INTRODUÇÃO

O câncer de laringe é o mais comum entre os diversos tipos de câncer de cabeça e pescoço e o segundo do aparelho respiratório em todo o mundo, com incidência anual estimada de 156.877 casos novos e 83.376 mortes^(1,2). Para o ano de 2018 são estimados 13.150 novos casos de câncer de laringe nos Estados Unidos (10.490 homens e 2.660 mulheres)⁽²⁾ e, no Brasil, estima-se a incidência de 7.670 casos novos, sendo 6.390 em homens e 1.280 em mulheres⁽³⁾. Dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) mostram que, em 2013, 4.141 brasileiros morreram em decorrência deste câncer, dos quais 3.635 eram homens e 506, mulheres⁽³⁾.

A incidência mundial ajustada por idade é de 5,7 casos por 100 mil habitantes, sendo maior em homens acima dos 40 anos^(1-4). No Brasil, em 2018, o risco de incidência da doença será de 6,17 casos a cada 100 mil homens e de 1,20 casos a cada 100 mil mulheres⁽³⁾. Trata-se, portanto, de um problema mundial de saúde pública.

Aproximadamente 2/3 dos tumores de laringe surgem nas pregas vocais (glote) e 1/3 na laringe supraglótica (acima das pregas vocais). Quando diagnosticados em estádios iniciais, possuem um bom prognóstico (80% a 100% de cura)⁽¹⁾. Estes tumores são influenciados por fatores ambientais e estilos de vida como: tabagismo, alcoolismo e exposição a produtos químicos de risco ocupacional (amianto, ácidos inorgânicos fortes, poeira de cimentos e sílica cristalina livre), hereditariedade, infecção por Papiloma Vírus Humano (HPV), refluxo gastroesofágico, alimentação pobre em frutas e verduras, consumo de carne salgada e gorduras⁽⁵⁾.

O tratamento dos tumores poderá ser cirúrgico, por radioterapia e/ou quimioterapia associada ou exclusiva⁽⁶⁾. O procedimento adotado dependerá do tipo celular, grau de diferenciação, local e extensão do tumor, suas características macroscópicas, possível envolvimento ósseo e muscular, presença de metástases linfonodais, além do perfil socioeconômico e demográfico do doente. Além disso, é importante levar em consideração a preservação da fala, salivação, mecanismo da deglutição, condições físicas, sociais e ocupacionais do doente⁽⁷⁾. No caso do tratamento cirúrgico pode haver ressecção total da laringe (laringectomia total) para tumores com estádio mais avançado (T3 e T4) ou, nos casos menos grave, retirada de apenas uma parte da laringe (laringectomia parcial) ⁽⁸⁾.

Os procedimentos terapêuticos mais ou menos agressivos podem acarretar dificuldades na mobilização cervical, disfagia e alterações no paladar e na voz, necessitando da intervenção do fonoaudiólogo junto à equipe médica. Neste sentido, o Fonoaudiólogo é o profissional da equipe de saúde habilitado e responsável pela avaliação, diagnóstico funcional e readaptação das funções de deglutição e voz de indivíduos acometidos por câncer da laringe.

A importância da terapia fonoaudiológica vem ganhando espaço desde a realização da primeira laringectomia total para câncer de laringe por Billroth, em 1873, para tratamento de um tumor glótico com retirada da laringe, sendo descrita reabilitação vocal como parte do tratamento⁽⁹⁾. No Brasil, na década de 1970, pacientes laringectomizados totais autodidatas desenvolviam este trabalho de reabilitação vocal. Houve também a atuação do fonoaudiólogo Antonio Amorim, que desenvolveu trabalho voluntário no hospital AC Camargo durante 14 anos, na reabilitação de laringectomizados totais. Posteriormente, a fonoaudiologia buscou aprimoramento do diagnóstico e da sua terapêutica, tentando adequar estas técnicas em pacientes com cirurgia de laringe parcial, tanto na voz como na deglutição. Desde então, o desenvolvimento desta área de atuação do fonoaudiólogo foi contemplado nos currículos de graduação, cursos, estágios, especializações, pesquisas e publicações⁽¹⁰⁾.

O fonoaudiólogo realiza a avaliação, diagnóstico funcional e readaptação das funções de deglutição e voz de indivíduos acometidos por câncer de laringe⁽¹¹⁾. A reabilitação fonoaudiológica de pessoas com câncer de laringe dependerá do estádio e prognóstico do tratamento. Pessoas submetidas à laringectomia total podem ser reabilitadas de três formas: voz esofágica, laringe eletrônica e próteses traqueosofágicas ⁽¹²⁾. Os que fizeram cirurgia, muitas vezes associada à RXT e/ou QT exigem tanto a terapia da fala/voz quanto da deglutição, enquanto que os que utilizam somente RXT e/ou QT deverão receber terapia para disfagia e voz⁽¹³⁾. Assim, em virtude da complexidade e evolução da reabilitação do paciente laringectomizado e considerando que o fonoaudiólogo tem procurado construir sua atuação com base em conhecimento teórico-prático e responsabilidade social, para reinserir a pessoa laringectomizada na sociedade, este estudo se justifica.

Ante o exposto, este estudo objetiva descrever o perfil clínico e sociodemográfico e o desfecho da reabilitação fonoaudiológica de pessoas com câncer de laringe atendidas no serviço de otorrinolaringologia e fonoaudiologia de um hospital de ensino.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto em 14 de agosto de 2012, com o Parecer n.º 66.463. A assinatura do TCLE foi dispensada em virtude da realização da coleta dos dados em prontuários.

Estudo transversal realizado por meio de levantamento de dados nos prontuários de 204 pessoas com câncer de laringe, atendidas em um hospital de ensino, no período de 1989 a 2015.

O hospital possui um serviço especializado de fonoaudiologia e, após consulta médica, os procedimentos terapêuticos e encaminhamentos para a reabilitação fonoaudiológica são planejados em reunião da equipe multidisciplinar.

Foram incluídas no estudo todas as pessoas com câncer de laringe atendidas no serviço de otorrinolaringologia - Câncer de Cabeça e Pescoço e encaminhadas para reabilitação fonoaudiológica no período de 1989 a 2015, excluindo-se aquelas com anotações incompletas nos prontuários.

Para a descrição dos casos foram selecionadas variáveis:

RESULTADOS

Os resultados mostraram que a maioria dos doentes avaliados era do gênero masculino (194-95,10%), com 60 anos ou mais (109-53,43%), ensino fundamental (106-77,37%), ocupação no setor de serviços (90-44,12%) e com hábitos de tabagismo e etilismo (160-81,63%) ( Tabela 1 ).

Na Tabela 2 observa-se que a maioria dos doentes avaliados apresentou Estádio de tumor 3-T3 (38-30,40%), com ausência de nódulos (90-72,00%) e de metástase (107-85,60%). Além disso, o procedimento médico mais empregado foi a laringectomia (160-78,43%), sendo 139 (68,14%) totais e 21 (10,29%) parciais. Houve associação de radioterapia para o tratamento de 15 (7,35%) pessoas que realizaram laringectomia parcial. Entre os 139 doentes que realizaram laringectomia total, para 126 (61,76%) a radioterapia foi associada ao tratamento e, em 9 (4,41%), foram associadas radioterapia e quimioterapia. Ainda, das 44 pessoas tratadas com quimioterapia e/ou radioterapia, 34 (16,67%) receberam exclusivamente tratamento radioterápico.

A Tabela 3 apresenta o perfil de reabilitação fonoaudiológica nas pessoas com câncer de laringe. Os resultados mostram que a maioria das pessoas não apresentou alteração nas funções do sistema estomatognático (157-76,96%). No sistema neurovegetativo, os desfechos mais frequentes para a maioria das pessoas que passaram por laringectomia parcial foi o desenvolvimento de fala e voz (154-75,49%) e/ou da comunicação oral (131-64,22%); pessoas submetidas à laringectomia total desenvolveram voz esofágica (46-22,55%) e a escrita e gestual (44-21,57%). Entre esses últimos, os analfabetos desenvolveram somente comunicação gestual.

A Tabela 4 mostra a associação entre as variáveis do desfecho da fonoterapia e as variáveis sociodemográficas e clínicas. Houve associação significativa entre desfecho da fonoterapia (p<0,001) e escolaridade. Os resultados sugerem que o desenvolvimento da comunicação gestual é mais frequente em doentes sem escolaridade; a melhora da disfonia é maior em pessoas com ensino fundamental; a melhora da disfagia/disfonia e voz com eletrolaringe é maior em pessoas com ensino médio. Evidenciaram-se, ainda, três associações significativas com o desfecho da fonoterapia: Estádio do tumor (p<0,001), hábitos (p=0,019) e procedimento terapêutico (p<0,001).

Pessoas com Estádio de tumor T2 e T4 tiveram, em sua maioria, melhora da disfagia e da disfonia; pessoas com Estádio T1 de tumor apresentaram melhora da disfonia e pessoas com Estádio T3 tiveram desenvolvimento de voz esofágica. A maioria das pessoas que apenas fumavam teve melhora da disfagia e da disfonia, enquanto as pessoas que tinham hábito de beber e fumar, em sua maioria, desenvolveram voz esofágica. Pessoas que foram submetidas à cordectomia apresentaram melhora da disfonia e as que foram submetidas à quimioterapia ou radioterapia, em sua maioria, tiveram melhora da disfagia e disfonia.

Pessoas submetidas à laringectomia mostraram forte associação com o desenvolvimento de voz esofágica e de comunicação escrita e gestual. Ressalta-se, porém, que, das 142 laringectomias realizadas, 139 (97,88%) foram totais. As pessoas submetidas à laringectomia parcial alcançaram melhora da disfagia e disfonia, durante a reabilitação.

A Figura 1 mostra o gráfico bidimensional da Análise de Correspondência Múltipla (MCA), indicando a localização das variáveis estudadas. Os resultados sugerem que as pessoas tratadas com quimioterapia ou radioterapia, tabagistas ou não tabagistas/etilistas, com ensino fundamental e tumores no Estádio T1 desenvolveram a voz esofágica e tiveram melhora da disfagia/disfonia. Pessoas que desenvolveram voz com eletrolaringe foram as que trabalham no comércio ou no setor de serviços, na faixa etária de 20 a 59 anos, com ensino médio, nódulos, metástase e tumor no Estádio T4.

Legenda: T1: tumor grau I; T2: tumor grau II; T3: tumor grau III; T4: tumor grau IV

Figura 1 Gráfico bidimensional referente à Análise de Correspondência Múltipla  

O desenvolvimento gestual e de escrita e gestual ocorreu de forma mais frequente em pessoas que apresentaram tabagismo e etilismo como hábitos e tumores com Estádio T3. As pessoas que tiveram melhora da disfonia apresentaram correspondência com cordectomia, tinham idade igual ou superior a 60 anos, trabalhavam no setor agropecuário ou em outros setores, eram sem escolaridade ou com ensino superior e tumor no Estádio T2.

DISCUSSÃO

Assim como neste estudo, a literatura aponta que o câncer de laringe é predominante em homens. Estudo realizado na região nordeste do Brasil evidenciou prevalência da doença em pacientes do gênero masculino, entre os anos de 2008 e 2012 ⁽¹⁴⁾. Na Alemanha, entre os anos de 1998 e 2011, foram registrados 14.847 casos de câncer de laringe, sendo 13.195 em homens e 1.652 em mulheres⁽¹⁵⁾.

No Brasil, em 2016, o risco de incidência da doença foi quase sete vezes maior em homens do que em mulheres (6,43 casos para 100 mil homens e 0,94 casos para 100 mil mulheres) ⁽¹⁾. Esta situação pode ocorrer por questões relacionadas à saúde do homem, pela adoção de hábitos menos saudáveis e descuido de si, colocando em risco a sua saúde⁽¹⁶⁾. Pode-se, ainda, considerar o fato de os homens estarem expostos a fatores ambientais, ao consumo de álcool e ao tabagismo, considerado o principal fator de risco para câncer de laringe⁽¹⁷⁾.

Houve prevalência da faixa etária de 60 anos ou mais, corroborando a literatura, que mostra o câncer de laringe acometendo maior número de indivíduos a partir da quarta década de vida, aumentando a incidência com a idade⁽⁶⁾. O perfil das pessoas estudadas foi de baixa escolaridade, baixo nível socioeconômico e ocupações braçais (pedreiros, agricultores, entre outros). Este perfil pode estar relacionado ao fato de a população do estudo ser usuária do SUS, sistema universal, porém mais utilizado pelas pessoas que não podem arcar com as despesas de um plano de saúde privado⁽¹⁸⁾.

O fator ocupacional é considerado de risco. A exposição a poeiras de cimento no trabalho da construção civil oferece risco para o câncer de laringe, independentemente do consumo de tabaco e álcool⁽¹⁹⁾. Quanto aos agricultores, a exposição aos inseticidas utilizados na criação de animais, micro-organismos transportados pelos animais e endotoxinas presentes nos ambientes de criação de animais, interferem na carcinogênese ⁽²⁰⁾.

O alcoolismo e o tabagismo, hábitos apresentados pela grande maioria das pessoas deste estudo, são apontados pela literatura como os fatores de risco mais bem estabelecidos para o câncer de laringe, sendo que o etilismo aumenta de 1,5 a duas vezes o risco da doença. Já no tabagismo, o risco é 15 vezes maior para fumantes ativos e cinco vezes maior para ex-fumantes, quando comparados a não fumantes⁽⁶⁾, o risco carcinogênico aumenta quando existe associação entre o álcool e o fumo^(6,21).

Com relação às variáveis clínicas, predominaram os estádios mais avançados T3 e T4. Porém, a maioria ainda não apresentava nódulos ou metástase, diminuindo o grau de comprometimento para o prognóstico e tratamento. Ressalta-se que a dificuldade de acesso aos serviços de saúde pode aumentar o diagnóstico em estádios mais avançados, comprometendo o prognóstico e dificultando o tratamento. Além disso, a literatura também aponta que os fatores como a localização inicial do tumor na laringe e estádio N0-N1 estão relacionados com bom prognóstico e estádios mais avançados, em pacientes submetidos à laringectomia total, com pior prognóstico ⁽²²⁾.

Os estádios T1 e T2 têm prognóstico mais favorável, com taxas de sobrevida global de cinco anos para 65% a 70% das pessoas e tratamento compatível com a reabilitação e cura. As pessoas estudadas que apresentaram estádio T1 e T2 receberam radioterapia e/ou quimioterapia. Porém, aquelas com estadiamento mais avançado do tumor receberam tratamento multimodal (cirúrgico associado a radio e/ou quimioterapia), conforme recomenda a literatura^(19,23).

A escolha da terapêutica pode ser influenciada por fatores como: idade, uso profissional da voz, tabagismo e etilismo incontroláveis e alguns fatores socioeconômicos e clínicos⁽²³⁾. A conduta terapêutica, cirúrgica ou não, agregará aos sintomas físicos da doença, alterações emocionais nos pacientes, exigindo suporte multidisciplinar que envolve, além da equipe médica, profissionais de enfermagem, psicólogos e fonoaudiólogos capacitados para atender às necessidades destes pacientes e suas famílias^(14,24). Em relação ao desfecho da reabilitação, a melhora da disfonia para os tumores T1 e para as pessoas submetidas à cordectomia pode ser ocasionada pela menor gravidade deste estádio, que exige uma dose menor de radiação para controle do tumor⁽¹⁶⁾.

No serviço especializado onde ocorreu o estudo, em caso de laringectomias parciais verticais, entre elas, a cordectomia, os pacientes são avaliados por meio da solicitação de vídeo estroboscopia e tempo máximo de fonação. Em relação à disfagia, é aplicado um protocolo denominado avaliação funcional da deglutição. Assim, a terapia fonoaudiológica vocal enfatiza a super adução da prega vocal remanescente, com exercícios que favorecem a coaptação, sustentação glótica, vibratórios, sons nasais, sobrearticulação da fala e técnica mastigatória ⁽²⁵⁾.

Neste estudo, os doentes em estádio T2 e T4, submetidos à quimioterapia/radioterapia obtiveram melhora da disfagia e da disfonia, possivelmente pelo fato de não terem sido submetidos à cirurgia. Atualmente tem-se optado pelos protocolos primários de quimiorradiação, também chamados de protocolos de preservação, já que muitas pessoas com T4 não suportam a cirurgia, devido ao estádio avançado da doença⁽²⁶⁾. Possivelmente, a melhora da disfagia/disfonia apresentada pelas pessoas tabagistas e não alcoolistas está relacionada ao melhor prognóstico da doença, quando não associada ao álcool ou, se estiverem em estádio mais avançado, ao protocolo de preservação.

Pessoas com estádio T3 submetidas à laringectomia total tiveram desenvolvimento da voz esofágica e de comunicação escrita e gestual na mesma proporção. A voz esofágica apresenta sucesso terapêutico variado. O desenvolvimento da comunicação escrita e gestual e não da voz esofágica ocorreu, provavelmente, devido ao tipo e extensão da cirurgia, ao estado emocional, socioeconômico e cultural da pessoa, ao correto aprendizado, à realização de radioterapia e alterações no esôfago. Desta forma, as várias causas que podem interferir no prognóstico da reabilitação vocal do laringectomizado total devem ser consideradas no processo terapêutico^(27,28).

Nos casos de laringectomias totais, a atuação fonoaudiológica no serviço especializado é mais complexa e compreende desde a orientação pré e pós-operatória imediata até a reabilitação propriamente dita. A reabilitação fonoaudiológica no pós-operatório tem início entre o 10º e 15º dia, ou após alguns meses, devido a intercorrências cirúrgicas (fístulas, necrose de retalho, RXT/QT) ou complicações gerais do estado de saúde. Assim, a avaliação é feita em relação às estruturas e funções estomatognáticas (sensibilidade e mobilidade do tônus e a simetria de face, lábios, língua e palato; sensibilidade), mobilidade da cintura escapular; à presença de edema facial, trismo, dentes ou próteses parciais ou totais; às neurovegetativas (respiração, quanto ao tamanho do estoma e a presença de ruído respiratório; deglutição, em diferentes consistências; mastigação), presença de déficits auditivos. Posteriormente será avaliada a capacidade do indivíduo de se utilizar das diferentes formas de comunicação propostas⁽²⁹⁾.

A voz esofágica é o método mais utilizado no Brasil, pois tem baixo custo e é mais fisiológica e natural que os demais⁽²⁹⁾. Existem três diferentes métodos para produção deste tipo de comunicação alaríngea, que são: deglutição, aspiração ou injeção de ar para o esôfago. Nestes métodos, a forma como o ar é introduzido no esôfago difere, mas os mecanismos de vibração e produção da voz são iguais para todos⁽³⁰⁾. A reabilitação fonoaudiológica vocal no serviço em que ocorreu este estudo tem início com a produção vocal com vogais abertas “a” e “ó”, passando a outras vogais associadas, emissões de vogais prolongadas, palavras dissílabas, trissílabas, frases e o refinamento da voz esofágica, e ocorre em um período de quatro a seis meses, até que o paciente seja capaz de participar de uma conversa espontânea.

As pessoas com tumores T4, com presença de nódulos e metástases, também submetidas à laringectomia total e reabilitadas com eletrolaringe, estavam em estádio mais avançado, com prognóstico mais difícil e se encontravam em idade produtiva. Acredita-se que o estádio avançado da doença possa estar relacionado aos compromissos de trabalho associados a fatores como crenças e atitudes em relação à saúde, que interferem na busca pelos serviços e, consequentemente, no diagnóstico precoce⁽²³⁾.

Os laringectomizados totais que não desenvolveram comunicação oral por meio da voz esofágica ou pela utilização da eletrolaringe são orientados a desenvolverem comunicação escrita ou gestual, utilizando uma sobrearticulação (sem som), associada à mímica facial e gestos.

Os resultados deste estudo mostram a importância da atuação do fonoaudiólogo no atendimento multidisciplinar das pessoas com câncer de cabeça e pescoço, evidenciando que a avaliação e atuação deste profissional são fundamentais para o planejamento terapêutico e reabilitação destas pessoas. Além disso, fortalecem as ações terapêuticas implementadas pela fononcologia no Brasil, para a melhoria da qualidade de vida das pessoas laringectomizadas e a viabilização de sua reintegração social como falantes.

O estudo apresentou como limitações lacunas no preenchimento dos dados de identificação nos prontuários, principalmente os relacionados à escolaridade e à ocupação; e a mudança de modelo de prontuário (manual para eletrônico), que levou à perda de algumas informações. Como potencialidades, destacam-se as anotações clínicas realizadas pela equipe nos prontuários, desde a anamnese até a alta, além dos registros feitos pela mesma fonoaudióloga que acompanha os pacientes desde a implantação do serviço.

CONCLUSÃO

As pessoas com câncer de laringe atendidas no serviço de otorrinolaringologia e fonoaudiologia do hospital deste estudo são prevalentemente do gênero masculino, com 60 anos ou mais e ensino fundamental; pertencem ao setor de serviços, são tabagistas e etilistas.

Clinicamente houve prevalência de tumores em estádio T3, com ausência de nódulos e presença de metástase. A maioria das pessoas foi submetida à laringectomia total ou parcial.