Perfil de mulheres com linfedema no pós-tratamento de câncer de mama

Perfil de mulheres com linfedema no pós-tratamento de câncer de mama

Autores:

Thais de Oliveira Gozzo,
Gabriela Aguado,
Aniele Tomadon,
Marislei Sanches Panobianco,
Maria Antonieta Spinoso Prado

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.23 no.4 Rio de Janeiro 2019 Epub 30-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0090

INTRODUÇÃO

À medida que os tratamentos para o câncer avançam, cresce a preocupação com a qualidade de vida dos sobreviventes, e uma das complicações mais importantes do tratamento para o câncer de mama é o linfedema.1,2

O linfedema relacionado ao câncer de mama é identificado como uma patologia crônica e progressiva, conforme demonstrado em estudo de coorte prospectivo em que foram analisadas 964 mulheres com câncer de mama, e a incidência cumulativa de linfedema observada foi de 13,5% aos dois anos de seguimento, 30,2% aos cinco anos e atingiu 41,1% aos 10 anos.3

A causa do lindefema é o acúmulo anormal de linfa no espaço intersticial. Esse acúmulo é decorrente da insuficiência do sistema linfático no membro homolateral a neoplasia, normalmente, desencadeado por procedimentos cirúrgicos e/ou radioterapia na região axilar.4-6

O diagnóstico do linfedema pode ser realizado por meio de critérios subjetivos com os sintomas relatados pela mulher como sensação de peso, inchaço, dor e queixa de redução da mobilidade do membro, ou por critérios objetivos que incluem técnicas como perimetria, volumetria, ultrassonografia, bioimpedância espectroscópica, entre outros.7,8

As mulheres com linfedema relacionado ao câncer de mama apresentam, em sua maioria, alterações na mobilidade do membro acometido, dificultando de forma biomecânica as atividades cotidianas e as práticas econômicas. Além de prejuízo das funções físicas, o linfedema provoca medo da progressão do problema e modificações na percepção da imagem corporal, levando a depressão das esferas emocional e psicossocial, como baixa autoestima, ansiedade e depressão, interferindo no relacionamento interpessoal.8-10

Dentro desse contexto, torna-se imprescindível a identificação de características comuns das mulheres que desenvolvem linfedema relacionado ao câncer de mama, para o desenvolvimento de melhorias na prevenção e no manejo dessa comorbidade pelos profissionais da saúde, visando uma melhor qualidade de vida para essa população.

Portanto, este trabalho teve como objetivo identificar o perfil das mulheres com linfedema, após tratamento do câncer de mama.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo de abordagem quantitativa, de coorte transversal e retrospectivo. Utilizou-se dados secundários extraídos dos prontuários de mulheres com câncer de mama, atendidas em um serviço de reabilitação para mulheres com câncer de mama situado no estado de São Paulo. A amostra estudada foi de prontuários de mulheres que iniciaram atendimento entre janeiro de 2010 a dezembro de 2015 e foram observadas até agosto de 2017.

Os critérios de inclusão foram: prontuários de mulheres com câncer de mama atendidas no referido serviço de reabilitação e que desenvolveram o linfedema no período de acompanhamento do estudo. Para identificação do linfedema, utilizou-se a perimetria dos membros superiores com apoio de uma fita métrica em oito pontos e considerou-se linfedema a diferença a partir de dois centímetros (cm) dessa medida.8 Os critérios de exclusão foram os prontuários que não possuíam os dados necessários para o estudo.

Utilizou-se um instrumento para a extração dos dados com as variáveis: sociodemográficas, patologias associadas, tratamentos utilizados para o câncer e terapias para o membro com linfedema, e estatura e peso verificados na admissão no serviço que permitiram o cálculo do IMC (índice de massa corporal) por meio da divisão do peso (quilogramas- kg), pela altura (metros- m), elevada ao quadrado, kg/m.2

A classificação do IMC adotada foi <18,5 baixo peso, entre 18,5-24,9 normal, entre 25-29,9 sobrepeso, entre 30-34,9 obesidade grau I, entre 35-39,9 obesidade grau II e ≥ 40 obesidade grau III.11

Os dados foram armazenados em planilha do Excel com dupla digitação e analisados por meio de estatística descritiva das variáveis e teste de associação com Qui-quadrado e Fisher, considerando um nível de significância estatística de 0,05. Os dados foram processados no IBM SPSS Statistics versão 25 e R i386 versão 3.4.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, segundo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, contidas na Resolução CNS 466/2012 (Protocolo CAAE: 60391916.4.0000.5393).

RESULTADOS

No período em estudo, foram cadastradas no serviço 423 mulheres, destas foram incluídas 235, indicando que 55,5% desenvolveram linfedema. Dos prontuários incluídos, as mulheres apresentaram idade que variou de 26 a 88 anos, com média de idade de 56,8 anos (DP = 12,3 anos). A procedência para 97,9% era do Estado de São Paulo, 53,6% apresentaram união estável e 49,4% das mulheres apresentavam até quatro anos de estudo. As mulheres que exercem trabalho não remunerado representaram 38,8% (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição das mulheres com linfedema segundo a idade, procedência, estado civil, escolaridade, profissão e comorbidades. Ribeirão Preto, 2017. (N=235). 

Variável N %
Idade
≤ 39 26 11
40 | - 49 56 23,8
50 | - 59 82 34,9
60 | - 69 40 17
≥ 70 31 13,3
Procedência
Cidades do estado de São Paulo 230 97,9
Cidades de outros Estados do Brasil 4 2,1
Estado Civil
Com companheiro 126 53,6
Sem companheiro 108 46
Não informado 1 0,4
Escolaridade em anos estudados
Analfabeto 9 3,8
≤ 4 116 49,4
5 | - 8 19 8,1
9 |- 12 58 24,7
≥ 13 33 14
Profissão
Trabalho não remunerado 77 32,8
Trabalho remunerado 48 20,4
Aposentadas 30 12,8
Outros 69 29,3
Não informado 11 4,7
Comorbidades
Sim 180 76,6
Não 55 23,4
Quais Comorbidades *
Hipertensão Arterial Sistêmica 113 48,1
Diabetes Mellitus 40 17
Obesidade 103 43,9
IMC
< 18,5 1 0,4
18,5 | - 24, 9 41 17,4
25 | - 29,9 81 34,5
30 | - 34,9 58 24,7
35 | - 39,9 21 9
≥ 40 24 10,2
Não informado 9 3,8

*A mesma mulher pode apresentar mais que uma comorbidade.

Observou-se que 76,6% das mulheres apresentaram alguma comorbidade associada ao câncer de mama. Destacou-se a obesidade apresentada por 43,9% das mulheres analisadas e a hipertensão arterial sistêmica, presente em 48,1% (Tabela 1).

Observou-se que, 68,1% das 235 mulheres apresentavam na perimetria, entre os membros superiores, a diferença maior ou igual a 2,0 cm no momento da abertura do caso novo, ou seja, procuraram o serviço já com o linfedema instalado.

Dentre as mulheres analisadas, 51,6% foram acometidas pelo câncer de mama do lado direito, 40,8% desenvolveram a doença no lado esquerdo e para 7,6% o câncer foi bilateral. A mastectomia foi o tratamento cirúrgico da mama mais utilizado atingindo 60% das mulheres e em relação ao sistema linfático 77,9% foram submetidas à linfadenectomia axilar (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das mulheres com linfedema, segundo os tratamentos utilizados. Ribeirão Preto, 2017. (N=235) 

Variável N %
Cirurgia *
Cirurgia radical 141 60
Cirurgia conservadora 80 34
Não realizou cirurgia 2 0,9
Não informado 12 5,1
Linfonodo Sentinela
Sim 39 16,6
Não 131 55,7
Não informado 65 27,7
Linfadenectomia axilar
Sim 183 77,9
Não 12 5,1
Não informado 40 17
Quimioterapia Neoadjuvante
Sim 114 48,5
Não 120 51,1
Não informado 1 0,4
Quimioterapia Adjuvante
Sim 101 43
Não 124 52,8
Não informado 10 4,3
Radioterapia
Sim 174 74
Não 46 19,6
Não informado 15 6,4
Hormonioterapia
Sim 134 57
Não 83 35,3
Não informado 18 7,7

*Cirurgia: Radical- mastectomias: Conservadoras- tumorectomia, quadrantectomia e nodulectomia

Ainda, as mulheres foram submetidas a outros tratamentos como à quimioterapia neoadjuvante (48,5%) e quimioterapia adjuvante (43%), a radioterapia (74%) e uso de hormonioterapia (57%) como demonstrado na Tabela 2.

Foram realizados testes de associação considerando-se os fatores de risco2 para o desenvolvimento do linfedema, como apresentado na Tabela 3. Destaca-se a associação significativa entre o desenvolvimento do linfedema e a idade da mulher no diagnóstico do câncer de mama (p=0,016), outras variáveis como hipertensão, linfadenectomia axilar, radioterapia e IMC não apresentaram associação significativa (p>0,05).

Tabela 3 Associação entre o linfedema e os fatores de risco para o seu desenvolvimento. Ribeirão Preto, 2017. (N=235) 

Perimetria dos membros superiores p-valor*
< 3 cm 3 - 5 cm > 5 cm Total
Idade 26,5 - 39,9 N 8 8 3 19 0,016
% 42,1 42,1 15,8 100
40,0 - 49,9 N 35 14 1 50
% 70 28 2 100
50,0 - 59,9 N 59 14 10 83
% 71,1 16,9 12 100
60,0 - 69,9 N 29 10 5 44
% 65,9 22,7 11,4 100
70 ou mais N 19 11 9 39
% 48,7 28,2 23,1 100
IMC Baixo peso (< 18,5) N 1 0 0 1 0,93
% 100 0 0 100
Eutrófico (18,5 - 24,9) N 26 9 6 41
% 63,4 22 14,6 100
Sobrepeso (25,0 - 29,9) N 54 19 8 81
% 66,7 23,5 9,9 100
Obesidade N 64 26 13 103
% 62,1 25,2 12,6 100
Radioterapia Sim N 105 44 25 174 0,059
% 60,3 25,3 14,4 100
Não N 36 8 2 46
% 78,3 17,4 4,3 100
Linfadenectomia axilar Sim N 116 47 20 183 0,314
% 63,4 25,7 10,9 100
Não N 9 1 2 12
% 75 8,3 16,7 100
Hipertensão arterial Sim N 74 22 17 113 0,132
% 65,5 19,5 15 100
Não N 74 35 11 120
% 61,7 29,2 9,2 100

*Teste exato de Fisher

Após a identificação do linfedema, 96,1% das mulheres aderiram aos tratamentos propostos que variaram entre dois a três atendimentos semanais. O enfaixamento compressivo do membro foi realizado em 35,3% das mulheres, 23,8% realizaram a drenagem linfática manual, 95,7% realizaram exercícios terapêuticos miolinfocinéticos, 29,8% fizeram o uso da braçadeira e 17,4% foram submetidas à Estimulação Elétrica de Alta Voltagem (EEAV). Destaca-se que a mesma mulher pode ter realizado mais do que um tratamento para o manejo do linfedema, conforme a necessidade de cada uma.

DISCUSSÃO

O linfedema foi mais presente nas mulheres na faixa de 50-59 anos com associação positiva para idade (p=0,016), esse dado é o observado na literatura mundial e justificado devido a própria doença de base ter maior ocorrência em mulheres mais velhas devido ao acúmulo de exposições e alterações biológicas ao longo da vida.12,13

O IMC entre sobrepeso e obesidade (IMC ≥ 25 kg/m) foi observado em 78,4% mulheres com linfedema, em consonância com a literatura que aponta o sobrepeso ou obesidade como fator de risco para o linfedema.1,6,14 Um estudo observacional com 100 mulheres investigou a prevalência de linfedema em mulheres mastectomizadas com sobrepeso ou obesidade e observou que mulheres com sobrepeso têm duas vezes mais chances de desenvolver o linfedema e para as que apresentam obesidade grau I, o risco do desenvolvimento dessa comorbidade é cerca de seis vezes maior.6 Outro estudo prospectivo com 787 mulheres com câncer de mama avaliou o impacto do IMC pré-operatório e a mudança de peso pós-tratamento na incidência de linfedema e concluíram que IMC maior que 30 no pré-operatório é um fator de risco independente para o linfedema e que flutuação no peso por ganho ou perda maior que 4,5 kg por mês durante o pós-operatório resulta em um risco maior para o linfedema.15

Observa-se a hipertensão arterial sistêmica, como uma condição bastante prevalente, presente em 48,1% das mulheres desse estudo. Dados que corroboram com estudo de revisão sistemática da literatura, que observou que mulheres com câncer de mama e portadoras de hipertensão arterial têm o risco aumentado em 1,83 vezes para o desenvolvimento do linfedema comparada com aquelas que não a possuem (OR. 1,83).16

Fatores relacionados à cirurgia, como a sua radicalidade e a realização de linfadenectomia axilar, são apontados na literatura como fator de risco para o desenvolvimento do linfedema. A dissecção de linfonodo axilar tem sido apontada como importante fator de risco para o desenvolvimento do linfedema após o tratamento do câncer de mama, com risco 2,72 vezes maior em comparação com o grupo que não foi submetido ao procedimento.16 Os resultados do presente estudo corroboram com essas observações pois 77,9% das mulheres estudadas foram submetidas à linfadenectomia axilar.

A radioterapia axilar para o tratamento do câncer de mama está estabelecida na literatura como fator de risco para o linfedema. Em estudo realizado com mulheres diagnosticadas para câncer de mama foi encontrado que 65,2% da amostra receberam a radioterapia em algum momento do tratamento, já na amostra do presente estudo, 74% das mulheres com o linfedema receberam a radioterapia.3,16,17

O tratamento conservador do linfedema objetiva reduzir o edema e aumentar a mobilidade da linfa. Entre as técnicas existentes a Terapia Complexa Descongestiva (TCD), reconhecida pela International Society of Lymphology, é dividida em duas fases: a primeira fase do tratamento visa a redução do volume do membro doente e se utiliza de cuidados com a pele, a drenagem linfática manual, o enfaixamento compressivo e os exercícios miolinfocinéticos com os membros superiores; a segunda fase tem como objetivo principal a manutenção e o controle do linfedema com a utilização de malha compressiva, além dos cuidados com a pele, os exercícios e a automassagem linfática.18-20

A realização de diversas atividades físicas como exercícios aeróbicos, exercícios resistidos, alongamentos, yoga, qi gong e pilates se mostraram seguras e eficazes no manejo dos sintomas para pacientes com o risco de desenvolver ou com o linfedema já instalado segundo revisão sistemática com 26 artigos realizada recentemente.21 Porém, os exercícios terapêuticos miolinfocinéticos têm maior visibilidade por estarem presentes na TCD, e foram aplicados no presente estudo obedecendo um protocolo de aquecimento gradativo das cadeias musculares, exercícios para incremento de amplitude articular, e alongamento muscular e relaxamento.22

Segundo uma revisão sistemática sobre drenagem linfática manual (DLM) para linfedema, após câncer de mama, a técnica é considerada segura e bem tolerada, porém faltam estudos que utilizem a drenagem de forma exclusiva para comparação entre grupos.23 Na população brasileira, a DLM foi estudada em um serviço de referência, também sendo associada a outras técnicas como cuidado com a pele, bandagem e exercícios corretivos em tratamento de duração média de 24 dias. Como resultado apresentou redução significativa do volume do braço tratado com as terapias citadas (p<0,001).24

O enfaixamento compressivo e a braçadeira, utilizadas por 35,3% e 29,8% das mulheres respectivamente, utilizam a pressão como forma de tratamento. Um estudo randomizado com 95 mulheres comparou a eficácia de tratamentos com uso de braçadeiras, no grupo controle, à drenagem linfática manual diária e enfaixamento compressivo seguido do uso de braçadeira, no grupo experimental. Os autores observaram que, ambos os tratamentos, tiveram redução do volume dos membros; porém quando a comparação foi feita entre os grupos, os tratamentos não apresentaram diferença significativa.25 Porém, o benefício adicional desses instrumentos é que ambos conferem certo grau de proteção ao membro, evitando traumatismo cutâneo acidental, como queimaduras, escoriações, lacerações ou picadas de insetos.26

Outra técnica utilizada no serviço estudado foi à EEAV, empregada nos mesmos parâmetros de um estudo que encontraram como resultado, que a aplicação dessa tecnologia em mulheres com linfedema associado a exercícios e orientações domiciliares sobre cuidados com o membro proporcionou reduções significativas de 13,8% (p=0,0089) na diferença de volume entre os membros, e 14,1% (p=0,0067) no percentual de aumento de volume do membro com linfedema em relação ao contralateral.27 Apesar de pouco utilizada, a EEAV tem efeito na redução da permeabilidade da microcirculação, diminuindo o tamanho dos poros dos capilares e restringindo o movimento de proteínas para o espaço intersticial, quando associada à ação de compressão exercida pelo músculo estriado esquelético e pelo músculo liso presente nos vasos linfáticos.27

Além do comprometimento do membro afetado há prejuízos nas funções emocional, cognitiva e social que podem ser persistentes em longo prazo em mulheres com câncer de mama10, sendo que o referido serviço oferece suporte emocional às mulheres. Auxilia também na retomada da participação da mulher na sociedade, por meio do convívio com outras mulheres em situações semelhantes, com as quais poderá haver uma troca de experiências e apoio social e emocional mútuo.

Como limitações deste estudo considera-se os dados secundários, onde, muitas vezes, a informação registrada não atende aos objetivos do estudo e há a necessidade de exclusão de participantes comprometendo a amostra.

CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

Pode-se observar que as mulheres que desenvolveram o linfedema apresentaram fatores de risco destacados na literatura como a presença de comorbidades como obesidade e hipertensão arterial, além da utilização de cirurgias radicais, linfadenectomia axilar e o tratamento radioterápico. Ainda, observou-se que os tratamentos disponíveis no serviço para linfedema abrangem a TCD e técnicas complementares, e que as mulheres apresentam boa adesão para exercícios terapêuticos miolinfocinéticos.

As informações coletadas neste estudo são importantes para que a equipe multiprofissional implemente novas ações ou intensifique outras já realizadas, como as ações educativas para prevenção e manejo do linfedema. Além de abranger outros aspectos, como controle da pressão arterial e da obesidade. O serviço de saúde deve conhecer o perfil das mulheres atendidas, para que possa se adaptar à realidade vivenciada por elas, garantindo a efetividade dos resultados do tratamento.

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