Introdução

O hábito de fumar tem preocupado cada vez mais os governos, as autoridades de saúde e a sociedade como um todo, por ser uma droga lícita, causar dependência e causar sérios danos à saúde, com consequências sociais, econômicas e sanitárias. Além dos malefícios causados à saúde do próprio fumante, a fumaça exalada pelo consumo dos derivados do tabaco também é prejudicial à saúde da coletividade e ao meio ambiente¹. É considerado uma epidemia mundial, sendo um grave problema de saúde pública. Apresenta-se como uma doença complexa, exigindo uma abordagem também complexa para lidar com ele².

Dados da Organização Mundial de Saúde³ estimam que o tabagismo seja responsável por cerca de 5,4 milhões de óbitos/ano em todo o mundo, sendo, portanto, o segundo fator de risco para óbitos, só perdendo para hipertensão arterial sistêmica⁴. Os fumantes vivem, em média 10 anos menos do que os não fumantes e com pior qualidade de vida. Apesar dos esclarecimentos sobre seus malefícios, ainda 1,3 bilhões de pessoas fumam em todo o mundo. As principais razões para explicar a elevada prevalência de mortes em fumantes decorrem das doenças relacionadas ao tabaco serem crônicas, do seu baixo preço em muitos países, e dificuldades para deixar de fumar, pois a maioria são dependentes da nicotina, além de aspectos socioeconômicos e culturais associados⁵.

Ao se analisar como se dá a criação de políticas de controle do tabagismo queremos, com isto, identificar como tais políticas podem contribuir para a cessação do tabagismo, bem como se dão os processos de implantação destas políticas. Entendemos políticas como decisões de caráter geral, destinadas a tornar públicas as intenções de atuação do governo, através de programas e projetos, permitindo o acesso da população em geral, e dos formadores de opinião em particular, à discussão, à implementação e à avaliação das políticas⁶. A política de saúde faz parte de inter-relações com fatores que transcendem o universo da atenção à saúde, posto que seus resultados dependem também de determinantes sociais, econômicos e políticos. Assim, como qualquer outro processo decisório, a política de saúde é fruto de um complexo jogo de negociações e confrontações entre a burocracia estatal, profissionais de saúde, sindicatos, partidos políticos, grupos de interesse e associações da sociedade civil. Portanto, não só os governos se envolvem na formulação de políticas. Outros atores estão envolvidos na arena política, tais como, os grupos de interesse e os movimentos sociais, cada qual com seu papel, tendo maior ou menor destaque a depender do tipo de política formulada e das coalizões que integram o governo, tornando a atividade de governar e de formular políticas mais complexa⁷.

Diante de todos os malefícios causados pelo hábito de fumar, e pela alta carga de mortes e de redução da qualidade de vida dos usuários, várias ações vêm sendo elencadas por todos os países, a fim de reduzir ou cessar com este hábito. Como propostas que se consolidam de forma mais ampla, abrangendo amplos pontos de combate ao tabagismo, a saúde pública mundial conseguiu um avanço muito grande, em fevereiro de 2005, que foi o primeiro tratado internacional que as Nações Unidas (ONU) aprovaram para organizar o combate a uma das indústrias mais lucrativas e poderosas do capitalismo contemporâneo. Denominado Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, surge devido ao crescimento do mercado global dos produtos do tabaco, caracterizado por inúmeras maneiras de expansão do mercado ilegal, envolvendo países em desenvolvimento e desenvolvidos, fato que permitiu a agilidade global de grandes companhias de tabaco, com países abertos às suas demandas e pessoas predispostas ao consumo de seus produtos. Essa convenção se caracterizou por propagar o tabagismo como um problema de saúde pública, com demanda ampla e necessidade de cooperação internacional para uma resposta eficaz, apropriada e integral, tendo em vista as devastadoras consequências sanitárias, sociais, econômicas e ambientais geradas pela exposição à fumaça do tabaco, em todo o mundo; além de impôr ônus às famílias, aos pobres e aos sistemas nacionais de saúde⁸. Este estudo, portanto, visa enfocar as políticas de saúde criadas para controle do tabagismo, no âmbito da América Latina e Caribe.

Método

Optou-se pela revisão integrativa da literatura como método de pesquisa, pois permite que pesquisas anteriores sejam sumarizadas e conclusões estabelecidas a partir do delineamento das avaliadas, possibilitando a síntese e análise acerca do tema investigado. O propósito inicial para uma revisão integrativa é obter um profundo entendimento de um determinado fenômeno, baseando-se em trabalhos anteriores¹¹. É a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Permite a combinação de dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular¹².

Foram utilizadas as seis etapas propostas por Ganong¹³, que são: identificação do problema ou questionamento; estabelecimento de critérios de inclusão/exclusão de artigos (seleção de amostras); definição de informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos dados; interpretação dos resultados; e apresentação da revisão.

Para orientar este estudo, formulou-se a seguinte questão: quais os trabalhos científicos produzidos na literatura latino americana e do Caribe que tratam a temática de políticas de saúde antitabagismo nos países Latino Americanos e Caribe. Na busca dos artigos utilizou-se a seguinte combinação de descritores na língua portuguesa e inglesa: "Política de saúde" e "Tabagismo".

O levantamento bibliográfico foi realizado pela Internet, na BVS (Biblioteca Virtual da Saúde) da Bireme (Biblioteca Regional de Medicina), o acesso gratuito foi realizado no endereço http://www.bvs.br.

Para seleção dos artigos incluídos nesta revisão, utilizou-se a base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram: artigos publicados por países pertencentes à América Latina e Caribe que constam na BVS; artigos indexados nas bases de dados Lilacs. Da amostra total, foram excluídos artigos pelos seguintes critérios: publicações de outros países não pertencentes a América Latina e Caribe indexados no Lilacs; publicações que não retratavam o tema do estudo; textos indexados na base de dados, que não se tratavam de artigos científicos; artigos que não foram encontrados na integra no meio digital.

O levantamento dos artigos nas bases de dados Lilacs foi realizado no mês de outubro de 2011, sendo encontrados 50 artigos na busca. Destes 50 artigos, foram excluídas 4 publicações de outros países que não pertenciam à América Latina e Caribe. Procedeu-se, então, a leitura detalhada dos artigos identificando-se 17 que não se enquadravam na temática; 8 textos que não eram artigos; e 5 que não foram encontrados na íntegra em meio digital, restando, portanto, 16, que compuseram a amostra final deste estudo (Tabela 1). Cada artigo selecionado recebeu um código. Este código foi composto pelas letras AC, seguido do número com que o artigo foi identificado na busca efetuada (exemplo: AC 01, onde AC significa Artigo Científico e 01 é o número do artigo encontrado na busca). Esta codificação teve como objetivo facilitar a identificação dos artigos, coleta e análise dos dados.

Para coleta de dados foi elaborado um formulário, contendo os seguintes termos: número da busca; código do estudo; título do artigo; nome do periódico; país de publicação; ano de publicação; autores; objetivos do estudo. Também dos estudos buscou-se vislumbrar os seguintes referenciais teóricos: o estudo é de epidemiologia descritiva e/ou analítica? Sugere políticas? Trata de políticas especificamente de saúde e/ou intersetoriais? Aborda medidas políticas específicas (políticas, programas, projetos), quais? Discute e/ou avalia seus efeitos? Quais efeitos e conclusões?

Resultados

Como resultado final desta revisão obteve-se 16 artigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão previamente estabelecidos, encontrados na base de dados Lilacs. O Quadro 1 representa as codificações dos artigos e as especificações de cada um dos introduzidos no estudo.

Quadro 1 Artigos levantados na base de dados LILACS sobre políticas de saúde para o controle do tabagismo na América Latina e Caribe 

Os 16 artigos selecionados foram comparados e agrupados por similaridade de conteúdos, sob forma de categorias empíricas, sendo divididos em 4 grupos de análise: "espaços livres de fumo", "convenção quadro", "políticas locais brasileiras", e aqueles que não se enquadraram em nenhum desses grupos foram classificados como "outros" (Figura 1).

Figura 1 Divisão empírica por grupo de estudo. 

Destes artigos selecionados, 15 (93,8%) abordaram estudos epidemiológicos descritivos, apenas 1 (6,2%) o AC 06 trata de abordagem analítica. Todos os artigos de uma forma ou de outra sugerem políticas, projetos ou programas no âmbito do controle do tabagismo (Figura 2).

Figura 2 Classificação do estudo por abordagem, se descritiva ou analítica. 

A seguir apresentamos os grupos que compuseram este estudo.

Discussão

Os artigos do grupo "espaços livres de fumo" abordam políticas de saúde com abrangências intersetoriais para sua implementação, bem como, suas dificuldades nesse processo nos países da América Latina e Caribe. Discutem e avaliam a criação dos processos legislativos para a implementação e regulamentação da criação de espaços livres da exposição à fumaça do cigarro, considerando os direitos à saúde dos não fumantes. Os efeitos destas políticas baseiam-se nas inadequações e desacordos com a Convenção Quadro, em função do forte interesse das indústrias do cigarro, embora também haja algumas implementações positivas. Assinalam também para outras perspectivas de sucessos de políticas já implementadas por meio de marketing sociais, monitoramento e avaliação de medidas de poluição ambiental em reposta às políticas de controle do tabagismo, mostrando baixos níveis de poluição nos locais onde esta política se encontra vigente. O sucesso da implementação dessas políticas, nesses países, demonstram a soberania do poder legislativo, por meio da lei, que fortalece o Estado de direito às ações concretas e garantem o respeito constitucional do Estado em benefício da sociedade.

Os artigos "convenção quadro" sugerem políticas intersetoriais como: desenvolvimento sustentável, financeiro, educacional, social, de recursos humanos, agricultura, etc. Discutem a importância de impulsionar políticas globais, segundo a Convenção Quadro, políticas e programas de saúde que visam ações de controle do tabagismo, assim como, avaliação dos efeitos da implantação destas políticas em países de renda menor do que aquelas em que a Convenção Quadro foi inicialmente proposta. Demonstram alguns dos esforços do Brasil na luta contra as estratégias das indústrias tabaqueiras, que utilizam o desenvolvimento sustentável e a responsabilidade social numa tentativa de criar imagens positivas, visando desviar a atenção dos danos sociais de seus produtos. Por fim, procuram dar aos Estados Membros, os recursos necessários para controlar a pandemia, mobilizando fundos e recursos humanos adequados para garantir a continuidade do programa (Convenção Quadro) e fortalecer a colaboração com as Organizações não Governamentais. O objetivo é proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, a exposição social, econômica e ambiental do tabaco.

No que tange a "políticas locais brasileiras" o governo já atende a muitas das provisões da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), assinada em 2003 e ratificada em 2005. O Programa inclui vigilância, legislação e incentivos econômicos para a diversificação de culturas, além de educação em escolas, locais de trabalho e nas unidades de saúde. Como passos necessários, o programa identifica: prevenir a iniciação e experimentação do tabaco entre as crianças e adolescentes; promover ações para estimular a cessação; proteger os não fumantes dos perigos da fumaça ambiental do tabaco; e promover a redução dos danos causados pelo tabaco, através de medidas de regulamentação do produto²⁷.

Dois dos artigos AC 24 e AC 26 abordam políticas exclusivas de saúde, e um (AC 25), aborda estratégias governamentais abrangentes, das especificidades da política nacional de saúde em suas dimensões de proteção social, econômica e de poder. Os artigos discutem, no âmbito nacional, a preparação de uma base de apoio para atender as diversas obrigações decorrentes da Convenção Quadro de Controle ao Tabagismo, identificam como problema a limitada oferta de tratamento do tabagismo no Sistema Único de Saúde e as dificuldades de gestão da estratégia nas três esferas de governo. Destacam também os projetos inclusos no Ambiente Livre de Fumo, implantados e acompanhados pela coordenação de "Controle de Tabagismo e Outros Fatores de Risco para o Câncer". Como efeitos da implementação das políticas, além de se preparar uma maior consolidação de apoio nacional, busca-se proposições voltadas para o enfrentamento de algumas causas dos problemas identificados, relacionados à articulação inter e intragovernamental, ao planejamento e à coordenação das ações logísticas e assistenciais na rede de serviço do sistema nacional de saúde. Apresenta ainda como resultado, o exemplo da cidade de Recife (Pernambuco), onde as ações de promoção, prevenção e assistência contribuíram para a diminuição da prevalência de fumantes na população de 28% para 14,7%. Um estudo realizado em 2008 aponta para o fato da exposição passiva ao tabagismo, que no Brasil é de cerca de 33%, sendo considerada elevada, visto que expõe os fumantes passivos aos mesmos malefícios aos quais estão expostos os fumantes ativos³². No "grupo outros" AC 09 refere-se à política de gênero, de âmbito global e intersetorial, sugerindo políticas voltadas para as questões próprias do tabagismo na mulher, de acordo com suas especificidades, com foco na proteção, prevenção e tratamento. Procura incorporar a perspectiva de gênero na elaboração das políticas públicas. Avalia os efeitos da implementação de políticas de saúde para a prevenção e a cessação do tabagismo em mulheres, considerando estratégias e linhas políticas que contemplem aspectos legislativos específicos ao gênero, como medidas educacionais e assistenciais, assim como medidas de investigação e avaliação dos programas. O AC12 diz respeito à análise de um projeto intersetorial de prevenção às drogas, no ambiente escolar, realizado em uma escola, no município de Santa Maria (RS) e discute a relação dessa proposta com os modelos de atenção à saúde. Sugere políticas de prevenção do uso de drogas na escola, incluindo o tabagismo. Discute a participação dos sujeitos sociais no processo de produção da saúde, como um modelo em Defesa da Vida. Visa contribuir para a problematização de escolhas metodológicas e seus efeitos em abordagens de prevenção às drogas na escola. A experimentação do tabaco entre estudantes é um problema importante, estando associado à adição ao tabagismo, visto que metade dos adolescentes que experimentaram o cigarro correm o risco de se tornarem fumantes^{33 , 34}.

O AC 13 visa a comparar as políticas de controle do tabaco, de forma independente, e na forma de um conjunto de medidas, por meio de um projeto denominado Modelo de Simulação para a prevalência do tabagismo e projeção da taxa de mortalidade prematura. Sugere políticas intersetoriais, abrangentes e descreve um modelo de planejamento preliminar (Modelo de Simulação da Política do Tabaco). Estima taxas de tabagismo futuro e mortes atribuíveis ao tabagismo segundo idade e sexo, bem como avalia o efeito das políticas de controle, identificando os dados necessários para a supervisão das consequências e avaliações políticas necessárias. Como efeito demonstra uma combinação de políticas que envolvam o aumento de 80% dos impostos sobre o preço do cigarro, ambientes livres de tabaco, aplicação de publicidade, fiscalização e proibição total de publicidade em propagandas de cigarro, bem como advertências sanitárias, e controle rigoroso de acesso aos jovens ao cigarro. E o AC 19 trata de uma política de ação intersetorial, focando como os impostos contribuem para promover a cessação, reduzindo o consumo e o número de mortes atribuíveis ao tabagismo. Discute as possibilidades na obtenção desses benefícios de saúde associados com aumentos de impostos, sem consequências econômicas negativas, como o desemprego e prejuízos fiscais. Como efeito discute como é necessário enfrentar a poderosa indústria do tabaco, que conhecem a eficiência fiscal para combater o tabagismo e utilizam campanhas de propaganda intensa, lobby político e negociação de acordos voluntários para regularem a si mesmos, a fim de evitar constrição legal ou fiscal.

Conclusão

A epidemia do tabagismo é um problema de saúde pública globalizado que transcende fronteiras de países. As medidas intersetoriais podem comprovadamente ser efetivas para controlar sua expansão, sendo a eficácia dessas medidas dependentes de uma ampla cooperação internacional, como a que tem sido proposta pela OMS, através da Convenção Quadro de Controle ao Tabagismo.

Experiências positivas vêm sendo destacadas pelos países da América Latina e Caribe na luta contra as estratégias da indústria do tabaco, demonstrando o sucesso desta rede conjunta, a fim de desempenhar um papel fundamental no monitoramento e fiscalização de políticas públicas para o controle de tabagismo. Neste sentido, a Convenção-Quadro representa a essência de uma extensa rede em escala internacional, que decorre da convicção de que o controle global do consumo de tabaco depende de esforços conjuntos transnacionais, tanto governamentais como não governamentais para proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências geradas pelo consumo e exposição ao tabaco. Com isso pode-se dizer que a Convenção-Quadro é um compromisso para proteger as populações da interferência indevida da indústria do tabaco. Isto leva a um grande desafio, especialmente para os países que ratificaram a Convenção Quadro, sobre como manter uma interface com a indústria do tabaco, sem permitir a interferência indevida desta nas políticas de controle do tabaco nestes países.

Uma das observações, que cabe ser ressaltada após análises dos estudos, é que poucos dados sobre o tabagismo na América Latina e Caribe estão disponíveis, principalmente no que tange a avaliação das políticas implantadas, bem como dados sobre a epidemiologia do tabagismo nos países desta região. Destaques foram dados principalmente às políticas de espaço livres de fumo (5 artigos) e que abordem alguns aspectos da Convenção Quadro de Controle do Tabagismo (4 artigos), além dos que tratavam de políticas brasileiras de enfretamento ao tabagismo (3 artigos).

Os países pertencentes à região da América Latina e Caribe vêm concentrando esforços para combater os produtos do cigarro. No entanto, o que se percebe ainda, é que existe um tom de adversidade entre a indústria tabaqueira e aqueles que se opõem a ela. Esta indústria tenta minar os esforços desses países para se manterem líderes de mercado e gerar mais lucro, sem se importar com os danos sociais, ambientais, econômicos e na saúde que causam. Cabe a todos os países da região da América Latina e Caribe não se sujeitarem a pressão impostas por esta indústria, coordenando ações que são destacadas pela Convenção Quadro de Controle ao tabagismo, através do MPOWER, de acordo com a realidade de cada país.