Diferentes enfoques de promoção da saúde

Uma primeira abordagem de PS identificada refere-se às propostas que enfatizam mudanças comportamentais individuais, a exemplo do Relatório Lalonde de 1974, que marca os primórdios das propostas de PS no Canadá³⁰. Tal perspectiva pressupõe que os indivíduos deveriam assumir responsabilidades sobre os efeitos deletérios dos seus hábitos e estilos de vida¹⁴.

Outro enfoque, já presente na primeira conferência internacional de PS em Ottawa 1986³² e na Declaração de Alma Ata³¹, enfatiza ações voltadas para: transformar os “determinantes sociais do processo saúde doença”; criar ambientes saudáveis e reorientar os serviços de saúde. Esses elementos configuram a chamada “abordagem socioambiental” da PS, que dialoga com o conceito ampliado de saúde como resultante de um conjunto de fatores sociais, econômicos, políticos, incluindo AN^15,32. Consequentemente, as estratégias propostas vão além dos indicativos de mudança comportamental individualizada. No entanto, mesmo no âmbito dessa abordagem ampliada, é possível identificar duas perspectivas com ênfases distintas: uma, que se aproxima da lógica preventivista, sustentada nos modelos epidemiológicos de fatores de risco e prevenção de doenças específicas; outra, baseada na positividade da saúde e na construção de contextos de vida saudáveis^18,19. Os textos das políticas nacionais de PS representam um exemplo de como estas duas lógicas coexistem, pois tratam de doenças ou agravos específicos e trazem um enfoque mais amplo do processo saúde doença, especialmente a PNaPS 2014¹⁷.

A polarização entre essas diferentes perspectivas despolitiza o debate, uma vez que a PS, apesar de não se restringir à esfera individual, não pode desconsiderar sua importância¹⁹. Portanto, não se trata de reiterar as dicotomias clássicas entre abordagens individualizadas e socioambientais, mas de reconhecer como as diferentes propostas contribuem para a compreensão de CDI.

O ideário da PS e as políticas dele decorrentes vêm suscitando opiniões díspares e até antagônicas no debate acadêmico entre os que os consideram transformadores ou conservadores do status quo sanitário (marcado por iniquidades de diferentes tipos, inclusive de poder). Esse antagonismo pode indicar o caráter ambíguo de certas premissas, a despolitização de alguns debates ou o não aprofundamento de temas como a relação entre capitalismo e saúde¹⁴. A PNaPS 2014¹⁷ parece avançar neste aspecto ao, por exemplo, analisar temas como modo de consumo e produção sob a ótica do desenvolvimento sustentável.

Principais estratégias, valores e princípios das políticas

As ações propostas nas políticas nacionais de PS^16,17 estão pautadas em dados epidemiológicos utilizados na análise dos “determinantes sociais da saúde”. A prevalência das DCNT é correlacionada com: o atual perfil alimentar e de atividade física; o uso de álcool e de tabaco, o sobrepeso e a obesidade.

Na PNaPS 2006¹⁶, as ações específicas destacadas para o alcance da PS e diretamente relacionadas com as DCNT são: a alimentação saudável; a prática corporal/atividade física; a prevenção e o controle do tabagismo; a redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas. Podem-se identificar distinções na edição de 2014 da PNaPS, tais como: a adoção de uma lógica de “temas prioritários”; a inclusão do tema da educação permanente e, ainda, a reconfiguração de termos. Enquanto que a PNaPS 2006 utilizava o termo “prevenção” com enfoque na doença, a PNaPS 2014 utiliza outros, como promover hábitos saudáveis, articular e mobilizar. Além disto, explicita os valores fundantes da política, quais sejam: solidariedade, felicidade, ética, humanização, respeito à diversidade, corresponsabilidade, justiça social e inclusão social¹⁷.

A PNaPS 2014 enuncia como tema prioritário a alimentação adequada e saudável (AAS), concepção originada no âmbito dos debates sobre Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) e descrita na Política Nacional de SAN (PNSAN). Refere-se à adequação da alimentação numa perspectiva ampliada, não apenas biológica, mas cultural, social, econômica e ambiental³⁸. A adoção dessa nova terminologia, em detrimento de apenas “alimentação saudável” utilizada na PNaPS 2006, consolida um enfoque já presente nessa primeira versão da PNaPS, vinculando ações de promoção da alimentação saudável à SAN e ao Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). Além dissso, aproxima conceitualmente a PNaPS 2014 de outras políticas como a PNSAN³⁸, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)³⁹ e, ainda, o Guia Alimentar para a População Brasilera 2014⁴⁰.

A PNaPS 2014¹⁷, assim como a PNAN³⁹ e a PNSAN³⁸, propõe ações de ampliação da oferta e do acesso à AAS, regulamentação da propaganda e da oferta de alimentos em escolas, locais de trabalho, dentre outros, além de estratégias educativas. As diferentes ênfases dadas aos fatores condicionantes remetem a diversos tipos de medidas. Se a ênfase recai na dimensão “socioambiental”, as ações propostas visam alterá-la; por outro lado, se é concentrada nas escolhas individuais, a perspectiva é modificar práticas, particularmente por meio do acesso à informação. Ainda que sejam igualmente relevantes, estes distintos enfoques têm implicações diferenciadas para o debate sobre CDI. A ênfase nas decisões individuais em torno dos perfis de consumo pode, por exemplo, desconsiderar a análise da forte influência que as práticas mercadológicas (incluindo as diversas formas de propaganda e marketing de produtos alimentícios) e as estratégias comerciais exercem sobre o consumo. Por outro lado, não há como promover a SAN, reduzir a pobreza, garantir o DHAA, em consonância com os princípios e valores que balizam as respectivas políticas, sem evidenciar os efeitos dessas estratégias desde a produção até o consumo de alimentos e sem regulá-las.

As práticas do setor privado comercial referem-se tanto às atividades “fim” (vender produtos e estimular seu consumo) quanto às práticas políticas, como o bloqueio a medidas governamentais que ferem diretamente seus interesses. Em razão do poder político e econômico que detém, esse setor tem sido capaz de reter avanços, especialmente, nas medidas de natureza regulatória, e de impedir a aprovação de legislações, de postergar sua implementação ou de fazer retroceder medidas já implementadas. Alguns exemplos destes embargos são a derrota do poder público, ocorrida em 2010, em sua iniciativa de regulação da publicidade de alimentos e bebidas não saudáveis¹², a ameaça de retrocesso na rotulagem de alimentos transgênicos, oriunda do Projeto de Lei 34/2015 que visa liberar os produtores de alimentos de informar ao consumidor sobre a presença de componentes transgênicos quando estiverem em porcentagem inferior a 1% da composição total do produto alimentício⁴¹ e a timidez do poder público na regulação do uso abusivo de agrotóxicos, como no caso do Programa Nacional para Redução do Uso de Agrotóxicos, que tem como um dos principais objetivos ampliar e fortalecer a produção de produtos orgânicos e de base agroecológica e reduzir o uso de veneno nas plantações, cuja formulação foi concluída em 2014, mas até o momento não foi lançado⁴². Essas situações sinalizam a dificuldade de regular e modificar os “condicionantes socioambientais” das práticas alimentares.

Documentos governamentais ressaltam a importância das medidas regulatórias para o enfretamento das DCNT e para a promoção da SAN^43,44. Contudo, as barreiras para sua concretização são inúmeras, pois repercutem nos interesses políticos e econômicos de instituições, dentro e fora do governo, que sobrepõem os interesses financeiros aos objetivos e prioridades pautados nas próprias políticas de governo.

As práticas do setor privado com suposta convergência com as políticas públicas referem-se: à prestação de serviços para os governos; aos acordos voluntários (que, em geral, estabelecem metas bem flexíveis ou já atingidas); às parcerias para campanhas educativas, dentre outros. Tais tipos de relação nem sempre são reconhecidos como uma interferência do setor privado comercial que diverge ou obstaculiza os interesses e missões dos governos. Portanto, é nesse conjunto de práticas que o CDI se coloca de forma mais evidente, porque há um interesse do setor privado comercial em limitar as ações dos governos a medidas desse tipo e com isso posicionar-se como “parceiro” do poder público. Nesse caso, são desconsiderados pelos governos o conjunto de práticas, produtos e políticas institucionais desse setor, que ferem os princípios e os objetivos das políticas públicas e que podem comprometer o interesse coletivo ou influenciar, de maneira imprópria, o desempenho da função pública.

A abordagem dos conflitos de interesses e as relações com o setor privado comercial

Ao analisarem a construção do conceito de PS numa perspectiva histórica, Lopes et al.⁴⁵ indicam de que forma os fóruns e os organismos internacionais que lidam com o tema, incluindo os vinculados às Nações Unidas (ONU), como a OMS, influenciaram os termos das políticas nacionais de saúde no Brasil.

Em documento da ONU que orienta sua relação com outros setores (explicitado pelo termo “parcerias”), o setor privado é definido como “todos os indivíduos, associações, empresas e negócios com fins lucrativos e associações, coalizações, corporações e fundações filantrópicas”⁴⁶. Essa definição não distingue setor privado lucrativo, comercial, ou “não lucrativo”, distinção encontrada em documentos posteriores de instâncias específicas da ONU, como o Comitê Permanente de Nutrição que, em 2006, estabeleceu sua política em relação ao engajamento do setor privado⁴⁷. O documento reconhece que o setor privado apresenta oportunidades e riscos para os objetivos do próprio comitê e apresenta um protocolo de medidas a serem tomadas para que CDI com este setor sejam administrados de forma adequada. Neste documento, o setor privado é definido como aquele que visa lucro, independentemente do porte das empresas e do tipo de propriedade (privada, coletiva, de empregados ou estatal), sejam elas formalmente legalizadas ou não. São consideradas também como integrantes do setor privado organizações que, mesmo denominadas de “sem fins lucrativos” em suas bases legais, sejam financiadas, prestem serviços ou defendam as causas de organizações com fins lucrativos. O documento explicita que existe CDI quando um interesse secundário e/ou os propósitos de organizações ou de indivíduos influenciam o alcance dos interesses primários do próprio comitê, ou dos termos de seu mandato, ainda, de sua visão institucional que consiste no alcance de um mundo livre da fome e da má nutrição⁴⁷. O Comitê dedicou um número especial de sua revista para abordar as possíveis formas de engajamento dos governos com o setor privado comercial⁴⁸.

No âmbito da prevenção de DCNT, documentos da ONU e da OMS diferenciam a ação do setor denominado de sociedade civil (na prestação de serviços e mobilização política) da participação do setor privado comercial (indústrias e empresas) que se dá, por exemplo, por meio da reformulação de produtos alimentícios (redução do teor de gordura trans, sal, açúcar), de ações de PS, da produção de medicamentos e da garantia de um marketing “responsável”^49-51.

Em audiência da ONU sobre DCNT ocorrida em 2011, enfatizou-se a necessidade de envolvimento de todos estes setores no processo. Por outro lado, insistiu-se na importância de se esclarecer o papel de cada um para garantir que potenciais CDI fossem administrados de forma apropriada, incluindo o desenvolvimento, pelos países signatários, de protocolos que facilitassem esta análise⁴⁹. A declaração política dessa reunião indicou explicitamente que deve ser reconhecido o fundamental CDI entre a indústria do tabaco e a saúde pública e defendeu, inclusive, que as políticas de saúde pública devem ser protegidas da influência dessa indústria. No entanto, não mencionou o CDI com a indústria de produtos alimentícios e bebidas⁵⁰.

Nos documentos globais de PS, a menção direta ao papel do “setor privado” apareceu pela primeira vez na Declaração de Jacarta (1997), elaborada na quarta conferência de PS, a primeira sediada em um país em desenvolvimento. Esse evento marcou o início da participação oficializada do setor privado nesses fóruns, contando, inclusive, com espaço próprio para elaboração de uma declaração voltada para seus interesses (Declaração de Jakarta sobre o Setor Privado)⁵². As conferências anteriores enfatizaram questões mais relacionadas ao setor público, como a de Adelaide-Austrália, em 1988, cujo tema principal foram as políticas públicas saudáveis³²; a de Sundsvall-Suécia, em 1991, que abordou temas como ambientes favoráveis à saúde e o fortalecimento da ação social³²; e a Carta do Caribe, em 1993, que destacou as alianças com a mídia, um setor comercial considerado importante pela influência que exerce nos processos políticos³⁷.

A partir de Jacarta, o setor privado tem participado sistematicamente das conferências globais de PS e atuado ativamente na elaboração dos relatórios e das estratégias. A conferência de Bangkok (2005) já reconhece explicitamente a penetração do setor privado na saúde pública. A mais recente conferência realizada em Helsinki (2013) evidencia as relações com todos os setores para o alcance de resultados positivos em saúde, incluindo o setor privado. No entanto, pela primeira vez os governos são demandados a estabelecerem medidas para lidar com CDI para proteger as políticas das distorções, interesses e influências comerciais. Parte dos desafios apontados refere-se ao poder político das empresas e à possibilidade de afetarem a capacidade governamental de proteger e promover a saúde da população. Destacam-se especificamente os interesses de forças econômicas poderosas que resistem em ser reguladas. No documento, a abordagem da saúde em todas as políticas é uma resposta concreta a esses desafios, por seu potencial em fornecer parâmetros de regulação e ferramentas práticas que combinem metas sociais, de saúde e equidade, com desenvolvimento econômico e que abordem CDI com transparência, o que não é suficiente, mas é essencial. Considera-se que essa perspectiva possa facilitar o cuidado das relações entre os setores envolvidos, incluindo o privado, no sentido de proteger políticas, missões e valores contra desvios que os desvirtuem do interesse público, contribuindo positivamente para desfechos de saúde³⁵.

No âmbito das políticas nacionais, a PNaPS 2014 referenda mecanismos que dão visibilidade aos CDI já previstos na PNaPS 2006, como a constitução de seu Comitê Gestor.^. Seus membros titular e suplente devem declarar a inexistência de CDI com suas atividades no debate dos temas pertinentes a este espaço e, na eventualidade de existência de CDI, deverão abster-se de discutir e deliberar sobre o tema⁵³. O tema de CDI também é tratado nos objetivos específicos da PNaPS, sob o seguinte enunciado Fomentar discussões sobre os modos de consumo e produção que estejam em conflito de interesses com os princípios e valores da promoção da saúde e que aumentem vulnerabilidades e riscos à saúde. Este enunciado sugere, por um lado, uma distorção conceitual em relação aos referenciais de CDI e, por outro, uma lacuna de critérios mais explícitos para caracterizar situações de CDI, especialmente quando se trata de setores comerciais que podem comprometer os princípios e os valores previstos na política.

As relações entre os setores público e privado denominadas “parcerias”

A noção de atuação integrada de diferentes setores (governamentais, societários, privado comercial) e responsabilização múltipla, seja pelos problemas seja pelas soluções, esteve presente no ideario da PS desde Alma-Ata, ainda que o foco recaísse sobre a ação dos governos³². O termo “parceria” aparece pela primeira vez na declaração de Alma Ata, referindo-se ao apoio mútuo entre os países em prol da atenção primária e do cuidado em saúde³¹. A Carta de Ottawa³² não utiliza o termo, mas sinaliza a mesma ideia por meio da noção de “ações intersetoriais”. A partir de então, as ações intersetoriais e as parcerias tornaram-se pressuposto fundamental para a caracterização de uma ação enquanto promotora da saúde. A declaração de Adelaide menciona que a cooperação deve ocorrer entre os diferentes setores, mas também dentro de uma mesma área³². Por vezes, o termo “setor” refere-se a campos de atuação (saúde, meio ambiente, etc.), mas, até a Conferência de Jacarta (1997), esses setores referiam-se fundamentalmente aos governos. É nesse momento que há uma inflexão importante no sentido de sugerir o setor privado comercial como parceiro nas estratégias de PS. A Carta de Bangkok menciona a formação de alianças entre organizações públicas, privadas, não governamentais e internacionais, bem como com a sociedade civil, para criar ações de PS sustentáveis³³.

Reiterando essa análise, Lopes et al.⁴⁵ identificam que a necessidade de mediação da saúde com outros setores, incluindo a constituição de “parcerias” e “alianças” dos governos com sociedade civil e setor privado, contribuiu para a conformação do conceito de PS. No ideario da PS, o alcance dos objetivos de saúde requer uma ação coordenada de todos os implicados (setores de governo, para além da saúde, meios de comunicação, organizações societárias e setor comercial) e, de igual modo, demanda uma abordagem integrada dos processos de desenvolvimento social e econômico com a saúde.

As ações coordenadas e as abordagens integradas estão intimamente associadas ao princípio da intersetorialidade, cuja operacionalização se dá, conforme os termos utilizados nos documentos nacionais, por meio de novas “parcerias” e “alianças” com sindicatos, segmentos do comércio, indústria, associações acadêmicas, mídia entre outros⁴³. A concepção que baliza o debate sobre PS é a de que a intersetorialidade se refere ao processo de articulação de saberes, potencialidades e experiências de sujeitos, grupos e setores na construção de intervenções compartilhadas, estabelecendo vínculos, corresponsabilidade e cogestão para objetivos comuns¹⁷. Propõe-se, assim, uma estratégia de convergência que inclui o setor privado comercial⁵⁴. Portanto, a atuação intersetorial é uma questão central para o debate sobre CDI, mas, no âmbito da PS, o tema não vem sendo problematizado sob esse enfoque. Como visto, essa discussão aparece pela primeira vez apenas na Declaração de Helsinki em 2013³⁵.

A PNaPS 2014 pressupõe como papel de todos os níveis de governo Viabilizar parcerias com organismos internacionais, com organizações governamentais e não governamentais, incluindo o setor privado e a sociedade civil, para o fortalecimento da promoção da saúde no País¹⁷. A possibilidade de articulação com o setor privado comercial aparece de forma mais explícita no tema prioritário da promoção do desenvolvimento sustentável¹⁷. Esse tema se constitui em espaço particularmente complexo, considerando as divergências de concepções e enfoques sobre a relação entre desenvolvimento e saúde⁵⁵.

A interdependência entre saúde e desenvolvimento socioeconômico se destaca como um pressuposto para a PS, tendo sido um tema central em documentos como as declarações regionais de Bogotá³⁶ e do Caribe³⁷, o que implica considerar que os processos econômicos devem condicionar positivamente as condições de vida de modo a favorecerem a saúde e não a doença. Os termos dessas propostas indicam que, se por um lado as bases do desenvolvimento/crescimento econômico podem interferir positiva ou negativamente na saúde da população, esse quadro, por sua vez, pode contribuir, numa via de mão dupla, para o crescimento ou para a estagnação da economia⁵⁶.

Cabe, no âmbito deste estudo, problematizar a própria utilização desses termos nos documentos analisados, à luz das reflexões sobre CDI, considerar o conjunto de empresas que integram o setor privado comercial e analisar em que medida são pautadas pelos mesmos princípios, valores e objetivos de uma política de Estado como a PNaPS^22,25.

A responsabilização compartilhada com o setor privado reitera o estabelecimento de “parcerias” na construção de soluções. No entanto, tais parcerias são tratadas como relações entre entes que a princípio teriam objetivos comuns, princípios e valores compartilhados. Além disso, pressupõem relações horizontais entre sujeitos políticos com forte assimetria de poder.

Na análise das condições de possibilidade e do contexto em que esse discurso foi construído, destaca-se a influência das propostas de retração da ação do Estado, presentes no cenário internacional na década de 1990. É nessa conjuntura que a discussão sobre PPP ganha relevância na ONU, fortemente influenciada pelo Banco Mundial, passando este termo a ser definido como a relação entre participantes estatais e não estatais que concordam em trabalhar juntos para alcançar objetivos comuns. Ao analisar as PPP propostas pela ONU no âmbito da saúde pública global, Velaskes⁵⁷ indica que elas não têm sido efetivas e que os CDI estão presentes nos espaços políticos e comitês consultivos que as definem.

A perspectiva de alcançar objetivos comuns em saúde e nutrição por meio da PPP há que ser problematizada à luz dos efeitos da comercialização de produtos ultraprocessados e de agrotóxicos no aumento das DCNT no Brasil e no mundo^6,13,58. Tais empresas vêm contribuindo para um perfil de práticas alimentares e para situações de insegurança alimentar que a PNaPS pretende reverter.

Portanto, questiona-se se há objetivos comuns entre esses “parceiros” e vale sinalizar o elemento contraditório expresso nos documentos que, por um lado, reconhecem que as práticas do setor privado vêm contribuindo negativamente para o quadro de saúde (e, portanto, fazem parte do problema), mas não apontam ações capazes de restringir a atuação destes setores. Paradoxalmente, propõem relações de parceria sem considerar as assimetrias de poder e a incompatibilidade entre valores e práticas e ignoram o fato de que medidas efetivas para reverter esse quadro são inconciliáveis com a lógica e os interesses mercadológicos.