Perfil de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, assistidos pelo Sistema Único de Saúde do Brasil: revisão sistemática

Perfil de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, assistidos pelo Sistema Único de Saúde do Brasil: revisão sistemática

Autores:

Silvana Marcia Bruschi Kelles,
Maria de Fátima Haueisen Sander Diniz,
Carla Jorge Machado,
Sandhi Maria Barreto

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.31 no.8 Rio de Janeiro ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00022714

ABSTRACT

Nearly one million Brazilians were morbidly obese in 2013. Bariatric surgery is an option for sustained weight loss, and the Brazilian Unified National Health System (SUS) had provided 50,000 such procedures as of 2014. The SUS database does not provide anthropometric and comorbidity data on these patients, so the aim of the current study was to perform a systematic review to assess the profile of SUS patients that underwent bariatric surgery from 1998 to 2014. The MEDLINE, LILACS, SciELO, and Scopus databases were searched, and the methodological quality of the included articles was assessed. Of the 1,591 identified studies, 39 were selected, 95% of which were observational. Patients had a mean age of 41.4 years and mean body mass index of 48.6kg/m2; 21% were males, 61% hypertensive, 22% diabetics, and 31% presented sleep apnea. When compared to international study samples, SUS patients showed similar a anthropometric profile and comorbidities but higher prevalence of hypertension. The studies' low methodological quality suggests caution in interpreting the results.

Key words: Bariatric Surgery; Gastric Bypass; Health Profile

RESUMEN

En 2013 cerca de un millón de brasileños eran obesos graves. La cirugía bariátrica es una alternativa para la pérdida de peso sostenida y hasta 2014 fueron realizadas 50.000 operaciones por el Sistema Único de Salud de Brasil (SUS), sin embargo, faltan datos antropométricos y de comorbilidades de esos pacientes. El objetivo del estudio fue realizar una revisión sistemática para conocer el perfil del paciente SUS, sometido a la cirugía bariátrica entre 1998-2014. Se consultaron las bases MEDLINE, LILACS, SciELO y Scopus y se evaluó la calidad metodológica de los artículos. Se identificaron 1.591 y se seleccionaron 39; un 95% eran observacionales. En promedio, los pacientes tienen 41,4 años, índice de masa corporal 48,6kg/m2, un 21% son hombres, un 61% hipertensos, un 22% diabéticos y un 31% presentan apnea del sueño. Comparado con pacientes de los estudios internacionales, el paciente SUS presenta un perfil antropométrico y de comorbilidades semejante, excepto por la mayor prevalencia de hipertensión. La baja calidad metodológica de los estudios sugiere cautela en la interpretación de los resultados.

Palabras-clave: Cirugía Bariátrica; Derivación Gástrica; Perfil de Salud

Introdução

A prevalência de obesidade no Brasil tem aumentado ao longo dos anos, seguindo a tendência de países desenvolvidos. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/2009 (POF 2008/2009) 1, o percentual de indivíduos obesos, índice de massa corporal (IMC) entre 35 e < 40kg/m2, é de 2,8%; obesos graves, IMC entre 40 e < 50kg/m2, são 0,7% e 0,04% de superobesos, com IMC ≥ 50kg/m2(POF 2008/2009 dados não publicados). Em números absolutos, corrigidos para a população estimada para 2013, há cerca de um milhão de pessoas com obesidade grave no país, afetando principalmente as mulheres 1.

As autoridades sanitárias brasileiras têm empreendido várias medidas para conter a progressão da obesidade para a obesidade grave 2, mas existe hoje um grande contingente de indivíduos com IMC ≥ 40kg/m2. A obesidade grave é refratária à terapia dietética e medicamentosa, mas geralmente responde bem à cirurgia bariátrica 3.

No Brasil, quase 150 milhões de indivíduos (75% da população) dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS) para atenção à sua saúde. A cirurgia bariátrica está disponível no SUS desde o começo de 1999, no início exclusivamente em hospitais universitários 4, passando a ser extensiva a centros públicos de atendimento em 2000 5. Atualmente são 96 hospitais especializados no SUS para a prestação de serviço de atenção à obesidade – tratamento cirúrgico, cirurgia reparadora e acompanhamento do paciente com obesidade, sendo 38 centros na Região Sudeste (Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Especialidades.asp?VEstado=00&VMun=00&VTerc=00&VServico=127&VClassificacao=001&VAmbu=&VAmbu SUS=&VHosp=&VHospSUS=1, acessado em 31/Ago/2013). Entre 2001 e 2014 foram realizadas 49.425 cirurgias bariátricas pelo SUS. Apesar disso, as filas de espera chegam a mais de três anos 6. Devido à grande espera, é possível que os pacientes operados pelo SUS tenham um perfil pré-cirúrgico peculiar, com mais comorbidades e IMC mais alto.

Embora as publicações sobre cirurgia bariátrica sejam inúmeras na literatura internacional, existem poucos estudos nacionais sobre o assunto e, destes, raros envolvem pacientes atendidos pelo SUS. Sabe-se que algumas comorbidades são preditoras para complicações e mesmo óbito em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica 3. Conhecer o perfil antropométrico e de comorbidades dos pacientes atendidos pelo SUS é importante para dimensionar os riscos referentes à morbimortalidade da cirurgia e provisionar recursos, cuidados especiais e suporte pós-operatório.

O objetivo da presente revisão é descrever o perfil antropométrico e de comorbidades do paciente submetido à cirurgia bariátrica pelo SUS durante os últimos 15 anos.

Material e métodos

Foi conduzida uma busca extensiva na literatura publicada até dezembro de 2014, nas bases de dados MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Scopus, com o objetivo de selecionar estudos que descrevessem o perfil dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica atendidos pelo SUS. Procedemos também à busca manual em bancos de teses, dissertações e monografias (Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde – IBECS e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes) e na base de dados Coleciona SUS disponível na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Adicionalmente, buscamos listas de referências dos artigos identificados e selecionados.

Critérios de inclusão

Foram selecionados artigos que descrevessem cirurgia bariátrica em pacientes oriundos de hospitais públicos ou universitários, com informações de dados antropométricos e, quando disponível, perfil de comorbidades. A descrição “via laparotômica” foi acrescida à estratégia de busca visando a torná-la mais específica. Dado que não existe um descritor para selecionar pacientes atendidos pelo SUS, e como somente a cirurgia por via laparotômica tem cobertura pelo sistema público, utilizamos esta via de acesso cirúrgico comoproxy para a busca de artigos elegíveis. Foram selecionados artigos, teses, dissertações ou monografias que incluíssem pacientes operados a partir de 1999, época em que a cirurgia bariátrica teve cobertura pelo SUS (Portaria GM/MS no2524, de 30 de março de 1999). Quando a origem ou o período de inclusão dos pacientes não estava descrita no texto, os pesquisadores entraram em contato com os autores dos artigos originais para solicitar este esclarecimento. Os estudos cuja informação sobre a origem ou período de inclusão não foi recuperada foram excluídos. Não houve restrição de data ou de idioma para a pesquisa.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos envolvendo pacientes de clínicas particulares ou atendidos por convênios ou que incluíssem apenas subgrupos específicos de pacientes – só diabéticos ou só pacientes do sexo feminino, por exemplo. Foram excluídas as publicações duplicadas, artigos de revisão narrativa, assim como artigos de séries de casos com menos de vinte pacientes ou relatos de casos. Também foram excluídos trabalhos que avaliavam pacientes em fila de espera para a cirurgia bariátrica agendada no SUS, por considerar que seu perfil antropométrico e de comorbidades poderia mudar ao longo do tempo de espera, que pode ser de até três anos 6.

As estratégias de busca utilizadas nas bases de dados MEDLINE via PubMed, LILACS, Scopus e SciELO, e o número de estudos encontrados e recuperados estão descritos na Tabela 1. Os documentos recuperados oriundos de teses, dissertações e monografias, assim como a busca de referências não encontradas por outros meios foram descritos como busca manual (diagrama PRISMA).

Tabela 1 Estratégia de busca e número de estudos selecionados e incluídos nesta revisão. 

Base de dados Estratégia de busca Resultado
MEDLINE via PubMed (((“bariatric surgery”[MeSH Terms] OR (“bariatric”[All Fields] AND “surgery”[All Fields]) OR “bariatric surgery”[All Fields]) OR (“gastric bypass”[MeSH Terms] OR (“gastric”[All Fields] AND “bypass”[All Fields]) OR “gastric bypass”[All Fields] OR “roux en y gastric bypass”[All Fields])) AND (brasil[All Fields] OR (“brazil”[MeSH Terms] OR “brazil”[All Fields]))) NOT (“laparoscopy”[MeSH Terms] OR “laparoscopy”[All Fields] OR “laparoscopic”[All Fields]) AND (“1999/01/01”[PDAT]: “2014/12/31”[PDAT]) 586
LILACS tw: (cirurgia bariátrica OR bariatric surgery OR gastric bypass OR derivação gástrica) AND (instance:“regional”) AND ( db:(“LILACS”) filtro data de publicação ≥1999 545
SciELO (cirurgia bariátrica OR derivação gástrica) OR (gastric bypass OR bariatric surgery)) Filtros Brasil ano de publicação 1999-2014 409
Scopus (bariatric surgery OR gastric bypass OR roux-en-y gastric bypass) AND (brazil OR Brasil) AND PUBYEAR > 1999 46
Busca manual (bancos de teses e dissertações, referências de artigos incluídos) 5

Seleção dos artigos

A seleção inicial dos artigos foi baseada na análise de título e resumo avaliados de forma independente por dois pesquisadores (S.M.B.K. e M.F.H.S.D.). A decisão sobre a inclusão ou não de artigos com avaliação controversa foi feita com base em consenso entre os dois autores. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e incluídos aqueles que respondiam à questão formulada para esta revisão.

Avaliação da qualidade dos estudos

A avaliação da qualidade metodológica de artigos observacionais é um grande desafio. O objetivo dessa avaliação é quantificar a validade interna e externa dos artigos. Após extensa busca na literatura, foram selecionados três instrumentos para a aferição da qualidade dos estudos incluídos nesta revisão: o formulário desenvolvido por Carson em 1994 7 para avaliação de estudos não randomizados e aEscala Newcastle-Ottawa (NOS) para estudos de coorte8, e sua adaptação para avaliação de estudos transversais 9.

O formulário de Carson 7 é um instrumento com 10 itens, que avalia principalmente a identificação da coorte, sua descrição e o acompanhamento dos indivíduos. O instrumento, com escore máximo de qualidade de 10 pontos, foi originalmente desenvolvido para ser utilizado em avaliação de estudos prognósticos, com base nas recomendações da Universidade McMaster do Canadá. A NOS 8 tem sido a mais amplamente utilizada para avaliar a qualidade metodológica de estudos de casos e controles e de estudos de coorte quanto à amostragem, seleção, exposição e desfechos clínicos, sendo atribuída uma estrela para cada item contemplado, resultando em escores que variam de 0 (pior) a 9 (melhor). O terceiro instrumento foi adaptado do original de Wells et al. 8 por Herzog et al.9 para avaliação de estudos transversais. Pontua os estudos em uma escala entre 0 e 10, em que 10 corresponde à melhor qualidade metodológica.

Além desses escores, foi considerada como relevante para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos a descrição dos critérios para a atribuição de comorbidades, ou seja, os parâmetros usados para considerar o paciente hipertenso, diabético, dislipidêmico ou outros. Esse item foi qualificado apenas como presente ou ausente.

Os estudos foram avaliados de forma independente por dois pesquisadores (S.M.B.K. e M.F.H.S.D.).

Análise estatística

Os dados de prevalência de comorbidades e distribuição por sexo, idade e IMC foram consolidados utilizando-se o modelo de efeito aleatório que considera tanto o tamanho da amostra como estima a variação interestudos (heterogeneidade). Foram computadas médias e desvios padrão para as variáveis contínuas e proporção e tamanho da amostra para as variáveis categóricas. O cálculo retornou a média e intervalo de 95% de confiança para cada variável contínua. Para as proporções, a transformação para logit foi aplicada para avaliação dos dados agregados (pooling). O resultado foi exponenciado em seguida, retornando, assim, para a forma de proporção, por ser uma apresentação mais fácil de interpretar. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo I2. A estatística I2 quantifica a inconsistência entre estudos para avaliar o impacto da heterogeneidade sobre a metanálise. Assim, I2 próximo de 0 sugere que toda a dispersão pode ser atribuída ao erro aleatório do estudo. Valores da ordem de 25%, 50% e 75% devem ser considerados como baixa, moderada e alta heterogeneidade10.

Para selecionar subgrupos de estudos com menor heterogeneidade procedemos à análise avaliando três estratos: (1) todos os artigos incluídos; (2) apenas os artigos que atingissem, pelo menos, metade mais um do escore máximo possível; e (3) apenas os estudos que descrevessem os critérios para considerar o paciente como portador de comorbidades. Os dois ensaios clínicos randomizados encontrados foram considerados de boa qualidade metodológica e incluídos no grupo dos maiores escores. Para a análise de subgrupos, o modelo misto de análise do efeito foi utilizado, assumindo que a variância dentro dos estudos era a mesma para todos, e a combinação dos subgrupos foi avaliada por meio do seu efeito randômico. Não procedemos à análise de subgrupos que incluíam dois ou menos estudos.

Para todos os cálculos foi utilizado o software Comprehensive Meta-Analysis versão 2.2 (Biostat, Englewood, Estados Unidos; http://www.meta-analysis.com/index.php).

Resultados

Um total de 1.591 artigos foi identificado com base nas estratégias da pesquisa, dos quais 115 potencialmente elegíveis foram recuperados para a leitura completa. Desses, 39 artigos atenderam os critérios de inclusão (Figura 1).

Figura 1 Flugorama da seleção dos estudos. 

No total, foram incluídos na revisão dados de 3.845 pacientes. A Tabela 2 mostra as características dos estudos incluídos: autor, ano de publicação e periódico, desenho do estudo, local da pesquisa, período de recrutamento, número de pacientes, tipo de amostra, se apresentavam descrição dos critérios utilizados para aferição de comorbidades (quando pertinente), escore de Carson e NOS.

Tabela 2 Descrição do estudo, desenho, local da pesquisa, número de participantes, tipo de amostra, presença de critérios para comorbidades, escores de avaliação de qualidade dos estudos. 

Referência (ano) Desenho do estudo * Local da pesquisa (Estado) Período N ** Tipo de amostra *** Critérios para comorbidades # Escore de Carson## NOS ###
Abreu et al. 27 (2007) OP Hospital Regional de Assis (São Paulo) 2003-2005 20 C N 7 4
Anderi Jr. et al. 28 (2007) OP Faculdade de Medicina do ABC (São Paulo) 2000-2006 312 C N 6 2
Blume et al. 29 (2012) OR Hospital São Lucas/PUCRS (Rio Grande do Sul) 2000-2005 170 C N 6 6
Cardozo et al. 30 (2014) OP Hospital Nossa Senhora da Conceição (Rio Grande do Sul) 2009-2011 39 C N 7 6
Carneiro et al. 31 (2012) OP Centro Clínico de Obesidade/UNIFESP (São Paulo) 2004-2007 132 C S 6 5
Cazzo et al. 32 (2014) OP Hospital das Clínicas/Unicamp (São Paulo) 2011-2012 63 C N 5 6
Costa et al. 33 (2014) OP Hospital do Servidor Público Estadual (São Paulo) 2007-2008 143 C N 5 8
Costa-Matos et al. 34 (2009) OR Santa Casa de São Paulo (São Paulo) 2000-2005 58 C N 6 6
Cunha et al. 35 (2006) OP Hospital de Clínicas/UFPR (Paraná) 1999-2000 23 C N 5 5
Diniz et al. 36 (2009) OP Hospital das Clinicas da UFMG (Minas Gerais) 1998-2005 193 C S 5 6
Donadelli et al. 37 (2011) OP Hospital Escola da Universidade de Ribeirão Preto (São Paulo) 2001-2007 42 C S 5 5
Duarte-Guerra et al. 11 (2014) OP Hospital Universitário/USP (São Paulo) 2010 393 C NA 7 6
Franca 38 (2011) T Hospital do Servidor Público Municipal (São Paulo) 2009-2010 21 C NA NA 7
Freire et al. 39 (2012) T Hospital das Clínicas da UFMG (Minas Gerais) 1998-2008 100 C N NA 6
Freitas 40 (2011) OP Hospital Universitário Onofre Lopes (Rio Grande do Norte) Fev/2009-Dez/2010 39 C N 5 5
Freitas Junior et al. 41 (2014) OP Santa Casa de São Paulo (São Paulo) 2009 36 C NA 4 6
Jóia Neto et al. 42 (2010) OP Hospital da Universidade Estadual de Londrina (Paraná) 2001-2007 44 C N 5 6
Khawali et al. 6 (2012) T Centro de Obesidade/UNIFESP (São Paulo) 1999-2005 125 C N NA 7
Kuga et al. 43 (2007) OR Escola de Medicina/USP (São Paulo) 2004-2005 40 C NA 4 4
Laurino Neto et al. 44 (2012) OR Hospital de Ensino de Mandaqui (São Paulo) 1998-2005 140 C S 7 5
Lima et al. 45 (2005) T Hospital das Clínicas da UFMG (Minas Gerais) 2000-2003 112 C N NA 7
Machado 46 (2008) OP Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da USP (São Paulo) 2002-2008 50 C NA 6 4
Moreira et al. 47 (2010) T Hospital universitário (Pernambuco) Mai-Nov/2007 37 C N NA 6
Moreira et al. 12 (2013) T Hospital público em Fortaleza (Ceará) Abr-Ago/2009 20 C N NA 4
Oliveira 48 (2007) OR Hospital público em São Paulo (São Paulo) Jan/2001-Mar/2007 106 C N 3 6
Oliveira et al. 13 (2009) OP Hospital das Clínicas da UFMG (Minas Gerais) 2005-2006 22 C N 6 6
Paisani et al. 49 (2005) OP Hospital São Paulo/UNIFESP (São Paulo) 2001-2002 21 C NA 5 7
Pedrosa et al. 50 (2009) OR Hospital Universitário/UFPE (Pernambuco) 2002-2006 205 C N 4 5
Pinheiro-Junior et al. 51 (2012) OP Hospital de Base de São José do Rio Preto (São Paulo) 2000-2008 220 C S 7 7
Porto 52 (2012) OR Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (São Paulo) 2001-2005 85 C N 4 5
Salgado Jr. et al. 53 (2010) OP Hospital Escola da Universidade de Ribeirão Preto (São Paulo) 2007-2008 107 C NA 6 6
Salgado Jr. et al. 54 (2011) ECR Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP (São Paulo) 2009-2010 40 A NA NA NA
Scabim et al. 55 (2012) OR Hospital das Clínicas/USP (São Paulo) 2006-2008 241 C NA 9 6
Silva et al. 56 (2007) OP Hospital das Clínicas/Unicamp (São Paulo) 2000-2002 50 C NA 4 4
Silva & Sanches 57 (2006) OR Santa Casa de Belo Horizonte (Minas Gerais) 1999-2003 143 C S 4 3
Silva et al. 58 (2013) OP Hospital Universitário/UFAL (Alagoas) 2005-2010 96 C S 6 5
Valezi & Machado 14 (2011) OP Hospital Escola da Universidade Estadual de Londrina (Paraná) 2007 43 C N 5 5
Valezi et al. 59 (2014) ECR Hospital da Universidade Estadual de Londrina (Paraná) 2009-2011 94 A N NA NA
Xavier et al. 60 (2010) OP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP (São Paulo) 2006 20 C NA 7 6

PUCRS: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; UFAL: Universidade Federal de Alagoas; UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais; UFPE: Universidade Federal de Pernambuco; UFPR: Universidade Federal do Paraná; Unicamp: Universidade Estadual de Campinas; UNIFESP: Universidade Federal de São Paulo. * Desenho do estudo: ECR = Ensaio clínico randomizado; OP = observacional prospectivo; OR = observacional retrospectivo; T = transversal; ** N = número de pacientes incluídos no estudo; *** Tipo de amostra: A = Aleatorizada; C = Conveniência; # Critérios para aferição de comorbidades: N = não descrito; NA = Não se aplica/Não há descrição de comorbidades; S = descrito; ## Escore de Carson: escore máximo (melhor qualidade metodológica) = 10;### NOS (Escala Newcastle-Ottawa): (a) para estudos de coorte – escore máximo 9; (b) para estudos transversais – escore máximo 10.

Foram 37 (94,9%) estudos observacionais, sendo nove (23,1%) retrospectivos, 22 (56,4%) prospectivos e seis (15,4%) transversais. Dois eram ensaios clínicos randomizados (5,1%). Vinte e nove publicações (74,4%) provieram de pesquisas em hospitais universitários. Todas as amostras, exceto duas, foram amostras por conveniência. Todos os pacientes foram operados pela técnica de derivação gástrica em “Y-deRoux”, laparotômica.

Dos 28 artigos que descreviam comorbidades dos pacientes operados, apenas sete (25%) descreviam os parâmetros usados como diagnóstico de comorbidades.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos de coorte pelo escore de Carson mostrou média de 5,5 pontos (em máximo de 10 pontos), com desvio padrão de 1,3. A avaliação pelo NOS para estudos de coorte mostrou média de 5,4 estrelas (máximo de 9) e desvio padrão de 1,2. Para os estudos transversais, a média e desvio padrão pelo NOS foram de 6,2 e 1,2, respectivamente. Do total, 15 estudos (48,4%) avaliados pela escala de Carson e 21 (56,8%) pelo NOS, entre estudos de coorte e transversais, apresentaram escores iguais ou maiores que a média mais um.

Vinte e três artigos, totalizando 2.465 pacientes, apresentaram o perfil de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Estado de São Paulo. Em Minas Gerais foram cinco artigos envolvendo 570 pacientes; quatro artigos no Paraná (total = 204 pacientes), três em Pernambuco (total = 262), dois no Rio Grande do Sul (total = 209), um em Alagoas (96) e um do Rio Grande do Norte (39 pacientes). Os estudos incluídos, totalizando 3.845 pacientes, representam menos de 10% dos 49.425 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Brasil no período (dado disponível no DATASUS; http://datasus.saude.gov.br/). Verificamos ainda que não foram encontrados estudos que atendessem os critérios de inclusão para pacientes operados nas regiões Norte e Centro- oeste, e que mais de três quartos dos pacientes incluídos na presente revisão foram operados na Região Sudeste. Finalmente, não há informação se as amostras estudadas nas publicações selecionadas são representativas da totalidade dos pacientes operados no estado ou serviço(s) durante o período de estudo, ou mesmo se há superposição entre os pacientes incluídos em estudos realizados dentro de um mesmo estado. A Tabela 3 mostra o total de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS entre 2000 e 2014 e o percentual da população de operados incluída nos estudos, por região do Brasil.

Tabela 3 Número e percentual de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2000 e 2014, representados nos estudos incluídos na revisão, por região do Brasil. 

Região Cirurgias realizadas Pacientes representados nos estudos incluídos (%)
Norte 942 0 (0,0)
Nordeste 4.619 397 (8,6)
Centro-oeste 1.560 0 (0,0)
Sudeste 19.344 3.035 (15,7)
Sul 22.960 413 (1,8)
Total 49.425 3.845 (7,8)

A média de idade entre os pacientes incluídos nos estudos variou entre 32,3 (DP = 8,9) anos e 48,3 (DP = 10,2) anos. O percentual de pacientes do sexo masculino variou de 2,5% a 48,2%. A média de IMC alternou entre 37,4kg/m2 (DP = 3,0) e 56,8kg/m2 (DP = 5,5). Vinte e três estudos (59%) apresentavam informações sobre presença de hipertensão, com percentual de portadores variando entre 35,9% e 86,5%. Vinte e três estudos (59%) apresentavam informações sobre diabetes, com prevalência mínima de 10% e máxima de 44,8%. Presença de dislipidemia foi descrita em 17 dos estudos avaliados, artropatia foi descrita em seis, apneia do sono em seis e tabagismo em quatro. As comorbidades, por estudo, estão descritas na Tabela 4.

Tabela 4 Descrição dos dados obtidos nos artigos incluídos na revisão, com o número de participantes e descrição antropométrica e de comorbidades. 

Referência (ano) Idade em anos Sexo masculino IMC Hipertensão Diabetes Artropatia Apneia Dislipidemia Tabagismo
Média (DP) N (%) Média (DP) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Abreu et al.27(2007) 36,4 (12,3) 7 (35,0) 48,4 10 (50,0)
(IC95%: 44,3-52,4)
Anderi Jr. et al.28 (2007) Masculino: 33; 64 (20,5) Masculino: 42,5; 112 (35,9) 29 (9,3) 43 (13,8) 62 (19,9)
feminino: 35 feminino: 47,5
Blume et al. 29 (2012) 39,5 (10,8) 34 (20,0) 48,8 (9,0) 25 (14,7) 93 (54,7)
Cardozo et al.30(2014) 45,7 (9,5) 1 (2,6) 50,7 (5,9) 29 (74,4) 16 (41,0)
Carneiro et al.31 (2012) G1 n = 85: 41 (48,2) 48,8 (7,3) 85 (64,4)
45,3 (10,9) 12 (25,5) 45,7 (6,5)
G2 n = 47:
38,9 (12,0)
Cazzo et al. 32 (2014) 40,7 (10,3) 13 (20,6) 37,4 (3,0) 41 (65,1) 27 (42,8) 23 (36,5)
Costa et al.33 (2014) G1 n = 30: 4 (13,3) 45,5 (5,3) 66 (46,2) 34 (23,8) 40 (28,0) 21 (14,7) 14 (9,8)
39,3 (10,3) 2 (7,7) 45,7 (7,9)
G2 n = 26: 1 (3,3) 45,1 (5,8)
45,0 (11,3) 4 (14,8) 46,8 (6,8)
G3 n = 30: 3 (10,0) 47,7 (5,2)
46,7 (9,7)
G4 n = 27:
48,3 (10,2)
G5 n = 30:
45,7 (7,1)
Costa-Matos et al.34(2009) 39,3 (10,8) 10 (17,0) 48,9 (6,1) 35 (60,0) 11 (19,0)
Cunha et al. 35 (2006) 39,7 (8,4) 4 (17,0) 48,8 (8,8) 19 (82,6)
Diniz et al. 36 (2009) 38,7 (9,0) 51 (26,4) 52,0 (8,1) 122 (63,2) 46 (23,8) 95 (49,2) 33 (17,1)
Donadelli et al.37(2011) 43,5 (8,6) 6 (14,3) 52,5 (7,6) 34 (81,0) 14 (33,0) 40 (95,0) 8 (19,0)
Duarte-Guerra et al.11(2014) 43,0 (11,5) 82 (20,9) 47,8 (7,5)
Franca 38 (2011) 44,8 (6,5) 5 (23,8) 44,9 (4,9) 16 (76,2) 6 (28,6) 2 (9,5)
Freire et al. 39(2012) 45,1 (9,9) 16 (16,0) 54,9 (8,8)
Freitas 40 (2011) 35,9 (11,0) 10 (23,7) 47,9 (5,6) 26 (66,7) 10 (25,6)
Freitas Junior et al.41(2014) - 7 (19,4) 50,8 (7,7)
Jóia Neto et al.42(2010) 41,1 (9,2) 10 (22,7) Mediana 49,3 13 (29,6) 4 (9,1)
Khawali et al. 6(2012) 43,6 (10,4) 52 (41,5) 52,3 (8,3) 93 (73,1) 45 (36,0) 79 (63,0) 77 (61,5) 42 (34,0)
Kuga et al. 43 (2007) 44,5 (10,0) 6 (15,0) 53,3 (8,2)
Laurino Neto et al.44(2012) 41,4 (10,6) 18 (12,9) 52,5 (7,9) 88 (63,0) 26 (18,0) 90 (64,0) 83 (59,0) 18 (13,0)
Lima et al. 45 (2005) 39,6 (10,1) 29 (25,9) 48,8 (7,5) 76 (67,9) 31 (27,7) 62 (55,4) 45 (40,2)
Machado 46 (2008) 42,4 (10,0) 7 (14) 48,5 (7,4)
Moreira et al.47(2010) Mediana 40 11 (29,7) 49,3 (7,3) 32 (86,5) 5 (13,5) 31 (83,8)
Moreira et al.12(2013) 32,3 (8,9) 8 (40,0) 45,2 (7,6) 9 (45,0) 2 (10,0) 19 (95,0) 8 (40,0)
Oliveira 48 (2007) 48,6 19 (17,9) 48,7 71 (66,9) 15 (14,1) 6 (5,6) 3 (2,8) 7 (6,6)
Oliveira et al.13(2009) 39,9 (11,2) 8 (36,0) 52,4 (8,0) 14 (64,0) 3 (14,0)
Paisani et al.49(2005) 39,0 (9,7) 3 (14,2) 50,4 (7,6)
Pedrosa et al.50(2009) 38,4 (9,6) 58 (28,8) 48,6 (9,0) 108 (52,7) 24 (11,7)
Pinheiro-Junior et al. 51 (2012) G1 n = 114: 20 (17,5) 50,2 (12,1) 47 (41,2) 15 (13,2) 42 (36,8)
46,6 (11,2) 21 (19,8) 47,9 (14,2) 60 (56,6) 30 (28,3) 39 (36,8)
G2 n = 106:
40,6 (9,7)
Porto 52 (2012) 42,7 (10,4) 9 (10,5) 48,3 (6,3) 52 (61,2) 15 (17,6)
Salgado Jr. et al.53(2010) 38,3 (9,39) 17 (15,9) 50,6 (7,8)
Salgado Jr. et al. 54 (2011) G1 n = 20: 2 (10,0) 44,3 (5,0)
40,4 (10,2) 5 (25,0) 46,6 (7,2)
G2 n = 20:
39,5 (9,6)
Scabim et al. 55(2012) 44,4 (11,6) 46 (19,1) 47,2 (6,2)
Silva et al. 56 (2007) 36,2 (8,3) 11 (22) 56,4 (10,6)
Silva & Sanches57(2006) 38,8 36 (25,2) 45,1 (6,1) 69 (48,3)
Silva et al. 58 (2013) 37,2 (8,4) 9 (9,3) 48,1 (7,0) 51 (53,1) 27 (28,1) 20 (20,8)
Valezi & Machado14(2011) 35,9 (12,2) 12 (27,9) 41,8 (4,4) 16 (37,0)
Valezi et al.59 (2014) G1 n = 24: 5 (20,8) 46,9 (5,7) 49 (73,1) 30 (44,8) 27 (40,3) 21 (31,3)
44,0 (10,9) 7 (28,0) 47,6 (5,7)
G2 n = 25: 4 (17,4) 56,8 (5,5)
42,9 (9,5) 5 (22,7) 46,1 (5,4)
G3 n = 23:
43,1 (9,5)
G4 n = 22:
43,7 (10,7)
Xavier et al. 60(2010) 40,5 (10,3) 5 (25,0) 54,5 (7,8)

DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de 95% de confiança; IMC: índice de massa corporal (kg/m2).

Tabela 5 Síntese dos resultados obtidos dos estudos, distribuídos por critério de avaliação utilizado. 

Parâmetro N * Geral Com critério para descrever comorbidades NOS ≥ média Escore de Carson ≥ média
Média (%) IC95% I2 Média (%) IC95% I2 Média (%) IC95% I2 Média (%) IC95% I2
Idade (anos) 34 41,4 40,4-42,4 85,4 41,5 39,2-43,8 91,2 42,4 41,2-43,6 85,7 41,4 39,9-42,9 87,1
IMC (kg/m2) 35 48,6 44,5-47,3 96,6 49,2 47,1-51,3 94,2 48,7 46,7-50,8 97,6 49,3 48,3-50,3 84,7
Sexo masculino 39 21,0 18,7-23,6 63,5 21,1 15,1-28,7 84,1 20,5 17,7-23,6 58,8 20,3 16,6-24,5 74,4
Hipertensão 23 60,8 55,1-62,2 84,4 58,9 50,0-67,3 80,3 64,0 57,1-70,4 79,6 55,0 45,2-64,5 86,3
Diabetes 23 22,3 18,5-26,6 79,6 23,4 18,5-29,2 61,8 19,3 13,8-26,4 82,2 24,1 19,6-29,2 74,0
Dislipidemia 18 35,3 26,0-45,7 92,3 39,2 24,0-56,8 93,4 31,4 22,1-42,5 92,1 33,2 20,3-48,5 92,1
Artropatia 6 33,7 16,3-57,0 97,3
Apneia do sono 6 31,2 14,7-54,4 97,3
Tabagismo 4 21,8 15,6-29,6 49,5

IC95%: intervalo de 95% de confiança; IMC: índice de massa corporal; NOS: Escala Newcastle-Ottawa. * Número de artigos que contribuíram com a informação.

Quatro artigos 11,12,13,14 apresentavam o percentual de superobesos (IMC > 50kg/m2) na amostra, com frequência variando entre 20% e 64%.

A síntese dos dados antropométricos e de perfil de comorbidades (Tabela 5), ponderada pelo tamanho das amostras, mostrou idade média de 41,4 anos, IMC médio de 48,6kg/m2 e frequência de pacientes do sexo masculino de 21% nas amostras. Em média, 21,8% dos operados eram tabagistas, 60,8% hipertensos e 22,3% diabéticos.

A Tabela 5 apresenta ainda a média/porcentagem para cada dado antropométrico e percentual de comorbidades de acordo com os critérios de classificação da qualidade dos estudos – presença de critérios para especificar o que é considerado comorbidade, escore de NOS e escore de Carson. Sete artigos (17,9%) apresentavam critérios para definir as comorbidades apresentadas, 21 estudos (53,8%) foram classificados como melhor qualidade metodológica pelo escore NOS e 15 (38,5%) foram considerados de melhor qualidade metodológica pelo escore de Carson. Os artigos apresentaram grande heterogeneidade, com mínimo de 50% para a avaliação do tabagismo e máximo de 97% para avaliação do IMC e presença de artropatia. Os resultados de análise de sensibilidade, usando os três escores propostos, confirmaram heterogeneidade em todos os grupos.

Discussão

A presente revisão sistemática descreveu o perfil de saúde dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pelo SUS, baseando-se em dados publicados em estudos realizados no Brasil. O SUS ainda não possui um registro com os dados clínicos dos pacientes operados de cirurgia bariátrica em base de dados nacional. A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) disponibiliza apenas sexo e idade. Entretanto, informações sobre IMC e comorbidades são essenciais para conhecer o perfil do paciente operado e interpretar dados relacionados a acesso, mortalidade, tempo de internação, entre outros. Esta revisão avança ao prover informações aos interessados em pesquisar sobre o tema e em mostrar as profundas lacunas existentes acerca do conhecimento das condições pré-cirúrgicas do paciente com obesidade grave.

Não existe um padrão ouro para a avaliação da qualidade de estudos observacionais. É sabido que a utilização de escores de qualidade em metanálises de estudos observacionais é controversa, pois os escores construídos de forma pontual podem ter sua validade comprometida e os resultados podem não estar associados necessariamente à qualidade 15,16. O handbook da Cochrane17 para revisões sistemáticas de estudos não randomizados não recomenda a utilização de qualquer instrumento para a avaliação de qualidade metodológica para esse tipo de estudo e considera que todas as escalas disponíveis necessitam de ajustes para fornecer informações detalhadas sobre viés de seleção, o que é especialmente crítico nesse tipo de revisão.

Apesar do esforço para aferir a qualidade metodológica dos estudos incluídos, houve grande diferença no número daqueles pontuados acima da média, avaliados pela escala de Carson (39%) ou NOS (54%). O valor prático dessa diferença não é conhecido, mas a síntese dos resultados obtidos por um ou outro escore não diferiu de forma significativa, mesmo considerando diversos subgrupos. Merece destaque a baixa representatividade numérica das amostras estudadas tanto considerando regiões brasileiras ou, em vários casos, os serviços incluídos no estudo. Além disso, também não podemos excluir que diferentes estudos em um mesmo estado tenham incluído pacientes comuns e, com isto, influenciado o perfil dos pacientes descritos.

Comparando com revisões sistemáticas e artigos clássicos internacionais, os resultados da presente revisão mostraram que os pacientes do SUS apresentam perfil antropométrico e de comorbidades semelhante àqueles incluídos em publicações de outros países 3,18,19,20,21,22, exceto pela elevada prevalência de hipertensão arterial 3,21,23.

Alguns autores sugerem que o número de comorbidades concomitantes seja um preditor de risco aumentado de mortalidade pós-operatória 22,24,25. Buchwald et al. 3 descreveram comorbidades associadas significativamente à mortalidade pós-operatória e incluíram hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica, diabetes, hiperlipidemia, síndrome de hipoventilação, hipertensão pulmonar, doenças hepáticas, comprometimento psicossocial, hérnia abdominal e estado funcional comprometido. Outros autores, em estudos menores, corroboraram esses achados. Hipertensão e diabetes também foram destacados como fatores de risco por Morino et al. 26.

A comparação dos dados obtidos nesta revisão com pacientes de outros países está sujeita a limitações importantes. Em primeiro lugar, a grande heterogeneidade nos achados pode significar um número pequeno de pacientes incluídos em cada publicação ou até variabilidade aleatória acentuada nas amostras. Em segundo, não há, no mundo, serviço público universal como o SUS que ofereça cobertura para 200 milhões de habitantes. Assim, as comparações ficam comprometidas por variáveis não contempladas nas publicações, como nível socioeconômico e educacional dos pacientes, acesso e equidade.

Em síntese, entre os aspectos associados à maior mortalidade ou com maior tempo de internação, a hipertensão está desfavoravelmente presente nas coortes de pacientes assistidos pelo SUS no país, o que pode comprometer o resultado da cirurgia em termos de risco de mortalidade e maior morbidade peri e pós-operatória.

A principal limitação desta revisão foi a baixa qualidade metodológica dos estudos. Além disso, a representação de toda a população submetida à cirurgia bariátrica no Brasil ficou comprometida pelas amostras pequenas incluídas nos estudos, que avaliaram menos de 10% dos pacientes submetidos a esta cirurgia no Brasil no período. Quando fizemos a análise por região, verificamos que duas regiões do Brasil sequer estão representadas. Também como limitação associa-se o fato de que poucos trabalhos apresentaram os critérios para descrição de comorbidades, o que é um fator adicional de incerteza para o tipo de análise que os estudos propõem. A maioria das publicações provinha de hospitais universitários. Apesar das cirurgias bariátricas pelo SUS serem realizadas também em hospitais públicos, somente escassa informação provém desta fonte. Embora não pareça existir seleção de perfil de comorbidades para a realização de cirurgia em hospital universitário ou hospital público fora do ambiente acadêmico, para uma avaliação mais assertiva seriam necessárias informações de outros centros de atendimento ao paciente bariátrico. Publicações com critérios metodológicos mais estritos são necessárias para a confirmação dos valores encontrados nesta revisão.

Conclusão

Esta revisão descreveu o perfil antropométrico e de comorbidades do paciente submetido à cirurgia bariátrica pelo SUS. Essa informação não está disponível e é relevante para a avaliação de risco dos pacientes atendidos no sistema público.

O paciente operado no SUS tem perfil de risco e de comorbidades semelhante àquele descrito em estudos internacionais, exceto pela elevada prevalência de hipertensão arterial, o que pode aumentar o risco de desfechos adversos peri e pós-operatórios.

A qualidade metodológica dos artigos recuperados, entretanto, compromete a generalização dos achados desta revisão. A grande amplitude dos intervalos de confiança obtidos na síntese dos dados mostra a imprecisão das informações coletadas. Estudos maiores e com melhor qualidade metodológica são necessários para mais consistência das informações.

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