Podocitúria na doença de Fabry
Podocitúria na doença de Fabry
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.38 no.1 São Paulo jan./mar. 2016
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20160008
Introdução
A doença de Fabry é um distúrbio do armazenamento lisossômico causado por anomalias no gene GLA,1,2 ligado ao cromossomo X em seres humanos (Xq22).3,4 Tais alterações resultam em redução ou ausência de atividade da hidrolase α-galactosidase A (α-gal A) ou incapacidade da α-gal A de penetrar o lisossomo.5 Esta enzima metaboliza glicoesfingolipídeos neutros com resíduos de D-galactosil, principalmente a globotriaosilceramida (Gb3), o principal lipídeo acumulado na doença de Fabry.6
O acúmulo intracelular progressivo de glicoesfingolipídeos resulta em múltiplas disfunções de órgãos. A nefropatia de Fabry é uma das consequências clínicas mais graves deste acúmulo.7,8 Os podócitos são o tipo celular renal mais afetado, e apresentam resposta sub-ótima a terapia de reposição enzimática (TRE).9 Apesar da história natural e dos achados histopatológicos da nefropatia de Fabry terem sido amplamente descritos nas últimas décadas, curiosamente o mecanismo exato que liga o insulto bioquímico inicial e a insuficiência renal ainda carece de maiores explicações.
Os podócitos são células epiteliais altamente especializadas que desempenham um papel fundamental na barreira de filtração glomerular. Lesões podocitárias levam a perda da integridade da barreira e progressão para doença renal crônica.10 Foi demonstrado que a fusão dos pedicelos precede microalbuminúria na doença de Fabry, em fenômeno aparentemente reversível quando ocorre a depuração precoce dos depósitos podocitários de Gb3.11 Os podócitos podem se soltar dos glomérulos, movendo-se para o espaço urinário, passando pelos túbulos e chegando até a urina, produzindo um fenômeno conhecido como podocitúria. Com efeito, a perda de podócitos até níveis inferiores a um patamar promove glomeruloesclerose. Ichickwa e colegas especularam que tais lesões somente podem sofrer reversão completa se a correção do insulto inicial for realizada quando o dano atinge menos de 25% da população de podócitos.12 Assim, a podocitopenia é preditor de diagnóstico de doenças renais glomerulares em humanos em cenários experimentais e clínicos.10
Podócitos podem ser recuperados da urina em quantidades mínimas em indivíduos hígidos, mas podem ser encontrados em maiores números como achado precoce de doenças glomerulares.13 A avaliação da podocitúria por métodos citológicos ou moleculares é uma valiosa avaliação não-invasiva e acessível da doença glomerular e de sua progressão.
A determinação da situação e grau de podocitúria na doença de Fabry pode ser uma valiosa ferramenta para prever doença renal em etapas nas quais a reversibilidade histológica e funcional ainda é uma realidade. Além disso, a perda de podócitos pela urina na DF pode ter utilidade no monitoramento da progressão da doença e da insuficiência renal e da resposta aos tratamentos padrão. O objetivo do presente estudo é quantificar a excreção urinária de podócitos em pacientes com DF (V269M, n = 14) e controles hígidos (n = 40) e correlacionar a podocitúria às variáveis gênero, idade, tempo de tratamento e relação albumina/creatinina (RAC).
Materiais e Métodos
O presente estudo foi aprovado pela Comissão Institucional de Ética da Universidade Federal do Piauí (0404.0.045.000-10). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado antes de sua inclusão no estudo. Os dados demográficos e clínicos foram obtidos a partir dos prontuários dos pacientes.
Participantes
Os participantes do estudo foram 14 pacientes diagnosticados com doença de Fabry em TRE (0,2 mg/Kg a cada duas semanas), todos de uma mesma família residente no estado do Piauí. Foi feito um heredograma dos pacientes com 610 membros da família, setenta e nove dos quais com diagnóstico molecular confirmado de DF (V269M). Cada indivíduo do heredograma foi analisado em função do caso-índice identificado em 2005 em Teresina - Piauí.
Podocitúria
Amostras de urina jato médio foram colhidas em frascos esterilizados e processadas imediatamente. Para o processamento, cerca de 50 mL de urina foram transferidos para um tubo e centrifugados a 350 g por 10 minutos em temperatura ambiente. Após a centrifugação, o sobrenadante foi descartado e o sedimento ressuspendido, lavado com HDF (137 mM NaCl, 5 mM KCl, 5,5 mM glicose, 4 mM NaHCO3 e EDTA 0,2% em dH2O) e centrifugado em lâminas de microscópio. As lâminas preparadas foram fixadas em paraformaldeído 4% por 10 minutos em temperatura ambiente e permeabilizadas com Triton X-100 0,2% (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) por 10 minutos. As amostras foram então bloqueadas por uma hora em solução contendo BSA 0,2%, 50 mM NH4Cl soro de cabra a 1% em PBS. A seguir, as amostras foram incubadas com anticorpo primário Mouse anti-Podocalyxin (Invitrogen) por uma hora e com anticorpo secundário Alexa Fluor ® 647 Goat Anti-Mouse IgG (Invitrogen) por 45 minutos. Todos os passos foram executados em temperatura ambiente. DAPI foi utilizado para corar ácidos nucleicos. As lâminas foram observadas por microscopia de fluorescência. Dois profissionais da saúde independentes avaliaram cada amostra, e o valor médio das duas medições foi adotado. Podocitúria foi definida em termos do número de células positivas para podocalixina por lâmina por mL de urina.
Relação Albumina/Creatinina (RAC)
As concentrações de albumina e creatinina nas amostras de urina foram determinadas com os produtos LabTestAlbumin Kit e LabTestCreatinine Kit (Minas Gerais, Brasil), respectivamente, segundo o protocolo especificado pelo fabricante. A RAC da urina foi calculada a partir das concentrações urinárias de albumina e creatinina, com valores expressos em mg/g.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS Statistics v.21. O teste de t foi utilizado para avaliar as diferenças nas medianas, considerando nível de significância de p < 0,05. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para subsidiar a análise das correlações lineares entre as variáveis.
Resultados
Os dados demográficos dos pacientes encontram-se na Tabela 1. Catorze indivíduos (sete homens e sete mulheres) com a mutação V269M no exon 6 do gene GLA foram incluídos no estudo. Suas idades variaram entre 8-74 anos, e a duração do tratamento com agalsidase alfa varou entre 1-24 meses. Também foi colhida a urina de 40 indivíduos hígidos sem histórico de doença renal, que serviram como grupo de controle.
Tabela 1 Informação clínica e demográfica de pa cientes com doença de Fabry
| Pacientes com DF | Idade | Gênero | Angioceratoma | Anormalidades no ECG | TFGe < 80 mL/ min/1,73m2 | Lesões Radiográficas |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 27 | M | Não | Sim | Sim | Sim |
| 2 | 33 | F | Não | Sim | Sim | Sim |
| 3 | 8 | F | Não | Não | Não | Não |
| 4 | 20 | F | Não | Não | Não | Não |
| 5 | 8 | M | Não | Não | Não | Não |
| 6 | 31 | M | Não | Sim | Não | Não |
| 7 | 23 | F | Não | Não | Não | Não |
| 8 | 53 | F | Não | Não | Sim | Não |
| 9 | 22 | M | Não | Não | Não | Não |
| 10 | 35 | M | Não | Não | Não | Não |
| 11 | 46 | F | Sim | Sim | Sim | Não |
| 12 | 74 | M | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 13 | 37 | F | Não | Não | Não | Sim |
| 14 | 35 | F | Não | Sim | Não | Não |
DF: Doença de Fabry; M: Masculinos; F: Femininos; ECG: Ecocardiograma; TFGe: Taxa de Filtração Glomerular Estimada (calculada usando a fórmula CDK-EPI).
Os podócitos que se soltam no espaço urinário recuperados na urina podem ser visualizados e quantificados utilizando-se métodos citológicos combinados com coloração por imunofluorescência para as proteínas da superfície dos podócitos.14 Como observado em outras glomerulopatias,15-18 houve perda significativa de podócitos pela urina (p = 0,0001) nos pacientes com DF (Mediana ± DP: 0,8193 ± 0,1090), em comparação aos indivíduos do grupo de controle (Mediana ± DP: 0,4450 ± 0,03754) (Figura 1).
Figura 1 Pacientes com doença de Fabry perdem mais podócitos pela urina do que indivíduos hígidos. Uma amostra fresca de primeira urina (50-100 mL) foi utilizada. Os podócitos urinários foram corados por imunofluorescência para podocalixina e DAPI. O número de c;elulas positivas para podocalixina foi contado por dois profissionais da saúde e a média entre as contagens foi considerada no estudo
Além disso, o número de podócitos na urina apresentou correlação positiva (r2 = 0,6417) com a RAC urinária (p = 0,0006, IC 95% = 0,4703 a 0,9345) (Figura 2). No entanto, não foi identificada correlação com as variáveis idade e tempo de tratamento (Figura 3).
Figura 2 A podocitúria apresentou correlação com a relação albuminacreatinina nos pacientes com doença de Fabry. Os podócitos foram identificados por imunofluorescência contra podocalixina em amostras de urina fresca dos pacientes com DF, e o número de células positivas foi quantificado (podócitos/mL). A linha pontilhada representa a regressão linear
Figura 3 Não foi identificada correlação entre podocitúria e as variáveis idade e tempo de tratamento nos pacientes com doença de Fabry. Os podócitos foram identificados por imunofluorescência para podocalixina em amostras frescas de urina dos pacientes com DF, e o número de células positivas foi quantificado (podócitos/mL) e correlacionado com A) idade e B) terapia de reposição enzimática (TRE). A linha pontilhada representa a regressão linear
Discussão
Os nefrologistas que tratam doença de Fabry enfrentam duas importantes questões: a primeira em relação ao momento ótimo para iniciar a TRE. Com efeito, não existe consenso clínico com relação a esta questão. Alguns iniciam o tratamento logo após o diagnóstico, enquanto outros preferem aguardar o aparecimento dos primeiros sintomas.19-22 Uma vez que o padrão ouro para a investigação de nefropatia é a proteinúria, e a proteinúria é uma consequência da podocitopenia, percebemos que o teste de podocitúria poderia proporcionar um diagnóstico mais precoce.
No presente estudo, investigamos o grau de podocitúria em pacientes com DF com o fenótipo clássico. Nossos resultados sugerem que pacientes com DF de ambos os gêneros apresentam significativa excreção urinária de podócitos em comparação a indivíduos sadios. A determinação do status e grau de podocitúria na doença de Fabry pode ser um relevante preditor para doença durante os estágios em que a reversibilidade histológica e funcional ainda pode ser atingida.
O presente estudo piloto demonstrou a viabilidade e a relevância clínica da avaliação da podocitúria em indivíduos com doença de Fabry. Contudo, este é um estudo transversal com um número limitado de pacientes, todos com o mesmo genótipo de doença. Futuros estudos longitudinais de seguimento são necessários, especialmente com a inclusão de uma população genotipicamente diversa de pacientes com doença de Fabry antes do desenvolvimento de proteinúria evidente. Tais estudos poderiam ser utilizados para melhor avaliar o valor preditivo da podocitúria em relação à progressão da doença e suas alterações histopatológicas, bem como a relação temporal de tais eventos com marcadores conhecidos de doença glomerular, no contexto da doença de Fabry.
Conclusão
Em resumo, a detecção urinária de podócitos livres por citologia e imunofluorescência é uma opção não invasiva para avaliar a disfunção glomerular e podocitária. Em uma coorte transversal de pacientes com doença de Fabry com fenótipo clássico, a perda de podócitos pela urina foi significativamente mais acentuada do que em indivíduos hígidos, além de apresentar forte correlação com a RAC urinária dos pacientes. A determinação de podocitúria em pacientes com doença de Fabry com fenótipo clássico pode ser um valioso insumo na avaliação e predição de doença renal nestes pacientes, mesmo antes da observação de alterações na RAC urinária. No entanto, mais estudos prospectivos devem ser realizados para melhor examinar a relação temporal com marcadores conhecidos de doença glomerular e validar nossos achados em uma população maior de pacientes com nefropatia de Fabry em estágio inicial.