Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico?

Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico?

Autores:

Jose de Arimateia Batista Araujo-Filho,
Marcio Valente Yamada Sawamura,
André Nathan Costa,
Giovanni Guido Cerri,
Cesar Higa Nomura

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.46 no.2 São Paulo 2020 Epub 27-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.36416/1806-3756/e20200114

AO EDITOR,

A atual pandemia global de COVID-19 está relacionada a uma doença respiratória aguda causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda pouco conhecida. Considerando-se a atual definição de caso baseada no diagnóstico de pneumonia, mais de 100.000 casos de infecção por COVID-19 foram confirmados em todo o mundo e a taxa de mortalidade associada tem oscilado em torno de 2%.1 No entanto, as recentes alterações nos critérios diagnósticos da doença levaram a um aumento da taxa de novos casos e, a cada dia, números e desafios crescentes têm sido motivo de intenso debate sobre o tema pela comunidade científica.

Até o presente momento, a reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR, reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa) permanece como padrão de referência para o diagnóstico definitivo de infecção por COVID-19, apesar dos relatos de resultados falso-negativos (devido a material celular insuficiente ou técnicas inadequadas de detecção e extração) diante de achados radiológicos positivos.2 Haja vista que os testes laboratoriais atualmente disponíveis talvez não sejam amplamente acessíveis a uma crescente população infectada, novas estratégias de triagem se fazem necessárias. Nesse contexto, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como modalidade de imagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apresenta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e de outros achados pulmonares incipientes da infecção.3,4 Por outro lado, embora o uso da TC de tórax como ferramenta de triagem não esteja ainda estabelecido, estudos recentes têm demonstrado um papel central da TC na detecção e gerenciamento precoces das manifestações pulmonares do COVID-19, com alta sensibilidade mas com especificidade ainda limitada.3,5

A maioria dos casos publicados até o momento tem apresentado achados tomográficos semelhantes (Figura 1), predominando alterações alveolares, como opacidades em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas (incluindo opacidades com halo invertido), geralmente com acometimento bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares médios, inferiores e posteriores.6-8 Espessamento septal e alterações reticulares sobrepostas às alterações alveolares também foram descritas e refletem o acometimento intersticial concomitante, sobretudo em pacientes em fase avançada (8-14 dias após o aparecimento dos sintomas).9 Alterações cicatriciais pulmonares incipientes (estrias fibróticas) e derrame pleural também foram mais frequentes na fase avançada da doença em comparação às fases iniciais, quando preponderam as alterações alveolares, sobretudo as opacidades em vidro fosco.9

Figura 1 Imagens de TCAR de tórax (cortes axiais) demonstrando opacidades em vidro fosco multifocais e bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que são achados pulmonares típicos da infecção por COVID-19 (confirmada laboratorialmente por RT-PCR). 

A dissociação entre achados clínicos, laboratoriais e de imagem tem sido demonstrada em alguns casos. Estima-se que até 50% dos pacientes infectados por COVID-19 possam apresentar TC de tórax normal nos dois primeiros dias após o aparecimento dos sintomas.5 Além disso, pacientes com infecção por COVID-19 confirmada por RT-PCR positivo e TC de tórax normal na admissão e no follow-up após 2-3 semanas10 constituem evidência suficiente para o atual entendimento de que uma TC de tórax normal não possa ser considerada para a exclusão do diagnóstico, sobretudo em pacientes com início recente dos sintomas.11 Pacientes com alta suspeição clínica, achados tomográficos típicos e RT-PCR negativo também têm sido observados, quando então recomenda-se que os testes laboratoriais sejam repetidos e o isolamento de contato deva ser considerado.2 Diante dessas possibilidades, os achados da TC de tórax foram excluídos dos critérios diagnósticos de COVID-19 na sexta edição das diretrizes do Programa de Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia por Coronavírus propostas pela Comissão Nacional de Saúde da China.12 Todavia, até que novos estudos em andamento sobre o papel da TC na pneumonia por COVID-19 sejam publicados, uma análise integrada dos aspectos clínicos, laboratoriais e radiológicos deve ser preconizada, objetivando o diagnóstico precoce da doença.

Como conclusão, a TC não deve ser usada na triagem de COVID-19 em pacientes assintomáticos, devendo ser considerada em pacientes hospitalizados, sintomáticos ou em situações clínicas específicas. Os achados tomográficos da pneumonia por COVID-19 são inespecíficos, semelhantes aos de outras infecções pulmonares, e variam de acordo com a fase de acometimento da doença, devendo mandatoriamente ser correlacionados com evidências clínicas e laboratoriais da infecção por COVID-19. Até o presente momento, recomenda-se que o diagnóstico final da doença seja confirmado por teste positivo de RT-PCR ou sequenciamento genético. Clínicos e radiologistas devem estar familiarizados com o espectro de acometimento do COVID-19, estando vigilantes para identificar e tratar precocemente os pacientes acometidos, que podem ter poucos sintomas clínicos, achados normais na TC de tórax e até mesmo testes laboratoriais iniciais negativos.

REFERÊNCIAS

1 Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19 - Navigating the Uncharted [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMe2002387.
2 Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Radiology. 2020;200343.
3 Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China [published online ahead of print, 2020 Feb 21]. Radiology. 2020;200490.
4 Ng M-Y, Lee EY, Yang J, Yang F, Li X, Wang H, et al. Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature Review. Radiol Cardiothorac Imaging. 2020;2(1):e200034.
5 Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel [published online ahead of print, 2020 Feb 27]. Radiology. 2020;200527.
6 Kanne JP. Chest CT Findings in 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections from Wuhan, China: Key Points for the Radiologist [published online ahead of print, 2020 Feb 4]. Radiology. 2020;200241.
7 Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X, et al. CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) [published online ahead of print, 2020 Feb 4]. Radiology. 2020;200230.
8 Song F, Shi N, Shan F, Zhang Z, Shen J, Lu H, et al. Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. [published online ahead of print, 2020 Feb 6]. Radiology. 2020:200274. doi: 10.1148/radiol.2020200274
9 Zhou S, Wang Y, Zhu T, Xia L. CT Features of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia in 62 Patients in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8.
10 Yang W, Cao Q, Qin L, Wang X, Cheng Z, Pan A, et al. Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China [published online ahead of print, 2020 Feb 26]. J Infect. 2020;S0163-4453(20)30099-2.
11 Yang W, Yan F. Patients with RT-PCR Confirmed COVID-19 and Normal Chest CT [published online ahead of print, 2020 Mar 6]. Radiology. 2020;200702.
12 General Office of National Health Committee. Office of State Administration of Traditional Chinese Medicine. Notice on the issuance of a program for the diagnosis and treatment of novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (trial version 6) [text in Chinese; published in 2020 Feb 19].
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