INTRODUÇÃO

A deficiência auditiva é um dos problemas sensoriais mais frequentes na população. Estima-se que existam no mundo 278 milhões de pessoas com perda auditiva moderada ou profunda bilateral^{( 1 )}. Nos Estados Unidos, aproximadamente 17% dos adultos norte-americanos (36 milhões de pessoas) relatam algum grau de deficiência auditiva^{( 2 )}.

Já no Brasil, o levantamento do censo demográfico de 2010 identificou 9,8 milhões de portadores de deficiência auditiva, representando 5,1% da população. Dentre esses, 1,3% estaria na faixa etária de zero a 14 anos, 4,2% na de 15 a 65 anos, e 25,6% na faixa de 65 anos ou mais^{( 3 )}.

Em 2004, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva - PNASA (Portaria MS nº 2.073, de 2004) para o aprimoramento das ações de saúde auditiva do Sistema Único de Saúde (SUS) e propôs a organização de uma rede hierarquizada, regionalizada e integrada entre a atenção básica, a média e a de alta Complexidade, buscando, desta maneira, garantir não só o diagnóstico e reabilitação auditiva, mas a promoção e a proteção, bem como a terapia fonoaudiológica de adultos e crianças^{( 4 )}.

A partir desta política foram definidas as ações específicas tanto da atenção básica, quanto na média e alta complexidade, a serem organizadas e implantadas pelas Secretarias Estaduais da Saúde (Portaria SAS/MS nº 587, de 2004). Também se estabeleceram os critérios técnicos mínimos para o funcionamento dos serviços e a reorganização e classificação dos procedimentos no SUS (Portaria SAS/MS nº 589, de 2004)^{( 4 )}.

Para aumentar a cobertura de serviços, foi definido o número mínimo de estabelecimentos de saúde para a atenção especializada à saúde auditiva, baseado na necessidade de cobertura assistencial, no nível de complexidade dos serviços e na capacidade técnica operacional deles. O parâmetro recomendado de estabelecimentos de Atenção à Saúde Auditiva em média e alta complexidade (Portaria SAS/MS nº 587, de 2004) é de um serviço para 1,5 milhão de habitantes. E para garantir a assistência às pessoas portadoras de deficiência auditiva nos estados cuja população é inferior a 1,5 milhão de habitantes, foi estipulado um serviço. Nos estados com entre 2 milhões e 3 milhões, o parâmetro seria de dois serviços.

Com base na população estimada para o Brasil em 2004, de 169.872.856 habitantes, foram previstas 116 unidades prestadoras de serviço de saúde auditiva de média e alta complexidade em todo o país, assim distribuídas: região Sul com 16, Sudeste com 47, Centro-Oeste com nove, Nordeste com 33 e Norte com 11^{( 4 , 5 )}.

A implantação da PNASA foi um importante passo na busca da equidade no atendimento à deficiência auditiva no país. Entre 2002 e 2005 houve no Brasil crescimento de 200% na oferta de serviços de diagnóstico, dispensação e acompanhamento dos indivíduos que fazem uso de próteses auditivas pelo SUS^{( 5 )}. Também foi registrado incremento no número de serviços da rede de saúde auditiva especializada, com aumento dos procedimentos relacionados à adaptação de prótese auditiva, no período de 2004 a 2011^{( 6 )}.

Sabendo-se que os procedimentos diagnósticos em saúde auditiva são essenciais para o tratamento dos portadores de deficiência auditiva, minimizando as consequências sociais e de saúde da surdez, a avaliação dos serviços dessa especialidade acrescentaria melhorias a esta política a partir da otimização do financiamento público para o atendimento mais qualificado e para maior número de indivíduos com perda auditiva^{( 7 )}.

A análise das ações em saúde podem fornecer informações relevantes no processo de tomada de decisão, planejamento e gestão das práticas de saúde e enfocar a análise de programas/políticas, serviços ou tecnologias. Estudos que objetivam verificar serviços e ações de saúde podem contribuir para reordená-los e redimensioná-los de forma a contemplar as necessidades do público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos financeiros^{( 8 - 11 )}.

A avaliação para gestão tem como objetivo principal a produção de informação que contribua para o aprimoramento do objeto avaliado. Não se trata da busca de fundamentos ou justificativas nem redirecionamentos, mas do melhoramento de uma condição dada. O enfoque priorizado é o da caracterização de uma condição e a sua tradução em medidas que possam ser quantificadas e replicadas^{( 12 , 13 )}.

Estudos internacionais apontam a utilização de processos avaliativos para a (re)estruturação de políticas de saúde, o que proporciona melhor aproveitamento dos custos e distribuição dos serviços, considerando a dimensão territorial numa ótica de "justiça social e espacial", contribuindo para a integralidade e equidade dos serviços^{( 14 , 15 )}.

Vale ressaltar que ainda são restritos os estudos voltados para a avaliação de cobertura e acessibilidade na área da saúde auditiva a partir de dados secundários (sistemas de informação), tornando-os relevantes uma vez que podem subsidiar reflexões sobre essa temática em níveis nacional e internacional^{( 16 , 17 )}.

Tendo em vista essas considerações, o objetivo do presente estudo foi avaliar a cobertura dos serviços especializados e procedimentos diagnósticos em saúde auditiva a partir da PNASA, no Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo avaliativo sobre o grau de implantação dos serviços de assistência à saúde auditiva no Brasil a partir da implantação da PNASA, com enfoque na cobertura de serviços especializados que oferecem procedimentos de média e alta complexidade ofertados por região e no Brasil.

A avaliação da cobertura refere-se à disponibilidade e distribuição social e espacial dos recursos, sendo um dos principais componentes da avaliação dos serviços de saúde, e pode ser definida por meio da proporção da população-alvo beneficiada por uma determinada intervenção^{( 18 )}. Essa intervenção pode ser diferenciada em cobertura potencial, o que corresponde à capacidade e possibilidade da oferta, e à cobertura real, que busca estimar a proporção da população que de fato utilizou os serviços^{( 18 )}. A utilidade da análise de cobertura tem sido pouco explorada na fonoaudiologia^{( 19 )}.

Para medir o grau de implantação desses estabelecimentos, estimou-se o número de serviços de média e alta complexidade segundo critérios estabelecidos na Portaria SAS/MS nº 587, de 2004, comparando com os ofertados/cadastrados no SUS em 2010. Para tanto, estimou-se primeiramente o número de serviços/estabelecimentos de saúde auditiva necessários para o Brasil e regiões, segundo a população, utilizando-se dados do Censo 2010, e levantou-se a quantidade de estabelecimentos credenciados pelo SUS no mesmo ano para aferir a cobertura dos serviços em questão no Brasil.

Na análise da evolução do quantitativo dos procedimentos diagnósticos de saúde auditiva ofertada por região, considerou-se o ano de 2004, quando foi implantada a PNASA, como base, levando em conta os dados de 2011 (último dado disponível no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS). Também foi analisado o quantitativo de procedimentos diagnósticos de saúde auditiva no período de 2008 a 2011, quando definiram-se os novos códigos de classificação dos procedimentos no SUS^{( 6 )}.

Levantou-se ainda o quantitativo de 12 procedimentos de média complexidade e de dois de alta complexidade financiados pelo SUS no mesmo período (2008 a 2011) para o Brasil.

Foi realizada análise da evolução das coberturas por meio de avaliação da tendência histórica do número de procedimentos, além do cálculo da diferença percentual entre o primeiro e último ano da série. Também foram utilizadas na análise as diferenças percentuais entre as coberturas reais e estimadas.

Os Serviços de Média Complexidade, conforme a PNASA, têm como finalidade prestar assistência especializada às pessoas com doenças otológicas e, em especial, às com deficiência auditiva. Eles realizam triagem e monitoramento auditivo, mas excluem o diagnóstico e a protetização em crianças de até três anos de idade; pessoas com afecções neurológicas, psicológicas, síndromes genéticas e visão subnormal associadas; e portadores de perdas auditivas unilaterais.

No Quadro 1 podem ser observados os exames de média complexidade incluídos neste estudo e seus respectivos códigos.

Quadro 1 Códigos e procedimentos de diagnóstico em audiologia em média complexidade 

Já os Serviços de Alta Complexidade, conforme a PNASA, são referência para o diagnóstico das perdas auditivas e sua reabilitação em crianças de até três anos de idade e em pacientes com afecções associadas (neurológicas, psicológicas, síndromes genéticas, cegueira, visão subnormal), perdas unilaterais e nos que apresentam dificuldades na realização da avaliação audiológica em serviço de menor complexidade. Neste sentido, devem contar com equipamentos para realizar o diagnóstico diferencial das perdas auditivas.

Os exames de alta complexidade incluídos no estudo e seus respectivos códigos do SUS podem ser verificados no Quadro 2.

Quadro 2 Códigos e procedimentos de diagnóstico em audiologia em alta complexidade 

O levantamento dos dados foi realizado a partir da plataforma DATASUS^{( 20 )}, no ícone "Informações à saúde", restringindo a procura a "procedimento ambulatorial por local de atendimento" e tendo como abrangência geográfica o Brasil discriminado por região.

Portanto, a busca ocorreu a partir de um grupo de procedimentos em que a seleção foi direcionada a "procedimentos com finalidade diagnóstica". A forma de organização selecionada foi "diagnóstico em otorrinolaringologia/fonoaudiologia" em média e alta complexidade.

Analisaram-se os dados dos Cadernos de Informações de Saúde do Sistema de Informações em Saúde - DATASUS, constituído de um banco de informações de domínio público e disponível na web.

Os dados foram tabulados a partir do software Tabwin, disponibilizado pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde. Posteriormente, foram realizados os cálculos das estimativas de cobertura e evolução do número de procedimentos, segundo as cinco macrorregiões geográficas brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul).

Algumas limitações destes bancos devem ser destacadas. Eles são alimentados por profissionais de saúde e, portanto, passíveis a erros, podendo haver duplicação de informações, ausência ou substituição delas, o que pode vir a comprometer a qualidade dos dados. Tais fatos não invalidam a pesquisa, pois estas especificidades estão presentes em estudos desse gênero.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná em 5 de dezembro de 2011, com registro CEP 410ext043/2011-10.

RESULTADOS

Conforme referido na PNASA^{( 4 )}, a distribuição dos serviços de saúde auditiva deve compreender um serviço para cada 1,5 milhão de habitantes. Avaliando os dados do censo 2010, à época o Brasil contava com população de 190.732.694 habitantes^{( 3 )}, portanto o número de serviços estimados para atender a esta população seria de 127 serviços. Dados disponibilizados pelo DATASUS mostram que havia 143 serviços cadastrados pelo Ministério da Saúde àquele ano contemplando todo o território, ou seja, uma cobertura de 112,6%.

Porém, quando se analisa a distribuição dos serviços credenciados por região, observa-se que a Sul apresenta número e cobertura de serviços bastante superior ao estimado necessário (189,0%), enquanto a Norte tem metade da cobertura de serviços necessários (54,5%) para atender à população local (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a evolução de todos os procedimentos em saúde auditiva de média complexidade para o território nacional e por região entre 2008 a 2011. Observa-se que em relação ao Brasil, no geral houve aumento de 21,4% desses procedimentos, enquanto os de alta complexidade registraram incremento de apenas 1,5%.

Avaliando-se separadamente por região brasileira, verifica-se que a região Sudeste concentrou a maioria dos procedimentos de média complexidade, em todos os anos estudados, seguida pela região Nordeste. No entanto, a Sul teve o maior aumento proporcional (65% no período). Na Norte, o quantitativo de procedimentos nos quatro anos foi o menor do país, porém a região apresentou o segundo maior índice de crescimento (58% no período).

Em relação aos procedimentos de alta complexidade por região, a Sudeste, seguida pela Nordeste, apresentou o maior quantitativo de procedimentos no período 2008 a 2011 em relação às demais regiões, entretanto elas apresentaram índice de crescimento negativo se considerado o ano inicial e também o ano final desse levantamento, ou seja, houve redução de 2% no número de exames. A região Norte, apesar de registrar número muito inferior de procedimentos de alta complexidade em relação às demais, apresentou crescimento de 53,5% no período, como pode ser visualizado na Tabela 2.

Buscando avaliar a evolução da implantação da PNASA, estimou-se a cobertura dos procedimentos de diagnósticos (Quadros 1 e 2) em saúde auditiva e cobertura, a partir do número de exames realizados em 2004, comparando com os dados mais atuais de 2011.

Observa-se na Tabela 3 crescimento no número e na cobertura de procedimentos (dado pela média de exames por mil habitantes) em todas as regiões entre os dois anos analisados. A região Norte apresentou índice de aumento superior às demais (78,68%). No entanto, a Sudeste realizou proporcionalmente maior número de procedimentos do que as demais (46,5% em 2011).

A Tabela 4 detalha a evolução de alguns procedimentos específicos de diagnósticos de média e alta complexidade de saúde auditiva entre 2008 e 2011.

Observa-se que ao longo dos quatro anos avaliados houve aumento da maioria dos procedimentos analisados: 473% nos exames e emissões otoacústicas para triagem; 129% nos exames de emissões otoacústicas transitórias e produto de distorção e de 121% nos exames de reavaliação diagnóstica de deficiência auditiva em pacientes maiores de três anos.

Verificou-se, por outro lado, que diminuíram os exames de audiometria de reforço visual, os de potencial evocado auditivo de curta, média e longa latência, e os exames de triagem auditiva de escolares (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo buscou avaliar o grau de implantação da PNASA tomando como próxima a evolução quantitativa dos serviços e dos procedimentos diagnósticos de média e alta complexidade em saúde auditiva em todo o território nacional. Os resultados obtidos apontaram avanços de cobertura de serviços e, consequentemente, dos procedimentos diagnósticos em saúde auditiva em todo o país.

Uma pesquisa sobre programas de saúde auditiva em países da América Latina e Caribe concluiu que a perda auditiva não é priorizada nos serviços de saúde, que os investimentos em tecnologia e material humano são limitados e os serviços oferecidos são restritos^{( 16 )}. Em vários países da América Latina, como Argentina, Chile e México, essas intervenções antes de 2000 eram incipientes e não apresentavam serviços de diagnóstico audiológico^{( 17 )}. No Brasil, essas ações foram intensificadas a partir da implantação da PNASA em 2004.

No país, poucos estudos foram desenvolvidos referentes à avaliação quantitativa de procedimentos como recurso para melhoria de cobertura e organização de serviços e acessibilidade^{( 5 , 8 , 21 )}. Um deles analisou o nível de satisfação do usuário em decorrência da dificuldade em acompanhar os diversos serviços de saúde auditiva^{( 7 )}.

Sabe-se que para atingir qualidade da assistência à saúde diversos mecanismos de avaliação e controle são utilizados. A avaliação da estrutura aparece como meio fundamental de planejamento e gestão dos serviços de saúde, deixando em evidência a real situação de um determinado território, região e país, o que facilita o uso adequado de recursos, investimentos e ampliações de serviços^{( 22 )}.

Estudos para análise da PNASA, regionais ou estaduais, ainda são restritos. Foram realizadas pesquisas pontuais nas regiões do Nordeste - Pernambuco^{( 5 )} - e Sudeste - Rio de Janeiro^{( 21 )}. Em linhas gerais, em ambos os estudos foi evidenciada a necessidade de melhorias quanto à oferta de procedimentos de atenção auditiva, ao diagnóstico precoce e ao acesso às próteses auditivas e aos meios de reabilitação.

Analisando o quantitativo de serviços de média e alta complexidade por macrorregião (Tabela 1), identificou-se que as regiões Sul e Sudeste ultrapassaram o número de serviços necessários estimados, segundo parâmetros da PNASA. No entanto, na região Norte o número de serviços ainda está 50% abaixo do esperado.

No período de 2008 a 2011(Tabela 2), a região Sul apresentou aumento significativo nas intervenções de média complexidade, seguida da Norte, que se manteve em crescimento também nas ações de média e alta complexidade comparando com as demais macrorregiões.

Um estudo, a partir de dados secundários do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS, tendo como foco os procedimentos relacionados à adaptação de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) de 2004 a 2010, identificou que houve melhora na cobertura nacional dos serviços de saúde auditiva, com 86% de implantação da rede em todo o território nacional e que o Centro-Oeste e Norte encontraram-se abaixo do esperado em relação às outras regiões^{( 6 )}.

Tais diferenças podem ser justificadas uma vez que o Brasil se caracteriza por sua imensa heterogeneidade demográfica e socioeconômica. A proposta do SUS de descentralização dos serviços de saúde vem contribuir com a viabilização do acesso à saúde em todo o território nacional. Porém, a equidade e integralidade à saúde tornam-se um desafio, pois os aspectos relativos à assistência surgem a partir de iniciativas locais por gestores estaduais e municipais condizentes com as particularidades financeiras e necessidades da população^{( 14 , 15 , 23 - 25 )}.

Em relação ao Norte, dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal de 2002 revelaram maior incremento de recursos, mesmo com ela ainda permanecendo abaixo das outras regiões. Segundo o estudo, após a implantação do SUS, observaram-se avanços e incrementos nos serviços nesta localidade^{( 26 )}.

O incremento dos procedimentos de diagnóstico em saúde auditiva em média complexidade pode ser justificado pelo avanço tecnológico associado a investimentos advindos do Ministério da Saúde, à organização da assistência em rede em diversos municípios, às políticas voltadas à promoção da equidade e à implantação da Lei do Teste da Orelhinha, colocando a obrigatoriedade da realização do exame de EOA em crianças nascidas no país^{( 27 , 28 )}.

Referente aos procedimentos considerados de média complexidade no SIA/SUS, evidenciou-se diminuição significativa nos exames de audiometria com reforço visual (Tabela 4). Isso pode ser atribuído ao avanço tecnológico e à aquisição de equipamentos pelos serviços de saúde auditiva para a realização de exames objetivos, por sua facilidade e praticidade.

Os bancos de dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde aparecem como uma forma de democratização da informação e ferramenta para a gestão e controle social, mas ainda são subutilizados pelos gestores de saúde em todos os níveis. Ressalte-se, no entanto, que a análise de dados de bancos disponíveis no DATASUS, entre outros, deve ser criteriosa, visto que os erros de digitação e as inconsistências podem estar presentes^{( 8 , 9 )}.

Reforça-se a necessidade de novas pesquisas de avaliação quantitativa que detalhem a distribuição dos serviços de atenção à saúde auditiva em cada estado e região. Faz-se necessário que sejam desenvolvidos estudos que criem protocolos para a avaliação qualitativa da PNASA no Brasil, dada a expansão observada dos procedimentos demonstrados neste estudo, buscando, assim, avaliar também a sua efetividade.

CONCLUSÃO

Houve aumento relativo dos exames de média complexidade nos períodos pesquisados. Evidenciou-se também que a região Norte apresentou crescimento expressivo no número e cobertura de procedimentos no período analisado, apesar de ter cobertura insuficiente ainda de serviços especializados, o que demonstra a persistência de desigualdades regionais na distribuição de serviços de atenção à saúde auditiva.