfato de sódio + Senna alexandrina + Polygonum punctatum + Collinsonia canadensis, bisacodil, sulfato de magnésio | 5 (1,9) |
| A11A – Polivitamínicos, associações: complexos vitamínicos | 5 (1,9) |
| A12A – Cálcio | 3 (1,1) |
| A03B – Belladonna e derivados: bultibrometo de escopolamina | 3 (1,1) |
| A07D – Antipropulsivo: loperamida | 2 (0,8) |
| A12C – Outros suplementos minerais | 1 (0,4) |
| A03D – Antiespamódicos em combinação com analgésicos | 1 (0,4) |
| A11D – Vitamina B1 | 1 (0,4) |
| 4. Sistema respiratório | 8 (3,8 |
| R05C – Expectorante, excluindo combinações com supressores da tosse: ambroxol | 1 (0,4) |
| R06A – Anti-histamínicos de uso sistêmico: buclizina, loratadina, prometazina, dexclorfeniramina, paracetamol + clorfeniramina+ fenilefrina | 7 (2,6) |
| 5. Sangue e órgãos formadores de sangue | 6 (2,3) |
| B01A − Agentes antitrombóticos: ácido acetilsalicílico | 5 (1,9) |
| B03A – Preparações de ferro: sulfato ferroso | 1 (0,4) |
| 6. Sistema cardiovascular | 6 (2,3) |
| C10A – Agentes modificadores de lipídeos: ômega 3 | 2 (0,8) |
| C03A – Diuréticos de alça descendentes, tiazidícos: hidroclorotiazida | 1 (0,4) |
| C03D – Agentes poupadores de potássio: espironolactona | 1 (0,4) |
| C09A – Inibidores da enzima conversora da angiotensina: captopril | 1 (0,4) |
| C09C – Antagonistas angiotensina II: losartana | 1 (0,4) |
| 7. Fármacos dermatológicos | 2 (0,8) |
| D06A – Antibiótico para uso tópico: mupirocina | 1 (0,4) |
| D07A – Corticoides: dexametasona | 1 (0,4) |
| 8. Anti-infecciosos de ação sistêmica | 2 (0,8) |
| J01X – Outros antibacterianos: cloridrato de acriflavina + metenamina + cloreto metiltionínio + Atropa belladonna L | 1 (0,4) |
| J02A – Antimicóticos de uso sistêmico: cetoconazol | 1 (0,4) |
| 9. Sistema geniturinário e hormônios sexuais | 1 (0,4) |
| G04B – Urológicos: sildenafila | 1 (0,4) |
| 10. Fármacos hormonais sistêmicos, exceto hormônios sexuais e insulinas | 1 (0,4) |
| H02A – Corticoides de uso sistêmico: prednisona | 1 (0,4) |
| Medicamentos não cadastrados na classificação ATC | 16 (6,0) |
| Total | 266 (100) |
ATC: Anatomical Therapeutic Chemical.
Em relação às interações medicamentosas, 94 (68,6%) idosos apresentaram pelo menos uma interação envolvendo medicamentos prescritos e utilizados por automedicação. A mediana de interações por idoso foi 1 (IQR=3). A tabela 3 apresenta as interações medicamentosas mais frequentes, bem como sua classificação de gravidade e a descrição do efeito clínico. Dentre as 114 interações identificadas, os AINES foram os medicamentos que mais apresentaram interações, envolvidos em 99 (86,8%) das interações medicamentosas identificadas.
Tabela 3 Interações medicamentosas com frequência absoluta superior a 5
| Interações | Gravidade | Efeito clínico e mecanismo de ação | n |
|---|---|---|---|
| AAS + dipirona | Grave | Redução da efetividade do AAS, por atenuação de seu efeito antiplaquetário | 48 |
| AAS + diclofenaco | Grave | Aumento do risco de sangramento, por efeito aditivo na homeostasia | 12 |
| HCTZ + diclofenaco | Grave | Redução da efetividade diurética e possível nefrotoxicidade, por redução da produção de prostaglandinas renais | 9 |
| AAS + ibuprofeno | Grave | Redução do efeito antiplaquetário do AAS, por competição pelo local de ligação da COX-1 e risco aumentado de sangramento por efeito aditivo | 8 |
| Losartana + diclofenaco | Moderada | Alteração da função renal e/ou aumento da pressão arterial, por efeito aditivo na função renal e/ou redução da produção de prostaglandinas renais | 8 |
| Ibuprofeno + diclofenaco | Grave | Aumento do risco de sangramento, por efeito aditivo na homeostasia | 7 |
| AAS + nimesulida | Grave | Aumento do risco de sangramento, por efeito aditivo na homeostasia | 6 |
| Fluoxetina + diclofenaco | Grave | Aumento do risco de sangramento, por depleção de serotonina das plaquetas e efeitos aditivos | 6 |
| Furosemida + ibuprofeno | Grave | Redução da efetividade diurética e possível nefrotoxicidade, por redução da produção de prostaglandinas renais | 6 |
| Paracetamol + varfarina | Moderada | Aumento do risco de sangramento, por inibição do metabolismo da varfarina, ou interferência na formação de fatores de coagulação | 6 |
| Furosemida + diclofenaco | Grave | Redução da efetividade diurética e possível nefrotoxicidade, por redução da produção de prostaglandinas renais | 6 |
| HCTZ + nimesulida | Grave | Redução da efetividade diurética e possível nefrotoxicidade, por redução da produção de prostaglandinas renais | 6 |
| Enalapril + diclofenaco | Grave | Alteração da função renal e/ou aumento da PA, por efeito aditivo na função renal e/ou redução da produção de prostaglandinas renais | 6 |
AAS: ácido acetilsalicílico; HCTZ: Hidroclorotiazida; COX-1: ciclo-oxigenase 1; PA: pressão arterial.
A prevalência de idosos com relato de automedicação no centro de referência investigado foi elevada. Este achado está em consonância com estudos internacionais(11,12) e nacionais,(13) que descreveram prevalência de automedicação em idosos superiores a 70%. No Brasil, a prevalência da automedicação por idosos é assimétrica, variando de 8,9 a 80,5%.(13-16) Em revisão sistemática sobre automedicação, verificou-se também esta assimetria, com as taxas de prevalência variando de 4% a 87%.(2) A assimetria na prevalência da automedicação em idosos é atribuída à variabilidade de fatores, como perfis sociodemográficos das amostras de idosos incluídos nos estudos, critérios de automedicação adotados, categorias de medicamentos descritos e prazo de utilização da automedicação.(2,12)
Os medicamentos mais consumidos pelos idosos foram do sistema músculo-esquelético, que correspondem a relaxantes musculares de ação central e AINES. Estes grupos farmacológicos são descritos como frequentemente utilizados por automedicação por idosos e adultos.(1,5,17,18)
Os relaxantes musculares de ação central são usados com o objetivo de reduzir e aliviar os espasmos musculares dolorosos ou a espasticidade que ocorrem em distúrbios músculo-esqueléticos e neuromusculares, condições que acometem com frequência os idosos e influenciam no uso de medicamentos por automedicação.(19) Entretanto, estes medicamentos podem induzir efeitos anticolinérgicos, sedação e aumento do risco de fraturas,(6) o que pode trazer riscos aos idosos. Além disso, a maioria dos relaxantes musculares comercializados no Brasil está presentes em associação em dose fixa − muitas vezes com AINES. Não há evidências científicas sólidas que fundamentam o emprego destas associações, o que aumenta ainda mais os riscos de sua utilização por automedicação.(19)
Os AINES são também classe farmacológica com ampla utilização por automedicação, principalmente para alívio da dor,(20) mas não são recomendados como primeira linha para o tratamento de dor crônica, devido ao seu risco potencial de sangramento gastrintestinal ou de úlcera péptica em grupos de alto risco (idade ≥75 anos, em uso de corticosteroides orais ou parenterais, anticoagulantes ou agentes antiplaquetários).(6,20) A nefrotoxicidade associada ao uso de AINES também é descrita. A utilização de AINES, sem a prévia avaliação de um profissional de saúde e com a presença de fatores de risco para desenvolvimento destes eventos adversos, aumenta a chance de ocorrência e mostra os riscos desta prática com tais medicamentos.(21)
Uma das consequências da automedicação é a ocorrência de interações medicamentosas. Neste estudo, os AINES foram a classe de medicamento mais envolvida em interações medicamentosas. Das 11 interações mais frequentes envolvendo AINES, cinco aumentavam o risco de sangramento por efeito aditivo. Estudo que avaliou RAM por automedicação detectou que os AINES foram os medicamentos de maior notificação, sendo associados a dor gastrintestinal e hemorragias.(18)
Dentre os medicamentos que atuam no sistema nervoso, os analgésicos foram os mais consumidos por automedicação. Apesar de dipirona e paracetamol serem considerados seguros para os idosos, eles não estão isentos de riscos quando utilizados de forma indiscriminada e sem orientação de um profissional de saúde.(17) Os analgésicos, antitérmicos e antirreumáticos não opiáceos estão relacionados a 37% das internações de idosos por intoxicação e RAM no Brasil.(22)
A interação de dipirona e ácido acetilsalicílico (AAS) foi a mais frequente. Esta interação apresenta risco potencial de redução da efetividade do AAS e exposição do paciente a eventos cardiovasculares, quando a dipirona é utilizada por pelo menos 3 dias consecutivos, nas doses de 1.500 a 4.000mg ao dia.(9) A flunarizina induz parkinsonismo com o uso prolongado,(23) sendo necessária a orientação aos idosos para não a utilizarem de forma indiscriminada sem consultar o médico previamente.
A utilização de omeprazol e cimetidina por idosos por automedicação é preocupante. A cimetidina inibe o metabolismo oxidativo e aumenta a meia-vida de diversos medicamentos, elevando a chance de interações medicamentosas e reações adversas.(10) Já o uso do omeprazol deve ser evitado por mais de 8 semanas, exceto em pacientes de alto risco, pois aumenta a probabilidade de infecção por Clostridium difficile, perda óssea e fraturas.(6)
Um evento adverso que pode ser induzido por medicamentos em idosos é a queda. Medicamentos que foram utilizados por automedicação podem contribuir significativamente para a ocorrência de quedas devido aos seus efeitos adversos, como comprometimento do equilíbrio e da coordenação, confusão mental, prejuízo das habilidades cognitivas, sedação e hipotensão, ortostática aumentando o risco de fraturas e reduzindo a qualidade de vida dos idosos.(24,25)
A utilização elevada de medicamentos potencialmente inapropriados por automedicação é preocupante, pois seus efeitos adversos superam os benefícios. É importante evitar o uso destes medicamentos por automedicação, para manter a qualidade de vida dos idosos, preservar a funcionalidade e reduzir os riscos de eventos adversos.(26,27)
Em relação à regulamentação sanitária, a maioria dos medicamentos utilizados por automedicação era classificada como isenta de prescrição. Foram identificados também medicamentos com venda sob prescrição e venda sujeita à retenção de receita, o que é preocupante, pois há riscos para utilização destes fármacos sem avaliação médica. Apesar de a maioria dos medicamentos consumidos ser isenta de prescrição, não se podem menosprezar os riscos de eventos adversos associados à utilização deles.
Outro aspecto que favorece e influencia os idosos a consumirem medicamentos por automedicação é a propaganda veiculada na mídia em geral pela indústria farmacêutica,(17) que ressalta apenas os benefícios proporcionados pelo medicamento, sem o esclarecimento dos riscos associados ao seu uso, dando à população geral a impressão de que o produto é isento de riscos.(28) Adicionalmente, as bulas registradas na ANVISA voltadas ao paciente não denotam informações que possam garantir o uso seguro por idosos.(19)
Estratégias e intervenções para limitar o uso indevido de medicamentos devem ser adotadas. A promoção do uso racional de medicamentos por profissionais de saúde deve ser utilizada como estratégia para educar a população e, consequentemente, reduzir possíveis problemas relacionados ao uso não orientado de medicamentos.
O estudo apresenta uma abordagem ampla da utilização de medicamentos por automedicação por idosos, considerando aspectos farmacoterápicos, como interações medicamentosas e medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, que são aspectos pouco avaliados em estudos prévios. Neste sentido, apresenta contribuições importantes para prática clínica e subsidia ações para prevenção da automedicação em idosos. Entretanto, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiro, a amostra é não probabilística e predominantemente feminina, e abrange um único centro de referência, o que não permite que os resultados sejam generalizados a todos os idosos. Segundo, não houve definição sobre o período de automedicação antes da entrevista, fator que pode ter contribuído para maximizar a frequência do uso de medicamentos por automedicação.
A utilização por idosos de medicamentos sem orientação de um profissional de saúde foi alta. Os medicamentos relaxantes musculares de ação central, analgésicos e antipiréticos, e os anti-inflamatórios e antireumáticos não esteroidais foram os mais utilizados por automedicação pelos idosos. O amplo uso de medicamentos de venda livre e/ou potencialmente inapropriados aumenta o risco de interações medicamentosas que podem acarretar eventos adversos.