Dados sociodemográficos (Tabela 1)

A tabela 1 apresenta os dados sociodemográficos dos três grupos da pesquisa.

Houve tendência dos pacientes do grupo A de serem internados com idades mais avançadas, enquanto no grupo B observou-se o inverso. No grupo C, houve homogeneidade na distribuição das idades. Nos três grupos, o estado civil mais frequente foi o “solteiro”, no entanto a prevalência de solteiros foi significativamente maior no grupo B do que no grupo A.

O nível de escolaridade mais frequente foi o fundamental incompleto. Somente 10,1% dos participantes cursaram o ensino superior e apenas 3,4% completaram-no. A maioria dos entrevistados tinha emprego no momento da internação, exceto no grupo B. Verificou-se em todos os grupos baixa remuneração, com 70% ou mais com remuneração menor ou igual a dois salários mínimos; 37,8% ganhavam um salário ou menos; somente 10% tinham renda superior a três salários. Houve prevalência significativamente maior dos próprios entrevistados como maiores responsáveis pelo sustento familiar no grupo A em relação ao B.

Antecedentes pessoais e familiares (Tabela 2)

A tabela 2 apresenta os dados referentes aos antecedentes pessoais e familiares dos três grupos da pesquisa.

Mais que 70% dos entrevistados já haviam sido internados por dependência química pelo menos três vezes. Dentre todos os pacientes, 70% tinham história familiar de dependência química. Em relação às comorbidades clínicas, 21,1% de todos os entrevistados apresentavam uma ou mais, e a mais citada foi a hipertensão arterial sistêmica.

Aspectos relativos à dependência química (Tabela 3)

A tabela 3 apresenta a prevalência de dependência química para cada substância investigada.

Entre todos os entrevistados, 44 (48,8%) apresentavam mais de uma dependência química, excluindo o tabagismo. A combinação mais frequentemente encontrada foi a de maconha/cocaína, seguida por álcool/crack e álcool/maconha/cocaína.

Frequência e tipos de comorbidades psiquiátricas (Figura 1)

A figura 1 apresenta a frequência e os tipos de comorbidades psiquiátricas encontradas nos três grupos da pesquisa.

Figura 1 Gráfico de comorbidades psiquiátricas em dependentes químicos. 

Quanto aos transtornos de humor, para o episódio depressivo maior (EDM), observaram-se prevalências totais (episódios passados e atuais) de 36,7% no grupo A, 13,4% no B e 30% no C. A prevalência de transtorno depressivo maior (TDM) atual ou passado, com ou sem aspectos psicóticos (AP), nos 90 entrevistados, foi de 23,3%. Os dados referentes aos episódios depressivos maiores induzidos por substâncias evidenciam prevalências de 16,7%, 23,3% e 16,7% nos grupos A, B e C, respectivamente. Apenas no grupo C houve o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (TAB) tipo I e somente nos grupos B e C houve casos de episódio hipo(maníaco) induzido por substância.

Em relação aos transtornos psicóticos, apenas dois entrevistados do grupo C tiveram diagnóstico de esquizofrenia, ambos em episódio atual. Para o transtorno psicótico induzido por substância, houve prevalência de 30% no grupo A, 60% no B e 46,7% no C, com prevalência total de 45,5%.

Para os transtornos de ansiedade, dois entrevistados no grupo A (6,7%) e um no B (3,3%) preencheram critérios para transtorno de ansiedade generalizada (TAG) atual. Para o TAG induzido por substância atual, houve maior prevalência, com cinco no grupo A e B (16,7%) e um no C (3,3%). Tal prevalência foi significativamente maior no grupo A do que no C (p = 0,0452) e no B em relação ao C (p = 0,0452). Seis entrevistados no grupo B (20%) foram diagnosticados com transtorno de ansiedade com ataques de pânico induzidos por substância, enquanto apenas um no grupo C (3,3%). Dentre os 90 entrevistados, oito (8,9%) foram detectados com fobia social e 10 (11,1%) com fobia específica. Houve quatro casos de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), todos no grupo C (13,3%).

Diagnosticou-se o transtorno da personalidade antissocial na vida inteira em dois entrevistados no grupo A (6,7%), 14 no B (46,7%) e nove no C (30%), totalizando 25 entre todos os entrevistados (27,8%). Esse transtorno foi significativamente mais frequente no grupo B do que no A (p = 0,0005) e mais no C do que no A (p = 0,0195). Foi ainda mais frequente no B do que no C, no entanto essa última associação não teve validade estatística (p = 0,1843).

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) adulto atual foi detectado em quatro pacientes do grupo B (13,3%) e em um do C (3,3%). A frequência de TDAH foi significativamente superior no grupo B em relação ao A (p = 0,0384).

Somente seis entrevistados no grupo A (20%), dois no B (6,7%) e três no C (10%) não tiveram nenhum transtorno mental detectado pelo MINI Plus, excluindo a dependência química. Portanto, em 88,8% da amostra encontrou-se algum transtorno mental em comorbidade com a dependência química.

Perfis dos entrevistados por grupos (Tabela 4)

A tabela 4 apresenta uma síntese por grupos dos perfis dos entrevistados, levando em consideração os dados sociodemográficos, os antecedentes pessoais e familiares e as comorbidades psiquiátricas.

Dados sociodemográficos

No presente estudo, observou-se que o uso de SPAs ilícitas levou à internação mais precocemente do que o uso isolado de álcool. Borini et al.³⁸ verificaram achado similar em 382 pacientes masculinos internados por uso de SPAs ilícitas, no qual cerca de metade tinha idade abaixo de 20 anos. Sabe-se que entre as SPAs ilícitas está o crack, cujos primeiros sintomas surgem de 10 a 15 segundos após sua utilização, sendo ainda de rápida eliminação, o que acarreta o uso compulsivo, podendo demandar internação precoce³⁹.

O envolvimento com SPAs ilícitas e álcool pode dificultar a constituição de família. Ao analisarem 350 prontuários de dependentes químicos, Capistrano et al.⁶ verificaram alto percentual de solteiros (39,4%), como o encontrado neste estudo (56,7%). Silva et al.¹ encontraram prevalência de separação conjugal de 80% e consideraram a adição um fator de risco para a desestruturação familiar. É plausível que o grupo B apresente maior prevalência de solteiros em relação ao A, por ser o grupo constituído por mais adultos jovens. A dependência isolada de álcool possibilita manter um padrão de vida mais organizado até idades mais avançadas, permitindo a constituição de família^40,41. Já nos usuários de SPAs ilícitas apenas, as dificuldades sociais pronunciam-se mais precocemente, dificultando a constituição familiar^40,41.

No presente estudo, a maioria dos entrevistados só cursou até o ensino fundamental. Dados da literatura sugerem que a baixa escolaridade não é apenas consequência do uso de SPAs, mas também causa, pois a menor escolaridade resulta em maior dificuldade para a inserção no mercado de trabalho, acarretando marginalização e envolvimento mais frequente com SPAs^42,43. Bahls e Ingbermann⁴⁴ encontraram um início precoce de dificuldades e abandono escolar podendo prenunciar o abuso de drogas.

Os resultados demonstram que mais da metade dos os entrevistados estava empregada no momento da internação. Todavia, muitos desses empregos não eram formais, e sim trabalhos intermitentes, pois o estreitamento de repertório imposto pelas SPAs dificulta a regularidade no trabalho⁴⁵. Segundo o National Household Survey on Drug Abuse⁴⁶, dos 11,8 milhões de adultos usuários de drogas no ano 2000, 9,1 milhões (77%) tinham algum emprego.

Verificou-se que 37,8% dos participantes tinham renda menor ou igual a um salário mínimo. Sadock e Sadock⁴⁷ sustentam que a menor escolaridade e os níveis mais baixos de renda são fatores de risco para a dependência química.

A alta prevalência de catolicismo no Brasil, conforme elucidado no “Novo mapa das religiões”⁴⁸, explica o fato de a maior parte dos entrevistados serem católicos. Além disso, o fato de o presente estudo ter sido realizado em duas comunidades católicas pode ter tornando mais confortável para alguns entrevistados assumir o catolicismo⁴⁹.

Antecedentes pessoais e familiares

Os resultados corroboram a alta prevalência de recaída evidenciada na literatura⁵⁰, já que para todos os grupos estudados pelo menos 50% dos entrevistados já tinham mais de uma internação por dependência química, denotando recaídas. Analogamente, Zenelatto⁵¹ encontrou alta incidência de recaída nos primeiros 90 dias e até mesmo após anos de abstinência.

Os dados apontam alta prevalência de história familiar de dependência química (70%), sendo o pai o familiar mais citado. Conforme discutido por Canavez et al.⁵², a predisposição genética e o convívio com pais e irmãos usuários de SPAs são fatores de risco para a dependência química. Figlie et al.⁵³ encontraram prevalência paterna de 67% para o uso de SPAs.

Aspectos relativos à dependência química

O fato de o tabaco e o álcool serem substâncias lícitas, de baixo custo e bem aceitas socialmente pode justificar suas maiores prevalências⁵⁴. Além disso, o álcool e o tabaco são mais prejudiciais em longo prazo, enquanto a cocaína e o crack trazem debilidade física e psíquica, envolvimento com violência e internação mais precoces⁵⁵. Ribeiro et al.⁵⁵ verificaram que, após cinco anos de seguimento de 124 usuários de cocaína/crack, 17,6% morreram, sendo homicídio a causa mais prevalente, seguida de infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida.

As prevalências de dependência de maconha, cocaína e crack foram próximas, o que pode ser explicado pela progressão comum do uso dessas substâncias: início com maconha, seguida pela cocaína e o crack⁵⁶. Similarmente, Sanchez e Nappo⁵⁷ constataram 31 usuários ou ex-usuários de crack seguindo essa mesma escalada típica da dependência química.

Comorbidades psiquiátricas

A prevalência de EDM e TDM foi semelhante nos grupos A e C e superior ao B. Pode-se inferir que o álcool é um importante fator para a similaridade entre A e C quanto ao TDM, conforme revisão de 2011, que avaliou a associação entre o uso de álcool e a depressão, evidenciando que, quando um deles está presente, se dobra o risco para o outro⁵⁸. Já para o EDM induzido por substância, as prevalências de A e C foram iguais e inferiores à do B. A prevalência de EDM foi superior à de TDM, pois nem todos os episódios depressivos eram unipolares.

Foi diagnosticado TAB apenas nos grupos B e C, reforçando uma possível associação entre tal diagnóstico e o uso de SPAs ilícitas. Como prováveis causas, Ribeiro et al.⁵⁹ apontam a cocaína como potencializadora dos estados maníacos e o consumo de maconha aumentando o risco, a intensidade e o tempo de duração de uma crise. Em contrapartida, Regier et al.²⁵ encontraram prevalência de dependência de SPAs ilícitas associada ao TAB de 27%, enquanto nos etilistas foi de 31%.

A prevalência de esquizofrenia foi de 2,2%, mais que o triplo da população geral (0,3% a 0,7%)⁶⁰. O transtorno psicótico induzido por substância acometeu mais de 40% dos entrevistados, principalmente no grupo C (> 50%). O grupo A teve a menor prevalência, sugerindo que as drogas ilícitas possam induzir sintomas psicóticos mais facilmente do que o álcool sozinho. As diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas¹⁷ demonstram que a esquizofrenia associada ao abuso de substâncias tem prognóstico pior do que um desses transtornos isoladamente.

Quanto aos transtornos de ansiedade, observou-se certa homogeneidade entre os grupos B e C e menor prevalência no A. O perfil de maior delinquência encontrado nos usuários de drogas ilícitas os expõe a situações de pressão e perigo, favorecendo o advento de transtornos de ansiedade^7,17,61.

A prevalência de transtorno da personalidade antissocial na vida inteira (26,7%), sobretudo considerando as prevalências dos grupos B (46,7%) e C (30%), foi muito superior à da população geral (0,2%-3,3%)⁶⁰. Infere-se uma associação desse transtorno com o uso de SPAs, sobretudo ilícitas, visto que os grupos B e C tiveram prevalências similares e altas, enquanto o grupo A teve prevalência menor (6,7%). A personalidade antissocial favorece comportamentos desviantes, com maior envolvimento em criminalidade e uso de SPAs²⁷. Chalub e Telles⁷ encontraram alta proporção de atos violentos quando álcool ou drogas ilícitas estavam presentes entre agressores ou vítimas.

Os resultados sugerem uma associação entre o uso de SPAs ilícitas e o TDAH: quatro pacientes do grupo B e um do C apresentaram diagnóstico de TDAH, enquanto nenhum do grupo A apresentou. Um estudo com 120 indivíduos com TDAH na infância versus 268 sem a doença evidenciou que a prevalência de uso de SPAs na vida adulta foi superior nos pacientes com TDAH (52% versus 27%)⁶². Entretanto, essa relação não existia quando se considerava o uso isolado de álcool, mas estava presente no uso isolado de drogas ilícitas ou de SPAs ilícitas e álcool⁶².

A elevada prevalência de comorbidades psiquiátricas encontrada nos participantes deste estudo (88,8%), superior à da população geral (56%)⁶³, pode decorrer de todos os entrevistados estarem internados e preencherem critérios para dependência química, sendo, portanto, mais graves. Capistrano et al.⁶ verificaram prevalência de comorbidades psiquiátricas em dependentes químicos de 13%, significativamente inferior à encontrada neste estudo. Já outros trabalhos demonstraram taxas mais altas de comorbidades psiquiátricas, de aproximadamente 50% e 83,9%^25,29.

É importante destacar ser o MINI Plus um instrumento desenhado para o screening de transtornos psiquiátricos na atenção primária³⁶. Portanto, alguns resultados podem estar superestimados, uma vez que ele foi utilizado em um cenário de comunidades terapêuticas. Ademais, foram pesquisados diagnósticos de difícil realização, como o de TDAH no adulto e o de transtorno da personalidade antissocial, podendo haver falsos-positivos, o que pode levar à maior sobreposição de diagnósticos. Assim sendo, as discussões elaboradas merecem ponderação.

Perfis dos entrevistados por grupos

Houve semelhança em relação aos dados sociodemográficos/antecedentes pessoais e familiares entre os grupos A e C. Pressupõe-se que isso se deva ao fato de os integrantes do grupo C, na maioria das vezes, iniciarem a dependência pelo álcool e posteriormente evoluírem para dependência de SPAs ilícitas. Esse tempo seria suficiente para constituir família e estabelecer vínculo empregatício.

Por outro lado, quanto às comorbidades psiquiátricas, observa-se maior similaridade entre os grupos B e C: altas prevalências de transtorno de personalidade antissocial, transtorno psicótico induzido por substância, transtornos de ansiedade, além da presença de TDAH. Tal fato sugere que as SPAs ilícitas sejam as determinantes para o perfil de comorbidades psiquiátricas, com exceção do TDM, para o qual a dependência de álcool parece ser mais significativa.