Introdução

A partir da década de 1990, a área da saúde tem sido palco de reformas institucionais para implementar os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Destaca-se a Política Nacional de Atenção Primária à Saúde (PNAPS), com vistas a ampliar o acesso e desencadear a descentralização da política de saúde¹. A descentralização, segundo Castro e Machado²,transferiu maior responsabilidade para a execução direta de ações e serviços de saúde principalmente aos municípios que estruturaram uma ampla rede de serviços de saúde no nível da atenção primária à saúde (APS), tornando-se os principais gestores da força de trabalho³.

Porém, os municípios que investiram em reformas na estrutura dos sistemas locais de saúde, mas que não enfrentaram o desafio de mudar o processo de trabalho e o modo hegemônico de se fazer saúde - caracterizados pela produção de procedimentos centrados no médico, medicalização e forma centralizada e burocrática de tomada de decisão - não conseguiram alterar de maneira substantiva a produção de saúde⁴.

Machado et al⁵ asseveram que o gestor é muito mais que um administrador. É autoridade sanitária em cada esfera de governo com duas dimensões de atuação: política, pois é designada pelo chefe do Executivo com responsabilidade de desenvolver o projeto de governo e técnica, desempenhada com conhecimento, habilidades e experiências da gestão pública em saúde para conduzir a política pautada pela legalidade, princípios do SUS e da reforma sanitária brasileira.

Os municípios de pequeno porte (MPP), definidos como aqueles com menos de 20 mil habitantes, representam 70,19% da totalidade dos municípios brasileiros e no Paraná 77,94%⁶. A problemática apontada pelo Ministério das Cidades para os MPP é a falta de estrutura para o planejamento e a baixa capacidade de gestão urbana para exercer a competência municipal constitucional⁷.

A gestão da saúde em MPP e seus agentes é complexa e pouco pesquisada empiricamente. Neste sentido, é importante realizar estudos para descrever quem são estes agentes, principalmente os que assumiram a gerência da APS. Para responder como os MPP estão se organizando nas unidades básicas de saúde, este estudo teve o objetivo de analisar o perfil dos gerentes que atuam na APS.

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, realizado com 90 gerentes de unidades de atenção primária à saúde em 49 MPP do norte do Paraná. Foram investigados os municípios da 16ª, 17ª e 18ª Regionais de Saúde (RS) da Secretaria de Estado da Saúde. Das 82 unidades de atenção primária existentes na área pesquisada, 77 foram contempladas. Portanto houve perda de 4 MPP com 5 unidades. Foram considerados perdas os gerentes que não devolveram os instrumentos até 10 dias após a visita no município para coleta de dados, e após 3 contatos telefônicos posteriores feitos pelos técnicos das respectivas RS. O critério de inclusão foi a indicação dos gerentes feita pelo secretário municipal de saúde de pelo menos 1 trabalhador de cada unidade de saúde da atenção primária, lembrando que em uma unidade pode haver até 2 coordenadores da estratégia saúde da família, indicados gerentes da APS.

Para a coleta de dados foi utilizado questionário semiestruturado aplicado in loco. Participaram da coleta técnicos das RS, graduandos de Enfermagem e Medicina, pós-graduandos dos programas de Mestrado e Doutorado em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, que participaram de um treinamento para homogeneização do entendimento das questões do instrumento de pesquisa.

As variáveis em estudo foram caracterização do perfil dos gerentes quanto a sexo, faixa etária, escolaridade, formação profissional, forma de ingresso no serviço, vínculo empregatício, jornada de trabalho, tempo de atuação no serviço e remuneração. Na análise estatística utilizou-se o programa EpiInfo 3.5.1 apresentando a frequência das variáveis comparada entre as três regionais em estudo.

A pesquisa foi norteada pelos princípios éticos contemplados na resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96⁸, e o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UEL em outubro de 2009, com parecer favorável.

Resultados

Discussão

A categoria profissional predominante na função de gerentes da APS era a de enfermeiro. Fernandes et al. ⁹ citam que esta categoria é uma das mais mobilizadas na saúde para o gerenciamento das UBS, utilizando a "descentralização administrativa, comunicação informal e criatividade" para exercê-lo. Dentre os profissionais que atuam na área da saúde, "os enfermeiros, em sua prática cotidiana demonstram maior interesse, vocação e preparo para assumir as funções de gestor"¹⁰. A característica no trabalho de enfermagem são bens produzidos e consumidos no ato da produção, exigindo a capacidade de desempenhar o papel de gerente nos serviços de saúde, dentro de uma perspectiva participativa, onde o objetivo é alcançado pelo esforço coletivo e não pela união de esforços individuais¹¹.

O exercício profissional dessa prática gerencial é regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) por meio da Resolução COFEN 194/1997¹² que oficializa a participação do enfermeiro na gerência geral, informando: "O enfermeiro pode ocupar em qualquer esfera, cargo de direção geral nas instituições de saúde, públicas e privadas, cabendo-lhe, ainda, privativamente, a direção dos serviços de enfermagem".

Também as Diretrizes Nacionais Curriculares (DNC) para a Graduação em Enfermagem¹³ incluem os conteúdos de administração/gestão entre aqueles considerados imprescindíveis ao desenvolvimento das habilidades e competências profissionais, sendo a única dentre as congêneres de graduação da área da saúde em que esses conteúdos estão presentes.

Relacionados com as características sociodemográficas e de formação, os resultados deste estudo têm semelhança com a pesquisa realizada por Gomes et al. ¹⁴ no município de Cajuri (MG) que constatou média de idade de 35,2 anos, predominância do sexo feminino e predomínio de pós-graduados. As autoras observaram que 85,7% tinham pós-graduação, dos quais 42,8% haviam se aperfeiçoado ou ainda estavam realizando cursos na área da Saúde Pública.

Quanto ao ingresso no emprego, que neste estudo foi predominantemente por concurso público ou teste seletivo, os resultados foram melhores que os de Junqueira et al.¹⁵ no qual apenas 20% ingressaram por meio de concurso público, predominando a "incorporação arcaica do empreguismo, clientelismo e patrimonialismo, como, por exemplo, a indicação política". Mendonça et al.¹⁶ constataram que especialmente no nível municipal os contratos precários estão sendo substituídos por quadros próprios por meio da realização de concurso público.

Segundo Junqueira et al.¹⁵ houve mudanças importantes na proporção de empregos públicos citando que "no ano de 1980, a esfera federal detinha mais de 42% do total das vagas de emprego, e a esfera municipal, apenas 16,2%; em 2005, os empregos da esfera municipal passam a representar 68%, e os federais, apenas 7,3%", lembrando o número de MPP brasileiros como grandes empregadores desta mão de obra.

A modalidade de contratação pela Consolidação das Leis do Trabalho segue o recomendado pelo Artigo 37 da Constituição Federal do Brasil (1988). É importante esta reflexão, pois neste estudo 35,5% dos profissionais referiram contrato pelo Estatuto do Servidor Público que somado com a modalidade de CLT resulta em 79,9%. Os gerentes contratados por outras formas têm vínculo precário e Victora et al.¹⁷ chamam atenção sobre os "contratos especiais" dos profissionais da estratégia saúde da família, permitindo a contratação e a demissão com mais facilidade do que os concursados, pagamento de salários superiores, porém com ausência de estabilidade e benefícios resultando em insatisfação e rotatividade de pessoal, o que leva a uma descontinuidade do cuidado.

A não existência de PCCS, associada aos fatos de a indicação para a gerência ser feita predominantemente pelo secretário de saúde e ausência de incentivo salarial para a função permite inferir que o cargo de gerente não é formalizado.

Pelo pequeno percentual de gerentes dos MPP pesquisados terem feito cursos de gerência, é necessário o incentivo para realizá-los, pois a qualificação/capacitação do profissional de saúde é um dos caminhos para a profissionalização da gestão. Sinalizado neste estudo que é necessário pensar na instituição do contrato formal para os gerentes dos MPP, pois alguns foram indicados pelo gestor municipal durante a pesquisa in loco pela necessidade de conduzir o trabalho dos pesquisadores na aplicação do instrumento.

Neste sentido, os municípios deverão se estruturar e organizar técnica e administrativamente porque é a esfera de governo mais próxima da população. Para firmar a perplexidade dos pesquisadores, segue uma frase da entrevista de Campos realizada por De Lavor¹⁸ que diz que "no SUS, até hoje, diretores de unidades básicas e de hospitais são cargos de confiança de secretários. Isso é um absurdo. No mundo inteiro não é mais assim".

Ressalte-se que o gestor necessita aliar conhecimentos, habilidades e experiências na gestão pública para conduzir a política de saúde pautada nos princípios e na legalidade do SUS⁵. Tais qualidades requerem uma imersão formal nas funções que desenvolvem.

Quanto à remuneração mensal, neste estudo a mediana foi de R$ 1.600,00, abaixo do estudo de Gomes et al.¹⁴ que obteve R$ 2.670,00. Estes autores relatam que baixos salários são entraves para o desenvolvimento das características da APS. Estes salários relativamente baixos talvez se devam, em parte ao fato de a maioria serem mulheres, que costumam ter salários inferiores aos dos homens como assinala Barata¹⁹.

Na atual pesquisa, a carga horária de trabalho contratada dos gerentes pode ser justificada provavelmente porque há vários enfermeiros que são da equipe de saúde da família e foram contratados segundo as diretrizes da estratégia.

Para a profissionalização da gestão, o que chama atenção é o baixo percentual dos gerentes que fizeram curso para exercerem a função e cinco gerentes consideraram a graduação em enfermagem como curso preparatório. Mendonça et al.¹⁶ citam dois programas que estão contribuindo diretamente para que a gestão do trabalho no SUS se qualifique: o Programa de Capacitação Gerencial para o Sistema Único de Saúde (PROGESUS), voltado para a qualificação de gestores, com vistas a enfatizar o importante papel dos gerentes de articulador de ações que resultem na melhoria da qualidade de atenção, a partir da estruturação/qualificação dos serviços de saúde e o programa da Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UNASUS), criado em junho de 2008, que facilita o funcionamento de uma rede colaborativa de instituições acadêmicas, serviços de saúde e gestão do SUS, destinada a atender necessidades de formação e educação permanente em saúde em áreas estratégicas.

O objetivo maior de se fazer gestão é a busca de um mundo diferente. Na saúde menos doença, menos mortes, mais qualidade de vida e isto é tarefa dos gerentes de saúde propiciando e facilitando a organização dos serviços e da sociedade. É necessário "uma caixa de ferramenta, entendida como o conjunto de saberes, para conformação do cuidado, para compreender os problemas de saúde e enfrentá-lo adequadamente". Portanto, enquanto gerentes na atenção primária, este espaço se abre e com as práticas gerenciais possibilita combinar a produção de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas de resultados²⁰.

Considerações finais

O estudo realizou uma descrição do perfil dos gerentes nos MPP de três regionais de saúde no norte do Paraná. Vários estudos descrevem estas questões nos municípios médios e grandes, onde a organização do setor da saúde é diferenciada pelo contingente de profissionais que atuam especificamente nesta função, o que não acontece nos MPP onde a escassez de profissionais é visível, sendo que em muitos, quem atua como gerente é o único que conduz todo serviço e as ações de saúde.

Nos resultados quanto ao perfil dos sujeitos do estudo, não se pode negar os avanços no sistema de saúde constatados na pesquisa, principalmente relacionados ao vínculo de contratação que possibilita a fixação dos profissionais de saúde para compor o quadro próprio da saúde. Quanto à qualificação, o trabalho indicou que os gerentes da APS nos MPP pesquisados não a possuem. Também têm pouca experiência no cargo que ocupam e atuam. Devido à importância da função gerencial, as grandes empresas privadas preparam e formam, durante anos, o profissional para exercer esta função, o que não acontece no setor público. Este trabalho evidencia a necessidade de qualificação do gerente como um desafio a ser enfrentado.

Para as secretarias municipais de saúde dos MPP pesquisados é urgente formalizar o cargo de gerentes nas UBS, estabelecer suas competências e promover discussão sobre o perfil gerencial e seus reflexos no processo de reorientação do modelo de organização e atenção à saúde. É necessário também a valorização dos serviços públicos, salários mais justos e condizentes com as responsabilidades exigidas.

Para que o SUS seja adequadamente implementado, a gestão deve ser um tema sempre presente nas discussões de todas as esferas de governo, principalmente no nível local porque depende destas instâncias para a mudança do panorama nacional.