PET/RM: um novo método de imagem híbrida. Principais indicações clínicas e experiência preliminar no Brasil

PET/RM: um novo método de imagem híbrida. Principais indicações clínicas e experiência preliminar no Brasil

Autores:

Taise Vitor,
Karine Minaif Martins,
Tudor Mihai Ionescu,
Marcelo Livorsi da Cunha,
Ronaldo Hueb Baroni,
Marcio Ricardo Taveira Garcia,
Jairo Wagner,
Guilherme de Carvalho Campos Neto,
Solange Amorim Nogueira,
Elaine Gonçalves Guerra,
Edson Amaro Junior

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.1 São Paulo jan./mar. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017md3793

INTRODUÇÃO

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) foi desenvolvida por Ter-Pogossian et al., na década de 1970, e implementada na prática clínica no final da década de 1980 e início da de 1990.1

O primeiro sistema integrado de PET e ressonância magnética (PET/RM) de corpo inteiro, foi introduzido recentemente. A adoção do PET/RM foi muito mais lenta do que a da PET associada à tomografia computadorizada (PET/TC). Desde a introdução da técnica, em 2010, aproximadamente 70 sistemas foram instalados no mundo todo, a maioria deles em universidades.2 Acredita-se que os custos de equipamentos operacionais, e a logística envolvida sejam responsáveis pela lenta adoção do método. Além disso, as vantagens diagnósticas, em relação a modalidades de alto desempenho já bem estabelecidas como a PET/TC, são de difícil comprovação. As possíveis vantagens da PET/RM incluem o alto contraste de tecidos moles e a capacidade funcional da ressonância magnética (RM).2

Esta nova tecnologia, que fornece informações anatômicas e moleculares de forma simultânea, pode vir a atingir níveis de sucesso semelhantes aos obtidos com a PET/TC, principalmente em casos oncológicos, em que a avaliação por RM é mais indicada do que a tomográfica, devido ao contraste superior de tecidos moles. A RM já é considerada a modalidade de imagem de eleição para doenças oncológicas associadas a tecidos moles, como cérebro, cabeça e pescoço, fígado e pelve.3

O objetivo deste artigo é descrever e avaliar os aspectos clínicos relacionados ao emprego do PET/RM no diagnóstico oncológico e neurológico, além de ilustrar a aplicação desta modalidade de imagem com exemplos extraídos da casuística e experiência preliminar dos autores.

MÉTODOS

Este artigo descreve cinco casos de pacientes encaminhados à nossa instituição para realização de PET/TC. Os pacientes foram submetidos à PET/RM imediatamente após a PET/TC, sem injeção adicional de agentes intravenosos de contraste para melhor caracterização das lesões. A aquisição das imagens foi realizada entre 60 e 90 minutos, após a injeção intravenosa de 148 a 333MBq de radiofármacos específicos (18F-FDG, fluorodeoxiglicose ou 68Ga-PSMA antígeno de membrana específico da próstata marcado com 68Ga). O tempo de exame variou de 30 a 90 minutos, obtendo-se imagens de alta resolução anatômica e excelente contraste de tecidos moles.

PET/RM

As imagens de PET/RM foram adquiridas com correção de atenuação, empregando-se sequências VIBE dual echo Dixon ou ultrashort echo time para separação de água e gordura ou osso. As sequências anatômicas de RM foram selecionadas de acordo com o tipo de exame (corpo inteiro, cabeça e pescoço, pelve feminina e masculina ou protocolos neurológicos). A aquisição simultânea das imagens PET foi realizada empregando-se os seguintes parâmetros: field of view (FOV) de 500mm, FOV anterior-posterior de 400mm, zoom de 1,0, 3 interações, 21 subsets, método de reconstrução HD PET, e filtro gaussiano de 2,0mm (avaliação oncológica); ou FOV de 300mm, FOV anterior-posterior de 300mm, zoom de 1,0, 8 interações, 21 subsets, método de reconstrução HD PET e filtro gaussiano de 2,0mm (avaliação neurológica).

PET/RM de corpo inteiro na oncologia

A PET/RM de corpo inteiro é especialmente indicada em casos que se beneficiam tanto das vantagens da PET na detecção de doença extramedular, como da superioridade da RM na detecção de compressão medular, doença extramedular e sítios residuais ativos após o tratamento. Consequentemente, esta nova tecnologia constitui uma alternativa atraente para avaliação do mieloma múltiplo e de metástases ósseas4 (Figura 1).

Figura 1 Imagens de 18F-FDG PET/RM de corpo inteiro de um paciente do sexo masculino com mieloma múltiplo após a quimioterapia, mostrando atividade metabólica residual na crista ilíaca direita e linfonodo supraclavicular esquerdo hipermetabólico (setas). (A) PET, projeção em máxima intensidade; (B e C) imagem fusionada de PET/RM, corte coronal ponderado em T1 

PET/RM de cabeça e pescoço

O papel da PET/RM no diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço foi inicialmente investigado por Boss et al.5 Este método é de interesse devido ao contraste superior de tecidos moles e à menor suscetibilidade da RM a artefatos gerados por implantes dentários metálicos, em relação à TC.6

A alta resolução espacial e o alto contraste da RM são fundamentais para o estadiamento de tumores e linfonodos regionais nesta complexa região anatômica, dada à capacidade da técnica de delimitar a extensão do tumor e distinguir o envolvimento linfonodal dos tecidos adjacentes normais. Além disso, a PET/RM pode ser útil na detecção da disseminação metastática remota, contribuindo para o planejamento pré-cirúrgico e radioterápico (Figura 2).

Figura 2 Imagens de 18F-FDG PET/RM de cabeça e pescoço mostrando captação hipermetabólica na região anterior esquerda da gengiva, estendendo-se para estruturas adjacentes. (A) imagem fusionada PET/RM, corte sagital ponderado em T1; (B) corte sagital ponderado em T1; (C) imagem fusionada PET/RM, corte axial ponderado em T2 com saturação de gordura; (D) PET, projeção em máxima intensidade (setas) 

PET/RM de pelve feminina

Segundo as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a PET/TC e a PET/RM são indicadas como exames suplementares em casos suspeitos de envolvimento cervical macroscópico ou doença extrauterina.7PET/RM proporciona maior confiança diagnóstica na discriminação entre lesões benignas e malignas quando comparado à PET/TC (Figura 3).

Figura 3 Imagens 18F-FDG PET/RM da pelve de um paciente do sexo feminino com adenocarcinoma cervical invasivo, mostrando atividade metabólica na parede uterina esquerda, próximo à cavidade uterina. (A) sequência VIBE Dixon, corte coronal ponderado em T2; (B) PET, projeção em máxima intensidade; (C) imagem fusionada PET/RM, corte coronal ponderado em T2 

PET/RM de pelve masculina

A RM multiparamétrica (mpRM) pode ser combinada com a PET com 68Ga-PSMA para detecção, estadiamento e avaliação do câncer recorrente de próstata. Resultados superiores aos obtidos com a PET/TC na avaliação do leito prostático foram relatados8 (Figura 4).

Figura 4 Imagens de PET/RM com 68Ga-PSMA da pelve de um paciente com carcinoma prostático recorrente em resquício de vesícula seminal esquerda, com expressão acentuada de PSMA na lesão. (A) corte axial ponderado em T2 RM; (B) PET, projeção em máxima intensidade; (C) imagem fusionada de PET/RM, corte axial ponderado em T2 

PET/RM em neurologia

A RM é modalidade de imagem de eleição para avaliação neuro-oncológica, de doenças neurodegenerativas e de quadros de epilepsia.2,9 A PET/RM multimodal pode fornecer informação funcional de interesse, facilitando a identificação de padrões degenerativos específicos de doença de Parkinson, atrofia multissistêmica, paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal10 (Figura 5).

Figura 5 Imagens de 18F-FDG PET/RM cerebral de um paciente do sexo masculino com doença de Parkinson e comprometimento cognitivo, mostrando deficit de metabolismo da glicose e redução volumétrica no hemisfério cerebral esquerdo. Achados semelhantes podem ser encontrados na demência com corpúsculos de Lewy. (A1, A2, A3, A4) reconstruções volumétricas PET; (B) corte coronal ponderado em T2; (C e D) imagem fusionada de PET/RM (sequência FLAIR) 

CONCLUSÃO

A PET/RM constitui um dos desenvolvimentos recentes mais interessantes no campo de imagens híbridas não invasivas. A combinação de modalidades de imagens anatômicas e funcionais, e o uso de diferentes radiofármacos fornecem informações distintas de grande valor. A experiência crescente com a PET/RM sugere que esta modalidade de imagem pode vir a ser a de eleição, principalmente para a avaliação de algumas regiões, como cérebro, cabeça e pescoço, fígado e pelve. Entretanto, cabe chegar a um consenso quanto às indicações clínicas, a fim de comprovar as vantagens da PET/RM sobre a PET/TC.

REFERÊNCIAS

1. Ter-Pogossian MM, Phelps ME, Hoffman EJ, Mullani NA. A positron-emission transaxial tomograph for nuclear imaging (PETT). Radiology. 1975;114(1):89-98.
2. Spick C, Herrmann K, Czernin J. 18F-FDG PET/CT and PET/MRI perform equally well in cancer: evidence from studies on more than 2,300 patients. J Nucl Med. 2016;57(3):420-30. Review.
3. Pichler BJ, Kolb A, Nägele T, Schlemmer HP. PET/MRI: paving the way for the next generation of clinical multimodality imaging applications. J Nucl Med. 2010;51(3):333-6.
4. Barley K, Chari A. Diagnostic advances in multiple myeloma. Curr Hematol Malig Rep. 2016;11(2):111-7. Review.
5. Boss A, Stegger L, Bisdas S, Kolb A, Schwenzer N, Pfister M, et al. Feasibility of simultaneous PET/MR imaging in the head and upper neck area. Eur Radiol. 2011;21(7):1439-46.
6. Partovi S, Kohan A, Vercher-Conejero JL, Rubbert C, Margevicius S, Schluchter MD, et al. Qualitative and quantitative performance of 18F-FDG-PET/MRI versus 18F-FDG-PET/CT in patients with head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(10):1970-5.
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines®. NCCN guidelines for treatment of cancer by site. Cervical cancer [Internet]. Fort Washington: NCCN; 2016 [cited 2017 Jan 30]. Available from:
8. Afshar-Oromieh A, Haberkorn U, Schlemmer HP, Fenchel M, Eder M, Eisenhut M, et al. Comparison of PET/CT and PET/MRI hybrid systems using a 68Ga labelled PSMA ligand for the diagnosis of recurrent prostate cancer: initial experience. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014;41(5):887-97.
9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines®. NCCN guidelines for treatment of cancer by site. Central nervous system cancer [Internet]. Fort Washington: NCCN; 2016 [cited 2017 Jan 30]. Available from:
10. Afaq A, Syed R, Bomanji J. PET/MRI: a new technology in the field of molecular imaging. Br Med Bull. 2013;108:159-71. Review.