Polipose nasal em fibrose cística: seguimento em crianças e adolescentes durante um período de 3 anos

Polipose nasal em fibrose cística: seguimento em crianças e adolescentes durante um período de 3 anos

Autores:

Silke Anna Theresa Weber,
Renata Mizusaki Iyomasa,
Camila de Castro Corrêa,
Wellington Novais Mafra Florentino,
Giesela Fleischer Ferrari

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.6 São Paulo nov./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.09.005

Introdução

A fibrose cística (FC) é uma doença de herança autossômica recessiva que atinge as glândulas exócrinas, envolve múltiplos órgãos e evolui de forma crônica e progressiva. É a doença genética letal mais comum na etnia branca, com média de frequência de 1:2.000 nascidos vivos1,2. No Brasil, estudos revelaram uma incidência de 1:9.500 nascidos vivos no Paraná,3 1:8.700 em Santa Catarina4 e 1:10.000 em Minas Gerais.5

As infecções respiratórias com falência respiratória final são a principal causa de óbito em pacientes com FC. Todavia, a mortalidade tem sido reduzida nos últimos anos, devido ao diagnóstico mais precoce, à maior atenção na profilaxia das infecções recorrentes de vias aéreas e ao melhor controle de pacientes em serviços especializados.1,2

O diagnóstico de FC é baseado em critérios clínicos e laboratoriais: história familiar positiva para FC, insuficiência pancreática/suficiente pancreático, doença pulmonar obstrutiva supurativa crônica e dois exames de cloro no suor elevados (> 60 mEq/L) e/ou detecção de mutações genéticas descritas na FC. Outros dados clínicos que sugerem a doença são: íleo meconial e/ou atresia intestinal, desidratação hiponatrêmica, edema e hipoalbuminemia, panrrinossinusite crônica, polipose nasal (PN), volvo, intussepção, bronquiectasias de etiologia desconhecida e azospermia.6,7

O comprometimento de vias aéreas superiores (VAS), como rinossinusite recorrente, rinite e/ou PN, ocorre em mais de 90% dos pacientes.8-16 A incidência de PN, em particular, tem sido relatada em 6 a 48% dos pacientes,17,18 é sintomática em 4% dos pacientes por ocasião do diagnóstico de FC.8,10,11,19 A literatura estima que 14% dos pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico da PN.8,10,11,19

Até hoje, a fisiopatologia da PN ainda é pouco conhecida.20,21 Processos alérgicos têm sido referidos como possível causa da PN, mas a prevalência de atopia em pacientes com FC não é maior do que na população geral.22

A partir de dados de literatura e do estudo feito previamente em nosso serviço,23 observou-se a necessidade de uma melhor caracterização da evolução do comprometimento de VAS nesses pacientes.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar, em médio prazo, a incidência de PN, a resposta ao tratamento clínico, a recorrência e a necessidade de intervenção cirúrgica em crianças e adolescentes com FC durante um seguimento de três anos.

Casuística e método

O estudo de coorte prospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição envolvida na presente pesquisa. Os pais/cuidadores e as crianças maiores de 10 anos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A amostra inicial foi composta por 23 pacientes (20 do sexo masculino), entre um ano e nove meses e 22 anos e oito meses, em acompanhamento no Centro de Referência de Fibrose Cística da Pneumopediatria da instituição envolvida. Dados epidemiológicos (idade, gênero) e sintomas clínicos de FC foram obtidos, tais como íleo meconial, desnutrição, insuficiência pancreática, pneumonia recorrente e/ou outros sintomas respiratórios, além da confirmação de FC pela análise cloro no suor7 e estudos genéticos. Todos os pacientes foram investigados em relação às queixas de obstrução nasal, respiração oral, asma e rinossinusite e submetidos a endoscopia nasal a cada 12 meses, durante três anos. As nasofibroscopias foram feitas sob anestesia tópica com lidocaína spray sem vasoconstritor. Em crianças menores de três anos foi usado o nasofibroscópio pediátrico flexível (Karl Storz, diâmetro de 2,4 mm) e nas demais o endoscópio nasal rígido (Karl Storz, 30°, diâmetro de 2,4 ou 4 mm).

A presença ou ausência de pólipos foi descrita, de acordo com a classificação sugerida por Lund e Kennedy,24 em Grau 0 - ausência de pólipo; Grau I - pólipo no meato médio; Grau II - pólipo que passa a concha média; e Grau III - pólipo que preenche toda a cavidade nasal. Durante a endoscopia, foram avaliadas presença e cor de secreção e o aspecto da mucosa nasal (coloração, edema e degeneração).

Os pacientes com diagnóstico de PN foram submetidos a tratamento com corticosteroide tópico nasal por seis meses e reavaliados por meio de endoscopia após esse período. Em caso de persistência da polipose, os pacientes eram avaliados para possível programação cirúrgica, com tomografia computadorizada de seios paranasais.

Na análise estatística, os dados demográficos e de sintomas foram descritos como média e desvio padrão. A associação entre a presença de pólipos e idade, sexo, sintomas clínicos e mutações genéticas foi avaliada por meio do teste exato de Fisher e foi considerado como significante p < 0,05.

Resultados

O diagnóstico de FC foi confirmado em todos os pacientes com o teste de suor. Mutações genéticas, com o uso de painel que continha 12 mutações, foram investigadas em todos os pacientes, em oito deles foram detectadas as mutações: ▴ F 508/outro; três ▴ F508/▴ F508; um ▴ F508/G 542X; um G542X/outro; e um R1162X/R1162X e em nove pacientes a mutação não pôde ser determinada. Proporção significativa de pacientes apresentou manifestações clínicas, inclusive pneumonias recorrentes (82,6%), insuficiência pancreática (87%), desnutrição (74%) e íleo meconial (13%).

As queixas respiratórias relatadas no início da pesquisa foram asma em 35% dos pacientes, rinossinusites em 22% e predominância de respiração oral em 22%.

Na primeira avaliação por endoscopia nasal, pólipos nasais foram encontrados em sete pacientes (30,43%). Desses, três apresentaram PN bilateral e quatro unilateral, Grau I em três pacientes, Grau II em um e Grau III em três. Nenhuma associação foi encontrada entre PN, gênero, idade, gravidade clínica ou mutação genética. A figura 1 exemplifica a avaliação endoscópica (tabela 1).

Figura 1 Imagem da endoscopia de um pólipo Grau I na cavidade nasal direita do paciente n° 12 (P, pólipo; CM, concha média nasal). 

Tabela 1 Resultados da endoscopia dos pacientes com fibrose cística e polipose nasal na avaliação inicial e primeiro, segundo e terceiro anos de acompanhamento 

Pac Gênero Idade Avaliação inicial Avaliação 1° ano de acompanhamento Avaliação 2° ano de acompanhamento Avaliação 3° ano de acompanhamento Conduta
01 F 3 a 8 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
02 M 8 a 7 m POLIPOSE (D - Grau III/E - Grau III) Polipose (D - Grau III/E - Grau II) Sem polipose (pós-cirurgia) Sem polipose Cirurgia definida no 2° ano de acompanhamento
03 M 6 a e 4 Sem polipose Sem polipose Óbito -
04 M 16 a e 4 m Sem polipose Polipose (E- Grau I) Sem polipose Polipose (E- Grau I) Corticosteroide tópico nasal
05 M 2 a 4 m Sem polipose Sem polipose Polipose (D - Ggrau I/E - Grau II) Polipose (D - Grau II) Corticosteroide tópico nasal
06 M 2 a 9 m Sem polipose Polipose (D - Grau I) Polipose (D - Grau I) Polipose (D - Grau I) Corticosteroide tópico nasal
07 M 16 a 2 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
08 M 3 a 9 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
09 M 5 a 1 m Sem polipose Sem polipose Polipose (D - Grau I) Polipose (E- Grau II) Corticosteroide tópico nasal
10 M 3 a 1 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
11 M 4 a 7 m Sem polipose Polipose (D - Grau I) Polipose (D - Grau I) Polipose (D - Grau I/E - Grau I) Corticosteroide tópico nasal
12 M 8 a 6 m Polipose (D - Grau II) Sem polipose Sem polipose Sem polipose Corticosteroide tópico nasal
13 M 3 a 9 m Sem polipose Polipose (E - Grau I) Polipose (E - Grau I) Sem polipose Corticosteroide tópico nasal
14 M 11 a 7 m Polipose (E - Grau I) Sem polipose Sem polipose Óbito Corticosteroide tópico nasal
15 M 6 a 3 m Polipose (D - Grau II/E - Grau III) Sem polipose Sem polipose Sem polipose Corticosteroide tópico nasal
16 F 8 a 10 m Polipose (D - Grau I) Polipose (E - Grau I) Sem polipose Polipose (E - Grau I) Corticosteroide tópico nasal
17 M 11 a 7 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
18 M 22 a 8 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
19 M 3 a 3 m Polipose (D - Grau III/E - Grau III) Sem polipose Sem polipose Sem polipose Corticosteroide tópico nasal
20 M 5 a 4 m Polipose (E - Grau I) CA CA Sem polipose Corticosteroide tópico nasal + quimioterapia e radioterapia
21 M 14 a 11 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
22 F 13 a e 8 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose
23 M 14 a 0 m Sem polipose Sem polipose Sem polipose Sem polipose

a, anos; CA, carcinoma de nasofaringe; D, direita; E, esquerda; Idade, referente à avaliação inicial; m, meses; Pac, paciente.

Durante os três anos de seguimento, 13 pacientes (56,52%) experimentaram pelo menos um evento de PN, o mais jovem foi diagnosticado aos 32 meses. A presença de polipose nasal manteve-se sem associação com sintomas nasais como obstrução nasal, rinorreia ou respiração oral. Na última avaliação endoscópica, seis pacientes apresentaram polipose. Em todos os pacientes o estadiamento da polipose foi de Grau I, evidenciou melhoria da gravidade (p < 0,05).

A conduta para a PN foi corticosteroide tópico nasal na dose habitual, 57,14% dos pacientes responderam ao tratamento clínico já na avaliação subsequente, apenas um paciente com PN bilateral Grau III não apresentou melhoria satisfatória, indicou-se assim a cirurgia endoscópica nasal. Nesses três anos, dois pacientes foram a óbito e um desenvolveu carcinoma de nasofaringe, foi submetido a quimioterapia e radioterapia com boa resposta. Os achados referentes aos três anos de acompanhamento estão dispostos na tabela 2.

Tabela 2 Comparação entre menor idade com polipose nasal, número de pacientes com polipose nasal, grau da polipose, unilateralidade, presença de indicações cirúrgicas e complicações na avaliação inicial e primeiro, segundo e terceiro anos de acompanhamento 

Avaliação inicial 1° ano de acompanhamento 2° ano de acompanhamento 3° ano de acompanhamento
N° com PN 7 6 5 6
PN - Grau I (%) 3 (42,86%) 5 (83,33%) 4 (80%) 4 (66,67%)
PN - Grau II (%) 1 (14,28%) 0 (0%) 1 (20%) 2 (33,33%)
PN - Grau III (%) 3 (42,86%) 1 (16,67%) 0 (0%) 0 (0%)
Unilateralidade 4 5 4 5
Cirurgia 0 1 0 0
Complicações 0 Carcinoma de nasofaringe 1 óbito 1 óbito

(%), porcentagem; N°, número de pacientes; PN, polipose nasal.

Discussão

O seguimento de pacientes portadores de FC em um centro de referência é fundamental, em virtude da detecção de intercorrências e complicações e possibilidade de tomada de decisões por equipe multidisciplinar presente no serviço.

Os pacientes avaliados no presente estudo apresentaram manifestações clínicas clássicas de FC, como íleo-mecônio, insuficiência pancreática, desnutrição e pneumonia recorrente. Todos tiveram sua confirmação diagnóstica sustentada por duas dosagens de cloro anormais no suor, conforme método padrão que a literatura respalda.7

Quanto ao resultado da detecção das mutações genéticas, em 52,17% se evidenciou a mutação▴ F508, também presente em elevada porcentagem de pacientes com FC no Brasil, apesar da miscigenação de nossa população, o que corrobora a literatura, que identifica a associação dessa mutação com a FC.19 Ressalte-se que não foi observada correlação entre a presença ou gravidade de PN e o genótipo.

Na literatura, PN tem sido relatada com uma incidência de 6 a 48% em pacientes com FC.10,11,25 Neste estudo, a incidência foi de 30,43%, maior do que a apresentada em um estudo nacional, que traz a incidência de 15,2% nas crianças com média de 9,5 anos.26 Além disso, ao acompanhar os pacientes de FC em um seguimento de três anos, houve o diagnóstico de PN em uma criança de dois anos e oito meses, fato não observado na literatura, que descreve a ocorrência de PN não antes dos cinco anos.27

Mesmo com a população deste estudo predominantemente composta por crianças, houve uma incidência alta de PN, haja vista que dos 13 casos, 12 eram crianças (menores do que 12 anos) e apenas um era adolescente, de 16 anos. A literatura traz a incidência da PN em crianças de 5 e 15,2%.26,28

Houve incidência de rinossinusites e respiração oral em 22% dos pacientes, similar ao encontrado na literatura.9,10,18,29 A presença de PN não se correlacionou com obstrução ou secreção nasal.18

Entre os pacientes com PN, três apresentaram a patologia na avaliação inicial (42,86%); cinco no primeiro ano de acompanhamento (83,33%), quatro no segundo (80%), e quatro no terceiro (66,67%) apresentaram pólipos pequenos, Grau I, destacou-se a importância do exame endoscópico rotineiro.11 Esses dados superam a porcentagem encontrada na literatura, de 68% de identificação de pólipos pequenos.18

Houve necessidade do procedimento cirúrgico em apenas um paciente (4,35%), sem recidiva nos dois anos subsequentes, a literatura estima em até 20% a necessidade de cirurgia em pacientes com PN8,9,11 ao longo da vida. Em virtude do relato de recidivas de pólipos com necessidade cirúrgica em 28,57 a 58%,30,31 é imprescindível a continuidade de acompanhamento desses pacientes.

Em relação ao uso de corticoide tópico, observou-se que 57,14% dos pacientes responderam satisfatoriamente ao tratamento clínico inicial, na avaliação subsequente houve completa involução da PN, o que se assemelha ao dado de que há melhoria em 56% dos pacientes com PN por meio da terapia com corticoide tópico.8 Para a população portadora de FC, não há dados de avaliação que relatem a evolução dos PN com tratamento clínico por longos períodos.

Acreditamos que o protocolo proposto por esse grupo de pesquisa de acompanhamento endoscópico anual de pacientes de FC, somado ao tratamento clínico, pode estar relacionado à baixa necessidade de indicação cirúrgica. A FC é uma doença genética comum, grave, mas quando há diagnóstico e tratamento precoces diminuem-se as comorbidades e melhora-se a qualidade de vida desses indivíduos. O número restrito de pacientes deste estudo levou a uma dificuldade na análise estatística, ressalta-se a importância de que outros centros de referência de fibrose cística também sigam esse protocolo e publiquem seus resultados no meio científico.

Conclusão

A incidência de polipose nasal em pacientes com fibrose cística é alta, mesmo entre crianças, e não está relacionada com a gravidade clínica da doença ou sintomatologia nasal. A endoscopia nasal anual rotineira permite o diagnóstico precoce do pólipo nasal em fase inicial (polipose Grau I), além da indicação do tratamento clínico com controle satisfatório do quadro. Portanto, a interação entre pneumopediatras e otorrinolaringologistas torna-se fundamental para diagnóstico, indicação de tratamento e seguimento desses pacientes.

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