Introdução

No Brasil, ao longo das últimas décadas, a área de recursos humanos em saúde (RHS) destaca-se como campo de enfrentamento de problemas do sistema. Em que pese o avanço do Sistema Único de Saúde (SUS), particularmente quanto à diretriz de descentralização e da ampliação da cobertura das ações e serviços de saúde, alguns desafios persistem. Em 2003, na reestruturação do Ministério da Saúde (MS), foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) como principal instrumento federal para mobilizar as ações gerenciais no campo do trabalho e da formação, visando valorizar e qualificar os trabalhadores da área¹.

Seu maior propósito é equacionar os problemas existentes na área e definir políticas, articulando, por um lado, ações vinculadas ao Ministério da Educação e do Trabalho, o Legislativo e a Sociedade Civil e, de outro, as demandas das instâncias federativas gestoras do sistema. Mais ainda, de assumir, entre outros, um papel estratégico nas diretrizes intersetoriais que envolvam o desenvolvimento de uma Política Nacional de Recursos Humanos em Saúde (PNRHS) para o efetivo desempenho do SUS.

A construção da agenda positiva da SGTES² constitui marco importante para a área de RHS, na medida em que incorpora temas acumulados e discutidos em década anteriores em conferências de saúde e relacionados nos Princípios e Diretrizes para a Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS (NOB-RH), a saber: diretrizes para a elaboração de plano de cargos, carreiras e salários (PCCS) da saúde; Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS; Mesas de Negociação Permanente do SUS (MNP-SUS); qualificação da gestão do trabalho e da educação no SUS, entre outras.

A partir de evidências coletadas em pesquisas realizadas pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde³ e pela Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (IMS/UERJ)^4,5 concebeu-se, em 2006, o Programa de Qualificação e Estruturação da Gestão do Trabalho e da Educação no SUS (ProgeSUS)⁶. Ele nasce com objetivo de estruturar, qualificar e suprir as secretarias de saúde com ferramentas de gestão para a organização e a profissionalização da gestão do trabalho no SUS. É um programa de cooperação técnica e financeira com estados e municípios, visando à qualificação e ao fortalecimento das estruturas estaduais (SES) e municipais (SMS) de RH do SUS.

O programa combina quatro componentes: I) financiamento para estruturação da área de gestão do trabalho e educação nas SES e SMS, por meio da aquisição de mobiliário e de equipamentos de informática; II) disponibilização, pelo MS, de sistema de informação gerencial para a gestão do trabalho e da educação na saúde; III) capacitação de equipes que atuam no referido setor das SES e SMS; IV) participação, por parte das secretarias que aderirem ao ProgeSUS, no Sistema Nacional de Informações em Gestão do Trabalho do SUS.

Este estudo objetivou avaliar o estágio das políticas de gestão do trabalho e educação na saúde implantadas nas SES e SMS que aderiram ao projeto de reestruturação, considerando a necessidade de apresentar subsídios que colaborem com o redirecionamento e o avanço dessas políticas.

Método

Trata-se de pesquisa descritiva, de abordagem quantitativa, desenvolvida em âmbito nacional, direcionada às SES e SMS que aderiram ao ProgeSUS até outubro de 2011, totalizando 644 estruturas. Os sujeitos do estudo foram os gestores responsáveis pela área de RH nas secretarias de saúde.

A coleta de dados se deu por meio de um survey composto por 56 questões, cujas variáveis observadas relacionam-se com a identificação da instituição e do responsável pelo órgão de RH; adesão ao ProgeSUS; plano de cargo, carreiras e salário; avaliação de desempenho (AD); Mesa de Negociação Permanente; desprecarização do trabalho; orçamento e financiamento; educação em saúde; e opinativas que incluíram temas como autonomia e instrumentos de gestão, avaliação de políticas implementadas pela SGTES entre outras.

O instrumento de coleta foi confeccionado e estruturado em formulário eletrônico e aplicado mediante entrevistas telefônicas assistidas por computador (ETAC), entre julho e setembro de 2012. Foram concluídas 519 (81% do universo) entrevistas, incluindo-se todas as SES (n = 27) e as SMS das capitais (n = 26), e 466 SMS.

Por não se atingir 100% da amostra inicialmente prevista, foi realizada avaliação para verificar a representatividade dos dados. Para tanto, utilizou-se, como fórmula de cálculo da representatividade da base de respostas, a amostra aleatória simples (AAS). Os resultados apontaram que o número de entrevistas realizadas representa o universo estudado, permitindo leituras diferenciadas que podem ser feitas com segurança. A estratificação por regiões (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) e por porte populacional (até 50 mil, 50.001 a 100 mil, 100.001 a 500 mil, acima de 500 mil) indicou cobertura de respondentes superior a 70% em todos os estratos onde se localizam as secretarias.

As respostas foram processadas em banco informatizado em planilhas de Microsoft Office Excel^® e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)^®, e os dados tratados por estatística descritiva. Todos os resultados foram discutidos e validados em reuniões periódicas com o conjunto de atores da Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS.

Em acordo às normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, o estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, tendo sido aprovado. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi encaminhado a todos os respondentes por correio eletrônico, e lido antes do início da entrevista por telefone. Ao fim da leitura foi solicitado que o respondente confirmasse, sob gravação, o entendimento do termo e seu desejo em participar livremente da pesquisa.

Resultados

Mesa de negociação permanente do trabalho

As mesas de negociação do trabalho não estão implantadas em 44% das secretarias (n = 226). Os principais motivos para a não implantação estão expostos no Gráfico 1.

Fonte: ObservaRH/IMS-UERJ. Avaliação de Políticas e Programas Nacionais da Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde no SUS. Brasil, 2014.

Gráfico 1 Motivos para não instalação da Mesa de Negociação Permanente do Sistema Único de Saúde nos estados e municípios, segundo respondentes. Brasil, 2012 (n = 226). 

Identificou-se a existência de 137 mesas (26%) implantadas, entre as quais, apenas 53 estão em funcionamento, e 76 possuem regimento interno aprovado. O maior número de mesas das SES e SMS capitais foi implantado entre 2003 e 2008, e entre as SMS, a partir de 2009. Em relação à abrangência, 45% das mesas são específicas para o setor saúde.

Após a implantação das mesas, 46,7% dos entrevistados afirmaram ter ocorrido mudanças nas relações de trabalho, especialmente no que se refere à realização de concursos e processos seletivos públicos, condições de trabalho, PCCS e salário.

O estudo investigou a existência de outros espaços de negociação do trabalho, sendo que os locais mais referidos pelos respondentes foram: reuniões dos conselhos de saúde e assembleias com os trabalhadores. Para 19,5% das secretarias, os conflitos não são resolvidos em nenhuma instância.

Discussão

Com a expansão do SUS, e sobretudo após a NOB de 1996, a descentralização para os municípios tornou-se oficial e prioritária, dotando-os de responsabilidade pela organização, coordenação e execução dos sistemas locais de saúde (SUS municipal). A municipalização se deu, sobretudo, no nível primário de atenção, ao passo que quando se trata do atendimento de terceiro nível, especializado e hospitalar, nota-se uma maior divisão de responsabilidade entre as esferas governamentais.

No entanto, ainda se argui acerca da capacidade gestora do município, até mesmo porque a regulamentação do processo de descentralização permanece incompleto, gerando ambiguidade e indefinições quanto às responsabilidades das instâncias federadas. E porque a municipalização per si não pressupõe a extrapolação de dificuldades de organização e gestão no âmbito local⁹.

Mais ainda, a expansão e a responsabilidade municipal crescente, especialmente nessa década, com relação à atenção primária em saúde, demanda a incorporação de inovações nem sempre capazes de superar antigos problemas existentes¹⁰. Assim, é consensual que a municipalização do SUS precisa estar atrelada a uma relação de cooperação entre as esferas, de modo a não permitir uma fragmentação do sistema de saúde.

Anterior e em paralelo a esse processo de descentralização, situam-se as transformações sociais e econômicas, principalmente no que compete ao campo do trabalho. Estas tornam-se mais evidentes a partir do processo de reestruturação produtiva, caracterizado sobretudo pela incorporação de tecnologias e outras inovações, almejando-se uma organização e gestão do trabalho mais flexível^11,12.

No âmbito do SUS, a SGTES, além de reconfigurar esta área na política nacional, traz consigo acúmulo de poder para este campo de ação. Nesse sentido é que, entre outras iniciativas, surge o ProgeSUS, cuja proposta se articula intrinsecamente aos objetivos que pautaram a criação da SGTES, dentre eles, o de planejar e formular políticas de gestão e regulação do trabalho e educação na saúde, visando a melhor qualidade dos serviços e ações de saúde¹³.

Este estudo identificou que a indução provocada pelo projeto nas secretarias de saúde favoreceu a criação de órgãos de RHS, estruturou áreas físicas e qualificou equipes gestoras das SES e SMS, como parte do primeiro e terceiro componentes da proposta. Todos os estados e capitais aderiram ao programa, mesmo sendo escassos os recursos financeiros oferecidos a cada estrutura gerencial.

O sistema de informação gerencial para o setor de gestão do trabalho e da educação no SUS foi considerado o de menor impacto, uma vez que, à despeito do esforço empreendido pelo MS no desenvolvimento e na oferta de ferramentas de informação para apoio à gestão, este não conseguiu ser incorporado nos processos das secretarias de saúde, permanecendo ainda como um grande desafio para a área.

A comparação destes resultados com achados de estudo anterior¹⁴, publicados posteriormente^15-17, sugere maior descentralização do órgão de RHS que, em sua maioria, mostra-se ligado diretamente às respectivas secretarias de saúde. Essa constatação também é corroborada pela posição hierárquica desses órgãos no organograma: segundo e terceiro níveis, majoritariamente. Aponta, ainda, para a expansão da política de negociação do trabalho, haja vista o aumento considerável de secretarias com implantação de PCCS específicos para a saúde e aumento do número de mesas de negociação instaladas.

Este movimento pode ser explicado, ao menos em parte, pela reinstalação da MNNP-SUS, em 2003, que, desde então, funciona ininterruptamente, e pela valorização desse instrumento por parte da Política de Gestão do Trabalho do MS¹⁸. Não obstante, manter o funcionamento efetivo das mesas já instaladas constitui-se em um dos grandes desafios postos para a manutenção do processo de negociação. E, nesse contexto, tomam-se como empecilhos a falta de mobilização e o desconhecimento dos atores envolvidos acerca dos processos de negociação e das ferramentas de gestão, o subfinanciamento do setor, a ausência de apoio técnico por parte das SES e a “falta de vontade política”.

A mudança de governo e de gestores da saúde é encarada como entrave para a negociação e a implantação de PCCS, posto que, geralmente, não se dá prosseguimento aos processos iniciados na gestão anterior. A baixa institucionalidade das ações no campo do trabalho e da educação na saúde facilita descontinuidades e mudanças experimentadas com alternância de gestores, apesar de o campo de RH apresentar uma rotatividade que pode superar um mandato eletivo, em alguns casos¹⁹.

O pareamento dos achados entre as duas pesquisas também não é favorável a esta quando se trata do conhecimento da Política e Protocolo de Desprecarização do Trabalho da MNNP-SUS²⁰. Em 2008, o percentual daqueles que referiram não conhecer tal protocolo foi de 42,3% (n = 107). Nesta pesquisa, o desconhecimento foi de pouco mais de 72% (n = 373). De igual forma, observou-se um menor número de secretarias de saúde referenciadas a PEPS; como também não houve avanço expressivo em relação à autonomia financeira e orçamentária da área de gestão do trabalho e educação na saúde, quando se compara com estudos anteriores^4,5,14-17.

Em geral, os órgãos de RH das SES e SMS, em especial os das capitais, vêm colocando em prática instrumentos da agenda positiva da SGTES, ainda que ocorra variações expressivas na amplitude e extensão dessa implementação. Confirmando tratar-se de um universo composto de unidades díspares, caracterizado por profundas desigualdades regionais e de um grande número de municípios fiscal e administrativamente frágeis, a pesquisa mostrou que os órgãos de RH das SES e, marcadamente das SMS capitais, imprimiram uma maior dinâmica e têm mais recursos para programar a gestão e o desenvolvimento do trabalho consoante às políticas definidas pelo MS.

Neste quadro, fica clara a cooperação das SES no cumprimento do seu papel de articulador e apoiador técnico dos municípios no processo de estruturação e desenvolvimento das políticas de gestão do trabalho e da educação, promovendo, desta forma, a capacidade regulatória e de planejamento da função RH pelo SUS municipal¹⁶.

Apesar dos avanços, não há dúvida quanto à interferência da variável “autonomia” do respectivo órgão de RH na institucionalização da sua capacidade técnica – financeira administrativa e organizacional – para garantir que as funções de gestão estejam sendo desempenhadas pela unidade de governo. Supõe-se que a delegação da função alocativa de recursos orçamentários e financeiros e de autonomia organizativa à sua estrutura de gestão tenha impacto positivo quanto ao alcance do exercício das funções de coordenação das condições de trabalho e estratégias de educação permanente.

Ante ao exposto, constata-se que o empenho da esfera federal em implementar políticas promotoras de mudanças na gestão do trabalho, como o ProgeSUS, é notável. Tais políticas têm se mostrado bastante relevantes e fundamentais para o fortalecimento da área de RH. Contudo, ainda há muito a se fazer para que os municípios e os estados incorporem as diretrizes estabelecidas nos processos de negociação e para que adquiram a capacidade gestora almejada.

Conclusão

A proposta deste estudo foi identificar se os processos gerenciais e a estrutura organizacional recomendados pelo MS para a área de RH vêm sendo incorporados pelas SES e SMS que aderiram a um programa de fortalecimento da gestão do trabalho e da educação. Os resultados apontam para mudanças que têm contribuído especialmente para a qualificação profissional, implantação de PCCS e processos de negociação.

As implicações apresentadas e os debates ampliados possibilitarão a elaboração e a construção coletiva de aspectos relativos à gestão do trabalho e da educação na saúde, na busca de soluções gerais e específicas, adequadas aos limites e às potencialidades dos municípios estudados. Ademais, o traço comum observado nos grupos analisados remonta à fragilidade das questões mais amplas como a autonomia da gestão financeira e dos processos que envolvem o trabalho (planejamento, contratação de pessoal, carreira, etc.).

Este estudo não esgota todas as possibilidades, mais ainda, as análises aqui apresentadas merecem ser discutidas e divulgadas com os diversos atores envolvidos no processo para apreciação, validação e construção de alternativas para a área, visando o fortalecimento do SUS.

Constata-se a necessidade do constante monitoramento e avaliação da operacionalização pelas instâncias federativas das políticas de gestão do trabalho e da educação na saúde, para dar conta das especificidades da área e das tendências de mudanças nessas realidades administrativas, contribuindo para o fortalecimento de estratégias de condução nacional das políticas do MS/SGTES.