A T-wave alternans (TWA) visível não é na verdade um achado recente e tem sido relatada desde 1909.¹ Entretanto, é a TWA em microvolts, não visível e muito menos rara, que ganhou um lugar ao sol devido à sua associação com distúrbio elétrico e risco elevado de morte súbita cardíaca (MSC) ou eventos arrítmicos,^2-6 como tem sido avaliado em diversas pesquisas clínicas e estudos em populações: TWA na ICC,⁷ ALPHA,⁸ REFINE,⁹ FINCAVAS,¹⁰ Ikeda et al.,¹¹ (em um estudo colaborativo) e Bloomfield et al.,¹² (em uma pesquisa do tipo MADIT-II). Todos esses estudos têm em comum o fato de que trazem evidências sobre o alto valor preditivo negativo da TWA em relação a MSC ou a eventos arrítmicos, com valor preditivo positivo baixo a regular.

A microalternância de onda T consiste na análise, através de software especializado, de variações batimento a batimento que ocorrem na repolarização ventricular (segmento ST e onda T), muito pouco perceptíveis a olho nu.^13-16 A TWA permite acessar, de maneira indireta, o aspecto de aumento da dispersão dos potenciais de ação das células do coração, fator esse primordial em uma sequência de eventos que levarão a mecanismos de re-entrada e fibrilação ventricular que culminarão na MSC. Uma propriedade fundamental de sua análise é o alto poder preditivo negativo para o risco de MSC que um teste de TWA normal apresenta.¹²

A TWA apresenta, dentre diferentes metodologias de aferição, duas técnicas de destaque: a obtida pelo método espectral (Spectral Method - SM) e a que é obtida pela média móvel modificada (modified moving average - MMA), como as mais disseminadas e com relevância na literatura médica.¹⁷

O SM mede flutuações da onda T através da computação de diferenças ponto a ponto entre 128 locais equidistantes no ST-T, numa série de 128 batimentos consecutivos alinhados (já descartados os batimentos ectópicos e com ruído).¹⁸ Em outras palavras, há 128 tacogramas semelhantes àqueles usados na análise da variabilidade da frequência cardíaca. Depois, são computados 128 espectros de frequência (daí o nome da metodologia - SM), sendo calculada a média deles. O valor da TWA é então avaliado na frequência de 0,5 ciclo por batimento. Em 1994, foi publicada pela primeira vez a adaptação dessa técnica a pacientes humanos.¹⁹ Desde então, ela é o método de análise de TWA mais usado, com a mais ampla gama de aplicações.

A MMA cria, recursivamente, dois padrões (modelos) de batimentos, a partir de qualquer sequência de batimentos válidos (sendo um padrão associado somente aos batimentos pares, e o outro aos batimentos ímpares). Para explicitar cada um dos padrões de batimentos, o algoritmo iterativo é o seguinte: as diferenças de amplitude entre o padrão atual (de batimentos pares ou ímpares) e o próximo batimento válido (par ou ímpar) são medidas ao longo de diversos locais equidistantes no ST-T. Cada uma dessas diferenças é dividida em X partes iguais (onde X pode ser 8, 16, 32 ou 64) e a contribuição do batimento atual válido na atualização do batimento-padrão é então limitada a 1/X (chamado de fator de atualização ou fração limitante) das diferenças entre modelo e batimento. Finalmente, os valores da TWA são disponibilizados a cada 15 segundos, como a diferença entre os dois padrões representativos (e continuamente atualizados) dos batimentos pares e batimentos ímpares.²⁰ Essa técnica foi avalizada em estudos acadêmicos com boa reprodutividade.²¹

Em um trabalho em pacientes com doença de Chagas, apresentado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,²² portadores de cardiomiopatia chagásica crônica com história de arritmia ventricular maligna apresentaram maior frequência de resultado não negativo de microalternância de onda T quando comparados a pacientes sem ocorrência prévia de arritmias, sugerindo que a TWA pode ter um papel na estratificação de risco de MSC na doença de Chagas. O trabalho usou o software da Cambridge Heart, que utiliza eletrodos especiais (de alta resolução), com a metodologia SM. Seus resultados são expostos em termos de TWA negativa e não negativa (positiva + indeterminados), sendo essa comparada aos negativos. Esse trabalho reforça que a cardiomiopatia chagásica apresenta um verdadeiro substrato arritmogênico confirmado pela TWA.