versão On-line ISSN 2317-1782
CoDAS vol.25 no.6 São Paulo 2013
http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822014000100013
O lugar da linguagem nos distúrbios incluídos no espectro do autismo é singular, pois, ao contrário de outras alterações amplas do desenvolvimento, em que as desordens de linguagem são sintoma ou consequência de outros déficits, distúrbios ou transtornos, no espectro do autismo as alterações de linguagem correspondem a um dos três critérios fundamentais para o diagnóstico.
Assim, elas têm sido investigadas por inúmeros autores há várias décadas( 1 ) e foram objeto de revisões anteriores( 2 , 3 ). Esses estudos evoluíram para a noção de que o ponto central das alterações de linguagem no espectro do autismo está relacionado com seu uso funcional e passaram a contar com as contribuições das teorias pragmáticas, que possibilitam a articulação da linguagem com os aspectos de interação e cognição, ao longo do desenvolvimento, abrangendo exatamente a tríade de domínios fundamentais para o diagnóstico dos Distúrbios do Espectro do Autismo( 4 ).
No que diz respeito aos aspectos de conceituação e diagnóstico, o conceito de espectro do autismo( 5 ) inclui os eixos que compõem os sistemas de diagnóstico propostos pela American Psychiatric Association para o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais( 6 ) e pela Organização Mundial da Saúde na Classificação Internacional de Doenças( 7 ). Os critérios de diagnóstico sempre envolvem a observação e a identificação de comportamentos, pois ainda não foi identificado um marcador biológico para o autismo( 8 ).
A noção de espectro do autismo admite a complexa inter-relação entre os diversos quadros clínicos e não apenas sua justaposição( 9 ). Mas ainda existe discussão a respeito de quais, exatamente, são os distúrbios que devem ser incluídos no espectro do autismo, embora haja pouca discordância a respeito da noção de que existe um espectro.
As implicações de critérios diagnósticos fundamentados principalmente na observação clínica têm sido amplamente discutidas( 10 ), assim como o diagnóstico diferencial entre os diversos quadros que compõem o espectro do autismo( 11 ).
A noção de que a maior contribuição que a Fonoaudiologia pode oferecer, tanto para as pesquisas a respeito da etiologia do autismo quanto para os processos diagnósticos, é a determinação de um fenótipo de linguagem cada vez mais nítido norteou pesquisas a respeito dos melhores critérios para a descrição da linguagem dessa população, a melhor forma de obtê-los, alternativas para eliciar o melhor desempenho e a análise minuciosa dos dados obtidos.
O objetivo desta pesquisa foi verificar a utilização de um checklist, em substituição ao protocolo completo, como elemento de facilitação do processo de acompanhamento clínico terapêutico. Foram sujeitos 50 crianças entre 3 e 12 anos de idade, pacientes em atendimento semanal num serviço especializado. Os procedimentos não envolvem a modificação de nenhum elemento da rotina de reavaliações semestrais de cada paciente em atendimento, apenas o preenchimento, pelas terapeutas, de um checklist verificando a frequência de ocorrência de cada função comunicativa e sua forma de expressão. Os resultados buscaram comparar estatisticamente as respostas obtidas no checklist com o desempenho de cada criança revelado pelo protocolo do Perfil Funcional da Comunicação para verificar se há equivalência na aplicação dos dois instrumentos na investigação da comunicação de crianças e adolescentes do espectro do autismo.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da instituição, sob número 228-11. Participaram do estudo 50 crianças entre 3 e 12 anos, que estavam em atendimento sistemático semanal há pelo menos seis meses (sendo no mínimo três meses com a mesma terapeuta) e tinham diagnóstico incluído no espectro do autismo.
Os critérios de inclusão estabelecidos na pesquisa foram: assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por um responsável de cada um dos participantes, diagnóstico incluído no espectro do autismo e idade da criança inferior a 12 anos.
O material usado para o registro de dados foi: filmadoras digitais, mídia (mini-DVDs), protocolos do Perfil Funcional da Comunicação (Anexo 1) e checklist de Funcionalidade Comunicativa (Anexo 2).
Cada um dos sujeitos foi filmado entre abril e maio de 2012 a fim de que os dados dessas filmagens fossem transcritos para o protocolo de Perfil Funcional da Comunicação. Antes que as transcrições fossem feitas, as terapeutas (fonoaudiólogas) foram solicitadas a responder ao checklist da Funcionalidade Comunicativa. Depois de respondidos e entregues à pesquisadora, foram feitas as transcrições dos dados das filmagens. Após a transcrição dos dados das filmagens para o protocolo de Perfil Funcional da Comunicação, estes foram também entregues à pesquisadora, a fim de compilar as informações em uma tabela para que a comparação de dados pudesse ser realizada com a utilização de um método estatístico.
Os 50 checklists da Funcionalidade Comunicativa foram preenchidos e foram transcritas 50 filmagens nos protocolos de Perfil Funcional da Comunicação. Todas as respostas do checklist da Funcionalidade Comunicativa foram tabeladas, assim como os dados dos protocolos de Perfil Funcional da Comunicação.
Primeiramente, foi necessário igualar a forma de classificação dos resultados apresentados em ambas as provas. Dessa forma, nas respostas do Perfil Funcional da Comunicação, foi usado o conceito de quartil e ficou estabelecido que, se uma função não acontecesse, seria classificada como "nunca ocorrente"; se acontecesse de uma a quatro vezes, seria classificada como "raramente ocorrente"; se acontecesse de cinco a 12 vezes, seria classificada como "muitas vezes ocorrente" e se acontecesse 13 ou mais vezes, seria classificada como "frequentemente ocorrente".
Com os resultados de ambos os testes seguindo o mesmo padrão, foi necessário encontrar um parâmetro numérico para as respostas. Seguindo a escala de Likert, foram atribuídos valores de zero a três para as respostas, sendo zero para "nunca", um para "raramente", dois para "muitas vezes" e três para "sempre". Finalmente, para encontrar as semelhanças ou diferenças de ocorrência das funções nas duas provas, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.
Os resultados indicaram que, quando se compara a ocorrência de cada uma das funções, tem-se resultados diferentes em nove das 20 funções comunicativas (Tabela 1), sendo estas pedido de informação, protesto, comentário, autorregulatório, performativo, não focalizado, jogo, narrativa e expressão de protesto, e em nove dos 50 sujeitos (Tabela 2).
Tabela 1 Diferenças significativas na comparação, com o teste de Kruskal-Wallis, da ocorrência das funções no checklist e no Perfil Funcional da Comunicação em todos os sujeitos
| Valor de p | |
|---|---|
| PI | 0,027 |
| PR | <0,000 |
| C | 0,004 |
| AR | <0,000 |
| PE | 0,002 |
| NF | 0,010 |
| J | 0,001 |
| NA | 0,022 |
| EP | 0,001 |
Tabela 2 Diferenças significativas na comparação, com o teste de Kruskal-Wallis, da ocorrência das funções no checklist e no perfil funcional da comunicação em cada sujeito
| Valor de p | |
|---|---|
| Sujeito 2 | 0,003 |
| Sujeito 3 | 0,002 |
| Sujeito 10 | 0,025 |
| Sujeito 12 | 0,033 |
| Sujeito 28 | 0,045 |
| Sujeito 30 | 0,018 |
| Sujeito 40 | 0,048 |
| Sujeito 43 | 0,002 |
| Sujeito 48 | 0,033 |
Desde o início da sua descrição, o autismo bem como seu diagnóstico e o tipo de funções comunicativas utilizadas pela criança autista são estudados a fim de encontrar informações cada dia mais completas sobre o assunto e os indivíduos do espectro. É amplamente registrado na literatura( 12 ) que a procura por métodos alternativos de diagnósticos que sejam eficientes e utilizem dados fornecidos pelos pais de crianças do espectro do autismo aumenta rapidamente.
Apesar de existirem muitos estudos que comparem o Perfil Funcional da Comunicação com testes diagnósticos( 13 ) e que identifiquem as funções comunicativas mais usadas pela criança, este é o primeiro estudo que traz uma análise comparativa entre o Perfil Funcional da Comunicação e o checklist de Funcionalidade Comunicativa.
Os resultados do estudo indicaram incompatibilidade entre as provas em nove das 20 funções comunicativas e nove dos 50 sujeitos. Isso indica que o checklist mostra-se eficiente como discriminação de um grupo de sujeitos de outro grupo, porém não os caracteriza, ou seja, é possível saber que apresentam perfis pragmáticos diferentes, porém não é possível identificar a frequência de ocorrência das funções.
O resultado também é sugestivo de que o checklist pode ser utilizado como uma forma alternativa de avaliação, complementando o Perfil Funcional da Comunicação a cada período de tempo.
A possibilidade de uma investigação minuciosa das habilidades de uso funcional da comunicação de indivíduos do espectro do autismo a partir da utilização de instrumentos simples e aplicáveis aos familiares ou terapeutas representa uma importante alternativa para a avaliação fonoaudiológica dessa população. O checklist pode ser usado como instrumento de complementação da avaliação periódica da pragmática de pacientes do espectro do autismo, pois evidencia questões pontuais de cada indivíduo, sendo indispensável o uso do Perfil Funcional da Comunicação para um total conhecimento das funções utilizadas pelo paciente.