Introdução

O câncer renal é uma doença oncourológica complexa e multifatorial.¹ Tratase de uma série de neoplasias malignas que acometem os rins, com manifestação polimórfica.² Neste contexto, os diferentes tipos de cânceres renais apresentam importantes diferenças histopatológicas, alterações genéticas envolvidas em várias rotas moleculares e múltiplas manifestações clínicas e opções terapêuticas.³

A incidência do câncer renal em sua forma mais comum, o carcinoma de células renais, vem aumentando em todo o mundo,⁴ e já se posiciona como a terceira neoplasia geniturinária mais frequente.⁵ O carcinoma de células renais é responsável por aproximadamente 3% de todos os casos de tumores malignos do adulto no cenário mundial, com mais de 270 mil novos casos, ultrapassando 100.000 mortes por ano.^6-8

Os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer renal incluem: tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus (tipo 2)⁷ e fatores genéticos.⁹ Nas últimas décadas, os genes responsáveis por codificar as enzimas, principalmente hepáticas, de desintoxicação de xenobióticos, como as glutationas S-transferases (GST), ganharam destaque na área de oncogenética. Adicionalmente, os polimorfismos gênicos nas GST têm merecido destaque especial em pesquisas de diversos tipos de câncer, dentre eles, o carcinoma renal.¹⁰

As GSTs humanas podem ser divididas em duas superfamílias distintas, ligadas à membrana microssomal e ao citossol. Todas as GSTs citossólicas apresentam polimorfismos genéticos em populações humanas. Os genes são divididos em seis classes encontrados nos seres humanos, dentre elas, as Mu, das quais faz parte o gene GSTM1, localizado no cromossomo 1p13.3, e as Teta, que têm o gene GSTT1 em 22q11.23.¹¹

Os polimorfismos genéticos classificados como nulos são resultantes de deleções gênicas. Neste contexto, podem-se observar as seguintes possibilidades alélicas: (1) indivíduos homozigotos dominantes, que são aqueles que apresentam os dois alelos GST funcionais (GST+/GST+), (2) indivíduos heterozigotos, ou seja, aqueles que apresentam apenas um alelo funcional (GST+/GST-) e, finalmente, (3) indivíduos homozigotos recessivos, sem alelos funcionais (GST-/GST-).¹² Logo, homozigotos recessivos, com genótipo nulo para GST, não são capazes de produzir a variante proteica da GST anulada por deleção, e, por isso, comumente, são classificados como grupo de risco para o desenvolvimento de diversos tipos de câncer, especialmente quando expostos a agentes carcinogênicos.¹⁰

Os polimorfismos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 têm sido alvo de diversos estudos do tipo caso-controle no contexto dos carcinomas renais.¹⁰ Curiosamente, os estudos apontam diferentes conclusões, ora evidenciam ausência, ora presença de associação entre os polimorfismos nulos de GSTM1 e GSTT1 e o câncer renal. Esta falta de concordância motivou este estudo, que teve como objetivo realizar uma meta-análise para investigar a associação do polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 no contexto do câncer renal.

Método

O presente estudo é caracterizado como uma meta-análise. A meta-análise é um procedimento destinado a examinar, de modo simultâneo, os resultados de várias investigações sobre um mesmo tópico.¹³ Esse tipo de estudo é bastante utilizado nas áreas médicas, pois, com o uso de numerosos dados de diversos trabalhos sobre um mesmo assunto, aumenta-se o nível de confiança nas inferências estatísticas, para vários fins.¹⁴ A meta-análise se justifica porque muitos estudos sobre um determinado tema são concordantes, mas podem também apresentar discordância, fato que aumenta a necessidade de análises conjuntas para que se possa gerar conclusões com maior segurança.¹⁵ Os principais passos de uma meta-análise são: (1) a pesquisa bibliográfica, (2) a transformação dos resultados de cada estudo do agrupamento em uma medida comum, (3) a verificação da homogeneidade dos resultados, (4) a modelagem da variação entre estudos e, finalmente, (5) a análise de sensibilidade.¹⁶

Estudos relevantes em seres humanos foram identificados no banco de dados da SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed do NCBI (National Center for Biotechnology Information, USA), entre os anos de 1999 a 2013. A pesquisa combinou os unitermos "polymorphism", "genes GSTM1 and GSTT1", "kidney or renal cancer". Os dados de dez artigos de determinação do polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 em câncer renal foram selecionados e utilizados para a confecção desta meta-análise.

No contexto das meta-análises, é importante avaliar a heterogeneidade entre os estudos agrupados, pois a natureza distinta dos diferentes estudos, em termos de delineamento e em relação aos métodos empregados em cada um, é o principal obstáculo na combinação de resultados.¹⁷ Assim, a heterogeneidade pode ser de três tipos: clínica, metodológica ou estatística. Com o intuito de minimizar estes parâmetros, definem-se com alargada precisão os critérios de inclusão e exclusão.¹⁸ Neste contexto, a seleção dos artigos seguiu os seguintes critérios de inclusão e exclusão: estudos em seres humanos, do tipo caso-controle, publicados no período de 1999 a 2013, cuja temática era a associação do polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 no câncer renal. Os dados coletados foram: local onde o estudo foi realizado, nome do primeiro autor, ano da publicação, número total de casos e controles e frequência genotípica para o polimorfismo nulo dos gene GSTM1 e GSTT1. Todos os artigos incluídos na presente meta-análise avaliaram pacientes com confirmação histológica de carcinoma de células renais e utilizaram a técnica de PCR para a determinação dos polimorfismos.

A heterogeneidade é definida como a diversidade entre os estudos, podendo interferir fortemente nos resultados. A diversidade então pode ser avaliada pelo teste do Χ² de heterogeneidade.¹³ Assim, as frequências genotípicas de todos os artigos foram agrupadas em tabela única e a diversidade foi avaliada com o emprego do teste do Χ² de heterogeneidade em tabelas de contingência 2x2, para a comparação das diferentes Odds Ratios (ORs), com intervalo de confiança de 95%, determinadas em seus respectivos estudos.¹⁶

Caso o teste do Χ² de heterogeneidade revele um p-valor > 0,05, a hipótese nula é confirmada, ou seja, os estudos são homogêneos. Recomenda-se, então, utilizar os testes de efeito fixo que pressupõem que todos os estudos apontam em uma mesma direção.¹⁹ Neste contexto, o mais utilizado é o teste de Mantel-Haenszel.²⁰ Por outro lado, se o teste do Χ² de heterogeneidade resultar em um p-valor < 0,05, isso indica diversidade e heterogeneidade entre os estudos. Desta forma, recomenda-se o uso de testes de efeito randômico ou aleatório,²¹ como o testes de DerSimonian-Laird.^15,22

Testes globais de associação foram então utilizados para avaliar a significância da correlação entre o polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 e o câncer renal para todos os estudos combinados. Para se estimar o efeito deste polimorfismo gênico no desenvolvimento do carcinoma de células renais, os valores de cada estudo foram combinados com teste de efeito fixo para o gene GSTM1 (p = 0,678) e randômico para o gene GSTT1 (p = 0,0002), utilizando o software BioEstat^® 5.0.²⁰

Tanto para teste de efeito fixo quanto para o de efeito randômico, calculam-se as Odds Ratios, seus intervalos de confiança (95%) e os pesos para cada estudo individualmente e combinados, gerando a estimativa de efeito conjunto. Estudos com maior poder estatístico, ou seja, com maior população e maior efeito de intervenção, possuirão maior peso.¹⁸ Adicionalmente, os testes elaboram gráficos do tipo forest plot. A vantagem destes gráficos é sumarizar no mesmo espaço todas as informações sobre o efeito e a contribuição de cada estudo para a análise.¹³

Resultados

Na presente meta-análise, foram selecionados 10 artigos sobre o polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 em câncer renal, publicados entre os anos de 1999 a 2013. Cinco artigos foram desconsiderados por avaliarem apenas pacientes, não se enquadrando no tipo de estudo caso-controle.^23-26 Somente os estudos que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão foram considerados^27-36 (Figura 1).

Figura 1 Critérios de identificação, inclusão e exclusão dos estudos da meta-análise. 

O presente estudo contou com 9.188 genotipagens para o polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1. Um total de 4.595 indivíduos foi avaliado para o polimorfismo do gene GSTM1, com 1.717 (37,4%) de indivíduos com câncer renal (grupo caso) e 2.878 (62,6%) saudáveis (grupo controle).

Para o gene GSTT1, participaram 4.593 indivíduos, com 1.720 (37,4%) que apresentavam câncer renal e 2.873 (62,6%) saudáveis. Para os pacientes oncológicos, o gene GSTM1 estava presente em 857 (49,9%) casos e negativo em 860 (50,1%) e para o gene GSTT1, 1.279 (74,4%) casos foram positivos e 441 (25,6%) foram negativos.

Para os participantes do grupo controle, o gene GSTM1 se revelou positivo em 1.442 (50,1%) dos indivíduos e negativo em 1.436 (49,9%) e para o gene GSTT1, 2.031 (70,7%) eram positivos e 842 (29,3%), negativos. Os dados relativos à genotipagem de GSTM1 podem ser vistos na Tabela 1 e os dados de GSTT1 na Tabela 2.

O grupo de pacientes com câncer renal variou entre 44 para ambos os genes³⁶ e 624 indivíduos para o gene GSTM1 e 628 para o gene GSTT1.³¹ O grupo controle variou entre 14 para ambos os genes³⁶ e 887 indivíduos para o gene GSTM1 e 913 para o gene GSTT1.³¹

Não foram encontradas associações entre o polimorfismo nulo dos genes GSTM1 (OR = 1,015; IC95% = 0,897-1,147) e GSTT1 (OR = 1,081; IC95% = 0,791-1,479) e o câncer renal.

Os gráficos gerados na meta-análise são do tipo forest plot. Neste tipo de gráfico, cada linha representa um estudo, sendo que a última, no formato de um losango, representa a combinação dos resultados. O resultado de cada estudo é descrito nas formas gráfica e numérica. Na forma gráfica, os quadrados centrais representam o risco relativo (RR) ou a razão de riscos e os traços, os intervalos de confiança (IC). Quando o IC não ultrapassa a linha de nulidade (posição 1.0 no gráfico), pode-se afirmar que o estudo é estatisticamente significante, tanto isoladamente quanto para o valor combinado. Quanto maior for o grupo amostral considerado no estudo, mais estreitos serão os ICs e maiores serão as áreas dos quadrados, evidenciando resultados mais precisos e maior contribuição para a meta-análise.¹⁸ Neste contexto, foram gerados dois gráficos, um para o gene GSTM1 (Figura 2) e outro para o gene GSTT1 (Figura 3).

Figura 2 Odds ratios (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) com limites inferior e superior, para o polimorfismo nulo do gene GSTM1, para todos os estudos, com o teste do Qui-quadrado de heterogeneidade não significativo (uso do teste de Mantel-Haenszel). 

Figura 3 Odds ratios (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) com limites inferior e superior, para o polimorfismo nulo do gene GSTT1, para todos os estudos, com o teste do Qui-quadrado de heterogeneidade significativo (uso do teste de DerSimonian-Laird). 

Discussão

Diferentes estudos sobre o polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 em vários cânceres tiveram resultados díspares. A ausência de correlação entre o polimorfismo foi relatada em câncer de pulmão³⁷ e no carcinoma de células renais.^24-26,29,38 Por outro lado, outros estudos sugerem associação de ambos ou de apenas um dos polimorfismos em questão no câncer de cabeça e pescoço,³⁹ no câncer de próstata,⁴⁰ no câncer de mama,⁴¹ no câncer uterino⁴² e em hepatocacinomas.⁴³

Várias meta-análises, buscando a associação dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 no contexto de diferentes cânceres, foram encontradas na literatura especializada.

Gong et al.⁴⁰ avaliaram, por meio de meta-análise, a associação do polimorfismo nulo dos genes GSTM1 e GSTT1 em câncer de próstata. Concluíram que indivíduos com o genótipo GSTM1-nulo e com o genótipo duplamente nulo para os dois genes em questão apresentam risco elevado de desenvolver o câncer de próstata. Por outro lado, o genótipo GSTT1-nulo isoladamente não se mostrou significativo para a gênese das neoplasias que acometem a próstata. Liu et al.,⁴⁴ também por meio de meta-análise, chegaram a conclusões semelhantes.

Outra meta-análise,⁴² avaliando o mesmo polimorfismo dos genes GSTM1 e GSTT1 em câncer cervical, concluiu que os genótipos nulos isoladamente e em conjunto estavam associados ao risco significativamente aumentado de desenvolver o câncer uterino. Adicionalmente, o mesmo estudo avaliou duas interações entre os genes e questões ambientais, tais como, o hábito de fumar e a infecção pelo HPV. Neste contexto, não encontraram nenhuma associação entre os polimorfismos em questão e estas interações genes-ambiente.

Em estudo mais recente,⁴³ uma meta-análise foi realizada na população chinesa, com intuito de investigar a suscetibilidade ao carcinoma hepatocelular com o polimorfismo nulo das GSTs. Os autores sugeriram que ambos os polimorfismos genéticos nulos de GSTM1 e GSTT1 estão associados com o aumento do risco de carcinoma hepatocelular na população chinesa.

Utilizando a mesma linha de investigação, com meta-análise, Tang et al.⁴⁵ analisaram o impacto do polimorfismo nulo das principais GSTs no desenvolvimento da leucemia aguda em crianças. Os autores associaram o polimorfismo nulo de GSTM1 com o risco aumentado de desenvolver a leucemia aguda pediátrica, mas a mesma associação não foi encontrada para o GSTT1-nulo.

Em estudo semelhante ao nosso, Yang et al.¹⁰ avaliaram, por meio de meta-análise, o polimorfismo nulo de três genes das glutationa S-transferases: GSTM1, GSTT1 e GSTP1. Os autores alcançaram conclusões semelhantes às aqui apresentadas, ou seja, não associaram o polimorfismo nulo de nenhum destes três genes com o risco de desenvolver o carcinoma de células renais. Outra meta-análise, com o mesmo tema, também não encontrou associação entre os polimorfismos isolados, mas a análise da interação entre GSTM1 e GSTT1 apontou associação significativa entre o genótipo duplamente nulo e o câncer renal.⁴⁶ Finalmente, Liu et al.⁴⁷ investigaram, por meta-análise, o papel isolado do polimorfismo nulo de GSTM1 em neoplasias renais e não encontraram associação.

As meta-análises em geral sempre apresentam limitações importantes, decorrentes, especialmente, do agrupamento de estudos realizados em locais, épocas e metodologias distintas. Outra limitação desta meta-análise diz respeito ao número de estudos agrupados. Quanto maior o número de estudos agrupados, maior será o grupo amostral, e mais confiáveis serão os resultados e as conclusões da meta-análise. Poucos estudos agrupados, comumente, se associam a importantes limitações de dados, levando a problemas insolúveis no contexto das meta-análises, como: limitações étnicas, carência de variáveis importantes em oncologia, como, por exemplo, as variáveis de exposição ambiental e de hábitos de vida.

Conclusão

Os resultados da presente meta-análise sugerem que os dois polimorfismos genéticos nulos estudados em GSTM1 e GSTT1 não estão associados ao risco do desenvolvimento de câncer renal. Parece que os polimorfismos em questão apresentam papel limitado, se é que existe alguma contribuição efetiva, no desenvolvimento dos tumores renais. Sugerimos a realização de outras meta-análises com a ampliação significativa do número de estudos sobre o tema e com o detalhamento de variáveis importantes no contexto da oncologia renal para fortalecer os dados estatísticos e clarear as conclusões discordantes.