INTRODUÇÃO

O paciente diabético está exposto ao risco de desenvolver diversas complicações em múltiplos sistemas. As lesões plantares dos diabéticos costumam ser o resultado de uma série de alterações metabólicas, vasculares e neuropáticas, que atuam de forma sinérgica, acometendo os pés dos pacientes¹,². Estas alterações favorecem uma cadeia de eventos, que compreendem uma maior propensão a desenvolver lesões de pele e a dificuldade da cicatrização destas lesões, expondo o paciente ao risco de infecções, por vezes, graves e extensas³.

Os esforços devem ser dirigidos no sentido de se realizar o diagnóstico precoce da infecção da úlcera diabética, pois a infecção determina um aumento de até 56 vezes o risco de hospitalização e em até 155 vezes o risco de amputação⁴,⁵. Além dos prejuízos para os pacientes, o tratamento hospitalar do pé diabético costuma ser de alto custo para o sistema de saúde. Estes pacientes, mesmo após a alta hospitalar, costumam necessitar de cuidados permanentes e, por vezes, de outras internações para tratar o mesmo problema⁶.

Ainda que existam protocolos destinados a aplicação de antimicrobianos de forma empírica para o tratamento do pé diabético, o conhecimento da microbiota de uma determinada região e, mais ainda, de um determinado hospital pode contribuir de forma decisiva para a escolha do antimicrobiano mais adequado, o que impacta diretamente no sucesso do tratamento³,⁴. Neste estudo, buscamos identificar os germes mais prevalentes, bem como a resistência aos antimicrobianos em um hospital público no interior do Estado de Santa Catarina.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizamos um estudo epidemiológico, retrospectivo, através da análise de prontuários dos pacientes internados em um hospital público de média complexidade para o tratamento de doenças vasculares, num período de 24 meses, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2012. Para realização da pesquisa, obtivemos autorização da instituição hospitalar e a aprovação do trabalho junto ao comitê de ética em pesquisa, sob o número 044/12.

Buscamos, através dos dados de registro no centro cirúrgico, a listagem de todos os pacientes submetidos a tratamento pela cirurgia vascular. Foram selecionados aqueles com procedimentos cirúrgicos possíveis de serem utilizados para o tratamento do pé diabético, sendo incluídos: debridamentos, fasciotomias, amputações menores e maiores, limpeza e curativo cirúrgico.

Neste levantamento, incluímos na amostra, de forma consecutiva, todos os prontuários que revelassem que os pacientes apresentavam Diabetes Mellitus e tivessem sido submetidos a tratamento cirúrgico para o tratamento de lesões que se caracterizam como pé diabético, ainda que tais lesões não tenham sido classificadas em determinado tipo de úlcera.

Consideramos pacientes portadores de lesões caracterizadas como pé diabético aqueles cujos registros nos prontuários relatassem ter neuropatia periférica, através do relato de sintomas, como parestesia/hipoestesia/anestesia e/ou sinais, como deformidades plantares ou de pododáctilos (dedos em garra, dedos em martelo), ulcerações indolores e ulcerações plantares, além de testes específicos para neuropatia, como insensibilidade ao monofilamento de 10 g, alteração ao teste com diapasão 128 Hz e abolição do Reflexo Aquileu.

Foram excluídos dez pacientes, por estes apresentarem lesão macrovascular, diagnosticada através de ultrassonografia Doppler e, portanto, necessitarem de tratamento cirúrgico e/ou endovascular para estas lesões; note-se que estes pacientes foram encaminhados para tratamento em centro de alta complexidade.

Na revisão dos prontuários, foram coletados dados referentes a idade, sexo, tempo de internamento, cultura da lesão, antimicrobianos utilizados, resistência bacteriana e cirurgias realizadas. O material utilizado para cultura foi sempre obtido durante o procedimento cirúrgico, através de biópsia do local infectado após limpeza prévia do mesmo, sendo preferencialmente coletados tecidos ósseos e tendíneos. O material coletado foi depositado em frasco estéril com solução salina e transportado imediatamente ao laboratório. Utilizou-se o método manual, tanto para a cultura, quanto para o antibiograma, sendo que os meios de cultura foram: MacConkey, agar chocolate, agar sangue e agar Cled. Não dispúnhamos de meio de cultura para germes anaeróbios. Analisamos estatisticamente os dados a partir do cálculo de valores de média e desvio padrão.

RESULTADOS

Foram selecionadas 66 internações, as quais estavam de acordo com os objetivos do estudo, sendo então submetidas à análise. Dois pacientes internaram por duas vezes, um paciente por três vezes e uma paciente apresentou seis internações, de forma que 57 pacientes compuseram estas 66 internações, sendo 27 homens e 30 mulheres. Houve predomínio da população idosa: dos 57 pacientes, 44 (77%) eram maiores de 60 anos, com média de 65 anos. O tempo de internação variou de 02 a 29 dias, com média de 12,42 e desvio padrão de 6,67.

Foram necessários 91 procedimentos cirúrgicos, resultando em algum tipo de amputação em 65% dos casos. O grupo de bactérias mais frequente foi das enterobactérias (47%), seguido por estafilococos (27%). Três pacientes (4,5%) apresentaram Staphyloccocus aureus multirresistente (Tabela 1).

Dentre os diversos antimicrobianos utilizados, a clindamicina foi o que apresentou resistência no maior número de vezes, em 39 internações (59%), seguido da cefalexina, em 24 internações (36%), (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O perfil de pacientes encontrado nesta amostra, composto de forma predominante por idosos, bem como o alto índice de amputações como tratamento cirúrgico necessário, já havia sido demonstrado em outros estudos que focaram na epidemiologia do paciente com pé diabético⁷. Resultados estes, portanto, esperados, considerando-se que as complicações da doença, diabetes, acometem principalmente aqueles que convivem há mais tempo com a doença².

No paciente diabético, o diagnóstico clínico da infecção pode ser pouco evidente. Diversos fatores, como a doença arterial periférica, a neuropatia e a redução da atividade leucocitária, contribuem para uma resposta inflamatória limitada e, portanto, sinais e sintomas inflamatórios, por vezes, mostram-se discretos e desproporcionais à gravidade da infecção⁴,⁸. Estes mesmos fatores, associados às características anatômicas do pé, também estão implicados no risco de rápida progressão das infecções⁹. Marcadores sorológicos, como provas de atividade inflamatória e dosagem de leucócitos, costumam ter baixa sensibilidade e especifidade⁴.

Entretanto, ainda que os aspectos clínicos que determinam a infecção local possam apresentar-se de forma sutil, estes são ainda a forma mais adequada de diagnosticar a infecção do pé diabético, servindo, inclusive, para quantificar o grau de infecção, conforme proposto pela International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)⁴,¹⁰. Uma vez o diagnóstico estabelecido, o tratamento costuma exigir, além dos procedimentos cirúrgicos de limpeza local, a utilização de terapia antimicrobiana agressiva e ampla, a qual é aplicada, inicialmente, de forma empírica ou com base em protocolos prévios⁸.

Especial cuidado, devemos ter, no que se refere a utilizar critérios relacionados à cultura de lesões para diagnosticar um processo infeccioso. Como, de forma geral, as feridas são colonizadas por micro-organismos diversos, a definição de infecção deve se basear em critérios clínicos e não na simples demonstração do crescimento de micro-organismos em cultura⁴,⁹,¹¹. Já foi proposto um valor crítico de presença 'colonizadora' de bactérias de cerca de 100 mil colônias; contudo, demonstrou-se que patógenos mais virulentos, ainda que em quantidades reduzidas, têm maior potencial de lesar os tecidos do que cepas pouco virulentas, ainda que colonizadoras destes mesmos tecidos¹²,¹³. O que se espera é que, com a amostra coletada da ferida, se identifique a bactéria que provavelmente é a responsável pela infecção, e não que se determine a presença ou não de infecção.

Um ponto importante é a coleta da cultura, como demonstrado no estudo de Sotto et al.¹⁴. Deve-se estar atento para evitar a coleta de culturas superficiais, optando-se pela coleta de amostras profundas (biópsia ou curetagem). O resultado costuma ser uma redução do número de patógenos encontrados. Os bacilos gram negativos tornam-se menos frequentes e os cocos gram positivos mais presentes. Observe-se que principalmente o número de germes multirresistentes tende a diminuir. As bactérias consideradas comensais tornam-se menos presentes. Desta forma, o tratamento passa a ser mais adequado, o que tende a se refletir na redução da taxa de amputação e na redução de custos¹⁴.

As sociedades médicas possuem diversos protocolos para o tratamento inicial, empírico, da infecção no pé diabético, porém a determinação da microbiota mais prevalente em cada país, região e hospital pode guiar o médico na utilização da droga mais adequada. Da mesma forma, o conhecimento a respeito do perfil de resistência entre os antibióticos comumente utilizados é desejável¹,²,⁸,¹⁴.

Nesta amostra obtida, houve o predomínio de germes comuns fora do ambiente hospitalar e presentes na flora do paciente – enterococcus e estafilococcus –, de acordo com os dados de estudos prévios¹⁵. Embora tais germes tenham apresentado perfis variáveis de resistência, bactérias multirresistentes (Staphylococcus aureus) foram incomuns (4,5%), de modo que a maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso no que se refere à terapia antimicrobiana.

Embora exista relação entre a espécie de germe e a sua virulência, em se tratando de pé diabético, não parece haver relação clara entre o tipo do patógeno e a gravidade de infecção¹⁶. Esse fato, possivelmente, está relacionado aos diversos fatores que atuam de forma sinérgica no estabelecimento e na proliferação das lesões do pé diabético⁵.

A resistência bacteriana se manifestou para diversas drogas; entretanto, a clindamicina, comumente adotada em esquemas empíricos para o tratamento do pé diabético, foi o antibiótico com maior resistência (59%). Cabe ressaltar que, neste estudo, não foram avaliados germes anaeróbios, os quais costumam ser combatidos com o uso de clindamicina; fica, porém, evidente que tal droga não deve ser utilizada de forma isolada, mas sim associada. A utilização da clindamicina e a possibilidade de resistência já foram levantadas em estudo realizado por de Vries et al.¹⁶, em que o uso empírico da associação de clindamicina com ciprofloxacina não obteve os resultados desejados pelos autores, havendo resistência de 15 a 22%. No mesmo estudo, o autor chama atenção para a resistência à ciprofloxacina, droga que, em nossa pesquisa, também apresentou uma taxa elevada (28,7%) de resistência.

Embora não possamos determinar um esquema terapêutico empírico, ideal para o tratamento do pé diabético infectado, o conhecimento dos germes mais frequentes e dos antibióticos mais eficazes constitui informações úteis, especialmente em pacientes com infecção severa e naqueles que não respondem ao tratamento inicial¹⁷,¹⁸. O monitoramento permanente da flora bacteriana é desejável para a constante atualização de protocolos de tratamento empírico.

Estudos mais amplos e multicêntricos são desejáveis, no sentido de determinar a sensibilidade de patógenos específicos e comparar os perfis de resistência entre diferentes instituições e até mesmo entre os pacientes submetidos a tratamento ambulatorial e hospitalar.

CONCLUSÕES

As ulcerações infectadas nos pacientes com pé diabético são mais frequentemente associadas a germes presentes na comunidade, em especial os enterococcus. Germes hospitalares, que, em regra, apresentam maior virulência, foram pouco frequentes. A resistência bacteriana foi demonstrada para diversos grupos de antimicrobianos, sendo mais prevalente entre as drogas com administração oral.

Em mais da metade dos casos, os germes exibiram resistência à clindamicina, droga comumente utilizada para o tratamento empírico do pé diabético, sugerindo que o uso empírico desta droga tende a ter menor efetividade frente a outros antimicrobianos. Casos de bactérias multirresistentes, embora presentes, foram raros.