Introdução

O aumento da incidência da prematuridade e, por consequência, das condições clínicas associadas a este evento como, por exemplo, o baixo peso ao nascer, transtornos respiratórios, entre outras, vem pressionando a demanda por leitos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) no Sistema Único de Saúde (SUS) ^1,2.

Diante dessa situação, o Ministério da Saúde vem implementando uma série de políticas no sentido de reorganizar a rede e atender a demanda por assistência neonatal no SUS. Uma dessas medidas foi a edição da Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012 ³, que estabeleceu os requisitos mínimos do cuidado intensivo neonatal no SUS, assim como diretrizes para a organização do sistema local. Essa Portaria ressalta, entre outros pontos, a necessidade do planejamento regional da atenção, com a finalidade de ampliação do acesso, além de, pela primeira vez, instituir um valor de pagamento ao leito em Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa) ³.

O planejamento das demandas por assistência neonatal no SUS requer um conjunto de dados relativos às condições de nascimento dos recém-nascidos e das tecnologias que devem ser empregadas para a assistência desta população ^4,5. O SUS dispõe de bases de dados da assistência hospitalar que podem auxiliar nesse planejamento, no entanto, estas bases apresentam limitações para a avaliação do risco e gravidade neonatal, sobretudo pela ausência de informações relativas ao peso ao nascer, idade gestacional e índice de Apgar ^6,7,8,9,10. Assim, gerar informações que possibilitem avaliar a assistência neonatal prestada nas unidades hospitalares do SUS, valendo-se das bases de dados hospitalares, constitui um importante desafio metodológico aos pesquisadores e gestores da saúde voltados para a questão da assistência neonatal ^{11,12,13,14,15}.

Dessa forma, este trabalho tem por objetivo analisar o perfil dos prestadores de serviço do SUS em relação aos procedimentos de cuidado aos recém-nascidos de risco, valendo-se da base de dados não identificada de acesso público das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

Material e métodos

Desenvolvimento

O banco de dados utilizado para a análise foi construído considerando-se 7 etapas (Figura 1). A primeira consistiu na obtenção dos arquivos das AIH não identificadas no sítio eletrônico do DATASUS para as competências entre janeiro de 2013 e maio de 2016. Esses arquivos são disponibilizados compactados em formato DBF e sua descompactação e junção foram realizadas com o auxílio do aplicativo TabWin (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060805).

Figura 1 Fluxograma das etapas de construção da base de dados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) referentes à internação de recém-nascidos admitidos até 24 horas após o nascimento. Brasil, 2013-2015 (ano de saída). 

A segunda etapa teve por objetivo selecionar os registros com data de saída entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015, idade na admissão de até 1 dia de vida e motivo de cobrança igual à alta ou óbito.

A terceira identificou e excluiu os registros considerados incompatíveis ao atendimento hospitalar neonatal, com base nas regras de validação do faturamento estabelecidas pelo DATASUS entre procedimento realizado, tipo de leito e idade mínima estipulada pelo SIH/SUS. Assim, foram excluídos os registros cujos procedimentos realizados não fossem compatíveis com leitos cirúrgicos, clínicos, pediátricos ou de UTIN, ou que a idade mínima necessária fosse superior a zero dia. Também foram excluídos os procedimentos para a coleta de material para punção ou biopsia, endoscopias, diagnósticos em neurologia e procedimentos inespecíficos ou relacionados a primeiros atendimentos.

A quarta permitiu selecionar os registros com diagnóstico principal relativo a “Algumas afecções originadas no período perinatal” (capítulo XVI, códigos P00-P96 - CID-10) ou “Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas” (capítulo XVII, códigos Q00-Q99 - CID-10). Nessa etapa, também foram excluídos os registros referentes aos prestadores de serviço do SUS classificados como inativos no CNES.

Na quinta etapa, foi realizado o pareamento dos arquivos de serviços profissionais ao banco de dados construído na quarta etapa. Esse pareamento foi realizado considerando-se o número da AIH e o código do prestador de serviço do SUS do CNES, de modo a garantir que o prestador de serviço que emitiu uma AIH principal fosse exatamente o mesmo que emitiu AIH de serviços profissionais.

A sexta consistiu no cálculo, para cada um dos prestadores de serviço, dos percentuais de alta, óbito, procedimento clínico, procedimento cirúrgico, procedimentos múltiplos, diagnóstico do capítulo XVI (CID-10), diagnóstico do capítulo XVII (CID-10), tempo de internação, categoria de leito complementar e procedimento especial.

A sétima etapa foi realizada para a inclusão do quantitativo de leitos complementares neonatais, habilitados para o SUS, segundo a terminologia da Portaria nº 930/2012, baseando-se no pareamento pelo código do CNES com o arquivo obtido na sexta etapa. Foram incluídos nessa etapa o quantitativo de leitos de Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo), UCINCa, Unidade Intermediária Neonatal (UIN) e as UTIN tipo II ou tipo III.

Resultados

O arquivo final das AIH compreendeu o período de nascimento e admissão entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015. Nesse período, foram elegíveis um total de 493.540 AIH referentes à recém-nascidos com até 1 dia de vida. Dessas, foram incluídas 418.481 (85%) e excluídas 75.059 (15%).

Observa-se que as AIH pagas no período para todo o país foram em sua grande maioria provenientes de prestadores públicos, relativas à alta, com diagnósticos referentes às afecções do período perinatal (P00-P96) e procedimentos clínicos. Analisando por região, observou-se um maior percentual de prestadores privados na Região Sul, e uma menor frequência de prestadores reconhecidos como hospital amigo da criança na Região Sudeste (Tabela 1).

Com relação às características das AIH, observa-se que pelo menos 70% das AIH apresentaram tempo de internação variando de 3 a 19 dias. Os maiores percentuais de registros com tempo de permanência superior a 20 dias foram observados nas regiões Sul e Sudeste, respectivamente. Essas regiões também apresentaram as AIH de maior valor pago.

Verifica-se que cerca de 40% do total de AIH no Brasil apresentaram registro de diárias de UTIN II e III (Tabela 2). As regiões Sul e Sudeste registraram as maiores frequências e a Norte a menor frequência para essas diárias. Com relação aos demais procedimentos especiais, verifica-se que a Região Norte registrou uma menor frequência de ocorrência.

As Tabelas 3 e 4 apresentam o resultado final do método de TwoStep Cluster. Foram identificados três agrupamentos de prestadores com base nas variáveis de identificação do prestador, características da internação e procedimentos especiais. Verifica-se que o 1º agrupamento é formado por 1.151 prestadores de serviço e 140.059 AIH pagas. O 2º é formado por 84 prestadores de serviço e 3.341 AIH pagas e o 3º agrupamento é formado por 393 prestadores de serviço do SUS e 275.081 AIH pagas.

O grupo 1 caracteriza-se por uma baixa frequência dos procedimentos especiais e um volume maior de AIH provenientes das regiões Norte e Centro-oeste. O grupo 2 apresentou um maior percentual de AIH de prestadores privados. Também apresentou um maior percentual de óbitos, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos de anomalia congênita. O grupo 3 se caracterizou por apresentar uma maior frequência das diárias de UTIN tipo II e III e, também, uma maior ocorrência dos demais procedimentos especiais. Esse grupo tem um maior volume de AIH provenientes das regiões Nordeste, Sudeste e Sul.

Discussão

Este trabalho teve como motivação utilizar as bases de dados não identificadas de acesso público das AIH, para descrever a assistência neonatal ofertada pelos prestadores de serviço do SUS aos recém-nascidos com até 1 dia de vida, haja vista a necessidade de dados sobre a assistência ofertada aos recém-nascidos de risco para o planejamento e organização da demanda no SUS. A AIH não tem variáveis que possibilitem avaliar o risco ou a gravidade neonatal, tais como idade gestacional, peso ao nascer ou índice de Apgar ^7,8,9,18. Diante dessa limitação, realizou-se uma análise cuidadosa dos dados visando a maximizar a probabilidade de identificar uma AIH de recém-nascidos de risco, considerando-se AIH paga como uma proxy de recém-nascido assistido. Cabe ressaltar ainda que os dados da AIH não permitem que se identifique diretamente um recém-nascido que demandou cuidados em uma UTIN, uma vez que só é possível avaliar a ocorrência ou não de pagamentos de diária por tipo de leito complementar neonatal. Para tanto, é necessário recorrer às AIH de serviço profissional, aumentando a complexidade de identificação desse item.

Este trabalho recuperou o uso de UTIN II e III na base de dados das AIH de serviço profissional. Os resultados observados corroboraram com as diferenças regionais já descritas em outros estudos ^19,20,21. As regiões Sul e Sudeste apresentaram os maiores percentuais de prestadores de serviço do SUS com leitos de UTIN II e III, assim como tendência de concentração de prestadores de serviço do SUS com leitos em UTIN entre as maternidades com maior volume de AIH pagas. As regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste registraram os menores volumes de AIH com procedimentos característicos do cuidado intensivo neonatal, tais como: terapia nutricional, cateter central de inserção periférica (PICC), exames de imagem, surfactante.

As diferenças regionais também foram observadas por Bittencourt et al. ¹⁹ ao analisarem a assistência ao paciente neonatal com relação às características estruturais dos prestadores de serviço do SUS. Os autores observaram déficit de leitos públicos de UTIN nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, e melhor infraestrutura nas capitais, tanto em relação à instalação física quanto à qualificação de profissionais.

Estudos realizados por Lansky et al. ¹ e Batista et al. ²² apontaram para a relação existente entre a carência quantitativa e qualitativa de leitos de UTIN, principalmente nas regiões menos desenvolvidas, com consequências diretas na peregrinação das gestantes para o parto, o nascimento de recém-nascidos de risco (prematuros ou de muito baixo peso) em prestadores de serviço do SUS sem UTIN, com altas nas taxas de mortalidade neonatal.

Com base nesses resultados, pode-se inferir que as diferenças regionais na assistência neonatal não são superadas simplesmente pela possibilidade de ressarcimento desses procedimentos. Para tanto, seria necessário ampliar a oferta de unidades neonatais adequadamente estruturadas, o que possibilitaria um acesso mais equânime em todas as regiões do país, pelo menos atendendo aos critérios mínimos de dimensionamento de leitos neonatais previstos na Portaria nº 930/2012.

Este trabalho usou métodos de análise multivariados (TwoStep Cluster) para identificar prestadores do SUS com perfis distintos com relação aos procedimentos cobrados na AIH para o cuidado neonatal. De um modo geral, os grupos 1 e 2 se assemelharam com relação à distribuição dos prestadores entre as regiões, e o grupo 3 se destacou pela maior frequência de prestadores da Região Sudeste. O grupo 1 apresentou o maior volume de prestadores de serviço e ao mesmo tempo uma baixa ocorrência de AIH emitidas e de procedimentos especiais cobrados, incluindo as diárias de UTIN. O grupo 2 foi constituído por 84 prestadores que apresentaram baixa emissão de AIH (em média 40 AIH em três anos), mas que foram emitidas em sua maioria para internações de pacientes com anomalia congênita e realização de procedimentos cirúrgicos. Em função disso, esses prestadores apresentaram um alto percentual de óbitos.

O grupo 3 foi formado por 393 prestadores de serviço do SUS que emitiram o maior volume de AIH e se caracterizaram pela realização de procedimentos de maior complexidade, incluindo os cirúrgicos. Os prestadores desse grupo parecem ser aqueles que ofertam, não somente a maior cobertura de cuidado neonatal, como também o cuidado de maior resolutividade, sendo este último difícil de ser mensurado em função do dado utilizado. O volume de cuidado tem sido associado a melhores resultados em diversas especialidades, incluindo o cuidado intensivo neonatal. Um estudo realizado por Jensen & Lorch ⁵ analisou os resultados de recém-nascidos com muito baixo peso e verificou que o risco de morbimortalidade neonatal reduz quando estes são assistidos em UTIN adequadamente organizadas e localizadas em hospital com grande volume de partos. Os autores também alertaram para um risco relacionado ao transporte dos recém-nascidos, indicando para um melhor resultado neonatal quando os sistemas de saúde estão organizados de modo a priorizar a transferência de mulheres em risco de parto prematuro para hospitais com capacidade de cuidar adequadamente dos recém-nascidos de risco.

O grupo 3 também se caracterizou por apresentar AIH com tempo de permanência superior a 20 dias, corroborando a percepção de que os prestadores deste grupo ofertam um cuidado de maior complexidade, caracterizado por uma maior permanência ⁴. Merritt et al ⁴, ao trabalharem somente com recém-nascidos de muito baixo peso (abaixo de 1.500g), estimaram um tempo médio de permanência para este grupo superior a 40 dias.

Cabe destacar que somente 5% das AIH do grupo 3 apresentaram um tempo de permanência superior a 40 dias. Este trabalho não teve por objetivos avaliar a subestimação dos dados avaliados, uma vez que demandaria de metodologia própria para tal ^13,23. No entanto, pode-se supor que o tempo de permanência observado, sobretudo no estrato acima de 40 dias, esteja subestimado em função do sistema de faturamento da AIH, que prevê um teto para o tempo de permanência e possibilita a emissão de múltiplas AIH para uma mesma internação ^13,24.

As técnicas multivariadas têm sido empregadas em outros estudos que utilizaram as bases de dados do SUS e permitiram ampliar a análise da descrição da oferta de cuidado e se mostraram valiosas para subsidiar a gestão do sistema ^25,26,27. No entanto, sua utilização demanda dados adequadamente estruturados e capacitação técnica dos usuários para decidir pelo melhor método e avaliação dos resultados ^16,25,27.

Conclusão

O nível de desenvolvimento socioeconômico de uma região persiste como fator relevante de acesso a serviços de maior complexidade e resolutividade do cuidado neonatal, comprometendo o princípio da universalidade do sistema.

Os dados da AIH e do CNES, associados a métodos de análise multivariada de análise de dados, apresentam potencial para subsidiar estudos e apoiar a tomada de decisão dos gestores do SUS na organização do cuidado neonatal.