Introdução

Para a adequada avaliação da doença arterial coronariana (DAC), tanto a análise anatômica quanto a funcional pelas técnicas de perfusão miocárdica devem ser consideradas, pois ambas apresentam valor diagnóstico e prognóstico. A avaliação multimodal e a combinação destas técnicas fornece informações seguras quanto ao diagnóstico anatômico e funcional de DAC obstrutiva, auxiliando o planejamento clínico e terapêutico de forma mais eficiente.^1,2

Nos últimos anos observamos inúmeros exames de angiotomografia computadorizada (angio-TC) coronariana de pacientes com estenose moderada. Os pacientes foram encaminhados para a realização de testes funcionais complementares, como a ressonância magnética cardíaca sob estresse farmacológico e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) para verificar a presença de defeitos perfusionais. Essa abordagem possibilita, com elevadas sensibilidade e especificidade, a caracterização de isquemia em pacientes com DAC obstrutiva.^1-3

A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias ainda é pouco explorada. A análise da perfusão miocárdica pela TC sob estresse farmacológico é uma técnica que vem apresentando resultados consistentes no diagnóstico da DAC obstrutiva. Já o uso da cintilografia de perfusão do miocárdio é consagrado na avaliação da DAC. A possibilidade de junção das informações anatômicas e funcionais em um único exame pode melhorar o papel de estratificação da DAC obstrutiva e garantir um melhor manejo do paciente.^3-7

O benefício clinico que a angio-TC de coronárias promove está mudando os horizontes da cardiologia contemporânea,⁷ não só por caracterizar o grau de estenose, mas também por caracterizar a carga aterosclerótica e os tipos de placas. Dados recentes da literatura, na avaliação de DAC obstrutiva significativa (> 50%) pela angio-TC de coronárias, revelam boa acurácia, com altas sensibilidade (82 a 99%) e especificidade (94 a 98%), quando comparada à cinecoronariografia invasiva.^1-6,8

Estudos multicêntricos, publicados nos últimos anos, demonstram o alto valor preditivo negativo da angio-TC de coronárias (95 a 100%), enfatizando seu excelente desempenho na exclusão de DAC. Tal fato deve ser explorado cada vez mais como aplicabilidade clínica, evitando exames invasivos.^3-6,8-10

A avaliação da perfusão miocárdica pela SPECT pode permitir uma estratificação mais adequada dos pacientes com estenose intermediária e definir a estratégia terapêutica, visando ao melhor prognóstico.^11-18 Já a utilização de um método híbrido, que combina a informação anatômica da angio-TC de coronárias com a análise da perfusão miocárdica da tomografia por emissão de pósitron (PET), com o uso do rubídio-82, apresenta elevada acurácia na detecção da DAC;^19-31 porém, esta abordagem ainda é de elevado custo e difícil implementação clínica.

Desta forma, observamos que a angio-TC de coronárias pode agregar o estudo perfusional e, com isto, ocupar cada vez mais o espaço como método inicial na avaliação da DAC, que continua sendo uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo. No entanto, apesar de vários estudos demonstrarem o valor diagnóstico e prognóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na avaliação de pacientes com suspeita de DAC, esses dados ainda são escassos na população brasileira. Além disso, é incerto se o uso da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias pode substituir o estudo da perfusão miocárdica por outros métodos como, por exemplo, pela SPECT, principalmente em locais onde tal método possa não estar disponível. A implementação da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias é simples e de menor custo quando comparada aos outros métodos.

Os nossos objetivos foram: avaliar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de DAC obstrutiva significativa em comparação com a SPECT; analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não são identificados pela angio-TC de coronárias; e descrever os falso-positivos da SPECT.

Método

Estudo observacional que avaliou pacientes com indicação clínica para realização de cintilografia miocárdica para estratificação de DAC. Todos os pacientes aceitaram assinar o termo de consentimento para participar desta pesquisa de perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias. O estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPessq), do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) / Universidade Federal Fluminense (UFF) em 06 de setembro de 2013, sob o número 392.966.

A seleção de pacientes para este estudo observacional incluiu 38 pacientes da nossa instituição [Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF)], recrutados no Serviço de Medicina Nuclear (Figura 1).

Figura 1 A seleção de pacientes para este estudo observacional incluiu 38 pacientes da nossa instituição [Hospital Universitário Antonio Pedro – Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF)], recrutados no Serviço de Medicina Nuclear. Angio-TC: angiotomografia computadorizada; DAC: doença arterial coronariana; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido. 

Os resultados da angio-TC de coronárias (anatomia e perfusão) foram considerados dados de pesquisa e não foram divulgados ao clínico do paciente, exceto em caso de identificação de lesão crítica de tronco de coronária esquerda ou descendente anterior pela angio-TC de coronárias. Os critérios de inclusão foram pacientes com pedido médico solicitando cintilografia de perfusão do miocárdio de estresse e repouso para avaliação de DAC.

Foram excluídos do estudo pacientes com creatinina acima de 1,5 mg/dl, doença pulmonar obstrutiva crônica, asmáticos, pacientes sabidamente alérgicos a contraste iodado ou com contraindicação ao uso do dipiridamol ou metoprolol e qualquer outro aspecto que o pesquisador tenha julgado limitante ao método.

Os exames foram realizados com o seguinte fluxo: primeiro o paciente era selecionado no Serviço de Medicina Nuclear e, depois de assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, era encaminhado para o serviço de radiologia para a realização da angio-TC de coronárias (perfusão em repouso) seguida pela avaliação da perfusão miocárdica sob estresse farmacológico com o dipiridamol. Antes da infusão do contraste iodado, na fase de hiperemia pelo agente estressor, era infundido o 2-metoxil-isobutil-isonitrila-^99mTc (sestamibi-^99mTc) na sala da tomografia computadorizada.

O protocolo da angio-TC de coronárias incluiu duas aquisições de imagem: uma para avaliação da anatomia coronária pela angio-TC que também é usada para a avaliação da perfusão miocárdica de repouso; e uma segunda perfusão miocárdica sob estresse farmacológico realizada logo após a primeira aquisição. O tempo de aquisição do estudo demorou em média 30 ± 5 minutos

A primeira aquisição era volumétrica e estática, tendo sido realizada de maneira retrospectiva com os seguintes parâmetros: 120 KV, 240 a 400 mA e matriz de 512 × 512, 70 ml de contraste iodado na concentração de 350 mg/ml, infundidos a 5 ml/s. A segunda aquisição foi realizada com os mesmos parâmetros e logo após 5 a 6 minutos do início da infusão do dipiridamol (Persantin^®, Boehringer Ingelheim Espanha S.A., Espanha) (0,56 mg/kg/4 minutos). Optamos pelo disparo manual, após borramento da aorta ascendente pelo meio de contraste iodado, pois facilita a seleção correta do início da aquisição, principalmente na fase de estresse, que deve ser um pouco mais precoce que o habitual para os estudos de coronária. Durante a infusão do dipiridamol eram monitorados, a cada minuto, a frequência cardíaca, a pressão arterial e os sintomas dos pacientes. Imediatamente após o término da avaliação da perfusão sob estresse farmacológico, foram administrados 240 mg de aminofilina (Minoton^®, Teuto Brasileiro S.A., Brasil) para reverter o efeito de vasodilatação do agente estressor. Este protocolo de tomografia computadorizada (TC) foi idealizado em um tomógrafo de 64 detectores (Brilliance CT 64-slice, Philips, Holanda) e a dose média de radiação foi de 12,1 ± 5,2 mSv.

A cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) foi realizada com a infusão intravenosa de sestamibi-^99mTc, utilizando-se protocolo de um dia (repouso-estresse). O paciente era encaminhado para o Setor de Radiologia, e a infusão do radiotraçador era feita na sala de tomografia, no Setor de Radiologia. Logo após o término da TC o paciente era conduzido para adquirir as imagens cintilográficas sob estresse farmacológico (perfusão de primeira passagem) com intervalo de no máximo 30 minutos. Após esta etapa e um intervalo de no mínimo 60 e no máximo 120 minutos, era realizada a etapa de repouso com nova injeção do sestamibi-^99mTc. A média da dose administrada em cada etapa foi de 925 MBq. As imagens foram adquiridas 30 a 90 minutos após a administração intravenosa do radiofármaco. Foram adquiridas 64 imagens das projeções do tórax ao longo de um arco de 180°, desde a projeção oblíqua anterior direita de 45° até a projeção oblíqua posterior esquerda de 45°. Na etapa de repouso, o tempo de aquisição foi de 30 segundos por projeção; na etapa de estresse, o tempo de aquisição também foi de 30 segundos por projeção. Tanto na etapa de estresse quanto na etapa de repouso a aquisição foi feita com sincronização eletrocardiográfica. Para analisar a correlação entre as técnicas de perfusão miocárdica utilizamos o seguinte critério para caracterizar isquemia miocárdica: deveriam existir defeitos perfusionais na técnica de estresse sem correspondente na técnica em repouso na angio-TC de coronárias e na SPECT.

Dois observadores cegos e independentes, sem o conhecimento dos dados clínicos ou demais exames, realizaram a avaliação visual e semiquantitativa da perfusão miocárdica e da angio-TC de coronárias. Qualquer discordância foi resolvida por meio de consenso. O grau de estenose coronariana foi graduado, mediante análise visual e semiquantitativa da angio-TC de coronárias, em não significativa (< 50% de redução luminal) e significativa (> 50% de redução luminal).

Resultados

Defeitos perfusionais pela cintilografia e pela TC

A Tabela 2 demonstra a distribuição de defeitos perfusionais por ambos os métodos.

Tabela 2 Defeitos perfusionais na cintilografia (SPECT) e na TC de perfusão miocárdica (n = 35) 

Defeitos perfusionais	Positivos na cintilografia de perfusão miocárdica	Negativos na cintilografia de perfusão miocárdica
Positivos na TC de perfusão miocárdica	10	6
Negativos na TC de perfusão miocárdica	10	9

p = 0,73 (teste exato de Fisher, bicaudal). SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.

De acordo com os dados da Tabela 2, conseguimos demonstrar uma diferença entre a distribuição dos defeitos perfusionais na cintilografia e na TC. Os pacientes que apresentaram defeitos de perfusão à cintilografia miocárdica totalizaram 57,1% (n = 20), sendo que apenas metade destes (28,5%; n = 10) também apresentaram defeitos à TC. Em contrapartida, quando a cintilografia era negativa (n = 15) para defeitos de perfusão, a maioria (60,0%; n = 9) dos casos demonstrou tomografia sem defeitos de perfusão. Estes dados demonstram sensibilidade da perfusão por TC de 70,0%, com especificidade de 66,6% para a detecção de defeitos perfusionais observados à SPECT (Figura 2).

Figura 2 Comparação entre as perfusões miocárdicas com defeitos perfusionais sob estresse farmacológico na tomografia computadorizada (TC) e na tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Exemplo de um mesmo paciente concordante e com doença arterial coronariana obstrutiva significativa na artéria coronária descendente anterior. 

Defeitos perfusionais pela cintilografia em relação com DAC obstrutiva

De acordo com os dados da Tabela 3, conseguimos demonstrar uma associação significativa entre cintilografia normal e ausência de lesões coronarianas obstrutivas.

Tabela 3 Defeitos perfusionais na cintilografia (SPECT) e na TC de perfusão miocárdica em relação com a DAC obstrutiva (n = 35) 

Defeitos perfusionais	SPECT positiva *	SPECT negativa *	TC positiva **	TC negativa **
DAC obstrutiva	10	5	14	1
DAC não obstrutiva	10	10	5	15

Teste exato de Fisher, bicaudal para SPECT (*p = 0,49) e para TC (**p=0,0001). DAC: doença arterial coronariana; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.

Vinte pacientes apresentaram cintilografia miocárdica anormal, sendo que a metade destes (n = 10) também apresentou DAC obstrutiva à angio-TC de coronárias. A Tabela 4 demonstra os falso-positivos pela cintilografia. Em contrapartida, quando a cintilografia era normal (n = 15) a maioria (66% dos casos) também demonstrou tomografia sem lesões obstrutivas; esta associação não atingiu significância estatística (p = 0,49). Estes dados demonstram sensibilidade da cintilografia para avaliação da anatomia coronariana com a angio-TC de 66%, com especificidade de 50% (Figura 3).

Tabela 4 Falso-positivos pela cintilografia do miocárdio 

Causa do falso-positivo	SPECT positiva	TC negativa
Ponte miocárdica profunda	2	2
Variação anatômica (artéria descendente anterior curta)	1	1
Baixa contagem (extravasamento do radiotraçador)	1	1
Paciente com 40% de estenose na artéria descendende anterior	1	1
Paciente com microfístulas coronário-cavitárias	1	1
Outros (doença na microcirculação?)	4	4

SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.

Figura 3 Comparação da sensibilidade e da especificidade dos métodos de perfusão miocárdica para detecção de doença arterial coronariana obstrutiva. SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada. 

Análise da área sob a curva para detecção de DAC obstrutiva

Para detecção de DAC obstrutiva, a perfusão miocárdica pela TC teve AUC de 0,84, com intervalo de confiança (IC) de 0,67 a 0,94 (p < 0,001). Já a AUC da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58, com IC de 0,40 a 0,74 (p < 0,001) (Figura 4).

Figura 4 Análise da área sob a curva ROC demonstrando o desempenho diagnóstico da perfusão pela TC [0,84 (IC 95%: 0,67 a 0,94, p < 0,001)] e pela cintilografia (SPECT) [0,58 (IC 95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001)], neste estudo. 

Discussão

Realizamos um estudo em que foi possível avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de DAC obstrutiva significativa em comparação com a SPECT. Foram comparados os achados perfusionais da cintilografia com sestamibi-^99mTc com achados da perfusão miocárdica pela TC de 64 detectores. Como ponto forte deste estudo, destacamos a utilização simultânea do mesmo estresse farmacológico para aquisição das imagens da perfusão pela TC, bem como a administração do radiotraçador, que, por não ter redistribuição significativa, permite a realização da TC e a posterior aquisição das imagens cintilográficas. Outro dado importante foi a possibilidade de avaliar e correlacionar a anatomia com a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT, além de entender o porquê de este não ter sido identificado pela angio-TC de coronárias e descrever os falso-positivos da SPECT, neste estudo.

Se formos analisar apenas os dados de perfusão miocárdica, encontramos uma correlação intermediária entre os achados da TC e da cintilografia, especialmente por termos demonstrado uma sensibilidade da perfusão por TC de 70%, com especificidade de 66% para a detecção de defeitos perfusionais observados à SPECT, levando-se em consideração a cintilografia como método padrão para a perfusão. Tanami et al.³² afirmam claramente que a angio-TC de coronárias é superior à SPECT na detecção de DAC obstrutiva significativa. Neste sentido, é necessário fazermos uma exploração deste achado e entender que, em uma avaliação sem a consideração da anatomia, muitos pacientes com falso-positivos pela SPECT são submetidos ao cateterismo cardíaco desnecessário.^32-35

Um dado interessante e consonante com estudos prévios é a comparação entre a sensibilidade e a especificidade das duas técnicas de perfusão para detecção de lesões coronarianas obstrutivas, tomando a TC de coronárias como o padrão-ouro anatômico.^35-37 No nosso estudo observamos melhor caracterização de isquemia pela perfusão miocárdica da TC em comparação com a SPECT. Devemos destacar que não utilizamos o cateterismo como padrão-ouro e sabemos que estes resultados podem ser diferentes quando empregamos outros métodos de referência, como a reserva fracionada de fluxo (FFR), por exemplo.^37-39 Rochitte et al.,³⁵ demonstraram que a combinação da angio-TC de coronárias com a perfusão miocárdica sob estresse farmacológico identifica de forma correta os pacientes com lesão > 50% no cateterismo e que apresentavam defeito perfusional na SPECT. Além disso, o uso racional destas técnicas e a avaliação da multimodalidade é importante na cardiologia moderna, visto sempre estarem associadas a acréscimo na exposição à radiação.³⁶

No estudo de Arbab-Zadeh et al.,³⁶ foi observada superioridade da TC de perfusão em relação à SPECT (92% vs. 62%, p < 0,001), porém os autores utilizaram outra metodologia e um aparelho para realização da angio-TC de coronárias com maior número de cortes (320 detectores), bem como um protocolo discretamente diferente, o que não é problema, segundo recomendações.³⁷ Em contrapartida, alguns estudos compararam a angio-TC de coronárias com a SPECT e a PET de perfusão com o cateterismo invasivo complementado com a avaliação da FFR como padrão-ouro. Interessantemente, o exame que melhor se correlacionou com o padrão-ouro foi a PET de perfusão, enquanto a angio-TC de coronárias e a SPECT tiveram desempenhos semelhantes, demonstrando que a avaliação anatômica não supera a funcional, e que o melhor método de avaliar a anatomia nunca dispensa a avaliação funcional das lesões coronarianas encontradas.^36,38-40

Outro achado do estudo que precisa ser discutido é a presença de 10 pacientes (28%) com SPECT anormal que não demonstraram DAC obstrutiva significativa na angio-TC de coronárias. Considerando a angio-TC de coronárias como o método anatômico de referência neste estudo, observamos um grande número de falso-positivos pela cintilografia de perfusão miocárdica. Acreditamos que grande parte destes achados possa estar relacionada a doença de microcirculação (40%), pois não foi possível caracterizar outra causa que os explicasse. Os demais (60%) foram explicados pela avaliação da anatomia por angio-TC de coronárias. O melhor exemplo é o caso do paciente com ponte miocárdica em que a TC forneceu o substrato anatômico para o diagnóstico da isquemia miocárdica subjacente detectada na SPECT e na própria TC, já publicado previamente pelo nosso grupo.⁴¹ Já em relação à cintilografia observamos que um dos estudos apresentava baixa contagem do radiotraçador, por extravasamento, que não foi detectado durante o estudo e, por isso, não foi excluído da análise. Acreditamos que mais estudos precisam ser conduzidos para melhor esclarecimento destes achados, pois irão impactar nas decisões clínicas.

Diversos são os fatores que potencialmente podem ser responsáveis pelas discordâncias entre os exames. Alguns deles são óbvios como as diferenças na resolução espacial entre as técnicas (a TC tem resolução submilimétrica, enquanto a resolução da SPECT é de 6 mm) e as distintas propriedades dos contrastes utilizados: o sestamibi-^99mTc sofre o fenômeno de roll off, em que há limitação na sua distribuição regional quando o fluxo é aumentado acima de um determinado limiar, enquanto o mesmo não ocorre com contraste iodado.^9,42-52

No cenário brasileiro e na ausência de serviços de medicina nuclear, porém com disponibilidade de realização de angio-TC de coronárias com perfusão miocárdica, consideramos este método uma estratégia simples e exequível. Alguns pontos devem ser considerados, como o uso do betabloqueador para reduzir a frequência cardíaca para aquisição da angio-TC de coronárias, que pode ter influência relativa na área de isquemia detectável pela SPECT, principalmente em casos de doença de microcirculação. Outro ponto é a questão da obesidade, pois nesses pacientes a qualidade das imagens é pior e pode contribuir para discordância entre as técnicas. Outra questão é que, para se realizar o estudo de perfusão com a TC, é necessário que o paciente esteja dentro do equipamento no momento do estresse, o que torna mandatório o uso do estresse farmacológico. Se pudéssemos utilizar o estresse físico talvez os resultados fossem diferentes dos encontrados.^35,42,44

Para a angio-TC de coronárias, sem sombra de dúvidas a maior limitação é a exposição à radiação e ao contraste iodado, que são agentes com potenciais efeitos adversos. A otimização deste protocolo com novos equipamentos pode ser capaz de reduzir os níveis de exposição para valores menores; porém, mesmo assim o protocolo só poderá ser adotado em pacientes selecionados, em que as informações possam se complementar. Estudos com equipamentos de 320 detectores demonstram que o protocolo combinado de perfusão com TC associado à angio-TC de coronárias pode ter uma exposição inferior à de um protocolo miocárdico convencional (9 mSv × 13 mSv, respectivamente).^35,36

A padronização da interpretação da TC ainda é uma limitação, sendo o uso de softwares para análise automática uma das prioridades para desenvolvimento tecnológico, pois ainda não existe mapa polar como na medicina nuclear, que dispõe do resultado de pacientes normais e isquêmicos para quantificação do grau da isquemia, com softwares validados e amplamente disponíveis.

Dentre outras limitações existentes em nosso estudo, como já detalhamos ao longo da discussão, devemos chamar atenção para o baixo número de indivíduos recrutados. Acreditamos que esta seja uma limitação parcial e deve estimular mais estudos em diferentes populações. Também levamos em consideração os falso-positivos da cintilografia que podem ter influenciado seu desempenho, pois acreditamos que a maioria dos casos seja explicada pela anatomia. Por último, porém não menos importante, alguns poderiam achar que utilizar a angio-TC como método anatômico seria um limitante. Neste caso, são inúmeros trabalhos que comparam a angio-TC com o cateterismo e os resultados descritos são excelentes, validando esta abordagem.

Conclusão

A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias, após estresse com dipiridamol, é factível e simples, com resultados satisfatórios quando comparada à SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A avaliação combinada de anatomia e perfusão sob estresse pela angio-TC de coronárias fornece boa capacidade de detecção de DAC obstrutiva significativa, além de possibilitar descartar os falso-positivos da SPECT.