Portfólio Reflexivo: subsídios filosóficos para uma práxis narrativa no ensino médico

Portfólio Reflexivo: subsídios filosóficos para uma práxis narrativa no ensino médico

Autores:

Bruno Pereira Stelet,
Valéria Ferreira Romano,
Ana Paula Borges Carrijo,
Jorge Esteves Teixeira Junior

ARTIGO ORIGINAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação

versão On-line ISSN 1807-5762

Interface (Botucatu) vol.21 no.60 Botucatu jan./mar. 2017 Epub 24-Out-2016

http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622015.0959

RESUMEN

El Portafolio Reflexivo se aplica como una herramienta de evaluación para incentivar el pensamiento crítico-reflexivo y generar condiciones para el ejercicio de un sentido ético en la formación médica. El objetivo de este ensayo es analizar el Portafolio Reflexivo como un dispositivo pedagógico para el ejercicio de la narrativa en la medicina. Al producir un análisis teórico sobre el portafolio, construimos un diálogo epistemológico entre Salud Colectiva, Educación y Filosofía, en el sentido de ofrecer elementos para pensar el ejercicio de tecnologías relacionales para el cuidado en la salud. La filosofía de Hannah Arendt potencia este estudio, en la medida en que aborda la acción narrativa bajo una perspectiva política. Profesor y alumno (lector y narrador) comienzan a establecer un diálogo por medio de los portafolios, permitiendo que surjan nuevos desdoblamientos para proporcionar significados pedagógicos al Portafolio Reflexivo.

Palabras-clave: Educación Médica; Evaluación; Portafolio Reflexivo; Medicina narrativa

Introdução

O portfólio vem sendo apontado como uma das mais importantes contribuições para uma avaliação eficaz do ensino nos países anglo-saxões1, difundindo-se em âmbito universitário desde os anos 1990, onde tem sido utilizado para qualificar avaliações tanto formativas como somativas. No Brasil, com o avanço nas discussões sobre Educação Médica e a construção de currículos com base em metodologias ativas de ensino-aprendizagem, a avaliação formativa e os portfólios vêm ganhando espaço e contribuindo para o acompanhamento do progresso individual de estudantes, ainda que de maneira pouco institucionalizada2.

Apesar do estímulo à formação crítica e reflexiva reafirmada nas novas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Medicina (DCN)3, Schraiber4 ressalta, ao menos, três aspectos indicativos de uma “crise da medicina”:

● a ruptura das interações em diversos planos – entre o médico e o paciente, entre o médico e outros profissionais e entre o médico e seu saber – sendo este último responsável pela perda da reflexividade, ou seja, anulação da habilidade e disposição ética de refletir sobre sua própria ação na aplicação do saber científico-tecnológico diante de cada caso/contexto;

● a crise dos vínculos de confiança entre médicos, pacientes e outros profissionais – e, ainda, a perda da confiança em si mesmo como médico –, gerando uma inabilidade em refletir criticamente (julgar e tomar decisões clínicas) sobre situações pouco previstas ou não protocoladas, as quais, até então, baseavam-se, em grande parte, no caráter pragmático de sua intervenção;

● com a perda da dimensão pragmática de sua prática, na busca da redução das incertezas e em prol de certa segurança que as ciências dão quanto aos conhecimentos produzidos, ocorre a reificação dos meios tecnológicos pertencentes à prática técnica, em que, de meios, os recursos tecnológicos transformaram-se em fins em si mesmos.

Certamente, a cultura médica reflete a cultura de seu tempo, manifesta em valores, crenças e comportamentos que compõem um poderoso molde de construção de subjetividade da qual os estudantes saem médicos5. O desenvolvimento científico e biotecnológico apresenta-se à sociedade contemporânea, exigindo uma contrapartida ética que, no campo da saúde, pressupõe refletir amplamente sobre o direito à saúde – nos âmbitos da assistência, do ensino e da formulação de políticas. Para Schraiber4, o tecnicismo se materializa na valorização excessiva dos recursos tecnológicos em detrimento de outras dimensões que constituem os encontros entre os sujeitos.

Pessoti6 afirma que o aluno desenvolve valores a partir de suas experiências; portanto, o principal papel da escola médica seria propiciar tais experiências por meio de textos, teorias e atividades práticas que apreendessem o sofrimento concreto da vida dos pacientes.

Estágios, internato e programas de residência constituem loci privilegiados da interseção ensino-trabalho. É neste ambiente estimulante do ponto de vista da formação que se deve privilegiar o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades, atitudes e valores – presumindo que tais atitudes sejam condizentes com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e com valores desejáveis para a atuação no campo da saúde, tais como: solidariedade, empatia, imaginação, criatividade e reflexão crítica7.

Ao optar por uma análise sociofilosófica acerca do Portfólio Reflexivo, foi necessário construir nexos teóricos entre os campos da Saúde Coletiva, da Filosofia e do Ensino em Saúde. Propomos estabelecer um diálogo epistemológico8 de natureza interdisciplinar, no sentido de oferecer elementos coerentes para a inclusão de aportes filosóficos ao (re)pensar o exercício das tecnologias leves (habilidades comunicacionais/relacionais, empatia, afetividade, valores, construção de vínculos...) tão fundamentais na medicina. A Filosofia Política de Hannah Arendt potencializa este estudo, na medida em que a autora aborda a ação narrativa numa dimensão política.

Metodologias avaliativas no ensino médico

Para estar em concordância com a formação médica voltada para o cuidado integral, o sistema de avaliação deve valorizar o aperfeiçoamento contínuo de habilidades e atitudes na mesma proporção que a aquisição de conhecimentos. Para seguir as orientações das DCN, é preciso assumir que as competências envolvidas na prática da medicina constituem habilidades complexas9.

Entretanto, um documento publicado pela ABEM10 – resultado de dois fóruns nos anos de 2007 e 2008, envolvendo dezenas de docentes, discentes e profissionais da gestão de cursos de medicina de diferentes instituições do país – afirma que

o cenário atual da educação médica brasileira, ainda que heterogêneo, permite caracterizar o predomínio de uma cultura avaliativa relativamente pobre, que privilegia os aspectos somativos, e pouco considera o impacto educacional da avaliação sobre os estudantes e as instituições. Em especial, raramente são abordadas as características pessoais dos estudantes, bem como seu progresso no domínio de habilidades, competências e atitudes favoráveis à prática da profissão.10 (p. 30)

Esse mesmo documento orienta que a avaliação do estudante seja abrangente e incida sobre toda a variedade de atributos que compõem sua formação pessoal e profissional. Devem ser priorizadas, na avaliação, as dimensões que compõem as competências, ou seja, habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas, bem como aspectos da clínica, do gerenciamento e da tomada de decisão. Para tanto, uma avaliação autêntica deve pressupor a produção de um impacto educacional, não bastando que o método tenha bons índices de validade, confiabilidade e reprodutibilidade, mas produza reflexão sobre a prática e permita que educador e educando deem visibilidade às fragilidades e potencialidades traçando um caminho pedagógico a ser percorrido na relação de ensino-aprendizagem.

Deve-se, portanto, apostar em metodologias de avaliação que sejam formativas e somativas11. A principal maneira de concretizar a avaliação formativa é garantindo um feedback (ou devolutiva) efetivo sobre a prática e permitir que o educando revisite o cenário de dificuldades encontradas na direção de aperfeiçoar sua performance.

Já a avaliação somativa ocorre tipicamente no final do curso, sendo utilizada para verificar se os objetivos foram atingidos para fins de certificação. O papel da avaliação somativa é medir, enquanto a avaliação formativa está comprometida com o aprendizado significativo. Destaca-se que um mesmo método de avaliação pode ser usado como formativo ou somativo, dependendo do enfoque a ser priorizado.

Tradicionalmente, os sistemas de avaliação educacionais acompanham modelos pedagógicos conteudistas, focando na aquisição de conhecimentos compartimentalizados em disciplinas e descontextualizados das práticas. Em muitas escolas médicas, testes de conhecimento formam o pilar da avaliação dos processos formativos. Menezes12 identificou características frequentes dos processos de avaliação: não são planejados junto com o currículo; não se conhece a psicometria dos testes; são centrados no professor; limitam-se ao domínio cognitivo; utilizam um instrumento único para avaliar diferentes competências; e seus resultados não são analisados e interpretados no contexto do processo educacional.

Com o avanço das tendências colocadas em patamar de visibilidade, é reafirmada a necessidade de mudanças metodológicas e conceituais nos sistemas de avaliação12,13. Considerar experiências anteriores de saberes dos educandos e deslocar o processo de ensino-aprendizagem da mera memorização propiciam o desenvolvimento de valores e atitudes.

Os benefícios do avanço técnico-científico garantiram legitimidade à Biomedicina14, mas, sobretudo, a partir de meados do século XX, mudanças na sociedade e nos conhecimentos na área da saúde geraram novas demandas para as quais não havia respostas. Percebeu-se que tais rupturas criaram lacunas no saber médico e insuficiências em lidar com os aspectos subjetivos referentes à saúde, ao adoecimento e ao cuidado4,15.

A inclusão de disciplinas chamadas “Humanidades Médicas” – área que aglutina saberes da filosofia, ética, psicologia, antropologia, artes, sociologia, história e política, no âmbito da medicina – foi ganhando espaço nas discussões de reformas curriculares no Brasil e no mundo, tendo como objetivo “formar médicos com competência ética e relacional, e superar o pouco produtivo antagonismo entre tecnicismo e humanismo”5 (p. 1726). Apesar das resistências institucionais5,16 das escolas médicas, um dos elementos apontados como mais desafiador é a necessidade de se desenvolver um sistema de avaliação da formação humanística na escola médica5.

Parece claro que, no contexto de mudanças em processo nas escolas5,11,13,16,17, ganha novo espaço nas pesquisas educacionais discutir metodologias avaliativas que extrapolem somente a verificação da aquisição de conteúdos. No entanto, o fato ainda não gera um consenso entre os especialistas10.

Portfólio Reflexivo como dispositivo pedagógico: avaliação formativa e formação avaliativa

Maia18 produz relevante revisão na bibliografia internacional, identificando o uso do portfólio reflexivo em diferentes contextos de formação em medicina: graduação, mestrado, especialização e residência médica, em diversas áreas, como Geriatria, Medicina de Família e Comunidade, Cirurgia, Endocrinologia, Radioterapia e Anestesiologia. Apesar de esta revisão não contemplar estudos no Brasil, nota-se um aumento de publicações2,18-21, como relatos de experiência ou estudos preliminares sobre a utilização de portfólios em cursos de medicina, especialmente nos que vêm desenvolvendo metodologias ativas de ensino-aprendizagem.

Em sua revisão sistemática, Maia18 reconhece e agrupa os objetivos de usos do portfólio reflexivo em cinco categorias: a) avaliar e/ou acompanhar a aprendizagem; b) avaliar habilidades clínicas; c) avaliar e/ou documentar competências; d) possibilitar o desenvolvimento profissional continuado; e e) estimular a reflexão. Neste ensaio, nos deteremos na última categoria.

A autora constata um crescente uso do portfólio na educação médica como ferramenta que visa incentivar o aluno a refletir sobre suas experiências. Ainda assim, refere certa divergência entre os estudos em relação ao uso do portfólio para estimular a reflexão, e ressalta que tal divergência pode ser justificada pela pouca familiaridade dos médicos (educandos e educadores) com a prática reflexiva. Tal constatação reitera o que Schraiber4 chama de “anulação da reflexividade” do médico, isto é, a propriedade, a competência e a disposição ética de refletir sobre sua própria atuação diante do paciente. Este parece ser um dos principais elementos da medicina contemporânea: a ruptura das interações também se dá entre o médico e seu saber, pois com a maior complexidade técnica, em razão da especialização focal e dos recursos instrumentais da intervenção, houve uma perda da dimensão pragmática de sua prática. Depositando toda confiança nos meios tecnológicos e nas evidências científicas, o médico deixa de confiar em seu saber tácito – ou a “arte de curar” – decorrente da experiência clínica pessoal e do juízo clínico.

Parece-nos fundamental restabelecer o caráter da reflexividade na medicina, já que “experienciar é, sobretudo, estar aberto, aceitando ativamente a criação, a invenção e a transformação”22 (p. 17).

Deleuze23 utiliza o conceito foucaultiano de “dispositivo” como um conjunto de elementos e meios dispostos heterogeneamente com vistas a produzir um leque específico de efeitos. Tais efeitos decorrem das relações entre os componentes do dispositivo, ao mesmo passo que a disposição, o tempo, a constituição e a ordem desses meios e elementos seria refeita no próprio processo de produção de subjetividades24. Ou seja, o conceito de “dispositivo” não lida com uma estrutura fechada, organizada, cujos elementos em jogo estão previamente dados, mas, antes, com a ordem do imprevisível e da criação: o acontecimento e a experienciação.

Para Deleuze23 (p. 158), os dispositivos têm por componentes “linhas de visibilidade, linhas de enunciação, linhas de força, linhas de subjetivação, linhas de ruptura, que se entrecruzam e se misturam, acabando por dar uma nas outras, ou suscitar outras, por meio de variações ou mesmo mutações de agenciamento”.

Assumindo o termo dispositivo para caracterizar o portfólio reflexivo enquanto recurso pedagógico, desdobramos dois efeitos imediatos: o primeiro é que um dispositivo não se sustenta enquanto universal. O que se opera em atravessamentos por dispositivos na filosofia foucaultiana são os singulares processos de produção de sujeitos. O segundo efeito é a possibilidade de desviar o olhar do “eterno” para a “apreensão do novo” 24, o que, neste caso, seria compreender e traçar caminhos de criação, que “não cessam de fracassar, mas que também, na mesma medida, são retomados, modificados, até a ruptura do antigo dispositivo”23 (p. 159).

Portanto, atribuir ao portfólio reflexivo um caráter de dispositivo pedagógico, por um lado, significa determinar e preservar o status quo (porque ainda se pretende uma ferramenta de avaliação), e, por outro, permite transformação (porque potencializa novos olhares – tanto do educador quanto do educando – sobre o próprio transcurso formativo).

O potencial dialógico do portfólio reflexivo é assinalado também por Batista et al. 25, que consideram o processo de avaliar experiências formativas pressupondo práticas de avaliação que representem momentos de diálogo entre docentes e discentes. Sá-Chaves26 refere-se ao portfólio como instrumento para aproximar educador e educando. Os portfólios precisam ser continuamente construídos no processo de ação-reflexão-ação e partilhados de forma a darem visibilidade a outros modos de interpretar os caminhos da aprendizagem pelo estudante, permitindo uma autoavaliação sobre as tomadas de decisões, definição de critérios para emitir juízos, além de espaço para dúvidas e conflitos.

Além do autoconhecimento, o portfólio reflexivo parece permitir que estudantes e residentes contem suas histórias e as mesclem com as histórias contadas pelos pacientes. Um dos objetivos de estimular narrativas por meio dos portfólios é conseguir mobilizar o educando para a responsabilidade sobre seu processo de aprendizagem, favorecendo a análise de singularidades e peculiaridades do desenvolvimento de cada um27.

A narrativa em Hannah Arendt: subsídios filosóficos para a formação médica

Filósofa e cientista política do século XX, Arendt dedicou-se ao tema das atividades que praticamos no mundo, em especial: à práxis política, à ação e ao espaço público. No entanto, as perplexidades vivenciadas pela pensadora desde o Holocausto da Alemanha nazista, até o polêmico julgamento do oficial Adolf Eichmann no início da década de 1960, determinaram os rumos de seus questionamentos quanto à ação humana e as relações entre ética e política: como tais fatos se deram numa civilizada sociedade alemã com padrões morais supostamente firmes e estáveis? Como compreender que muitos “viraram-se de costas” aos fatos, tornando-se colaboradores da engenharia da “fábrica de cadáveres” nos campos de concentração? Como Eichmann, condenado de guerra, e tantos outros, serviram a tal maquinaria como dentes de engrenagem, dizendo-se inocentes e alegando, burocraticamente, “obediência a ordens superiores”?

Os atos eram monstruosos, mas o agente – ao menos aquele que estava em julgamento – era bastante comum, banal, e não demoníaco ou monstruoso. Nele não se encontrava sinal de firmes convicções ideológicas, ou de motivações especificamente más, e a única característica notória que se podia perceber tanto em seu comportamento anterior quanto durante o próprio julgamento e o sumário de culpa que o antecedeu era algo de inteiramente negativo: não era estupidez, mas irreflexão.28 (p. 18)

A filósofa propõe uma análise acerca da faculdade de pensar e questiona se seria possível evitar o mal com a atividade do pensamento enquanto “hábito de examinar o que quer que aconteça ou chame atenção, independente de resultados e conteúdos”28 (p. 20). Arendt assume a maiêutica socrática fazendo aparecer três elementos. De início, o pensamento socrático traz consigo a capacidade de provocar perplexidade e espanto, deslocando-nos do automatismo da vida cotidiana, fazendo-nos pôr em análise padrões estabelecidos e hábitos tomados como certos. Um segundo elemento é a consciência de si, ou seja, a capacidade de pensar e reviver experiências que testemunhamos. Dessa atribuição, podemos aparecer para nós mesmos e, numa espécie de reflexão-alteridade, evocamos a pluralidade à tão solitária atividade que é o pensar. O pensamento abarca outros pontos de vista dentro de nós mesmos, fazendo dissipar qualquer indício de solipsismo. Por último, a faculdade socrática de pensar afirma a primazia do diálogo, da diversidade de pontos de vista e da pluralidade na formação de nossa doxa ou opinião, ou seja, da nossa maneira singular de ver o mundo e de produzir nossa existência29.

A imagem da pluralidade humana apresenta-se como condição duplamente: condição para o agir político – em que as ações precisam aparecer aos outros e serem compartilhadas com os outros – e para o pensar arendtiano – em que alargar a imaginação se transforma em pensar do ponto de vista de outra pessoa. Aqui se salienta uma afiada crítica às virtudes valorizadas na modernidade aguçadas pelo atual estágio do capitalismo: competitividade, liberdades pautadas nas individualidades e invasão do espaço público pela privatividade.

Na formação em medicina, a discussão sobre a ética e os valores deve remeter diretamente à maior consciência das relações sociais e da dimensão política da atuação na saúde. Ou antes, à compreensão da necessidade de valorizar a responsabilidade – tanto pessoal como coletiva – exigindo um posicionamento diante do outro no exercício de sua prática.

Certamente relacionada à ética, a valorização e a construção desse compromisso são tarefas que demandam esforços multidirecionais. Um deles concerne à própria formação: como se dá, no processo de ensino-aprendizagem, a construção de valores éticos? Que dispositivos pedagógicos são utilizados para o desenvolvimento dessas virtudes?

No Brasil, a discussão sobre educação ético-moral esteve em pauta como ação do Estado autoritário ditatorial, quando as disciplinas de “Moral e Cívica” compunham, até os anos 1990, estratégias governamentais na tentativa de reforçar comportamentos. No entanto, corroborando Rego16, entendemos que o objetivo principal de se discutir a formação moral seja favorecer o desenvolvimento das faculdades humanas de pensar, julgar e decidir.

Para Arendt, é por meio do discurso narrativo que os Homens se expressam permanentemente sobre si e sobre os outros, enredando suas histórias e manifestando-se narrativamente no mundo: “a ação e o discurso são os modos pelos quais os seres humanos aparecem uns para os outros, certamente não como objetos físicos, mas qua homens”30 (p. 220).

Como o falar e o agir só aparecem em meio a outros homens, na pluralidade do espaço público, a narrativa, como atividade política, somente se pode materializar aí, pois “nada e ninguém existe neste mundo cujo próprio ser não pressuponha um espectador”29 (p. 35). Ao afirmar que o Homem, para se assegurar como humano, necessita da companhia de outros que constituem o mundo, a filósofa evidencia a dupla condição do Homem: ser singular e plural simultaneamente.

O espaço da visibilidade é onde de fato o Homem singulariza-se. Na narratividade e na ação, o sujeito revela o que é – seus dons, qualidades, talentos e falhas – ao mesmo tempo exibe quem é, sua singularidade única em meio à pluralidade humana. “Só no completo silêncio e na total passividade pode alguém ocultar quem é”30 (p. 192). Contar a vida seria, em suma, o ato essencial para dar-lhe significado.

Segundo Aguiar31, o maior inspirador de Arendt na questão da “política da narrativa” é o filósofo contemporâneo Walter Benjamin. Comunicação e oralidade são centrais também no pensamento de Benjamin, que entende a narrativa como expressão da experiência e afirma ser uma forma artesanal de comunicação não interessada em “transmitir o ‘puro em-si’ da coisa narrada como uma informação ou um relatório. Ela mergulha a coisa na vida do narrador para em seguida retirá-la dele”32 (p. 205). No entanto,

Para ele [Benjamin], a narração possui uma dimensão utilitária, sempre propõe ‘um ensinamento moral, uma sugestão prática’, ‘conselhos’ e grande maioria dos seus intérpretes entende a narrativa como voz dos marginalizados. [...] [Em Arendt,] storytelling, é antes de mais nada, encontrar e trazer à luz o sentido nas indeterminadas e ‘caóticas’ experiências humanas.31 (p. 224)

Narrar algum fato corresponde à elaboração benjaminiana de “intercambiar experiências”, tanto que, ao trabalhar com as narrativas dos sujeitos, estamos não apenas participando de suas histórias, mas de sua reconstrução, por meio da profusão de significados, em função do seu não acabamento essencial33.

Na leitura de portfólios reflexivos, o educando-narrador precisa ser entendido como um sujeito que busca, no “ato de contar”, as situações que, muitas vezes, queria ter tido ou que só descobriu depois. Com esta elucidação, demarca-se que uma narrativa não é necessariamente a verdade tal como aconteceu, mas uma interpretação da pessoa, que também será por nós interpretada: a verdade deve ser captada sempre como início do pensamento, como condição da possibilidade de refletir; e não como um resultado em si mesma.

A abordagem narrativa, que é substrato dos portfólios, compartilha alguns dos princípios das metodologias avaliativas de aprendizagem, mas cria rupturas, como o fato de que a experiência vivida não é algo a ser mensurado, mas criado no próprio processo33, em especial, nos diálogos entre educador e educando durante os feedbacks. Estes são momentos privilegiados para devolutivas sobre o portfólio e ajustes no percurso formativo, visando promover uma qualificação mais refinada do processo pedagógico. Podem constituir elementos do feedback: ressaltar aspectos (positivos e negativos) sobre conhecimentos, habilidades e atitudes; discutir as narrativas contidas no Portfólio Reflexivo; e estimular o retorno a objetivos educacionais ainda não alcançados, reformulando o plano pedagógico.

Ao assumir uma perspectiva narrativa para o processo educativo, prestamos visibilidade à experiência enquanto substância própria do pensamento. Arendt28 nos ajuda a sustentar tal prerrogativa anunciando a “distinção que Kant faz entre Vernunft e Verstand, ‘razão’ e ‘intelecto’” (p. 28). A autora apropria-se da construção kantiana entre a razão que pensa e o intelecto que conhece.

Assim, a distinção entre as duas faculdades, razão e intelecto, coincide com a distinção entre as duas atividades espirituais completamente diferentes: pensar e conhecer; e dois interesses inteiramente distintos: o significado, no primeiro caso, e a cognição no segundo.28 (p. 29)

Para Arendt, o pensamento não provê uma conclusão sólida, mas diz respeito ao significado daquilo que nos ocorre. Ou seja, o pensar emerge do imprevisto de experiências vivas e a elas parece permanecer ligado. O pensamento, enraizado na particularidade e na contingência da experiência, é um modo fundamental da abertura do espírito ao mundo.

Nesse aspecto, o Portfólio Reflexivo amplia o olhar sobre o processo formativo para além da aquisição de conhecimentos, pois as narrativas reativam o pensamento sobre as experiências do educando acerca de suas relações com o conhecimento científico, suas interações com o outro (paciente, equipe de saúde, tutor) e consigo mesmo. Quando o educador (preceptor, tutor, supervisor ou professor) estabelece uma relação com os educandos, estimulando a autonomia e a responsabilidade sobre seu próprio aprendizado, ilustra o tipo de relação que se espera que desenvolvam com os usuários.

Competência narrativa como elemento do cuidado em saúde

O emergente debate da Medicina Narrativa, dentro do campo das Humanidades Médicas, tem colocado em relevância a necessidade de maior porosidade da prática clínica a contribuições de outras áreas do saber como Filosofia, Literatura, Comunicação, Sociologia, entre outros34. Contudo, isso não implica uma recusa ao paradigma da Biomedicina.

Diversos autores35-38 explicitam a Medicina Narrativa como uma prática e uma disposição intelectual que permite aos médicos perceberem para além dos mecanismos biológicos. Busca-se somar à leitura de sinais do corpo uma decodificação das narrativas e outros indícios verbais e não verbais dos pacientes, e uma consciência dos aspectos éticos e contextuais envolvidos. Tal habilidade requer uma abertura não apenas cognitiva, mas, também, da esfera dos valores na experiência do encontro clínico. Nesse sentido, é fundamental amplificar os elementos do universo interpretativo do clínico para ser capaz de reconhecer os contextos narrativos onde falas, significados e demandas dos pacientes sejam compreendidos de maneira a transcender a lógica biomédica, e que as histórias das pessoas sejam concebidas para além da engessada anamnese.

Charon39 atenta para a necessidade de uma competência narrativa dos profissionais de saúde: extrapolando o debate do ambiente da consulta, evoca um repertório interpretativo no cuidado em saúde, não apenas em benefício de uma maior compreensão das narrativas de pacientes – por promover uma maior complexidade na percepção e entendimento sobre as singularidades de cada caso – mas, também, por possibilitar que profissionais de saúde abram um canal de reflexão sobre o autoconhecimento, a ponto de exporem suas concepções de mundo e colocá-las como um diálogo imaginário consigo mesmo e com o ponto de vista dos outros.

A faculdade da imaginação desempenha importante papel na teoria política de Arendt, pois é condição de possibilidade das duas principais atividades do espírito nela envolvidas: a atividade de pensar e a própria atividade de julgar e tomar decisões. Enquanto capacidade de tornar presente o que está ausente, transforma o objeto numa “sensação” a ser interiorizada, de modo que possamos nos afetar por ele na sua ausência, como se fosse uma sensação recebida de um sentido não objetivo. Em outras palavras, quando representamos alguma coisa que está ausente, a imaginação prepara os objetos para a operação do pensamento reflexivo. Para Arendt, a imaginação “presentifica” o que está ausente, pois, ao fazer articular memória e experiência no mundo, possibilita um “alargamento do pensar”.

A narrativa, em certa medida, evidencia o exercício de reconhecimento do Outro em sua singularidade, por meio do pensamento e da imaginação. A percepção do sofrimento do Outro é um elemento capaz de mobilizar essa imaginação. Ainda que entendamos o cuidado sendo estabelecido essencialmente por meio da interação entre os sujeitos, não é possível, objetivamente, colocar-se no lugar do Outro, mas é imprescindível ser capaz de tomá-lo em consideração e valorizar sua perspectiva sobre o próprio sofrimento. Ao considerar o Outro em sua imaginação, o espírito humano se abre à alteridade, numa maneira de “pensar alargado”. Nesse sentido, as narrativas permitem troca de papéis: o médico-espectador das histórias do paciente-narrador torna-se, agora, o que conta a história do outro (e sua relação com ela).

O pensamento alargado não deve ser confundido com “empatia alargada”, alerta Arendt. Pensar criticamente não significa criar uma empatia alargada que poderia levar a querer “saber o que se passa na cabeça dos outros”28 (p. 513). Pensar criticamente não é simplesmente aceitar aquilo que se passa no espírito do outro, pois “isso nada mais seria que aceitar passivamente seus pensamentos, ou seja, trocar os preconceitos próprios à minha posição pelos preconceitos deles”28 (p. 513). O pensamento alargado requer a suspensão dos nossos interesses privados, aquilo que limita a nossa faculdade de pensar e tomar decisões na perspectiva da pluralidade do mundo. Assim, não se trata de aceitar passivamente a perspectiva do outro, mas de transitar entre os diversos pontos de vista, conferindo, ao pensar, um sentimento público:

[Quanto] maior a região em que o indivíduo esclarecido é capaz de mover-se, de ponto de vista a ponto de vista, mais geral será o seu pensamento... Essa generalidade, entretanto, não é generalidade do conceito – do conceito ‘casa’ no qual podemos, então, subsumir, todas as edificações concretas. Está, ao contrário, intimamente ligado aos particulares, com as condições particulares dos pontos de vista pelos quais devemos passar para que cheguemos a nosso ‘próprio ponto de vista geral’.28 (p. 514)

Nesse sentido, as narrativas que compõem o Portfólio Reflexivo devem ser antecedidas por uma experiência existencial, seja vivida pelo próprio sujeito que conta a história, ou pela experiência de ouvir histórias dos outros. O narrador não faz apenas uso das suas experiências, mas também das experiências alheias pelo ouvir. Isso pressupõe per se uma abertura ao diálogo. O pensar narrativo operado nos portfólios reflexivos é crítico porque enseja a troca de experiências: o narrador-estudante transforma em história a experiência com pacientes, famílias e com o próprio contexto do território onde atua; o diálogo (por vezes, imaginário) que se estabelece com essas histórias se concretiza quando o professor-leitor percorre essas trajetórias e ressignifica tais experiências, fazendo uso do dispositivo pedagógico para ler nas entrelinhas. Ora narrativas emocionadas com vistas a sensibilizar o leitor; ora narrativas formais, com vistas a enquadrar-se em um texto científico; ora narrativas hesitantes, mostrando dificuldades de manejo de casos complexos; ora narrativas impessoais, tentativas distanciadas que salientam o receio de expor-se ou ressaltam a falaciosa proteção do não envolvimento com o paciente...

O papel da narratividade como fruto de uma síntese de discursos políticos e morais criados pelas pessoas para (se) entenderem e julgarem as circunstâncias e situações em que vivem, fornece, assim, possibilidades de criar percepções, pensamentos e julgamentos no curso da vida. Construir narrativas junto aos pacientes, sobre suas histórias, ou experiências de adoecimento, pode representar uma forma poderosa de expressão do sofrimento e a possibilidade de “ampliar a prática clínica, de modo que esta possa ser capaz de transcender aos limites impostos pela abordagem exclusivamente do adoecimento”37 (p. 49).

Considerações finais

A questão central que norteou este ensaio relaciona-se diretamente à dimensão da produção de subjetividades no processo educativo: de que maneira podemos colaborar para o processo de ensino-aprendizagem acerca do cuidado em saúde? Ou ainda, como extrapolar o ensino médico para além da aquisição de conhecimentos e de técnicas? Como pensar metodologias pedagógicas para o desenvolvimento de valores?

Neste ensaio, tais perguntas nos impeliram ao exercício de fazer percutir Saúde Coletiva, Educação e Filosofia. Referenciamo-nos aqui ao pensamento de Deleuze40, pois partimos da compreensão de que diferentes “disciplinas” – assim como as artes, a filosofia e a ciência – estabelecem relações de efeitos, “percutem uma na outra”40 (p. 156), produzem ressonâncias mútuas que interferem entre si. Interferir não significa trocar, compartilhar, vigiar ou refletir reciprocamente. Antes, interferir seria interceder: “A criação são os intercessores”40 (p. 156). Apesar de Deleuze não ter desenvolvido explicitamente o conceito de intercessor, a ideia atravessa sua obra e aponta indícios para a conceituação do termo. O autor enuncia que os conceitos são movimentos constituídos a partir de encontros, experiências ou problemas que instigam o pensamento a ser pensado. Os intercessores consistiriam, então, em agenciadores do pensamento.

Partindo de contribuições da Filosofia, em especial dos constructos de Hannah Arendt, em diálogo epistemológico com os campos da Saúde Coletiva e da Educação, fazendo-os interceder um ao outro, pudemos traçar nexos conceituais para defender o Portfólio Reflexivo como dispositivo pedagógico para a formação de uma certa narratividade para a prática médica.

As leituras de narrativas em portfólios, seguidas de feedbacks aos educandos, desvelam processos educativos profícuos do ponto de vista da comunicação clínica, do desenvolvimento de um senso ético e do cuidado integral em saúde35-39,41. Os feedbacks devem ser momentos pedagógicos privilegiados, por possibilitarem conferir comunicabilidade às narrativas construídas. Recorremos a Paulo Freire, quando corrobora que todo processo educativo tenha como fundamento o diálogo: “A educação é comunicação, é diálogo, na medida em que não é a transferência de saber, mas um encontro de sujeitos interlocutores que buscam a significação dos significados”42 (p. 69).

Nesse sentido, para a formação médica, especificamente – e para o ensino em saúde, em geral – apontamos como importante contribuição a utilização do Portfólio Reflexivo e a potencialidade ético-política que o constitui em dispositivo pedagógico: a composição de narrativas pressupondo a experiência de encontro com o Outro afirmam uma formação para o cuidado em saúde em suas dimensões éticas, juntamente com as dimensões cognitivas e comunicacionais; assim como a produção de conhecimento por meio desse encontro e a possibilidade de “alargar” o pensamento de modo a caber o outro nas tomadas de decisão.

REFERÊNCIAS

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