Introdução

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) continua a ser um desafio permanente para serviços de saúde especializados em medicina pulmonar e cuidados intensivos em todo o mundo. ⁽¹⁾ O tratamento da PAC ainda é exigente, e os desfechos permanecem imprevisíveis apesar da inovação sem precedentes no desenvolvimento de novos antibióticos. ⁽²⁾ Uma das principais causas das dificuldades vivenciadas no tratamento da PAC e dos desfechos clínicos frequentemente insatisfatórios do mesmo é a baixa adesão às diretrizes de práticas clínicas, como demonstrou um estudo recente realizado no Brasil.⁽³⁾ No contexto do aumento das expectativas de que os sistemas de saúde prestem cuidados custo-efetivos, a carga financeira da PAC tem atraído a atenção dos especialistas.⁽⁴⁾ Diversas medidas têm sido propostas e implementadas para conter os custos relacionados ao atendimento de pacientes com PAC, mas preservando desfechos clínicos satisfatórios.⁽⁵⁾ Entre as mais bem sucedidas está a priorização do diagnóstico e tratamento ambulatorial à internação hospitalar. Resultados comumente relatados dessa estratégia incluem menor frequência de infecção hospitalar por bactérias multirresistentes e menos recursos gastos no diagnóstico e tratamento de comorbidades associadas.⁽⁶⁾

Em comparação a outros países dos Balcãs Ocidentais, uma peculiaridade da Sérvia, que é o maior mercado de saúde da região, é que o seu sistema de saúde é bem típico do contexto mais amplo da Europa Ocidental.⁽⁷⁾ Os gastos em saúde continuam a crescer mais rapidamente do que o produto interno bruto disponível entre as economias de renda alta e média alta da região. ⁽⁸⁾ A população continua a envelhecer enquanto a taxas de incidência e prevalência das principais doenças comuns às classes socioeconômicas mais altas ainda estão aumentando.⁽⁹⁾ Dados locais referentes à carga financeira da PAC permanecem escassos em toda a região.⁽¹⁰⁾ Muitos formuladores de políticas começaram a perceber que é necessária uma base de evidências robusta para a tomada de decisões sobre a alocação de recursos. À luz das atuais deficiências no financiamento regional da saúde, financiar a busca por conhecimento sobre os fatores de custo locais de condições clínicas importantes representa um investimento valioso no futuro dos mercados emergentes.⁽¹¹⁾

Métodos

Trata-se de um estudo clínico, não intervencional e prospectivo com uma visão retrospectiva do uso de recursos relacionados à pneumonia e dos custos diretos dos cuidados médicos, assim como dos custos indiretos associados ao absenteísmo e à respectiva perda de produtividade. Nosso objetivo foi avaliar os custos diretos e indiretos do diagnóstico e tratamento médico de pacientes com PAC, assim como determinar se esses custos se correlacionam com a gravidade da PAC (estágio) e estado clínico ao diagnóstico. A análise foi realizada em uma perspectiva social com um horizonte de tempo de um ano, utilizando-se custo bottom-up.

Os pacientes foram recrutados entre os doentes internados no Centro de Medicina Clínica da Universidade de Kragujevac, Kragujevac, Sérvia, com diagnóstico recente de PAC. O Centro, que é uma das várias grandes instituições de cuidados terciários do país, com 1.300 leitos, oferece atendimento especializado para a Sérvia central e ocidental. A prática clínica comum na instituição está em sua maior parte em consonância com as diretrizes atuais para o diagnóstico e tratamento de infecções respiratórias.⁽¹²⁾

Foram incluídos pacientes ≥ 18 anos de idade que haviam recebido diagnóstico de PAC, confirmado por exames laboratoriais e de imagem. O diagnóstico de PAC foi definido por sinais de infiltrado novo em radiografia de tórax, juntamente com pelo menos um dos seguintes sintomas: tosse de início recente; temperatura corporal anormal (< 35,6ºС ou > 37,5ºС); e contagem de células sanguíneas anormal, definida como leucocitose com "desvio à esquerda" ou neutropenia. Foram excluídos os pacientes com internações hospitalares anteriores recentes (nos últimos 15 dias) por qualquer motivo, assim como aqueles que apresentaram sinais clínicos indicativos de tuberculose pulmonar e aqueles com pneumonia grave, com necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e ventilação assistida.

Os pacientes foram recrutados consecutivamente ao longo de 16 meses. Eles foram avaliados pelos médicos assistentes (médicos internistas com subespecialidade em pneumologia). A maioria dos pacientes elegíveis (aqueles que preencheram os critérios do estudo) foi recrutada. Anualmente, há aproximadamente 200 internações hospitalares por PAC, assim como até 500 casos de PAC tratados em nível ambulatorial, na instituição alvo. Houve perda de seguimento de aproximadamente 30% dos doentes internados inicialmente incluídos, em razão de perda de contato; mudança de residência permanente e de dados de contato; ou saída voluntária do estudo.

Na admissão, a evolução clínica e a gravidade da infecção foram avaliadas utilizando-se o pneumonia severity index (PSI),⁽¹³⁾ assim como a pontuação na escala conhecida como CURB-65, um acrônimo formado com base nos termos-chave de cada fator de risco avaliado (isto é, mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, and age ≥ 65 years), que é utilizada para quantificar o risco de mortalidade.⁽¹⁴⁾ Ambas as escalas são orientadas aos médicos e têm sido amplamente adotadas como instrumentos clínicos confiáveis e válidos. São usadas no mundo interiro para embasar a tomada de decisões sobre o tratamento, assim como para avaliar o provável prognóstico.

O acompanhamento e a observação aconteceram de setembro de 2012 a dezembro de 2013. A casuística foi representativa da população da Sérvia central. Os dados clínicos pregressos foram obtidos pelos médicos assistentes durante o acompanhamento clínico prospectivo. Os resultados de uma variedade de exames laboratoriais e de outras medidas de diagnóstico, assim como os achados do exame físico, são fornecidos para o primeiro e o último dia de hospitalização. Determinou-e também a mortalidade em 30 dias após a alta.

Os padrões de uso de recursos - frequência de exames físicos, broncoscopias, culturas de escarro, hemoculturas, radiografias de tórax e exames de sangue, assim como doses de fármacos, etc. - foram relatados de forma prospectiva pelos médicos assistentes e enfermeiros. Os custos médicos diretos foram calculados com base nos dados disponíveis no banco de dados eletrônico de dispensação de notas fiscais do Centro de Medicina Clínica da Universidade de Kragujevac. O banco de dados continha preços exatos dos bens e serviços consumidos no diagnóstico e tratamento da PAC. Esses preços foram registrados, no momento em que os serviços foram prestados, pelo principal pagador, o Fundo Nacional de Seguro de Saúde da República da Sérvia.⁽¹⁵⁾ Os custos indiretos foram calculados utilizando-se a abordagem do capital humano de Grossman.⁽¹⁶⁾ A pneumonia causou absenteísmo e resultou em custos de oportunidade (perda de produtividade), calculados com base no tempo de internação, situação empregatícia do paciente e do cuidador e histórico de tratamento domiciliar. O tempo de trabalho perdido foi convertido em termos monetários com base nos salários mensais por ocupação, de acordo com os atuais valores médios oficiais publicados pela República da Sérvia.⁽¹⁷⁾

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS Statistics, versão 19.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). As variáveis contínuas são apresentadas em média ± desvio-padrão, com variações ou com intervalos de confiança de 95%. As variáveis categóricas são apresentadas em proporção da amostra total. Para testar a significância das diferenças entre os valores pré- e pós-tratamento para as variáveis contínuas, utilizou-se o teste t de Student para amostras dependentes ou o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon, dependendo da normalidade da distribuição dos dados (resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov). A significância das diferenças entre duas amostras independentes para as variáveis contínuas foi medida com o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney, também dependendo da normalidade da distribuição dos dados. Para a comparação das variáveis contínuas entre três ou mais grupos, utilizou-se one-way ANOVA ou o teste de Kruskal-Wallis, novamente dependendo da normalidade da distribuição dos dados. As correlações lineares entre variáveis importantes foram testadas utilizando-se o teste de correlação de Spearman e o teste de correlação de Pearson. A força de cada correlação foi avaliada de acordo com o coeficiente kappa de Cohen (≥ 0,5 = extremamente forte; 0,3-0,49 = moderada; e ≤ 0,29 = fraca). Os preditores de desfecho fatal foram submetidos à regressão logística múltipla, e os resultados são expressos em razão de chances. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05.

Os dados dos pacientes foram utilizados em conformidade com a Declaração de Helsinki e com a legislação nacional da Sérvia sobre pesquisas biomédicas em seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Medicina Clínica da Universidade de Kragujevac (Protocolo nº 01-2349).

Resultados

A amostra estudada era bem equilibrada em termos da distribuição por sexo, sendo que 46 (48,5%) e 49 (51,5%) dos 95 pacientes avaliados eram do sexo masculino e feminino, respectivamente. A média de idade foi de 63,46 ± 14,83 anos (variação: 23-92 anos), sendo que os aposentados representaram 52,6% da amostra. Os fatores de risco mais significativos foram o tabagismo e as baixas taxas de vacinação (contra influenza e Streptococcus pneumoniae). Na grande maioria dos casos, o início dos sintomas clínicos da PAC ocorreu pelo menos 7 dias antes da internação hospitalar (Tabela 1). Na admissão, 11 (11,6%) dos 95 pacientes exibia alto grau de gravidade clínica (estágio avançado), com consciência prejudicada. A maioria dos pacientes tinha pelo menos uma comorbidade significativa, sendo a mais comum a hipertensão essencial. De acordo com as pontuações no PSI na admissão, houve uma clara predominância das classes III (variação da pontuação: 71-90) e IV (variação da pontuação: 91-130). Com base nas pontuações no CURB-65 na admissão, 58 (61%) dos pacientes estavam no grupo de baixo risco e, portanto, podiam ter sido candidatos a tratamento ambulatorial. No entanto, todos os pacientes da nossa amostra foram internados no hospital. O tempo médio de internação foi de duas semanas. Depois disso, 52 (54,7%) dos 95 pacientes receberam tratamento domiciliar, e o tempo médio de acompanhamento foi de aproximadamente dez dias. Na maior parte dos casos, o tratamento domiciliar foi prestado por um membro da família imediata ou estendida. Embora a maior parte dos pacientes tenha se recuperado totalmente após a alta hospitalar, cinco morreram durante o período de acompanhamento. Com base na análise de regressão logística múltipla, concluiu-se que um único determinante, o escore CURB-65, é um preditor significativo de mortalidade (OR = 12,60). Todos os pacientes que morreram haviam sido classificados como pertencentes ao grupo de risco moderado ou alto do CURB-65.

A maior parte dos resultados dos exames laboratoriais e de sangue iniciais foi muito mais preocupante do que aqueles obtidos no momento da alta, indicando recuperação bem-sucedida. Complicações clínicas da infecção pulmonar foram bastante comuns. As mais comuns dessas complicações foram (em ordem descendente) insuficiência respiratória, PaO₂ < 60 mmHg, anemia, derrame pleural e diarreia (Tabela 2).

Quanto à economia do tratamento hospitalar da PAC, os exames diagnósticos mais solicitados pelos médicos assistentes na instituição estudada foram radiografia de tórax, eletrocardiografia, análises laboratoriais (hematologia e bioquímica) gasometria arterial e espirometria (Tabela 3). Os medicamentos mais prescritos para o tratamento da PAC, de acordo com o número médio de doses diárias definidas (DDDs) por paciente, foram os seguintes: levofloxacina (8,57 DDDs); metilprednisolona (5,04 DDDs); aminofilina (4,73 DDDs); ceftriaxona (3,54 DDDs); fluticasona+salmeterol (0,73+2,20 DDDs); ceftazidima (2,47 DDDs); amicacina (2,03 DDDs); fenoterol+brometo de ipratrópio (0,76+1,60 DDDs); ertapenem (1,83 DDDs); e acetilcisteína (1,81 DDDs). Os antibióticos foram o maior contribuinte isolado para os custos de aquisição de medicamentos.

Expressos em média ± desvio-padrão (IC95%), os custos diretos e indiretos por paciente com PAC, em euros, foram de 696 ± 531 (30 a 589) e 410 ± 283 (353 a 467), respectivamente, sendo, portanto, o custo total por paciente de 1.106 ± 657 (974 a 1.238). O impacto orçamentário combinado deste grupo de pacientes foi de 105.087 (66.109 e 38.979 nos custos diretos e indiretos, respectivamente). Como se pode observar na Tabela 4, os principais fatores de custo foram os seguintes (valores em euros): cuidados médicos gerais (32 ± 32 [26 a 39]); administração de medicamentos, oxigênio e derivados do sangue (178 ± 211 [135 a 220]); exames laboratoriais e de imagem (52 ± 53 [42 a 63]); consultas e intervenções cirúrgicas (30 ± 38 [22 a 38]); serviços administrativos e de apoio (2 ± 20 [−2 a 6]); e diagnóstico e tratamento de comorbidades (401 ± 304 [340 a 462]).

Após a divisão dos pacientes em subgrupos de acordo com suas pontuações no CURB-65 (risco de mortalidade) na admissão, não foram identificados diferenciais de custo significativos entre os grupos de risco baixo, moderado e alto. Pequenas exceções foram oxigênio e preparados hormonais, cuja administração foi significativamente mais frequente entre os pacientes dos grupos de risco moderado e alto do CURB-65 (p = 0,046 vs. grupo de risco baixo). Paradoxalmente, o custo do tratamento da PAC foi mais alto para os pacientes do grupo de risco baixo do CURB-65. Esse achado pode ser explicado pelo fato de que a maior parte desses casos era fortemente dependente de cuidados de enfermagem domiciliares após a alta precoce, aumentando os custos de oportunidade relacionados à perda de produtividade (p = 0,002 vs. grupos de risco moderado e alto).

Houve uma forte correlação positiva entre os escores PSI e CURB-65 (r = 0,663). Também foi observado que os escores PSI e CURB-65 se correlacionaram com os custos indiretos do tratamento da PAC (r = −0,339 e r = −0,360, respectivamente). Maior gravidade da PAC, indicada por pontuação mais alta no PSI, correlacionou-se com o uso de exames de imagem e laboratoriais (r = 0,177), assim como com a administração de medicamentos, oxigênio e derivados do sangue (r = 0,257). O escore PSI também se correlacionou positivamente com a frequência global, por paciente, no uso de serviços médicos (r = 0,354).

Os custos totais dos cuidados foram substancialmente menores para os não sobreviventes de PAC do que para os sobreviventes. Isso se deve principalmente ao menor tempo de internação entre aqueles (p = 0,049), embora os custos relacionados a exames de imagem, exames laboratoriais, consultas médicas e custos cirúrgicos também tenham sido significativamente mais altos entre estes (p = 0,004). O tempo de internação apresentou fortes correlações positivas com os custos diretos, indiretos e totais (r = 0,493; r = 0,307; e r = 0,531, respectivamente).

Discussão

Os resultados aqui apresentados são fruto de uma tentativa de analisar o uso de recursos, os custos e os padrões de prática clínica em PAC no sudeste da Europa,⁽¹⁰⁾ sendo que, até onde sabemos, esta constitui a primeira tentativa nesse sentido. Dados semelhantes se encontram prontamente disponíveis para várias economias de alta renda. Na Suíça, por exemplo, calcula-se que o custo total para um único episódio de PAC em uma criança ou adolescente seja de 11.258 francos suíços, ou aproximadamente 11.000 euros.⁽¹⁸⁾ Esses custos variam muito entre as economias. Na Polônia, o custo médio para tratamento ambulatorial da PAC é de apenas 186 zlotys, ou aproximadamente 43 euros.⁽¹⁹⁾ Até o momento, existem apenas alguns estudos de custo da doença sobre distúrbios respiratórios no Europa Oriental, e a maior parte deles teve como foco a DPOC, confirmando a enorme carga econômica da mesma. Esses estudos mostraram que os custos do tratamento aumentam com a gravidade da DPOC, de acordo com a classificação clínica da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. ⁽²⁰⁾ Comparações entre países quanto aos custos do tratamento da DPOC na Europa permanecem escassas, o que dificulta a análise dos principais fatores de custo e dos cenários de saúde nacional únicos.⁽²¹⁾ As estimativas da carga econômica anual da PAC têm superado as expectativas comuns em alguns mercados, variando de 63 milhões de dólares neozelandeses (aproximadamente 42 milhões de euros) na Nova Zelândia a 440,7 milhões de libras (aproximadamente 574 milhões de euros) no Reino Unido.⁽²¹⁾

Nosso achado de que o tempo de internação teve impacto significativo sobre os custos totais do tratamento da PAC é corroborado por evidências bem documentadas provenientes de outros cenários nacionais.⁽²²⁾ O maior fator de custo isolado em nossa amostra foi o custo de oportunidade relacionado ao absenteísmo no trabalho. Em países desenvolvidos, essa matriz de custos é comum à maioria das doenças não transmissíveis, embora seja menos comum às doenças transmissíveis e de curta duração. Nosso achado de que o diagnóstico e tratamento das principais comorbidades foi o principal fator de custo poderia ser explicado pela crescente incidência e carga financeira de doenças comuns ás classes socioeconômicas mais altas da Europa Oriental. Evidências locais que corroboram fortemente nossos achados podem ser encontradas em outros estudos, também realizados na Sérvia, os quais avaliaram as cargas do diabetes mellitus, DPOC, dependência química, distúrbios de fertilidade, hepatite e câncer.^(23-27)

Nossos dados, que foram adquiridos de forma prospectiva dentro de um quadro metodologicamente apropriado, mostram que apenas o escore PSI foi preditivo do volume de serviços de saúde consumidos. Os escores CURB-65 e PSI apresentaram valor preditivo positivo satisfatório para os custos de oportunidade relacionados á perda de produtividade. No entanto, não conseguimos identificar qualquer correlação significativa de nenhuma das duas avaliações clínicas de gravidade com os custos diretos do tratamento da PAC. A falta de qualquer correlação é provavelmente resultado da baixa adesão dos médicos às diretrizes.⁽²⁸⁾ Parece que as altas taxas de prescrição e o uso excessivo de medidas de diagnóstico (exames de imagem e laboratoriais) são comuns em casos de PAC tratados nos estágios iniciais e leves. O uso de recursos e os custos em casos mais avançados e graves de PAC, nos quais o desfecho é altamente imprevisível, se aproximam com demasiada frequência daqueles observados nos casos leves. É provável que isso se deva a internações prolongadas, à administração rotineira de múltiplos antibióticos e ao uso dos caros medicamentos parenterais preferidos pelos médicos da região. Um excelente exemplo recente de como a adesão às diretrizes clínicas pode reduzir as despesas de tratamento e gerar economia foi fornecido em um estudo controlado sobre dependência de álcool realizado por nosso grupo. ⁽²⁹⁾ Nossos achados no presente estudo reforçam a necessidade de políticas de saúde que estabeleçam uma supervisão mais rigorosa da prática clínica padrão. A análise da situação atual do tratamento da PAC na Sérvia, o maior mercado de saúde dos Balcãs Ocidentais, indica que a alocação de recursos é ineficiente. Proporcionar aos médicos locais diretrizes baseadas nas melhores evidências para intervenções médicas custo-efetivas em pneumonia provavelmente melhoraria os desfechos clínicos e geraria economia.

O presente estudo apresenta algumas pequenas limitações. A realização de um estudo prospectivo de custo da doença paralelamente a um estudo clínico não intervencional em um grande hospital universitário impede um aumento substancial do tamanho da amostra. Um estudo multicêntrico realizado em vários países da região pode permitir que o conhecimento sobre os custos do tratamento da PAC seja expandido para além de seus limites atuais. Infelizmente, esse esforço adicional não estava no escopo do presente estudo. No entanto, os resultados do nosso estudo, que acreditamos ser o primeiro do gênero realizado no sudeste da Europa, poderiam lançar as bases para a melhoria da relação custo-eficiência no tratamento da pneumonia na região.

O fato de não termos encontrado uma relação clara entre a gravidade clínica da PAC e os custos do tratamento da mesma, fato que se deve principalmente a internações desnecessárias de casos de pneumonia leve e à prescrição excessiva de antibióticos, indica que, no sudeste da Europa, existe pouca adesão às diretrizes clínicas entre os médicos, o que promove o consumo evitável de recursos de saúde e poderia tornar os cuidados médicos inacessíveis na região. Como mencionado anteriormente, os fatores de custo dominantes foram o tratamento de comorbidades, as complicações clínicas e o custo de oportunidade relacionado à perda de produtividade. Em vista da alta incidência de infecções respiratórias nas comunidades europeias, as autoridades de saúde devem se esforçar para melhorar a adesão às diretrizes e promover práticas de prescrição custo-efetivas entre os médicos da região. A adoção de estratégias de longo prazo que visem a remodelar a mentalidade dos funcionários dos hospitais da região ajudaria a conter os custos e a melhorar os desfechos clínicos.