Argentina: seguro social fragmentado, expansão privada e de programas públicos

Na Argentina, no início do século XX, expandiu-se a ação do Estado na saúde pública e surgiram as primeiras associações mutuais, organizadas por nacionalidade ou inserção laboral. O governo Perón (1946-1955) fortaleceu as mutuais, precursoras das obras sociais por meio das quais os sindicatos organizariam a atenção médica, e expandiu serviços públicos. Porém, nas décadas subsequentes predominou o subfinanciamento e a fragmentação do sistema de saúde segundo a capacidade de pagamento das pessoas⁶.

O pacto corporativo em torno das obras sociais, financiadas por empregadores e empregados, foi crucial para a governabilidade de lideranças sindicais e governos nacionais nas décadas seguintes⁷. A contratação de prestadores privados favoreceu sua expansão, sem regulação estatal⁸. A cobertura do seguro social foi estendida aos trabalhadores por ramo de atividade e institucionalizou-se na saúde um modelo fragmentado, com três subsetores: público, obra social e privado⁶.

O retorno da Argentina à democracia foi marcado pela eleição de Alfonsín em 1983, que propôs ordenar as obras sociais sindicais, unificar o financiamento do sistema e universalizar a cobertura para os cidadãos. Porém, a resistência dos sindicatos, a crise econômica e a entrega antecipada do poder ao presidente Menem em 1989 impossibilitaram tais mudanças⁹.

Nos anos 1990, o governo Menem adotou reformas neoliberais que envolveram abertura econômica e privatização, em coalizão com o empresariado, o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional¹⁰. Na previdência, fortaleceu-se a lógica de capitalização e fundos privados passaram a administrar as contribuições dos trabalhadores, em contas individuais¹¹.

Na saúde, apesar dos sindicatos terem resistido a reformas no sistema⁹, mudanças afetaram o setor público, as obras sociais e o setor privado⁸.

No subsistema público, parte importante dos serviços de atenção à saúde já eram descentralizados para as províncias. Em 1993, promulgou-se legislação autorizando os hospitais públicos a se tornarem autônomos. Em 1999, mais de mil hospitais haviam aderido, com autonomia variável e dependência aos recursos públicos. Em muitas províncias persistiam o subfinanciamento dos serviços e problemas no acesso⁸.

As obras sociais sofreram dificuldades devido à crise econômica, às mudanças nas relações de trabalho e ao aumento do desemprego. Em 1995 o Ministério das Finanças propôs, com apoio do Banco Mundial, a introdução da competição de mercado no seguro social, por meio do direito de escolha dos trabalhadores por qualquer obra social ou por seguro privado. Os sindicatos vetaram que os seguros privados pudessem competir pelos filiados. Porém, instituiu-se a liberdade de escolha dos trabalhadores entre obras, rompendo com a obrigatoriedade de vínculo por categoria profissional^7-9.

Várias obras sociais fizeram acordos com empresas para a oferta de planos especiais, visando atrair filiados. A lógica de mercado penetrou o subsistema das obras e mudou o pacto corporativo tradicional^6,7, favorecendo a expansão das empresas de medicina pré-paga¹².

As reformas da década de 1990 fracassaram em termos de resultados de saúde e custos⁶. De 1999 a 2002, a crise econômica levou a uma ‘emergência sanitária’, que evidenciou a baixa capacidade de resposta dos segmentos das obras sociais e privado, dependentes de ciclos econômicos¹³.

Nos anos 2000, os governos de centro-esquerda de Nestor (2003-2007) e Cristina Kirchner (2007-2015) fizeram ajustes no sistema misto público-privado de previdência social. Em 2008, houve reestatização e unificação do sistema, que passou a cobrir 90% da população¹¹.

Na saúde, o período foi marcado por expansão de programas públicos específicos e debates sobre a regulação das obras sociais e do setor privado. O Conselho Federal de Saúde fortaleceu-se como instância de articulação intergovernamental e definiu prioridades incluídas no Plano Federal de Saúde 2004-2007¹⁴: política nacional de medicamentos; saúde materno-infantil; seguro público de saúde; programas específicos e Atenção Primária em Saúde.

Os financiamentos internacionais anteriores à crise de 2001-2002 se reorientaram para a implementação dessas prioridades. A política de medicamentos envolveu a criação do programa REMEDIAR, visando ao acesso a uma relação de medicamentos essenciais, e a elaboração da Lei de Medicamentos Genéricos. Ampliaram-se os medicamentos do Plano Médico Obrigatório, a ser cumprido por obras sociais e empresas de medicina pré-paga.

Quanto à saúde materno-infantil, em 2004, o Plano Nascer começou a ser executado pelo governo federal e províncias para diminuir as taxas de mortalidade infantil e materna nas regiões com piores indicadores. Em 2007, foi estendido para todo o país, visando à cobertura pública de gestantes e crianças até 5 anos sem seguro social. O Plano funcionou como um seguro público provincial que buscou fortalecer a Atenção Primária em Saúde¹⁵.

O período de 2008 a 2014 se caracterizou pela continuidade de programas e foco em ações de saúde pública. Os programas Remediar e Nascer foram revistos e ampliados. Em 2009 o primeiro incorporou um componente para fortalecer redes de serviços de saúde nas províncias. Em 2014 foi renomeado Remediar + Redes, com três estratégias: provisão de medicamentos essenciais; fortalecimento de redes; e capacitação de profissionais do primeiro nível de atenção¹⁶.

Em 2012, o Plano Nascer passou a cobrir crianças até 10 anos, adolescentes até 19 anos e mulheres até 64 anos, sem cobertura formal de saúde. Em 2014 foi renomeado como Programa Sumar, que se destacou em termos do arranjo federativo, ao descentralizar decisões e dar incentivos às províncias e equipes de saúde¹⁶.

No que concerne às obras sociais, no início dos anos 2000, regulamentou-se o Plano Médico Obrigatório, que viria a ser atualizado. Porém, a regulação do segmento permaneceu frágil e persistiu a competição entre obras por filiados, expansão de convênios com empresas e contratação de prestadores privados.

Quanto à regulação do setor privado, em 2011 promulgou-se a Lei de Medicina Pré-paga^7,13, que admitiu a existência de usuários cuja relação é intermediada por obras sociais, e não alterou a segmentação na estrutura e as desigualdades do sistema de saúde¹².

Em 2011, existiam cerca 280 obras sociais nacionais, cobrindo 39% da população; o Instituto Nacional de Serviços Sociais para aposentados e pensionistas cobria 8%; as 24 obras provinciais, 14%. O setor privado era conformado por cerca de 350 empresas, cobrindo 9% da população. Por fim, cerca de 30% da população dependia de serviços públicos.

O sistema de saúde argentino é conhecido por sua segmentação, fragmentação, baixa eficiência e equidade. No sistema público, há serviços nacionais, provinciais, municipais; entre as obras sociais, organizações nacionais e provinciais, de natureza e porte diversos. O segmento privado envolve serviços corporativos, consultórios, empresas de medicina pré-paga. Existem ainda conexões entre tais segmentos^6,13.

Brasil: sistema público universal e setor privado forte

No século XX, a trajetória da política de saúde no Brasil envolveu dois ramos: a saúde pública e a assistência médica previdenciária. O segundo ramo se expandiu por categorias profissionais até 1966, quando foi unificado em um instituto responsável pela previdência e assistência médica dos trabalhadores formais urbanos. Nas décadas seguintes, persistiram limites na cobertura, no financiamento e incentivos estatais à prestação privada em saúde, que aumentou por meio de: contratação de prestadores privados; apoio estatal à construção de hospitais privados; subsídios à contratação de planos privados por empresas; clínicas privadas e comércio de medicamentos¹⁷.

Nos anos 1980, em meio à crise econômica e à democratização, o movimento sanitário propôs uma agenda de reforma cujas diretrizes foram incluídas na Constituição de 1988, que reconheceu a saúde como direito e instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), público e universal. A saúde foi inserida, com a previdência e a assistência, em uma concepção ampla de Seguridade Social, a ser financiada por impostos e contribuições sociais^18,19.

A década de 1990 foi marcada pela democratização e liberalização econômica, caracterizada por: estabilização monetária, abertura de mercados, restrições ao gasto público, privatização de empresas, fragilidade das políticas industriais, redução do Estado, descentralização e novas relações público-privadas²⁰. Essa agenda foi inaugurada pelo governo Collor (1990-1992) e mantida nos governos Itamar Franco (1992-1994) e Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002), com variações. Em que pesem influências externas, as elites nacionais – Presidência e autoridades econômicas – foram os principais atores em reformas do Estado que impuseram restrições à Seguridade Social, ao limitar os gastos e a expansão de serviços públicos.

A implementação do SUS nos anos 1990 expressou tensões entre a agenda da reforma sanitária e a de reforma do Estado. Algumas mudanças relevantes foram: unificação do comando sobre a política nacional; criação de comissões intergovernamentais e conselhos participativos, que ampliaram atores na formulação da política e apoio ao SUS; expansão nacional de serviços públicos de saúde de vários tipos, com destaque para a atenção primária²¹.

No entanto, a agenda de reforma de Estado impôs restrições à política de saúde em termos de financiamento, descentralização, produção de insumos e gestão do trabalho. Reformas orientadas aos mercados, associadas à força do setor privado no país, afetaram as relações público-privadas em saúde. Apesar da expansão de serviços públicos, o SUS permaneceu dependente de leitos, laboratórios e outros serviços privados. As empresas de planos e seguros continuaram a crescer, subsidiadas por renúncia fiscal. A Agência Nacional de Saúde, criada em 2000, regulou contratos e organizou o mercado de planos, mas não conteve seu crescimento.

No primeiro mandato de Lula (2003-2006), houve continuidade da ênfase na estabilidade econômica, associada a medidas para melhorar a capacidade regulatória do Estado. No segundo mandato (2007-2010), ganhou destaque uma convenção neodesenvolvimentista, com ênfase nos investimentos em infraestrutura e inovação, fortalecimento dos bancos públicos e empresas nacionais²². O boom de commodities favoreceu o crescimento econômico em alguns anos e, durante a crise internacional de 2008-2009, adotaram-se políticas anticíclicas.

Na área social, o governo priorizou estratégias de combate à pobreza e inclusão de grupos vulneráveis. Medidas como aumento do salário mínimo e expansão de programas de transferência de renda contribuíram para reduzir a pobreza e as desigualdades de renda, com expansão do consumo interno²³.

A política nacional de saúde de 2003 a 2010 foi marcada por: novas prioridades de governo; mudanças graduais nos campos da atenção, gestão do trabalho e de insumos para a saúde; limitado enfrentamento de problemas estruturais²¹.

O Programa Saúde da Família e as políticas de promoção da saúde se expandiram, com mudanças incrementais. Programas adotados como marcas de governo – Brasil Sorridente, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Farmácia Popular – introduziram inovações em áreas que apresentavam lacunas²¹. Implantaram-se mudanças na gestão do trabalho e de insumos em saúde e, durante o segundo mandato de Lula, enfatizou-se a saúde como setor estratégico para o desenvolvimento, por favorecer empregos qualificados, inovações tecnológicas e dinamismo industrial²⁴.

O primeiro governo Dilma Rousseff (2011-2014) se desenvolveu em um contexto econômico e político desfavorável. Na saúde, predominaram continuidades e mudanças incrementais e definiram-se novos programas prioritários, como o ‘Mais Médicos’ e as Unidades de Pronto Atendimento²¹.

Em todo o período analisado, persistiram limitações no financiamento e nas relações público-privadas em saúde. O orçamento da saúde permaneceu dependente de negociações com autoridades econômicas e condicionado ao crescimento. Os investimentos em infraestrutura continuaram baixos e a participação federal no gasto público em saúde diminuiu²⁵.

A cobertura dos planos e seguros privados continuou a crescer. As empresas de saúde expandiram suas estratégias políticas e de mercado²⁶, enquanto persistiram os subsídios e a frágil regulação estatal sobre o setor. Após a reeleição de Dilma, promulgou-se uma lei autorizando a entrada do capital estrangeiro na saúde, inclusive na prestação de serviços.

Em síntese, as políticas de saúde brasileiras no período mostraram avanços e contradições²¹. O Brasil tem um sistema público universal que abrange mais de 200 milhões de pessoas, limitado por dificuldades financeiras e desigualdades. O país também compreende um setor privado dinâmico, que inclui prestadores privados ao SUS e um segmento de planos e seguros de saúde, ao qual estão vinculados cerca de 50 milhões de pessoas, ou 25% da população brasileira, que também utiliza o SUS.

México: sistema corporativo com provisão pública e seguro de saúde para pobres

As ações de saúde pública no México se organizaram a partir do início no século XX. O seguro social em saúde dos trabalhadores se estruturou a partir dos anos 1940, com a criação do Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS) em 1943 e do Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado (ISSSTE) em 1959. Até os anos 1970, houve a incorporação de trabalhadores formais pelo seguro social contributivo. A maior parte da população, no entanto, dependia de limitadas ações assistenciais públicas.

Em meados dos anos 1970, o IMSS começou a prover serviços para a população rural sem capacidade contributiva. Em 1979 o programa passou a se chamar IMSS-Coplamar e nas décadas seguintes foi expandido e renomeado várias vezes²⁷.

Nos anos 1980 e 1990, sob crise econômica e governos do Partido Revolucionário Institucional (PRI), o México passou por reformas caracterizadas por liberalização econômica, privatização e redução de gastos públicos¹⁰ que afetaram as políticas sociais. A transição para a democracia combinava eleições regulares com fraudes, repressão e apropriação de recursos do Estado pelo PRI²⁸. Sucessivos governos tentaram reformar o IMSS e o ISSSTE – por retração ou privatização –, mas houve resistências²⁹.

A Constituição de 1983 reconheceu o direito à proteção social à saúde. O governo de La Madrid (PRI – 1982-1988), propôs uma reforma com ênfase na racionalização, descentralização e diversificação dos prestadores de serviços. A proposta sofreu oposição da burocracia do IMSS, dos sindicatos e de governadores³⁰. O primeiro ciclo de descentralização de serviços federais atingiu 14 estados, sob condições adversas de financiamento, baixa definição das responsabilidades das esferas e manutenção do poder federal²⁷. Além disso, teve resultados limitados em termos de eficiência, qualidade e redução das desigualdades³¹.

Criaram-se duas entidades que influenciariam as reformas da saúde nas décadas seguintes: a Fundação Mexicana de Saúde (FUNSALUD), um think tank financiado por empresários nacionais e internacionais, e o Instituto Nacional de Saúde Pública (INSP) para formação de quadros e proposição de políticas. Tais estruturas se norteariam pelo pensamento da “Nova Saúde Pública”, que visaria à organização do sistema de saúde e uso de recursos públicos com base em evidências, dentro dos limites disponíveis³⁰.

Nos anos 1990, os governos de Gortari (1988-1994) e Zedillo (1994-2000), do PRI, intensificaram reformas econômicas e sociais e enfatizaram políticas de alívio da pobreza. Em 1995, o Congresso aprovou uma reforma previdenciária do IMSS que instituiu um sistema de contribuições pré-definidas e contas individualizadas, administrado por fundos privados. A reforma, adotada em 1997, alterou critérios de elegibilidade e restringiu benefícios²⁹.

Mudanças afetaram o sistema de saúde, apesar das resistências a uma reforma radical. A privatização da previdência comprometeu o orçamento do IMSS, prejudicando o financiamento da saúde. A partir de 1995, se iniciou uma segunda onda de descentralização para ampliar responsabilidades estaduais no financiamento, gestão e prestação de serviços. Criaram-se organismos descentralizados de saúde e fundos de financiamento federal nos estados, resultando na conformação de 32 sistemas estaduais de saúde, dependentes de recursos federais²⁷. Em um contexto de austeridade econômica e sob influência do Banco Mundial, a agenda federal enfatizou as ações básicas de saúde.

No início dos anos 2000, a eleição de Fox, do conservador Partido da Ação Nacional (PAN), interrompeu o período de mais de 70 anos do PRI na Presidência. O Ministério da Saúde foi assumido por Julio Frenk, que atuava no INSP e no FUNSALUD e havia sido um dos formuladores do modelo de pluralismo estruturado implantado na Colômbia em 1993, caraterizado por: separação entre financiamento e provisão de serviços; participação privada na compra e prestação de serviços; e adoção de pacotes de ações custo-efetivas³².

Propôs-se uma reforma com o objetivo de expandir a proteção financeira em saúde por meio do asseguramento voluntário das pessoas sem cobertura pelo seguro social. Em 2003 o Congresso Nacional, de maioria governista, aprovou a criação do Sistema de Proteção Social em Saúde, incluindo o Seguro Popular de Saúde (SPS). O financiamento do SPS prevê três fontes: governo federal, estados e uma cota paga pelos filiados, da qual estariam isentas as pessoas com baixa renda. Os recursos federais são transferidos para os estados de acordo com o número de pessoas cadastradas, para custear um pacote básico de ações, o Catálogo Universal de Serviços Essenciais de Saúde. O programa também incluiu um grupo limitado de intervenções de alto custo, visando reduzir gastos por desembolso direto. Em 2013, o número de intervenções incluídas era de 285 tratamentos básicos e 59 de alto custo, ofertados por prestadores públicos ou privados³³.

A adesão dos estados foi rápida visando ao recebimento de recursos federais. Em 2001 o programa se iniciou em 5 estados-piloto; em 2002, abrangia 14; em 2003, 21; em 2004, 24; e, em janeiro de 2005, 31 estados³⁴. O Distrito Federal, sob o governo de esquerda de Obrador, do Partido da Revolução Democrática (PRD), foi o último a aderir.

A proporção da população filiada variou entre estados, assim como a disponibilidade de serviços, dependente de infraestrutura e investimentos estaduais. A partir 2011 os serviços do IMSS-Oportunidades nos estados passam a ser disponibilizados para o Seguro Popular²⁷. Apesar da tendência de aumento da provisão privada³¹, os prestadores públicos ainda predominavam no IMSS e no SPS em 2014.

Segundo apoiadores da reforma de 2003, os resultados positivos seriam: aumento no gasto público; filiação de pessoas ao SPS; alcance da “cobertura universal” (compreendida como asseguramento); expansão do acesso a um pacote básico de intervenções; aumento da proteção financeira em saúde³⁵.

Por outro lado, limites das reformas têm sido apontados: milhões de mexicanos não teriam seguro; os gastos públicos continuaram limitados como proporção do PIB; os gastos por desembolso direto continuaram elevados; o acesso dos filiados ao SPS é limitado a um pacote restrito de ações; os serviços e investimentos são desiguais entre estados; as reformas teriam agravado a fragmentação, sem reduzir desigualdades, aumentar a eficiência ou a qualidade do sistema^27,32,36,37.

Ao final do período, o sistema de saúde do México mantinha estrutura segmentada. As estimativas do número de filiados ao SPS variam de acordo com a fonte; em 2013, situava-se entre 40 e 52 milhões^27,36. Segundo inquérito domiciliar de 2012, a cobertura do SPS seria 38%, a do IMSS 32% e a do ISSSTE 6%, enquanto 20% da população não estaria coberta por esses seguros³³.

Em 2012, com o retorno do PRI à Presidência, o governo propôs uma reforma que integraria os institutos de seguro social e o SPS em um sistema universal de saúde. Até 2014, a proposta não havia sido implantada e suas diretrizes eram controversas, como a definição do pacote de intervenções, a separação de funções e a introdução de compradores privados de serviços^27,33.

O Quadro 1 resume a trajetória das políticas de saúde nos três países.

Condicionantes e implicações das políticas para a configuração dos sistemas

Os três países apresentam características estruturais comuns, como: passado colonial; inserção periférica no capitalismo mundial; industrialização parcial e economia dependente do setor terciário; susceptibilidade a crises; concentração de renda e desigualdades sociais; democracias recentes, com longa trajetória de regimes autoritários, golpes e instabilidade política. Nas últimas décadas, sofreram efeitos das transformações do capitalismo, expressas na financeirização e no neoliberalismo.

Os sistemas de proteção social e de saúde desses países reiteraram a estratificação social, por meio de segmentação de clientelas e benefícios, dada a sua vinculação a mercados de trabalho ou a segmentos privados. Os seguros sociais levaram à incorporação de trabalhadores formais e familiares, enquanto os demais cidadãos contavam com serviços de saúde pública. A existência de economias dinâmicas e grupos de maior renda, associada ao apoio estatal, favoreceu segmentos privados: prestadores de serviços ao seguro social ou à população, empresas de planos de saúde e comércio de medicamentos. Esse processo, e os limites dos serviços públicos, explicam a relevância dos mercados e gastos privados em saúde nos países.

A trajetória de configuração dos sistemas até os anos 1980 expressou similaridades e diferenças quanto aos arranjos corporativos e configuração de mercados em saúde que geraram legados institucionais de difícil transformação nas décadas seguintes.

Argentina e Brasil foram pioneiros na América Latina na organização da atenção médica corporativa, tendo alcançado até os anos 1980 razoável cobertura entre trabalhadores formais¹. Inicialmente segmentados por categorias, os sistemas desses países apresentaram diferenças em sua evolução, arranjo institucional e dinâmica dos mercados, que condicionariam as possibilidades de universalização.

No Brasil, em 1966, durante o regime militar, os institutos de previdência e saúde organizados por categorias foram unificados em um instituto nacional. Nos anos seguintes, expandiram-se prestadores privados na atenção médica previdenciária e subsídios estatais aos planos privados¹⁷. Apesar da ruptura do arranjo corporativo tradicional pela reforma sanitária dos anos 1980, com a criação do SUS, público e universal, a estratificação social se reafirmaria nas relações público-privadas, pela vinculação da classe média e de grupos de trabalhadores a planos privados de saúde. A força dos segmentos privados configuraria uma situação de dependência de trajetória durante a implementação do SUS, sob incentivos estatais e relações imbricadas entre público e privado³⁸.

Na Argentina, enquanto em 1967 a reestruturação da previdência resultou na conformação de três caixas nacionais, a saúde permaneceu sob gestão dos sindicatos por meio das obras sociais, cuja fragmentação se acentuaria nas décadas seguintes¹². O pacto entre Estado e sindicatos em torno da atenção à saúde preservaria o caráter corporativo do sistema, dificultando a conformação de um sistema universal. Porém, não impediria a expansão privada na prestação a partir dos anos 1990, por dentro das obras, que se articularam com empresas de medicina pré-paga, favorecendo seu aumento¹².

O México estruturou o subsistema corporativo a partir da década de 1940, com a criação do IMSS, e nos anos 1950 do ISSSTE, que se consolidaram como instituições públicas de previdência e atenção médica para os trabalhadores formais, com predomínio da provisão pública. A partir dos anos 1980, o poder técnico e político dos institutos dificultaria a ruptura do pacto corporativo diante de pressões por reformas neoliberais. A presença dos mercados, limitada no que concerne aos prestadores e planos de saúde, se expressa nos altos gastos das famílias por desembolso direto e na tendência recente à expansão de serviços privados³¹.

Outro grupo de condicionantes, de caráter político-conjuntural, concerne às relações entre democracia, neoliberalismo e perfil dos governos.

No Brasil, a anterioridade da democratização em relação à liberalização favoreceu a mobilização social e a promulgação de uma Constituição em 1988, avançada em termos de cidadania, com relativo efeito protetor contra as reformas neoliberais na década de 1990. Os governos de centro-esquerda de Lula e Dilma de 2003 a 2014 implantaram políticas redistributivas e preservaram o SUS, com avanços incrementais. No entanto, problemas estruturais não foram enfrentados, como o dinamismo do setor privado. A tomada do poder por Temer em 2016, após o impeachment de Dilma, mostrou o potencial de destituição de direitos sociais por um governo não eleito de orientação neoliberal, articulado a interesses econômicos nacionais e internacionais.

Na Argentina, após a crise dos anos 1980, a liberalização econômica foi radicalizada nos anos 1990, ao longo do governo democrático de Menem¹⁰. A partir de 2003, os governos Kirchner, de centro-esquerda, implementaram medidas reestatizantes e buscaram expandir direitos sociais. Isso favoreceu a expansão de programas públicos na saúde, sem romper com a segmentação do sistema de obras sociais, nem conter a expansão dos mercados em saúde, por dentro das obras.

No México, aceleradas reformas neoliberais desencadeadas nos anos 1980 afetaram o sistema de saúde. O país não teve governos nacionais de esquerda e nem propostas de universalização da saúde no período. A política social centrou-se no combate à pobreza, em consonância com a orientação das agências internacionais e das reformas econômicas. A burocracia dos institutos e o movimento sindical buscaram defender os direitos dos trabalhadores e a expansão da cobertura da população não contribuinte, por meio dos institutos e da provisão pública.

Diante de resistências às reformas no seguro social, os governos apostaram na descentralização, na fragilização dos institutos e, nos anos 2000, no asseguramento dos pobres para oferecer um pacote restrito de ações. Predominou a disputa de projetos para a expansão da cobertura dos serviços de saúde fundados nas lógicas neoliberal (pró-mercado e focalizada) ou corporativa (defesa das instituições públicas e dos direitos adquiridos por parte da população). A partir de 2014, a proposta de sistema universal foi retomada por um governo de direita, associada ao risco de homogeneização dos serviços por baixo, sob condições adversas de financiamento e descolada do debate sobre direito e modelo de atenção à saúde.

A Tabela 1 resume indicadores dos países em 1990 e 2014. O Brasil apresentava em 1990 os piores indicadores de pobreza, desigualdades e saúde, mas teve avanços expressivos. A Argentina, com a melhor situação inicial, também teve resultados positivos. Quanto ao México, em que pese a melhora de indicadores de saúde, registraram-se resultados limitados na redução da pobreza, sugerindo a insuficiência das políticas focalizadas que predominam no país.

No financiamento da saúde, observa-se aumento do gasto público per capita no Brasil e no México, sendo os gastos maiores no primeiro (Figura 2). A Argentina, apesar de níveis iniciais elevados, apresentou oscilações, com aumento entre 2004 e 2009 e queda a partir de 2010 no gasto per capita e na participação do gasto público no PIB.

Fonte: OMS (Repositório de Dados), 2017. http://apps.who.int/gho/data/node.home.

Notas: ¹PIB - Produto Interno Bruto; ²US$ PPC: Em dólares americanos, pareado por poder de compra.

Figura 2 Gasto público em saúde como proporção (%) do PIB1 e gasto público per capita (US$ PPC)2 em saúde. Argentina, México e Brasil, 1995 a 2014. 

Quanto à composição do gasto público, no Brasil 100% se destina ao SUS, enquanto nos outros países mais de 50% se destina ao seguro social em saúde dos trabalhadores. No México, a participação dos gastos do seguro social se reduziu entre 1995 e 2014. Na Argentina essa participação aumentou entre 2009 e 2014, sugerindo que os gastos com o seguro social foram mais resistentes à retração do financiamento setorial do que os programas públicos.

Os gastos privados permaneceram elevados nos três países, com diferenças de composição. Destaque-se a relevância dos planos de saúde no Brasil e do desembolso direto no México, que se manteve o mais elevado no período, bem como o seu crescimento na Argentina nos últimos anos (Figura 3).

Fonte: OMS (Repositório de Dados), 2017. http://apps.who.int/gho/data/node.home.

Figura 3 Participação dos gastos privados totais e dos gastos por desembolso direto no gasto total em saúde. Argentina, Brasil e México, 1995 a 2014.