Introdução

A Reforma Psiquiátrica brasileira (RPb) emerge no interior do processo de conscientização sanitária e mudança de práticas institucionais sob a orientação de princípios democráticos. A politização da questão da saúde mental, impulsionada pela mobilização de trabalhadores da saúde que criticavam o modelo hospitalocêntrico e médico-centrado de abordagem do transtorno mental, produziu reflexões críticas que culminaram em ruptura epistemológica, criação de experiências de cuidado contra-hegemônicas, mudanças em normas legais e efeitos socioculturais¹.

Trata-se de um processo social complexo que sofreu a influência de diversos movimentos de reestruturação da psiquiatria em âmbito internacional, a exemplo da Comunidade Terapêutica na Inglaterra, da Psiquiatria Institucional e a Psiquiatria de Setor na França, da Psiquiatria Preventiva nos Estados Unidos e da Psiquiatria Democrática italiana, herdando deste último fortes prerrogativas².

A partir de 2001, com a regulamentação da Lei 10.216, também conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, presenciamos no Brasil o redirecionamento da assistência em saúde mental³. A ênfase hodierna é no acompanhamento de base comunitária e com a participação das redes sociais de apoio dos indivíduos.

A RPb também é compreendida enquanto um processo civilizatório de construção de uma ética de respeito à diferença, com reinvenção do cotidiano dos serviços de saúde mental e de seus usuários, através da busca pelo entendimento do sofrimento humano em sua complexidade¹. A Reforma Psiquiátrica tenta dar ao problema uma resposta não asilo-confinante, reduzindo danos e desvantagens sociais que trazem o confinamento associado aos transtornos mentais e ao uso de substâncias psicoativas⁴.

Apesar da forte influência europeia, no cenário brasileiro tal processo foi ganhando contornos peculiares: pôs em questão os pressupostos da psiquiatria e as estratégias de normatização e controle do “doente mental”; propôs o desenvolvimento de serviços de base territorial; e com a cooperação federativa possibilitou a constituição de uma rede de atenção psicossocial sob a gestão descentralizada municipal. Transversalizando essas mudanças, apostou-se na clínica ampliada e na representação não-estigmatizante dos transtornos mentais⁵.

A RPb é um dos movimentos de Reforma Psiquiátrica mais profícuos do mundo, se constituindo como exemplo para países das Américas e de outros continentes^4,6,7. Como êxitos deste movimento na última década elencam-se: aumento da acessibilidade ao cuidado em saúde mental; redução de leitos em hospitais psiquiátricos; reorientação assistencial com foco na comunidade e nos espaços de sociabilidade dos sujeitos⁴; criação e ampliação de dispositivos substitutivos e iniciativas de geração de emprego e renda articuladas às políticas de economia solidária⁸; reorganização do cuidado em Rede de Atenção Psicossocial⁹ em prol da integralidade e continuidade do cuidado em território, além da preocupação com a dependência química e com a autonomia e protagonismo dos usuários.

É neste contexto de trânsito conceitual/assistencial, marcado por avanços e retrocessos de trajetória espiralada que buscamos chamar a atenção para o despertar da ciência para a pesquisa em atenção psicossocial. A este respeito, já se comenta⁸ sobre a insipiência da produção de conhecimento aplicado à condução prática dos dispositivos de atenção em saúde mental. Acrescentamos que, por ser este um processo inacabado, suscita monitoramento e avaliação constantes a fim de trazer respostas e levantar questionamentos sobre a temática. As inovações provenientes da RPb somente serão efetivas e sustentáveis se houver uma cultura enraizada de registro regular das ações desenvolvidas, de avaliação, supervisão, pesquisa⁸.

Nesse levante rumo ao desenvolvimento da pesquisa científica em atenção psicossocial, Delgado⁸ questiona como construir percursos metodológicos que possam dar conta dos temas da vulnerabilidade social e da análise de intervenções psicossociais complexas, pondo em questão a supervalorização dos Ensaios Clínicos controlados e randomizados em detrimento da pesquisa empírica e social.

Sobre este ponto defendemos a pesquisa qualitativa como uma das abordagens metodológicas competentes para a produção de análises em profundidade no campo da atenção psicossocial por possuir aproximação com o paradigma emergente ao qual se afilia o próprio processo de RPb. Ademais, a pesquisa qualitativa busca um conhecimento compreensivo, que rompe a distância epistemológica entre sujeito e objeto e assume as implicações de ambos enquanto atores e agentes do cuidado e da produção de conhecimento¹.

Não obstante, é mister reforçar as semelhanças entre a história da loucura e o campo da pesquisa qualitativa. Assim como imputou-se à escória social o exílio, a sujeição e o silenciamento dentro dos muros do manicômio¹⁰, à pesquisa qualitativa relegou-se o status de uma prática marginal que, apesar de vir conquistando nas últimas décadas autoridade, legitimidade e delineamento próprio¹¹, ainda desperta olhares de soslaio por parte daqueles que defendem a supremacia dos saberes positivos e exigem rituais de purificação, objetividade e neutralidade.

Para além do estigma e do preconceito, o olhar qualitativo permite apreender os mais diferentes aspectos das visões dos sujeitos, de seus itinerários, as narrativas, sabores/dessabores, atuação dos profissionais, universidades, gestores, controle social, encontros possíveis e impossíveis, buscando construir um conhecimento capaz de dar conta da complexidade do sofrer humano e que ajude a inventar possibilidades mais autônomas de existir e conviver^1,12.

Daí justifica-se o porquê de pensarmos a pesquisa qualitativa em saúde mental. O que têm inspirado essas pesquisas, que produções discursivas têm se feito ouvir além das vozes patológicas da loucura? Que saberes/fazeres se firmam como hegemônicos e quais estão nos bastidores ávidos pelo embate necessário?

Esta pesquisa teve como objetivo apreciar as pesquisas qualitativas realizadas no campo da saúde mental e que tomam por base o contexto da RPb. Acreditamos que este manuscrito tenha o potencial de unir e pôr em evidência dois campos do saber que, marginalizados desde seus primórdios, se entrelaçam e se potencializam, conferindo abrangência e visibilidade às inovações e à mudança (por vezes sobreposição) paradigmática que permeia o campo da saúde mental brasileira.

Metodologia

Trata-se de revisão integrativa da literatura científica que percorreu as seguintes etapas: (1) elaboração da pergunta norteadora, (2) busca ou amostragem na literatura, (3) coleta de dados, (4) análise crítica dos estudos incluídos, (5) discussão dos resultados, (6) apresentação da revisão integrativa¹³. A busca e seleção dos artigos foi realizada por duas pesquisadoras em locais diferentes e as divergências foram analisadas em uma sessão de discussão realizada para este fim.

Partindo-se da questão norteadora “como tem se delineado a pesquisa qualitativa no contexto da Reforma Psiquiátrica brasileira no último decênio?”, realizamos no dia sete de setembro de 2016 busca nas bases de dados Lilacs e Scielo operacionalizada através do cruzamento dos descritores “Pesquisa qualitativa”, “Saúde mental” e da palavra-chave “Reforma psiquiátrica” articuladas por meio do operador booleano AND em ambas as bases de dados.

Utilizou-se como critérios de inclusão: abordar a saúde mental enquanto campo do conhecimento, ser proveniente de pesquisa de campo realizada no cenário brasileiro, estar disponível na íntegra em versão online e ter sido publicado entre os anos de 2005-2016. A escolha por pesquisas realizadas no Brasil se justifica pelas peculiaridades da RPb e da própria organização da assistência aos indivíduos com transtorno mental.

Foram excluídos os artigos repetidos, de revisão, pesquisas que utilizaram métodos mistos, artigos com abordagem biologicista ou cuja temática abordasse exclusivamente algum procedimento médico psiquiátrico e ainda aqueles que discutiam sobre a saúde mental em um contexto histórico-social anterior a institucionalização da RPb – Lei 10.216/2001³.

Justificamos que a exclusão de estudos ditos de abordagem quanti/qualitativa não tem a intenção de promover o “sectarismo epistemológico”¹⁴, mas sim devido à compreensão de que os métodos mistos possuem bases históricas, suposições filosóficas e lentes teóricas próprias. São pesquisas que têm como característica fundamental a junção de duas formas de tratamento de dados (quantitativos e qualitativos), que são combinados e não meramente justapostos de modo sequencial, retroalimentando a construção da pesquisa¹⁵. Minayo¹⁶ reforça que a compatibilização entre informações quantitativas e qualitativas, deve buscar diálogo entre as disciplinas, produzindo um informe único, que deve refletir o intercâmbio de teorias e métodos em favor do esclarecimento e aprofundamento dos vários aspectos da realidade.

A análise dos artigos selecionados prosseguiu-se com base em instrumento adaptado pelas pesquisadoras contendo os seguintes eixos de análise: identificação do artigo por autor/ano de publicação, objetivo da pesquisa, e sujeitos envolvidos¹⁷.

Os resultados são apresentados em quadros sinópticos cujas informações dão conta dos sujeitos das pesquisas analisadas, dos cenários das produções discursivas e das temáticas abordadas pelos artigos selecionados. Da análise dos resultados emergiram duas categorias formuladas a partir de agrupamento temático: 1) Reforma Psiquiátrica brasileira: processo social complexo ou reforma de modelos?; 2) Reforma ou revolução: atores sociais entre parênteses?

Resultados e discussão

Foram analisados 25 artigos, publicados em diversos periódicos de circulação nacional e internacional. Na figura 1 apresentamos o fluxograma de seleção dos artigos, considerando os critérios de inclusão e exclusão definidos nesta investigação.

Fonte: dados da própria pesquisa.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos para análise. 

Partindo dos resultados encontrados, cabe-nos questionar que vozes têm se feito ouvir no campo da pesquisa qualitativa em saúde mental? O Quadro 1 sistematiza essas vozes que não necessariamente ecoam de forma uníssona, podendo produzir dissensos entre atores, instituições e políticas.

O lugar das produções discursivas tem se concentrado nos CAPS, totalizando 15 artigos (A1-A10, A15, A17, A20-A22). Três manuscritos analisam a interlocução da saúde mental com a Atenção Básica à saúde (A10, A11, A12), dois sobre redes de atenção (A3, A5), e apenas um tematizou residência terapêutica (A25).

Corroborando o que Delgado⁸ já alertava, ao referir-se aos limites das pesquisas no contexto da RPb, artigos sobre CAPS são relativamente numerosos; trabalhos sobre residências terapêuticas são raríssimos; a estratégia de redução de danos surge esparsamente; o dispositivo do matriciamento é citado em duas dezenas de artigos. A este respeito, editorial do Caderno de Saúde Pública advoga sobre a necessidade de romper com o círculo vicioso do “mais do mesmo”⁴³.

A grande quantidade de pesquisas realizadas em CAPS´s mostra a força deste dispositivo. Entretanto, convém esclarecer que o “CAPS é meio, é caminho, não fim. É a possibilidade da tessitura, da trama, de um cuidado que não se faz em apenas um lugar, mas é tecido em uma ampla rede de alianças que inclui diferentes segmentos sociais, diversos serviços, distintos atores e cuidadores”¹.

Assim, sem desmerecer a importância da discussão sobre CAPS e sua relevância na atenção psicossocial, ressalta-se a premência de se atentar para o risco de resumir a Reforma à mera “capsização” do modelo assistencial⁴⁴, Urge reconhecer e problematizar a diversidade de inovações técnico-assistenciais e de experiências relevantes de desinstitucionalização que dignificam a história da Reforma.

Sobre os atores, escuta-se com muita força as vozes dos profissionais, usuários e familiares, principalmente no que se refere à análise dos serviços ofertados e das práticas assistenciais. Julgamos positivo esse achado, uma vez que evidencia a participação dos atores da RPb na produção de conhecimento na área por um lado, e a importância que os pesquisadores estão conferindo ao discurso desses sujeitos por outro, reconhecendo assim o seu protagonismo face ao movimento brasileiro de Reforma.

A fala dos gestores se fez ouvir timidamente, estando incluídos entre os sujeitos de alguns artigos (A1, A3, A5 e A6) e os movimentos sociais que outrora simbolizavam o grito “por uma sociedade sem manicômios” e mobilizavam a luta diuturna para consolidação da reforma, aparecem silenciados. Estaria sua vitalidade diminuída? Suas bandeiras de luta contempladas e inscritas na forma da lei?

Além do lugar e do tempo de onde falam os sujeitos, é imprescindível questionar sobre o que falam. As temáticas abordadas nos manuscritos foram agrupadas por afinidade semântica em quatro dimensões, seguindo proposta teórica de Amarante⁴⁴ conforme está explicitado no Quadro 2.

A dimensão teórico-conceitual ou epistemológica refere-se ao conjunto de questões situadas no campo da produção de saberes que fundamentam e autorizam o saber/fazer da área. Na dimensão jurídico-política cabem discussões sobre tensões e conflitos entre Estado e sociedade que culminaram com a consolidação da RPb como movimento social e como política pública no Brasil. A dimensão técnico-assistencial está relacionada à construção de uma nova organização de serviços, articulando uma rede de espaços de sociabilidade, de produção de subjetividades, de geração de renda, de apoio social, de moradia, enfim, de produção de vida. A dimensão sociocultural corresponde ao conjunto de práticas sociais que almejam transformar a concepção de doença mental junto ao imaginário coletivo, modificando as relações entre sociedade e loucura⁴⁴.

Em se tratando dos objetos abordados pelos autores das pesquisas analisadas, o quadro 2 nos revela a ampla gama de temáticas que perpassam os diversos âmbitos da RPb, com evidente primazia para a dimensão técnico-assistencial.

Considerações Finais

A presente revisão procurou representar a sonoridade das vozes que se fazem ouvir no contexto da RPb, bem como despertar para tantas outras que parecem ter sido banidas da cena principal, mas que por meio do contradiscurso pode ativar suas potencialidades transformadoras.

Discurso aqui entendido na concepção Foucaultiana⁵⁴, não apenas como aquilo que traduz poder de dominação, mas também o porquê e pelo que se luta; ou na expressão do próprio autor “onde há poder há também resistência”.

O estudo possibilitou identificar que a pesquisa qualitativa deu voz e vez aos usuários, familiares, profissionais, ultrapassando o discurso científico, ora tutelar, em direção ao universo de representações e significados de sujeitos tão importantes para o processo de RPb. Ao mesmo tempo, não temos a veleidade de acreditar que a Reforma já está consolidada pela simples institucionalização na letra da Lei, daí a preocupação de não encontrarmos entre essas vozes o grito dos movimentos sociais que outrora embalava corações e mentes.

É bem verdade que nos últimos anos houve um grande avanço da Reforma enquanto política pública com a implementação de novos serviços substitutivos e ampliação da Rede de Atenção Psicossocial. Entretanto, ao analisarmos o lugar de onde falam os sujeitos no contexto da RPb, podemos inferir que vem ocorrendo uma institucionalização e burocratização excessiva dos novos serviços atribuindo ao CAPS o novo lugar da loucura em meio a um vazio assistencial que aproxima a desinstitucionalização do abandono.

No que se refere às temáticas que têm inspirado os pesquisadores, em outras palavras, os saberes/fazeres que se firmam enquanto hegemônicos, foi notória a supremacia de estudos que compõem a dimensão técnico-assistencial da RPb, sem negligenciá-la, mas atentando para o risco de perder de vista a Reforma enquanto processo social complexo, questionamos –Transformação social ou Reforma de modelos?

Indagação que evidenciou a necessidade de aprofundar as demais dimensões da RPb quando observamos um esvaziamento de produções científicas nas dimensões jurídico-política e sociocultural. Despertamos para a complementariedade das dimensões da Reforma e, ao mesmo tempo, para a necessidade de se avançar na direção política e social, uma vez que não basta criação de serviços substitutivos sem a desconstrução do aparato manicomial, que apesar de não ter grades físicas tem muros intangíveis.

Os desafios para fazer avançar a RPb se amplificam quando consideramos além da capilaridade de suas dimensões internas, a sua posição em relação a atual conjuntura, em que forças políticas conservadoras neoliberais adotam estratégias de precarização das políticas sociais e públicas induzindo a desassistência e desmobilizando os movimentos sociais, levando-nos a questionar – Reforma ou revolução: atores sociais entre parênteses?

Acreditamos que uma possível resposta a essas perguntas perpassa pela necessidade urgentíssima de retirar os sujeitos dos parênteses e resgatar o fundamento político e a direção dos movimentos sociais na luta de classes, ativando a microfísica do poder de Foucault, os microespaços de transformação de Merhy, garantindo a continuidade do processo de RPb idealizado pelo movimento de luta antimanicomial.

Diante dos desafios postos no campo da saúde mental, não cabe apenas recusa ou denúncia, mas criar formas instituintes, e porque não dizer, revolucionárias de viabilizar a Reforma.