Introdução

O carcinoma espinocelular oral (CECO) é o oitavo câncer em humanos mais comum no mundo.¹ Em 2014, a expectativa de novos casos de câncer oral foi de cerca de 15.290 novos e, no Sudeste, esse tipo de câncer é o quarto entre os homens e o décimo entre as mulheres.² O CECO é uma doença multifatorial, afetada por fatores ambientais amplamente conhecidos, como álcool e tabaco, bem como por fatores genéticos, dos quais pouco se sabe. Os polimorfismos em determinados genes podem conferir susceptibilidade para o desenvolvimento CECO. Estudos têm demonstrado uma relação entre os polimorfismos dos genes envolvidos no metabolismo do folato e o risco de CECO, devido à sua influência sobre a metilação, a síntese e a reparação do DNA.^3-7

O gene da MTHFR codifica a enzima metilenotetrahidrofolato redutase, que é importante para a homeostase intracelular de folato e a conversão irreversível de 5,10-metilenotetrahidrofolato (5,10-MTHF) para 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF). Os polimorfismos C677T e A1298C no gene da MTHFR podem estar associados à susceptibilidade ao câncer oral devido a alterações na atividade catalítica. O polimorfismo C677T resulta em uma enzima com 65% da atividade homozigoto selvagem para heterozigotos e 30% para homozigotos do alelo variante.^8,9 O polimorfismo MTHFR A1298C está localizado na região de domínio regulamentar.¹⁰ Indivíduos homozigóticos 1298C têm, aproximadamente, a mesma atividade enzimática daqueles heterozigóticos.¹¹ A redução da atividade da enzima MTHFR aumenta a disponibilidade de folato para a produção de timidilato e de purinas para a síntese e reparação do DNA.¹²

O gene CBS codifica a cistationina beta-sintase (CBS), também envolvida na via de folato, que decorre da conversão de homocisteína em cistationina. O polimorfismo CBS 844ins68 foi associado a menos tempo de sobrevida em pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.¹³ Portanto, este estudo teve como objetivo investigar a frequência e a associação dos polimorfismos MTHFR e CBS na susceptibilidade ao câncer oral da população do Espírito Santo, Brasil, e seu potencial impacto sobre o resultado do prognóstico.

Método

Resultados

As características de 101 pacientes com câncer oral e 102 controles estão apresentadas na tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos (p > 0,05).

As frequências genotípicas para MTHFR C677T, A1298C e CBS 844ins68 em controles e em pacientes com câncer oral estão apresentadas na tabela 2.

A distribuição dos genótipos dos três polimorfismos genéticos não foi significantemente diferente entre o câncer oral e o grupo controle (p > 0,05) (tabela 2). As frequências dos alelos MTHFR C677T, A1298C e CBS 844ins68 em controles e em pacientes com câncer oral estão apresentadas na tabela 3. Todos os polimorfismos testados estão no equilíbrio de HWE.

Tabela 3 Distribuição dos alelos MTHFR e CBS entre pacientes com câncer oral e grupo controle 

HWE, equilíbrio de Hardy-Weinberg; c², Qui-quadrado; N, não inserção; I, inserção.

O programa Haploview foi usado para a análise do LD e haplótipo em alelos de MTHFR C677T e A1298C (tabela 4). Verificamos que não houve diferença para os haplótipos nos dois grupos (p > 0,05), o que sugeriu que eles não aumentam o risco de câncer.

Os pacientes foram avaliados de acordo com a etnia, mas não foi observada prevalência do alelo polimórfico em grupos étnicos. A prevalência do alelo C (polimorfismo MTHFR C677T) foi maior nos três grupos étnicos (brancos: 63,6%; negros: 73,3%; pardos: 82,8%). Para o polimorfismo MTHFR A1298C, o alelo A predominou em todos os grupos étnicos (brancos: 72,7%; negros: 83,3% e pardos: 76,6%) e, finalmente, a presença do alelo tipo selvagem para o polimorfismo CBS 844ins68 também foi mais prevalente em todos os grupos étnicos (brancos: 86,4%; negros - 86,7% e pardos - 89,1%). Esses dados demonstram a ampla mistura de raças no grupo caso.

A interação entre os genótipos e as características clinicopatológicas foi adicionalmente analisada (tabelas 5 e 6). O polimorfismo MTHFR C677T está associado aos linfonodos positivos, e a combinação dos genótipos CT + TT atua como um fator de proteção. A análise multivariada (IC 95%) considerando o tamanho do tumor revelou que a combinação dos genótipos CT + TT gera um risco de metástase linfática três vezes menor que o genótipo CC (p = 0,012) (tabela 7).

Tabela 5 Características clinicopatológicas de pacientes com CECO e relação com os polimorfismos da MTHFR estudados 

^a Classificação TNM.

^b Não disponível (não considerados nos cálculos estatísticos).

Observamos que o polimorfismo A1298C está relacionado com a diferenciação do tumor. Os genótipos AC + CC foram mais frequentes em tumores bem diferenciados, enquanto o genótipo AA foi mais frequente em tumores moderadamente ou pouco diferenciados (p = 0,007) (tabela 5).

Não houve associação estatisticamente significativa entre o polimorfismo CBS 844ins68 e as variáveis analisadas (tabela 6).

Discussão

A deficiência de folato tem sido associada a doenças como o câncer. Portanto, o papel dos polimorfismos genéticos das enzimas do metabolismo de folato já foi investigado em vários tipos de câncer.^17,18 Entre essas enzimas, investigamos MTHFR e CBS em CECO.

O nosso estudo relatou, pela primeira vez, a associação entre as metástases em linfonodos e a combinação de CT + TT no polimorfismo MTHFR C677T atuando como um fator de proteção (p = 0,022). Além disso, outros estudos sugeriram um melhor prognóstico para os pacientes com câncer oral com os genótipos CT ou TT. Tsai et al.¹⁹ mostraram que os pacientes com 677CT + TT apresentam um risco menor de metástase em comparação com aqueles com CC, e Sailasree et al.²⁰ mostraram melhora da sobrevida.

O efeito protetor pode ocorrer devido à sua menor eficiência para a metilação do DNA.²¹MTHFR converte 5,10-MTHF em 5-MTHF; o 5,10-MTHF é usado para a conversão de dUTMP em dTMP; enquanto o 5-MTHF é o doador de metil para a síntese de metionina e S-adenosilmetionina em reações de metilação.²² Indivíduos com os genótipos MTHFR 677TT e MTHFR 677CT apresentam enzimas com atividade diminuída,⁸ portanto, tendem a acumular 5,10-MTHF, causando uma alteração na via, o que leva à diminuição da metilação do DNA.²¹ Um nível baixo de metilação do DNA genômico poderia diminuir a chance de hipermetilação em genes relacionados ao câncer, levando a um número menor de mutações por desaminação espontânea de 5-metilcitosina (5mC). A hipermetilação favorece a iniciação e a progressão do câncer ao silenciar genes supressores tumorais ou genes de reparo do DNA.²³ A maioria das mutações encontradas em cancros é constituída de transições C (r) T em sequências CG:CG, devido às altas frequências de desaminação espontânea de 5mC.^24,25 A falta de metilação de citosina poderia evitar as mutações C (r) T.

Além disso, o polimorfismo MTHFR A1298C foi associado à diferenciação do tumor. Os genótipos AC + CC foram mais frequentes nos tumores bem diferenciados (p = 0,007), que também podem estar associados a um melhor prognóstico; enquanto o genótipo AA teve uma frequência mais elevada em tumores moderadamente ou pouco diferenciados. Embora o valor prognóstico do grau histológico seja controverso em CECO, alguns estudos sugerem que os carcinomas pouco diferenciados tendem a gerar metástase e estão associados à diminuição da taxa de sobrevida.²⁶ No entanto, não há consenso na literatura sobre se a classificação histológica do tumor é um bom parâmetro isolado de valor prognóstico. O grau histopatológico do tumor, juntamente com fatores prognósticos adicionais e estadiamento TNM, podem proporcionar um melhor suporte para a decisão terapêutica.

No entanto, neste estudo com a população brasileira do Sudeste, não observamos associação entre os polimorfismos MTHFR C677T, MTHFR A1298C e CBS 844ins68 e a susceptibilidade ao câncer oral. Alguns estudos também descobriram um risco reduzido não significativo para o genótipo MTHFR 677TT no câncer oral.^27,28 Em contraste, Sailasree et al.²⁰ descobriram que C677T estava associado à predisposição ao câncer oral, com um risco reduzido para indivíduos com genótipo CT + TT. Estudos de meta-análise^29,30 mostraram uma associação marginal ou nenhuma associação do polimorfismo MTHFR C677T com o risco de câncer oral. Os resultados conflitantes sobre as associações entre os polimorfismos MTHFR C677T e os riscos para CECO podem ocorrer devido às diferentes etnias, subtipos e exposição a dietas regionais e exposição a cancerígenos locais.

Para o polimorfismo A1298C, alguns estudos concordam com nossos resultados, incluindo um estudo de meta-análise,^19,20,31 que mostrou a falta de associação com o risco de câncer oral. No entanto, a meta-análise demonstrou que o alelo C possui um possível papel preventivo para o câncer oral.²⁹

Em nosso estudo, o alelo de inserção CBS 68bp (I) não foi associado ao risco de CECO, nem com o genótipo heterozigoto (I/N) ou genótipo homozigoto polimórfico (I/I), corroborando os resultados de Gabiallti et al.,³² mas diferente dos resultados para outros tipos de tumores, como câncer de próstata e do trato gastrointestinal superior.^33,34

A prevalência do genótipo para o polimorfismo MTHFR C677T varia entre as diferentes populações humanas. Em indígenas, a frequência do genótipo TT é inferior a 1%,²⁰ enquanto nos mexicanos a frequência é superior a 30%; já em nossos controles a frequência foi de 10,8%, o que é comparável com relatos anteriores de populações chinesas e porto-riquenhas,^27,35-37 e também de regiões do Brasil.^38-40 As frequências do genótipo TT demonstradas em estudos com populações do Sudeste do Brasil variaram de 4,4% a 14% no estado de São Paulo.^39,41,42 Nos controles, a prevalência dos genótipos variantes (CC) do polimorfismo MTHFR A1298C em nosso estudo foi de 4,9%, semelhante a estudos no Nordeste do Brasil e também em outras populações do mundo, como China, Japão, Polônia, Itália e Estados Unidos.^19,43-48 No entanto, os resultados diferiram das frequências observadas no estado de São Paulo, com frequências de 6,1% e 8,8%.^41,42

Em nosso estudo, o alelo de inserção (I) de 68bp no gene CBS foi observado em 7,8% da população controle. Uma frequência similar (7%) foi observada na população paquistanesa⁴⁹; entretanto, as frequências alélicas foram mais altas em outro estudo realizado em São Paulo, Brasil.³² Assim como apontado em outra pesquisa,³² em nosso estudo, o polimorfismo CBS 844ins68 não foi associado a características clínicas ou histopatológicas.

Conclusão

Em conclusão, os genótipos MTHFR C677T CT e TT foram associados ao envolvimento de linfonodos, agindo como um fator de proteção em CECO, e o genótipo MTHFR A1298C AC + CC foi associado à diferenciação do tumor, que pode estar vinculada a um melhor prognóstico. No entanto, os resultados precisam ser confirmados em estudos mais amplos com pacientes e controles pareados por hábito de fumar.