Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - 2020

Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - 2020

Autores:

José Airton de Arruda,
Viviana de Mello Guzzo Lemke,
José Mariani Júnior,
Adriano Henrique Pereira Barbosa,
Alexandre Schaan de Quadros,
Carlos Augusto Cardoso Pedra,
Cristiano de Oliveira Cardoso,
Ênio Eduardo Guérios,
Henrique Barbosa Ribeiro,
Luiz Antonio Gubolino,
Maurício Cavalieri Machado,
Mauricio Jaramillo Hincapie,
Nelson Antonio Moura de Araujo,
Raul Ivo Rossi Filho,
Ricardo Alves da Costa,
Silvio Gioppato

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.114 no.1 São Paulo jan. 2020 Epub 10-Fev-2020

https://doi.org/10.36660/abc.20190841

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores do Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - 2020
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Adriano Henrique Pereira Barbosa Não Não Não Não Não Não Não
Alexandre Schaan de Quadros BMS Não Não Não Terumo, Asahi, Biotronik, Medtronic, Boston, Abbott Não Não
Carlos Augusto Cardoso Pedra Venus Medtech Medtronic, Abbott Não Não Não Não Não
Cristiano de Oliveira Cardoso Não Cannon Medical, Systems do Brasil Não Não Não Não SafetyGRAY
Ênio Eduardo Guérios Abbott, Lifetech Não Não Não Não Não Não
Henrique Barbosa Ribeiro Não Não "Medtronic,
ScitechMedical,
Meril Lifesciences"
Não Medtronic, ScitechMedical, Meril Lifesciences, Edwards Lifesciences, Boston Scientific Abbott, Edwards Lifesciences Não
José Airton de Arruda Não Não ScitechMedical Não ScitechMedical, ArtMédica Não Não
José Mariani Junior Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Antonio Gubolino Não Não Não Não Não Não Não
Maurício Cavalieri Machado Não Não Não Não Não Não Não
Mauricio Jaramillo Hincapie Não Não Não Não Não Não Não
Nelson Antonio Moura de Araujo Não Não Não Não Não Não Não
Raul Ivo Rossi Filho Não Não Não Não Não Não Não
Ricardo Alves da Costa Não Não Não Não Não Não Não
Silvio Giopatto Não Não Não Não Não Não Não
Viviana de Mello Guzzo Lemke Não Não Não Não Não Não Não

1. Introdução

A primeira angioplastia coronária, realizada por Gruntzig,1 em 1977, marcou o início da revolução no tratamento das doenças cardiovasculares. Inicialmente, a angioplastia coronária era tida como uma alternativa à revascularização miocárdica cirúrgica. Com o passar dos anos, acompanhando o grande avanço técnico-científico, a intervenção coronária percutânea (ICP) tornou-se a modalidade de escolha quando se decide pelo tratamento mecanicista da doença coronária obstrutiva. Desse modo, atualmente, as obstruções coronárias em seus diversos cenários de complexidade e formas de apresentação clínica são tratadas preferencialmente por meio de técnicas percutâneas. O grande avanço no conhecimento científico e o desenvolvimento de técnicas cada vez menos invasivas permitiram também ultrapassar os limites do território da circulação coronária. O leque de tratamento intervencionista das doenças cardiovasculares e estruturais é cada vez mais amplo e representa um novo ramo das ICPs, abrangendo doenças cardíacas congênitas e adquiridas, que, antes, eram tratadas apenas por meio de cirurgia tradicional ou sequer eram abordadas. Todo esse enorme avanço observado nas últimas décadas ampliou não apenas a capacidade, mas também a responsabilidade do cardiologista intervencionista nesse novo modelo de tratamento percutâneo das doenças cardiovasculares. Agora, dentre as competências atribuídas aos cardiologistas intervencionistas, acrescenta-se o tratamento percutâneo das doenças cardíacas estruturais e do território vascular extracardíaco arterial e venoso que, somado ao tratamento das obstruções coronárias, requer desses profissionais um amplo e sofisticado processo de treinamento e certificação.

À medida que se expande o universo de doenças que podem ser tratadas por meio de técnicas percutâneas, o processo de treinamento, certificação e manutenção das habilidades do cardiologista intervencionista passa por uma verdadeira metamorfose. Assim, cabe à Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) revisar as etapas adotadas nesse complexo processo, com o objetivo de garantir que sejam oferecidos à sociedade civil profissionais com habilidades, competências e responsabilidades para conduzir de forma adequada e segura o tratamento percutâneo das diversas doenças incluídas nesse vasto cenário.

2. Objetivos

Este Posicionamento atualiza o segundo capítulo da edição anterior da Diretriz de Qualidade e Certificação Profissional,2 e tem por objetivos oferecer um guia de orientação para profissionais, centros de treinamento e instituições atuantes na área da intervenção cardiovascular (Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista) com relação a ICP, doenças cardíacas congênitas e estruturais, e intervenção no leito vascular extracardíaco arterial e venoso.

As recomendações contidas neste documento seguem o padrão estabelecido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para elaboração de posicionamentos, diretrizes e normatizações e contemplam ações recomendadas, que são, de maneira geral, individualizadas para cada tema específico abordado neste documento.

3. Normas para Constituição de Centro de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

A SBHCI sempre esteve vigilante quanto à formação de novos profissionais da área, elaborando normas que assegurassem a qualidade do serviço prestado nos diversos hospitais e comunidades.

Tais posicionamentos, que resultaram de consenso entre os membros da comissão que participaram de sua elaboração, têm por finalidade atualizar os critérios para a habilitação de centros de treinamento na área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista.

Os centros existentes e os que porventura vierem a se constituir deverão respeitar os critérios expostos a seguir, com a finalidade de manter ou requisitar seu credenciamento como Centro de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da SBHCI.3

3.1. Requerimentos Básicos

3.1.1. Hospital (Instituição)

O hospital candidato a Centro de Treinamento deverá requerer à SBHCI e dispor dos seguintes requisitos essenciais de composição de recursos:

  • Laboratório de hemodinâmica e cardiologia intervencionista.

  • Serviço de cirurgia cardiovascular atuante.

  • Unidade de terapia intensiva ou unidade coronária.

  • Laboratório de análises clínicas.

  • Serviço de hemoterapia.

  • Serviço de imagem, compreendendo radiologia, ecodopplercardiografia transtorácica e transesofágica preferencialmente com reconstrução 3D, ultrassonografia Doppler, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), endoscopia digestiva.

  • Serviço de hemodiálise.

  • Especialidades clínicas (cardiologia, radiologia, nefrologia, neurologia, gastrenterologia, hematologia e anestesiologia).

  • Dispositivos de assistência ventricular.

3.1.2. Laboratório de Hemodinâmica

À medida que o espectro de procedimentos intervencionistas aumenta, junto com a complexidade de procedimentos “antigos” e novos, são necessários equipamentos e instrumentais no laboratório de hemodinâmica compatíveis com esse novo cenário de trabalho, sobretudo em centros de treinamento.

Os suprimentos necessários para o funcionamento dos laboratórios de hemodinâmica e o papel da enfermagem, dos técnicos de radiologia e dos demais integrantes das equipes de hemodinâmica estão descritos na última diretriz de qualidade profissional e estão em consonância com a prática atual.2 No Quadro 1 estão descritos os requisitos necessários para a constituição estrutural do laboratório de hemodinâmica do centro de treinamento.

Quadro 1 Requisitos necessários para a constituição estrutural do laboratório de hemodinâmica do centro de treinamento 

1. Aparelho radiológico com fixação adequada no solo ou teto e sistema em arco motorizado
2. Arquitetura que permita a realização de projeções axiais de 40 graus e oblíquas de 90 graus de angulação por movimentação eletrônica
3. Mesa de exames com capacidade para suportar pacientes com até 200 kg, mais 100 kg impostos durante manobras de reanimação
4. Gerador de raios X de alta tensão com potência mínima de 80 kW, para emissão de radiação rápida e suficiente para obtenção de contraste e nitidez na imagem
5. Tubo de raios X com capacidade térmica mínima de 1.700.000 HU
6. Fluoroscopia pulsada com taxas de pelo menos 30/15 pulsos por segundo
7. Intensificador de imagem com o maior fator conversor possível ou sistema de painel digital plano (flat panel)
8. Imagem digital de alta qualidade com matriz de no mínimo 512 × 512 × 8 bites a 30 quadros por segundo
9. Arquivamento digital de longo prazo (20 anos) em padrão DICOM
10. Polígrafo com registro de no mínimo três canais de eletrocardiograma e dois canais de pressão
11. Bomba injetora de contraste
12. Aparelho de monitoramento de anticoagulação por medida do tempo de coagulação ativada
13. Oxímetro de pulso
14. Equipamento para medida do débito cardíaco por termodiluição
15. Material para reanimação cardiorrespiratória e marca-passo/desfibrilador externo
16. Cabo-eletrodo intracardíaco e gerador de marca-passo temporário
17. Equipamentos de proteção radiológica

Para os Centros de Treinamento que utilizam mais de um laboratório de hemodinâmica e cardiologia intervencionista em diferentes hospitais, é mandatório que cada unidade cumpra os requisitos básicos mínimos elencados neste Posicionamento.

3.1.3. Equipe Médica

A equipe médica deverá ser formada por preceptores e um coordenador, desde que preencham os seguintes pré-requisitos:

  • Possuir no mínimo dois preceptores, ambos membros titulares da SBHCI há pelo menos 5 anos, com certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista fornecido pela SBHCI. Cada um dos preceptores deve realizar, no mínimo, 75 intervenções terapêuticas cardiovasculares por ano e comprovar a manutenção dessa proficiência por meio de envio de registro dessas intervenções à base de dados da SBHCI vigente à época.

  • O coordenador do programa deverá ser um dos preceptores e será o responsável, diante da SBHCI, pela observância dessas recomendações.

  • Realizar pelo menos 1.500 cateterismos cardíacos diagnósticos anuais, comprovados por declaração assinada pelo responsável técnico do serviço.

  • Realizar intervenções cardiovasculares, sendo, no mínimo, 600 ICPs por ano, comprovadas por declaração assinada pelo responsável técnico do serviço.

  • Enviar para a base de dados da SBHCI vigente à época o registro de todas as intervenções cardiovasculares realizadas anualmente.

  • Seguir o programa teórico-prático recomendado neste Posicionamento.

  • O número de vagas disponibilizadas para os candidatos por equipe por ano deve obedecer aos seguintes limites: para o mínimo requerido de 600 angioplastias anuais, até 2 vagas; para cada incremento de 200 ICPs, pode-se acrescentar uma vaga. É necessária a relação de um preceptor por treinando (Quadro 2).

    Quadro 2 Número mínimo de procedimentos necessários para formação do cardiologista intervencionista 

    Procedimento Mínimo do centro de treinamento por ano Mínimo por treinando em 2 anos (primeiro operador)
    Cateterismo cardíaco diagnóstico 1.500 400
    Intervenção coronária percutânea 600 200

3.1.4. Treinando

Os pré-requisitos e obrigações do treinando incluem formação em Cardiologia e dedicação integral ao treinamento:3

  • Estar devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado em que se localiza o centro de treinamento.

  • Ter concluído 2 anos de residência médica em Cardiologia em serviço credenciado pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), ter concluído 2 anos de estágio em Cardiologia em centros de treinamento reconhecidos pela SBC ou possuir título de especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB)/SBC.

  • Para o programa de cardiologia intervencionista em cardiopatias congênitas, no lugar dos itens anteriores, o candidato poderá ter 2 anos de residência médica em Cardiologia Pediátrica em serviço credenciado pela CNRM, ter concluído 2 anos de estágio em Cardiologia Pediátrica em centros de treinamento reconhecidos pela SBC ou possuir título de especialista em Pediatria com área de atuação em Cardiologia Pediátrica pela AMB/SBC.

  • Durante o período de formação, o treinando deverá cumprir a carga horária integral estabelecida no programa teórico-prático.

3.1.5. Programa Teórico-Prático

  • O período mínimo de treinamento é de 24 meses consecutivos, observando-se 30 dias anuais para férias, aprimoramento científico e participações em congressos e encontros da especialidade.

  • O programa de treinamento deverá propiciar ao treinando formação completa, com domínio de técnicas e conhecimentos relativos às intervenções cardiovasculares. O primeiro ano deverá estar direcionado ao treinamento fundamentalmente de proteção radiológica, acessos vasculares, procedimentos percutâneos diagnósticos, intervenções coronárias de baixa complexidade e suas complicações. O segundo ano deverá incluir e privilegiar o treinamento em intervenções coronárias de alta complexidade, abordagem de cardiopatias estruturais, procedimentos vasculares extracardíacos e suas complicações.

  • A participação direta do treinando em procedimentos cardiovasculares diagnósticos e terapêuticos deverá ocorrer sempre sob supervisão do preceptor e as atividades pertinentes deverão ser devidamente registradas na base de dados da SBHCI vigente à época.

  • Durante todo o período de treinamento, o treinando deve atuar como primeiro operador sob supervisão em, no mínimo:

    • - 400 procedimentos cardiovasculares diagnósticos.

    • - 200 ICPs.

    • O conteúdo programático mínimo do treinamento em hemodinâmica e cardiologia intervencionista deve contemplar:3-7

  • Revisão de aspectos históricos referentes à área de hemodinâmica e cardiologia intervencionista.

  • Noções básicas de radiação ionizante, formação da imagem e proteção radiológica (Anexo 1).

  • Acessos vasculares (anatomia vascular; escolha e técnica de acessos arterial e venoso em múltiplos sítios - radial/ulnar, femoral, jugular, transapical, transepático, carotídeo, subclávia/axilar, cavo-aórtico; técnicas para obtenção de hemostasia; e tratamento de complicações de acesso vascular).

  • Imagem ultrassonográfica para obtenção do acesso vascular.

  • Dispositivos de hemostasia vascular (indicações, benefícios, limitações e complicações).

  • Registros de manometrias (avaliação crítica da qualidade dos registros e seu funcionamento; e análise das curvas de pressão arterial e venosa nas diferentes cavidades cardíacas e circuitos vasculares em condições normais e em situações patológicas, inclusive para avaliação da função diastólica ventricular).

  • Determinação do débito cardíaco pelo princípio de Fick e pelo método da termodiluição.

  • Cálculo de áreas valvares, resistências vasculares e derivações (shunts) arteriovenosas.

  • Avaliação das respostas hemodinâmicas a agentes farmacológicos, para estudo do desempenho ventricular e da reatividade vascular pulmonar.

  • Meios de contraste (tipos, doses, complicações, prevenção e tratamento de reações adversas).

  • Conhecimentos da anatomia radiológica cardíaca, coronária e vascular e das correspondentes projeções angiográficas para realização adequada dos procedimentos cardiovasculares.

  • Revisão de anatomia e fisiologia cardiovascular voltada para a cardiologia intervencionista.

  • Patologia e fisiopatologia cardiovascular (determinantes da aterosclerose e trombose; manifestações sistêmicas da aterosclerose e fatores de risco que contribuem para seu desenvolvimento; diretrizes estabelecidas para modificação desses fatores de risco; fisiopatologia, manifestações clínicas, história natural, avaliação e manejo das outras doenças cardiovasculares estruturais e funcionais; estados pró-trombóticos, abrangendo distúrbios hereditários e adquiridos; e estados pró-inflamatórios, que contribuem para o aparecimento de lesões coronárias instáveis).

  • Indicações e contraindicações de procedimentos percutâneos cardiovasculares diagnósticos e terapêuticos.

  • Interpretação de imagens e angiografia quantitativa para avaliação de lesões coronárias, disfunções valvares e função sistólica ventricular.

  • Métodos para avaliação da significância funcional das obstruções coronárias.

  • Métodos para obtenção e interpretação de imagem intravascular.

  • Conhecimento técnico dos materiais utilizados para procedimentos diagnósticos e intervencionistas cardiovasculares.

  • Reconhecimento e manejo de complicações dos procedimentos cardiovasculares diagnósticos e terapêuticos.

  • Farmacologia aplicada a procedimentos percutâneos cardiovasculares diagnósticos e terapêuticos.

  • Diagnósticos hemodinâmico e angiográfico das principais doenças cardiovasculares congênitas e estruturais na criança e no adulto.

  • Indicações, contraindicações, técnicas e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em cardiologia intervencionista para doenças congênitas (septostomia atrial - diversas técnicas - e valvoplastia pulmonar e aórtica; angioplastia e implante de stent em artérias pulmonares, condutos e outras artérias e veias; aortoplastia e stent aórtico; técnicas de oclusão - embolizações e dispositivos de oclusão de defeitos cardíacos; e implante transcateter de bioprótese valvar pulmonar [ITVP]).

  • Aspectos técnicos peculiares de cada dispositivo de intervenção percutânea cardiovascular.

  • Indicações, contraindicações, métodos, técnicas e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em cardiologia intervencionista (intervenções coronária e vascular; utilização de dispositivos de proteção distal; valvoplastias; alcoolização para ablação septal na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; embolização de artérias coronárias e de outros leitos vasculares para fins terapêuticos; e retirada de corpos estranhos intravasculares com métodos percutâneos).

  • Indicações, contraindicações, técnicas e limitações dos diversos procedimentos percutâneos empregados para o tratamento de doenças cardíacas estruturais, tais como implante valvar aórtico percutâneo (implante transcateter de bioprótese valvar aórtica [TAVI]), reparo transcateter valvar mitral (RTVM), oclusão do apêndice atrial, tratamento percutâneo de leaks paravalvares e fechamento do forame oval patente (FOP).

  • Indicações e manejo dos dispositivos de assistência ventricular.

  • Análise crítica dos estudos publicados, de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências científicas.

  • Ética e compliance em cardiologia intervencionista.

  • Confecção e obtenção dos termos de consentimento em cardiologia intervencionista. Nos Anexos 2 a 15, encontram-se exemplos de termos de consentimento sugeridos pela SBHCI para os procedimentos mais corriqueiros.

  • Elaboração de laudos em cardiologia intervencionista (Anexo 16).

4. Aprovação, Manutenção e Revalidação dos Centros Credenciados

A definição das normas para credenciamento e manutenção dos centros de treinamento em hemodinâmica e cardiologia intervencionista será disciplinada mediante regulamentação própria a cargo do Conselho Deliberativo Societário. A averiguação do cumprimento das exigências estabelecidas neste Posicionamento é competência da Comissão Permanente de Certificação (CPC) da SBHCI. Para tanto, será designada uma Comissão de Averiguação integrada por três membros, sendo um pertencente à Diretoria, um pertencente ao Conselho Deliberativo e um à CPC.

Os centros de treinamento serão submetidos a processo de recadastramento a cada 4 anos. Caso os requisitos dessas diretrizes sejam infringidos, a Comissão de Averiguação deverá orientar o coordenador do centro de treinamento no sentido de sanar as irregularidades observadas, por meio de relatório fundamentado voltado às correções necessárias à manutenção do credenciamento do centro. Decorridos 6 meses, uma nova inspeção será realizada. Caso as recomendações não tenham sido atendidas, será emitido um parecer final para decisão e adoção do descredenciamento do centro pelo Conselho Deliberativo.

O descredenciamento do centro de treinamento ocorrerá também quando qualquer uma das seguintes condições for constatada:

  • Inexistência de pelo menos um treinando que tenha concluído o programa de treinamento por um período contínuo de 4 anos.

  • Inexistência de pelo menos um treinando egresso do centro de treinamento que tenha sido aprovado na prova para obtenção do certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista da SBHCI nos últimos 4 anos.

Faz-se necessária a autorização formal do diretor técnico do hospital onde funcionará o centro de treinamento.

5. Avaliação Anual dos Treinandos e do Centro de Treinamento

No final de cada ano de treinamento, a CPC, em ação conjunta com a SBHCI, disponibilizará na intranet da SBHCI uma ficha estruturada (Anexo 17) para cada um dos treinandos, os quais avaliarão, de modo sigiloso, se o centro de treinamento está cumprindo com as recomendações deste Posicionamento. Essa ficha deverá ser reencaminhada à SBHCI.

6. Intervenção Percutânea das Doenças Congênitas, Estruturais do Coração e do Leito Vascular Extracardíaco

Como observado, o programa teórico-prático que se aplica ao longo de 2 anos é rico, abrangente e permite ao cardiologista intervencionista, após treinamento e obtenção da certificação, atuar com proficiência no tratamento da doença coronária obstrutiva em suas mais variadas formas de apresentação. Além disso, durante esse período da formação elementar ou até mesmo após concluída essa etapa, é possível ingressar em processos específicos de treinamento, que darão ao cardiologista intervencionista as competências necessárias para atuação nas doenças cardíacas congênitas, estruturais e no leito vascular extracardíaco arterial e venoso. A seguir, detalharemos os processos específicos que asseguram ao cardiologista intervencionista a obtenção de competências nas áreas citadas.

6.1. Cardiopatias Congênitas

O conhecimento, a habilidade e o treinamento necessários para intervenções terapêuticas em cardiopatias congênitas em crianças e adultos são diferentes dos exigidos para ICP. O conhecimento da história natural das diversas cardiopatias congênitas e o estudo especial de anatomia, fisiologia e fisiopatologia das anormalidades são pré-requisitos para a segurança e a efetividade do procedimento. Exige-se, ainda, do treinando, conhecimento das indicações para tratamento percutâneo, assim como dos diversos tipos de cirurgia realizados (paliativas e corretivas), avaliação e interpretação hemodinâmica das diversas afecções no laboratório de hemodinâmica, estudo e manejo adequado da hipertensão pulmonar, angiografias e interpretação de laudos e imagens de exames complementares como ecocardiografia transtorácica (ETT), ecocardiografia transesofágica (ETE), ecocardiografia intracardíaca, TC e RM. Na prática intervencionista contemporânea, também recomendamos que o treinando desenvolva habilidades em softwares ou programas computacionais dedicados à reconstrução e às medidas de estruturas cardiovasculares. Esse novo conjunto de habilidades visa aumentar a capacidade de planejamento e de realização de procedimentos de maior complexidade, com o intuito de aumentar a eficácia e a segurança para o paciente.

O treinamento deve caminhar a partir dos procedimentos de menor complexidade, até que sejam adquiridas habilidades que permitam ao treinando realizar os procedimentos considerados mais complexos. Entre as habilidades que devem ser adquiridas, o treinamento básico inclui, por meio de prática supervisionada, o manuseio de diversos acessos vasculares, cateteres, guias, balões e dispositivos e, principalmente, orientações de como se antecipar, reconhecer e tratar as possíveis complicações. Grande esforço deve ser feito na disseminação dos cuidados com a radiação ionizante e para o uso racional dos diferentes meios de contraste. Concomitantemente a essa formação técnica, recomendam-se aos treinandos participação em sessões didáticas, discussão de casos, acompanhamento dos pacientes após o procedimento, ambulatórios de acompanhamento clínico, pesquisa, bancos de dados e registros, avaliação de qualidade e resultados e participação em grupo multidisciplinar (Heart Team). Também são recomendados treinamento e familiaridade com as particularidades do manuseio de neonatos e lactentes menores.

Consideramos que, para uma formação completa, esse treinamento deve ser de pelo menos 2 anos para cardiologistas pediátricos ou de adultos ou de pelo menos 1 ano adicional para cardiologistas intervencionistas generalistas. Em decorrência dos inúmeros procedimentos atualmente realizados para cardiopatias congênitas e estruturais, o número mínimo de exames realizados para ter habilitação adequada varia conforme a complexidade da afecção e intervenção; porém, os centros habilitados para formação de cardiologistas intervencionistas em cardiopatias congênitas deverão realizar um mínimo de 100 procedimentos terapêuticos por ano e o treinando deverá participar como primeiro operador em pelo menos 40 casos durante o período de treinamento.

A seguir descreveremos as recomendações para aquisição e manutenção das competências no tratamento intervencionista das cardiopatias congênitas, aqui divididas por grau de complexidade.

6.1.1 Intervenções Básicas em Cardiopatias Congênitas

6.1.1.1 Oclusão de Comunicação Interatrial

6.1.1.1.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural, classificação e repercussão hemodinâmica dos defeitos septais atriais.

  • Indicações para intervenção.

  • Diferenciação adequada de defeitos simples e complexos.

6.1.1.1.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: características do septo atrial, localização do defeito, número, bordas e estruturas adjacentes por meio de ETT, ETE, ecocardiografia intracardíaca e fluoroscopia.

  • Avaliação invasiva da pressão e da reatividade vascular pulmonar, incluindo a necessidade de oclusão temporária com balão.

  • Quando e como usar balões medidores.

  • Conhecimento profundo dos diferentes dispositivos disponíveis, das características, dos tamanhos e das formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização do dispositivo.

  • Cuidados e reconhecimento de complicações imediatas e tardias e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.1.2. Oclusão de Canal Arterial

6.1.1.2.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural, classificação e repercussão hemodinâmica da persistência do canal arterial (PCA).

  • Conhecimento dos diferentes tipos anatômicos de PCA.

  • Diferenciação adequada de PCA simples ou complexa, anomalias congênitas associadas e hipertensão pulmonar.

  • Indicações ou contraindicações para intervenção.

6.1.1.2.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Avaliação da via de acesso adequada ao paciente.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Avaliação invasiva da pressão e da reatividade vascular pulmonar, incluindo a necessidade de oclusão temporária com balão.

  • Avaliação das características do canal arterial por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, TC, RM e angiografia.

  • Técnicas para cruzar o canal: anterógrada e retrógrada.

  • Conhecimento profundo dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos, formas e vias de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização do dispositivo.

  • Cuidados e reconhecimento de complicações no pós-procedimento imediato e tardio, e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.1.3. Valvuloplastia Pulmonar

6.1.1.3.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural, classificação e repercussão hemodinâmica da estenose pulmonar.

  • Conhecimento dos diferentes tipos e etiologia da estenose pulmonar bem como anomalias associadas.

  • Indicações ou contraindicações para intervenção.

6.1.1.3.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Interpretação hemodinâmica da estenose pulmonar no laboratório de hemodinâmica.

  • Avaliação das características da estenose pulmonar por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, TC, RM e angiografia.

  • Técnicas para cruzar a estenose pulmonar.

  • Conhecimento dos diferentes balões disponíveis para esse procedimento.

  • Cuidados e reconhecimento de complicações imediatas e tardias e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.1.4. Valvuloplastia Aórtica

6.1.1.4.1. Conhecimentos básicos

  • História natural, classificação e repercussão hemodinâmica da estenose aórtica (EAo) congênita.

  • Conhecimento dos diferentes tipos de EAo, bem como das anomalias associadas.

  • Indicações ou contraindicações para intervenção.

6.1.1.4.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Avaliação da via de acesso adequada ao paciente: carótida, axilar ou femoral; punção ou dissecção.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Interpretação hemodinâmica da EAo no laboratório de intervenção.

  • Avaliação das características da EAo por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Técnicas para cruzar a EAo.

  • Conhecimento dos diferentes balões disponíveis para esse procedimento e sua escolha com relação ao tamanho do anel.

  • Estimulação com frequências muito elevadas por meio de marca-passo (rapid pacing).

  • Cuidados e reconhecimento de complicações imediatas e tardias, e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.2. Intervenções Complexas em Cardiopatias Congênitas

6.1.2.1. Oclusão de Comunicação Interventricular

6.1.2.1.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural, localização, características e defeitos associados. Comunicação interventricular (CIV) simples ou complexa.

  • Repercussão hemodinâmica e avaliação de hipertensão pulmonar.

  • Factibilidade e indicações para intervenção.

  • Opções terapêuticas e prognóstico. Risco de bloqueio atrioventricular total (BAVT).

6.1.2.1.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: características do septo ventricular, localização do defeito, número e estruturas adjacentes por meio de ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Escolha da via de acesso (veia femoral, jugular, artéria femoral, híbrido, etc.).

  • Avaliação invasiva da pressão e da reatividade vascular pulmonar.

  • Angiografias adequadas para caracterização do defeito.

  • Técnicas para cruzar e liberar o dispositivo: anterógrada e retrógrada.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos, formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Cuidados e reconhecimento de complicações imediatas e tardias e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.2.2. Angioplastia e Implante de Stent para Coarctação de Aorta

6.1.2.2.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e tratamento da coarctação de aorta (CoAo) nativa ou recoarctação pós-operatória.

  • Conhecimento dos diferentes tipos e da etiologia da CoAo simples ou complexa e anomalias associadas.

  • Avaliação das características da CoAo por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Indicações para intervenção.

6.1.2.2.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Escolha da via de acesso adequada: femoral, carotídea, radial, axilar; punção ou dissecção.

  • Interpretação hemodinâmica e angiográfica da CoAo no laboratório de intervenção.

  • Técnicas para cruzar a coarctação: anterógrada ou retrógrada.

  • Conhecimento e escolha adequada dos diferentes balões e stents recobertos ou não disponíveis para esse procedimento e suas técnicas.

  • Reconhecimento e tratamento de complicações agudas.

  • Conhecimento e técnicas de utilização de diferentes dispositivos de hemostasia.

  • Cuidados e orientações ao paciente a longo prazo.

6.1.2.3. Angioplastia e Implante de Stent para Estenose de Artérias Pulmonares

6.1.2.3.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e conhecimento da etiologia, congênita ou adquirida, isolada ou múltipla, proximal ou distal, e malformações associadas.

  • Avaliação adequada das artérias pulmonares por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, ETE, TC, RM, angiografia e cintilografia.

  • Indicações para intervenção.

6.1.2.3.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Escolha da via de acesso adequada.

  • Avaliação hemodinâmica e angiográfica das estenoses pulmonares.

  • Conhecimento e escolha adequada dos diferentes balões, stents e stents recobertos disponíveis para esse procedimento e suas técnicas.

  • Reconhecimento e tratamento de complicações agudas.

  • Cuidados e orientações ao paciente a médio e longo prazos.

6.1.2.4. Angioplastia e Implante de Stent para Estenose de Veias Pulmonares

6.1.2.4.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e conhecimento da etiologia, congênita ou pós-operatória.

  • Avaliação adequada das veias pulmonares por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, ETE, TC, RM, angiografia e cintilografia.

  • Indicações para intervenção.

6.1.2.4.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Escolha da via de acesso adequada.

  • Punção transeptal: técnicas (guiada por fluoroscopia e ecocardiografia) e complicações.

  • Avaliação hemodinâmica e angiográfica seletiva das veias pulmonares.

  • Conhecimento e escolha adequada dos diferentes balões e stents disponíveis para esse procedimento e suas técnicas.

  • Reconhecimento e tratamento de complicações agudas.

  • Cuidados e orientações ao paciente a médio e longo prazos.

6.1.2.5. Angioplastia e Implante de Stent em Condutos Cirúrgicos, Túneis e Homoenxertos

6.1.2.5.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural dos diferentes tipos de material utilizados: biológicos ou sintéticos, valvados ou não valvados.

  • Conhecimento das diferenças anatômicas e fisiológicas dos condutos e túneis cirúrgicos intra ou extracardíacos.

  • Entendimento adequado da anatomia e da hemodinâmica de procedimentos cirúrgicos realizados em cardiopatias complexas, fisiologia univentricular, transposição das grandes artérias, transposição corrigida das grandes artérias; repercussão da sobrecarga pressórica e volumétrica ao ventrículo.

  • Avaliação adequada da anatomia e fisiologia por meio dos diversos métodos de imagem: ecocardiografia, TC, RM, angiografia e cintilografia.

  • Indicações para intervenção.

6.1.2.5.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Escolha da via de acesso adequada.

  • Avaliação hemodinâmica e angiográfica dos condutos e túneis cirúrgicos.

  • Conhecimento e escolha adequada dos diferentes balões, stents e stents recobertos disponíveis para esse procedimento e suas técnicas.

  • Reconhecimento e tratamento de complicações agudas.

  • Cuidados e orientações ao paciente a médio e longo prazos.

6.2. Doenças Cardíacas Estruturais

As doenças cardíacas estruturais referem-se às afecções congênitas e adquiridas que envolvem as estruturas cardiovasculares maiores, excluindo-se as doenças ateroscleróticas coronárias e vasculares periféricas. O treinamento formal em doenças cardíacas estruturais e congênitas do adulto encontra-se em estágio de aprimoramento, mesmo em países desenvolvidos.8 Com o advento de intervenções percutâneas para tratamento de defeitos estruturais e doenças valvares, tais como TAVI e ITVP, RTVM e a expansão dos procedimentos de oclusão de shunts intra e extracardíacos, entre outros, fica clara a necessidade da criação de requerimentos básicos para o treinamento de cardiologistas intervencionistas interessados em fazer tais procedimentos.

À medida que a complexidade das afecções aumenta, o nível de treinamento passa de um estágio “básico” para níveis mais “avançados”. O treinamento para oclusão dos defeitos do septo atrial requer habilidades e ferramentas menores que as necessárias para a oclusão de leak paravalvular mitral. O treinamento em centros de formação deve procurar hierarquizar esse processo. Da mesma forma, para cardiologistas intervencionistas que já são atuantes, o processo de tutoria, com a figura do instrutor ou proctor, é fundamental para determinar as etapas a serem percorridas dos cenários de menor para maior complexidade.

6.2.1. Intervenções Básicas para Doenças Cardiovasculares Estruturais

6.2.1.1. Cateterismo de Câmaras Esquerdas após Punção Transeptal

6.2.1.1.1. Conhecimentos Básicos

  • Anatomia normal e variações morfoespaciais decorrentes de diversas afecções (dilatação dos átrios direito e/ou esquerdo, dilatação da aorta ascendente, dextrocardia, heterotaxias etc.).

  • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão.

  • Avaliação adequada e reconhecimento de estruturas do septo atrial por meio dos diversos métodos de imagem: ETT, ETE, ecocardiografia intracardíaca e marcadores fluoroscópicos.

  • Indicações para intervenção.

6.2.1.1.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Acesso percutâneo para punção transeptal.

  • Introdutores transeptais, fios, agulhas e outros dispositivos, como radiofrequência.

  • Punção seletiva guiada por ETE.

6.2.1.2. Valvuloplastia Aórtica no Adulto

6.2.1.2.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologia da EAo.

  • Hemodinâmica da EAo grave com gradientes alto e baixo.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem da valva aórtica: ETT, ETE, TC, RM, angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para o tratamento da EAo.

  • Opções terapêuticas e desfechos.

  • Indicações para intervenção.

6.2.1.2.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica da EAo.

  • Escolha do acesso.

  • Técnicas de cruzamento da válvula aórtica estenótica.

  • Introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Cateteres balões para valvuloplastia.

  • Estimulação com frequências muito elevadas por meio de marca-passo (rapid pacing).

  • Familiaridade no manuseio com dispositivos para sutura vascular.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, sangramento retroperitoneal, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.1.3. Oclusão do Forame Oval Patente

O FOP é observado em cerca de 25% da população geral, podendo, portanto, coexistir, por chance, em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) ou fenômenos tromboembólicos de natureza indefinida.9 Entretanto, dados epidemiológicos estabelecem uma clara relação entre FOP e AVC de origem indeterminada.10-14 Adicionalmente, os estudos têm documentado taxas elevadas de embolização sistêmica entre os pacientes que têm trombos venosos ou debris e FOP concomitante.15-18 Muitos relatos têm ainda demonstrado evidência direta de trombos aderidos ao FOP.19,20 Por último, e mais importante, os estudos randomizados têm demonstrado que a oclusão do FOP reduz de maneira significativa a recorrência de AVC em comparação com a terapia medicamentosa isolada.21-24

Em um documento assinado por várias sociedades científicas europeias, a oclusão ou fechamento do FOP no cenário do AVC ou eventos embólicos sistêmicos paradoxais, de causas indefinidas (relacionados ao FOP), deve ser realizada em pacientes selecionados, com idade entre 18 e 65 anos, como forma de prevenção secundária.25 Nesse mesmo cenário, também foi demonstrado que a relação de custo-efetividade é favorável à oclusão do FOP quando comparada ao tratamento medicamentoso isolado.26

6.2.1.3.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e mecanismos dos eventos tromboembólicos paradoxais. AVC relacionado ao FOP. Repercussão hemodinâmica dos defeitos septais atriais.

  • Manuseio medicamentoso do AVC relacionado ao FOP.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem relacionados ao septo atrial, estruturas adjacentes e também do encéfalo: ETT, ETE, ecocardiografia intracardíaca, RM, TC, Doppler transcraniano e fluoroscopia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para oclusão do FOP no cenário da embolia paradoxal (prevenção secundária).

  • Indicações para intervenção.

6.2.1.3.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Técnicas de cruzamento do FOP.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento e habilidades com os métodos de imagem para guiar o procedimento: ETE, ecocardiografia intracardíaca e fluoroscopia.

  • Quando e como usar balões medidores.

  • Conhecimento profundo dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos e formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2. Intervenções Complexas para Doenças Cardiovasculares Estruturais

6.2.2.1. Acesso Ventricular por Via Transapical

6.2.2.1.1. Conhecimentos Básicos

  • Anatomia normal e variações morfoespaciais decorrentes de diversas afecções (dilatação dos átrios direito e/ou esquerdo, dilatação da aorta ascendente, dextrocardia, heterotaxias etc.).

  • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão.

  • Familiaridade com diferentes exames de imagem (TC, ETT, ETE, ecocardiografia intracardíaca).

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.1.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Agulhas de micropunção, fios e introdutores.

  • Punção seletiva guiada por TC, ultrassonografia e fluoroscopia.

  • Conhecimento e técnicas de utilização de diferentes dispositivos de hemostasia.

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.2. Acesso Transepático

6.2.2.2.1. Conhecimentos Básicos

  • Anatomia normal e variações morfoespaciais decorrentes de diversas afecções.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.2.2. Habilidades do cardiologista intervencionista

  • Agulhas de micropunção, fios e introdutores.

  • Punção seletiva guiada por ultrassonografia e fluoroscopia.

  • Conhecimento e técnicas de utilização de diferentes dispositivos de hemostasia.

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.3. Valvuloplastias Mitral e Tricúspide no Adulto

6.2.2.3.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologia das estenoses mitral e tricúspide.

  • Hemodinâmica das estenoses mitral e tricúspide graves.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes métodos de imagem relacionados às valvas aórtica e tricúspide: ecocardiografia, TC, RM, angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para o tratamento das estenoses mitral e tricúspide.

  • Opções terapêuticas e desfechos.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.3.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão nas estenoses mitral e tricúspide no laboratório de hemodinâmica.

  • Escolha do acesso percutâneo.

  • Punção transeptal seletiva (para estenose mitral).

  • Técnicas de cruzamento das estenoses mitral e tricúspide.

  • Introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Cateteres balões para valvuloplastia.

  • Conhecimento e técnicas de utilização de diferentes dispositivos de hemostasia.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, sangramento retroperitoneal, perfurações cardíacas, tamponamento, arritmias/bloqueios atrioventriculares etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.4. Pericardiotomia por Balão e Pericardiocentese

6.2.2.4.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural do derrame pericárdico recorrente ou maligno.

  • Opções terapêuticas e desfechos.

  • Anatomia do saco pericárdico.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.4.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Técnicas de acesso percutâneo ao saco pericárdico.

  • Punção guiada por ecocardiografia e fluoroscopia.

  • Agulhas, fios, introdutores, cateteres e cateteres balões.

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.5. Oclusão de Comunicação Interventricular Pós-Infarto

6.2.2.5.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural de CIV pós-infarto (infartos anterior e inferior).

  • Manuseio do choque cardiogênico.

  • Repercussão hemodinâmica e avaliação de hipertensão pulmonar.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem relacionados às características do septo ventricular, à localização do defeito, ao número e às estruturas adjacentes: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Factibilidade e indicações de intervenção.

6.2.2.5.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica da CIV pós-infarto no laboratório de hemodinâmica.

  • Escolha da via de acesso (veia femoral, jugular, artéria femoral, híbrido, etc.).

  • Técnicas de cruzamento da CIV.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento de quando e como usar balões medidores.

  • Angiografias adequadas para caracterização do defeito.

  • Técnicas para cruzar e liberar o dispositivo: anterógrada e retrógrada.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos e formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.6. Oclusão de Vazamentos (Leaks) Paravalvares

6.2.2.6.1. Conhecimentos básicos

  • História natural dos leaks paravalvares.

  • Leaks paravalvares em próteses valvares mecânicas e biológicas.

  • Reconhecimento e manuseio clínico da hemólise em dispositivos mecânicos.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem relacionados à localização acurada do leak: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.6.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica dos leaks paravalvares no laboratório de hemodinâmica.

  • Escolha da via de acesso: retrógrado, transeptal anterógrado e transapical.

  • Punção transeptal seletiva.

  • Punção transapical seletiva.

  • Técnicas de cruzamento de leaks paravalvares.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos e formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.7. Oclusão de Pseudoaneurisma Ventricular Esquerdo

6.2.2.7.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural dos pseudoaneurismas ventriculares.

  • Pseudoaneurismas a partir de próteses valvares mecânicas e biológicas.

  • Reconhecimento e manuseio clínico da hemólise em dispositivos mecânicos.

  • Manuseio da insuficiência cardíaca.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: localização acurada e caracterização do pseudoaneurisma por meio de ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.7.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Escolha da via de acesso: retrógrado, transeptal anterógrado e transapical.

  • Punção transeptal seletiva.

  • Punção transapical seletiva.

  • Técnicas de entrada no pseudoaneurisma ventricular esquerdo.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos e formas de liberação.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.8. Oclusão de Endoleaks Endovasculares

6.2.2.8.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e reconhecimento dos endoleaks endovasculares.

  • Endoleaks endovasculares em diferentes tipos de endoprótese.

  • Conhecimento das ramificações arteriais e colaterais da aorta.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: TC, RM, angiografia e ultrassonografia.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.8.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Escolha da via de acesso.

  • Acesso seletivo direto.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos oclusores e agentes químicos.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.9. Oclusão de Pseudoaneurisma Aórtico

6.2.2.9.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologia dos pseudoaneurismas aórticos.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem relacionados à localização acurada e à caracterização do pseudoaneurisma: ultrassonografia, TC, RM e angiografia.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.9.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Escolha da via de acesso.

  • Conhecimento e manuseio adequado de introdutores, bainhas, fios-guia e cateteres utilizados.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos oclusores, agentes químicos, stents recobertos e endopróteses.

  • Domínio de técnicas necessárias para retirada em caso de embolização de dispositivos.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.10. Cardiomiopatia Hipertrófica e Ablação Septal Alcoólica

A cardiomiopatia hipertrófica é a doença cardiovascular genética mais comum, com prevalência estimada na população geral de 0,2%.27 O cardiologista intervencionista que realiza esse procedimento deve ter extenso conhecimento dos resultados, das limitações e das complicações da terapia medicamentosa, da miectomia cirúrgica, da estimulação por marca-passo de dupla câmara e da própria ablação septal alcoólica.27-29

É recomendado que a ablação alcoólica septal envolva um programa multidisciplinar, que inclua a contribuição de cirurgião cardíaco, ecocardiografista, cardiologista clínico e eletrofisiologista. Os primeiros procedimentos devem ser supervisionados por operador experiente em centros de treinamento ou em serviços fora de centros de treinamento sob supervisão de um médico instrutor (proctor).

6.2.2.10.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologias das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo.

  • Hemodinâmica das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica.

  • Opções terapêuticas.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.10.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo.

  • Escolha do acesso.

  • Introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Projeções angiográficas para ablação septal.

  • Marca-passo no ventrículo direito durante intervenção.

  • Substâncias ablativas (álcool, microesferas etc.).

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, superextensão do infarto, CIV pós-infarto iatrogênica, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.11. Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo

A anticoagulação oral é indicada como recomendação classe I, nível de evidência A para prevenção do acidente vascular tromboembólico em pacientes com fibrilação atrial não valvular (FANV) e escores CHA2DS2-VASc ≥ 2, tanto pelas diretrizes nacionais30 como pelas internacionais.31,32 Entretanto, há várias contraindicações absolutas e relativas para o uso dessa terapia, seja ela com o uso de antagonistas da vitamina K ou de anticoagulantes orais de ação direta33 (Quadro 3).

Quadro 3 Contraindicações absolutas e relativas para o uso de anticoagulação oral 

• Sangramento prévio significativo
• Sangramento intracraniano prévio
• Sangramento sintomático em órgão crítico (p. ex., ocular, pericárdico, medular)
• Alto risco de sangramento
• Fragilidade/quedas frequentes
• Comorbidades (p. ex., angiodisplasia intestinal, insuficiência renal, discrasia sanguínea)
• Falta de aderência ao tratamento
• INR lábil
• Intolerância ao anticoagulante
• Uso de dupla antiagregação plaquetária
• Recusa ao uso da medicação
• Risco ocupacional

INR: international normalized ratio.

Com base no racional de que mais de 90% dos trombos intracardíacos que se formam em decorrência da FANV se localizam no apêndice atrial esquerdo (AAE),34 a oclusão percutânea do AAE (OAAE) provou ser uma alternativa não inferior em relação à ocorrência de tromboembolismo e superior em termos de mortalidade tardia, quando comparada à anticoagulação oral com warfarina.35,36 As II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial recomendam a OAAE para pacientes com alto risco para fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao uso de anticoagulante oral (classe IIa, nível de evidência B), e para pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do uso correto do anticoagulante oral (classe IIa, nível de evidência C).30

Apesar de sua crescente utilização, a OAAE não é um procedimento intuitivo ao intervencionista, o que se reflete pela curva de aprendizado mais lenta e gradual e pelas potenciais complicações a ela associadas. Além da habilidade técnica para a intervenção em si, a OAAE requer proficiência em vários estágios do manejo desses pacientes geralmente idosos e complexos, incluindo a adequada indicação do procedimento, a interpretação de imagens de angiotomografia cardíaca e ecocardiografia pré e transoperatória e o manejo dos protocolos específicos de medicação e acompanhamento tardio. Dessa forma, no intuito de se obter a melhor segurança e efetividade da intervenção, e em consonância com proposições internacionais,36-38 essas diretrizes recomendam que se estabeleçam pré-requisitos às instituições e aos profissionais que desejem se dedicar à OAAE, além de um modelo consistente de aquisição de competência na intervenção.

6.2.2.11.1. Pré-Requisitos Institucionais

A instituição deve ter um serviço estabelecido de cardiopatias estruturais ou congênitas e/ou de eletrofisiologia que disponha de infraestrutura que inclui, entre outros, uma sala híbrida ou um laboratório de cateterismo cardíaco com equipamento de hemodinâmica fixo, não sendo admissível a realização do procedimento utilizando um arco em C.

Deve haver um serviço de ecocardiografia local, com capacidade para realização de exames transtorácicos e transesofágicos com operador experiente. Anestesiologistas habituados a intervenções cardiovasculares complexas devem fazer parte do time local. A instituição deve dispor também de um serviço estruturado de cirurgia cardíaca. Não se considera necessária a permanência de equipe de cirurgia cardíaca de stand-by durante o procedimento, porém deve haver a possibilidade de ativação rápida dessa equipe, caso necessário.

6.2.2.11.2. Conhecimentos Básicos

  • Conhecimentos básicos sobre o manejo de pacientes com fibrilação atrial, incluindo o domínio das ferramentas de avaliação de riscos de AVC e de sangramento.

  • Entendimento detalhado da anatomia cardíaca, das estruturas circundantes e da variabilidade anatômica do AAE, com habilidade de interpretação de curvas de pressão invasivas, de imagens de fluoroscopia, ecocardiografia e angiotomografia cardíaca relacionadas ao procedimento, e daquelas relacionadas a suas possíveis complicações.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem relacionados a AAE: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para OAAE.

  • Opções terapêuticas e desfechos.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.11.3. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação das imagens do AAE.

  • Punção transeptal seletiva.

  • Acesso seguro ao AAE.

  • Introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Conhecimento técnico adequado dos diferentes dispositivos disponíveis, características, tamanhos, formas de liberação e contraindicações.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.11.4. Aquisição de Competência e Modelos De Treinamento

Uma vez satisfeitos os pré-requisitos, a aquisição de competência para que o operador se torne independente na intervenção deve seguir um modelo estruturado e consistente. O treinamento deve envolver atividades práticas que incluam simulação de casos de punção transeptal e de implantes de próteses oclusoras do AAE, com manipulação do material utilizado no procedimento. Nos primeiros implantes efetivos, o operador deve ser sempre assistido por um médico instrutor (proctor) com experiência comprovada na intervenção.

A duração da curva de aprendizado com a OAAE varia significativamente, de acordo com o grau de familiaridade do operador com procedimentos de cardiopatia congênita e/ou estrutural e com a frequência com que o procedimento é realizado. Não há um consenso na literatura a respeito de um número mínimo de casos requeridos para se completar essa curva de aprendizado;39,40 contudo, no contexto da realidade nacional e considerando a complexidade da intervenção, a experiência prática dos autores dessas diretrizes permite estimar que um operador iniciante alcance a proficiência e a segurança necessárias para a OAAE após a realização de cerca de 10 casos. Apesar de cada uma das próteses disponíveis no mercado nacional obedecer a requisitos e técnicas de implante diferentes, há um “efeito de grupo” no aprendizado da técnica geral que permite o compartilhamento parcial das curvas de aprendizado entre as próteses.39,41

6.2.2.12. Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica

A EAo apresenta prevalência crescente na atualidade em razão do aumento da expectativa de vida e do consequente envelhecimento da população. Atualmente, a causa mais comum de EAo é a calcificação aórtica, que acomete principalmente pacientes idosos, sendo observada uma prevalência de 4,6% em indivíduos com mais de 75 anos de idade.42-44 O TAVI tornou-se uma opção à troca valvar cirúrgica em casos selecionados após avaliação cuidadosa da expectativa de vida, do grau de fragilidade e da anatomia valvar aórtica.43,45-52

O cardiologista intervencionista que realiza esse procedimento deve ter extenso conhecimento dos resultados, das limitações e das complicações da terapia medicamentosa, da troca valvar aórtica cirúrgica, da estimulação por marca-passo e do próprio TAVI.45-52 É recomendado que o TAVI envolva um programa multidisciplinar que inclua a contribuição de cardiologista clínico, ecocardiografista, radiologista e cirurgião cardíaco. Além disso, recomenda-se ao operador, segundo a resolução de janeiro de 2017 conjunta entre a SBHCI e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV):

  • Certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista.

  • Participação em sessões teóricas didáticas, com carga horária mínima de 24 horas, em cursos ministrados ou reconhecidos pela SBHCI e pela SBCCV.

  • Participação em sessões de treinamento em simuladores, com carga horária mínima de 2 horas.

  • Participação, como observador, em no mínimo dois procedimentos de TAVI em centros de treinamento credenciados pelas sociedades ou centros assistenciais brasileiros que contribuam regularmente para o Registro Brasileiro de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica, atestados pelo coordenador do Centro.

  • Participação em discussões de casos clínicos relativos a procedimentos de TAVI, com carga horária mínima de 4 horas, em centros de treinamento credenciados pelas sociedades, atestados pelo coordenador do Centro.

  • Em procedimentos por via transfemoral, realização, como primeiro operador, sob a supervisão de especialista habilitado (proctor), de um mínimo de cinco procedimentos nos 2 últimos anos.

  • Proficiência e autonomia atestada pelo especialista supervisor habilitado pela SBCCV e pela SBHCI (a critério do supervisor, o treinamento poderá se estender para um maior número de casos realizados sob supervisão);

  • Contribuição para o Registro Brasileiro de Terapia Valvar por Cateter durante pelo menos os 25 primeiros procedimentos que realizar sem supervisão.

Os candidatos ao Certificado de Habilitação em TAVI devem remeter os documentos comprobatórios do treinamento à Comissão de Certificação da SBHCI e da SBCCV, a fim de se verificar o atendimento dos requisitos anteriormente descritos.

Os candidatos que realizaram o treinamento em TAVI no exterior podem ser certificados, desde que atendam aos requisitos aqui estabelecidos e apresentem a documentação comprobatória da conclusão do treinamento, com a assinatura do responsável técnico da instituição.

6.2.2.12.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologia da estenose valvar aórtica.

  • Hemodinâmica das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes vigentes para o tratamento da estenose valvar aórtica.

  • Opções terapêuticas.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.12.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão.

  • Escolha do acesso.

  • Introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Projeções angiográficas para realização do procedimento.

  • Avaliação pré-procedimento da TC entre outros exames para o planejamento do procedimento.

  • Marca-passo no ventrículo direito durante intervenção (rapid pacing).

  • Cruzamento do orifício valvar aórtico com fios-guia diversos para posicionamento dentro do ventrículo esquerdo.

  • Realização de valvuloplastia aórtica por balão.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (vasculares, oclusão coronária, AVC, tamponamento cardíaco, colapso hemodinâmico, CIV iatrogênica, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.13. Reparo Transcateter Valvar Mitral

A insuficiência valvar mitral, uma das doenças valvares adquiridas mais comuns, acomete frequentemente os idosos, os quais apresentam muitas comorbidades e que, por vezes, não podem ser tratados de forma convencional pela cirurgia valvar mitral em virtude do alto risco operatório de morte e de complicações.42,43 O RTVM é uma opção viável ao tratamento da insuficiência mitral moderada ou grave, de pacientes sintomáticos e de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, de etiologia degenerativa e funcional, como alternativa ao tratamento cirúrgico convencional ou ao tratamento clínico isolado.53-59

O cardiologista intervencionista que realiza esse procedimento deve ter treinamento específico em cateterismo cardiovascular, requerido durante a qualificação profissional, bem como experiência em procedimentos diagnósticos em doenças valvares, essenciais para a segurança e o sucesso.53-59 Também é necessário o domínio da técnica de punção transeptal, bem como o conhecimento da relação anatômica com artéria pulmonar, seio coronário e aorta e outras estruturas cardíacas, pois, em alguns casos, podem ocorrer acidentes com a punção do septo interatrial. É necessário, igualmente, conhecimento específico das características gerais dos dispositivos médicos implantáveis empregados na técnica e sua adequada indicação, assim como entendimento acerca do controle da anticoagulação e apropriado manejo de possíveis intercorrências, tais como tamponamento cardíaco, perfuração cardíaca ou vascular, embolização do clipe, formação de trombo, endocardite infecciosa, arritmias cardíacas, além de outras complicações.

É recomendado que o RTVM envolva um programa multidisciplinar, que inclua a contribuição de cardiologista clínico, ecocardiografista, radiologista e cirurgião cardíaco. Para a capacitação do médico nessa terapia do clipe de mitral, requer-se amplo conhecimento da anatomia cardíaca normal e das câmaras direita e esquerda e, sobretudo, o entendimento das anomalias anatômicas, sua repercussão funcional e o correspondente valor relativo da opção terapêutica. A duração da curva de aprendizado varia significativamente de acordo com o grau de familiaridade do operador com procedimentos de cardiopatia congênita e/ou estrutural, e com a frequência com que o procedimento é realizado. Embora não haja consenso na literatura a respeito de um número mínimo de casos requeridos para se completar essa curva de aprendizado, no contexto da realidade nacional, e considerando a complexidade da intervenção, permite-se estimar que um operador iniciante alcance a proficiência e a segurança necessárias para o RTVM após a realização de cerca de 10 casos.

6.2.2.13.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural e etiologia da insuficiência valvar mitral.

  • Hemodinâmica da insuficiência mitral.

  • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia.

  • Conhecimento das diretrizes brasileira vigentes para o tratamento da insuficiência valvar mitral.

  • Opções terapêuticas.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.13.2 Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão.

  • Manejo do acesso.

  • Habilidade no uso de introdutores, fios e cateteres utilizados.

  • Projeções angiográficas para realização do procedimento.

  • Avaliação pré-procedimento da ETE para seleção dos pacientes.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (vasculares, AVC, tamponamento cardíaco, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.2.2.14 Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Pulmonar

As disfunções no trato de saída do ventrículo direito estão frequentemente envolvidas no pós-operatório tardio das cirurgias de conexão entre ventrículo direito e artéria pulmonar (VD-AP) em portadores de tetralogia de Fallot, atresia pulmonar, truncus arteriosus ou qualquer outra cardiopatia congênita em que o fluxo pulmonar deva ser anatomicamente restaurado. Nesse contexto, a insuficiência pulmonar e, principalmente, sua associação à estenose pulmonar (dupla lesão valvar pulmonar) podem resultar em dilatação e disfunção ventricular direita progressiva, intolerância ao exercício, arritmias potencialmente graves e morte súbita. O restabelecimento da função da valva pulmonar em um momento apropriado pode reverter esse processo, restaurando a função ventricular e melhorando os sintomas.60,61

A troca cirúrgica da valva pulmonar necessita de circulação extracorpórea, o que pode agravar ainda mais a função do ventrículo direito, quando já comprometida.61 Há várias opções e técnicas cirúrgicas para tratar a insuficiência pulmonar, incluindo o uso de homoenxertos de cadáveres, condutos sintéticos valvulados, enxertos de veia jugular bovina ou uma valva bioprotética implantada diretamente no trato de saída do ventrículo direito. Entretanto, com o passar do tempo, todos esses condutos ou valvas implantadas cirurgicamente apresentaram graus variáveis de disfunção caracterizada por estenose, acompanhada ou não de insuficiência. Estima-se que após 4 a 5 anos, 25% dos pacientes submetidos a implante de homoenxerto necessitem de algum tipo de intervenção para aumentar a longevidade desses condutos.62 A probabilidade de estar livre de troca do conduto é de cerca de 50% em 10 anos, com números menos favoráveis em crianças pequenas.62

Em 2011, a American Heart Association (AHA) publicou um posicionamento para intervenções em cardiopatias congênitas, na qual a recomendação para o ITVP foi classificada como IIa (nível de evidência B), declarando que “o ITVP é indicado em pacientes com conduto VD-AP com estenose ou insuficiência pulmonar moderada a grave, levando-se em consideração os critérios de inclusão/exclusão preestabelecidos para seu uso”.63

O procedimento de ITVP deve ser realizado em laboratório de cateterismo convencional ou em sala de operação híbrida e a instituição deve ter um grupo de profissionais qualificados no tratamento das doenças congênitas e estruturais do coração (Heart Team), composto por cardiologista clínico, cardiologista com certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista, cirurgião cardiovascular e outros profissionais direta ou indiretamente relacionados ao procedimento. É altamente recomendável que os operadores tenham vasta experiência em procedimentos percutâneos diagnósticos e terapêuticos em cardiopatias congênitas, especialmente implantes de stent nas artérias pulmonares. Também é necessário o domínio da técnica de cateterismo coronário, bem como o conhecimento da relação anatômica das origens das artérias coronárias com a artéria pulmonar, pois, em alguns casos, a liberação da bioprótese pulmonar pode acarretar oclusão coronária, o que contraindicaria a terapia. Acrescente-se a esses pré-requisitos a necessidade de conhecimento específico das características gerais da prótese valvar implantável por cateter, de sua adequada indicação conforme a cardiopatia congênita de base, do controle da anticoagulação e do adequado manejo de possíveis intercorrências, como compressão coronária, perfuração cardíaca ou vascular, ruptura parcial ou total do conduto tratado, embolização da prótese, formação de trombo protético, endocardite infecciosa, arritmias cardíacas etc.

O médico especialista deve ter conhecimento das diferentes estratégias cirúrgicas empregadas na reconstrução da via de saída do ventrículo direito necessárias para tratar cardiopatias congênitas complexas, como tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com CIV, dupla via de saída do ventrículo direito com estenose infundibular pulmonar, transposição das grandes artérias com CIV e estenose infundibular pulmonar, transposição corrigida das grandes artérias com estenose pulmonar e truncus arteriosus comum.

No que concerne, ainda, à capacitação dos médicos, é requerido que o especialista responsável pela realização do ITVP ostente o certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição em que atua profissionalmente, na forma da legislação em vigor e que tenha participação em pelo menos 10 procedimentos sob supervisão de médico habilitado (proctor) para ter proficiência e segurança adequadas para o implante.

6.2.2.14.1 Conhecimentos Básicos

  • História natural dos diferentes tipos de conduto ou valva (sintéticos, biológicos, homoenxertos, valvados e não valvados) utilizados para a conexão entre ventrículo direito e tronco pulmonar (VD-TP).

  • Conhecimentos da anatomia e fisiologia dos diferentes condutos e túneis cirúrgicos intra e extracardíacos.

  • Compreensão da anatomia e hemodinâmica dos diferentes procedimentos cirúrgicos empregados no tratamento de cardiopatias congênitas complexas.

  • Conhecimento dos efeitos da sobrecarga de pressão e volume sobre o ventrículo pulmonar em pacientes com cardiopatias congênitas complexas e condutos.

  • Indicações para intervenção.

6.2.2.14.2 Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Interpretação hemodinâmica das cardiopatias congênitas complexas no laboratório de hemodinâmica.

  • Escolha do acesso.

  • Conhecimento e habilidades com os métodos de imagem para guiar o procedimento: ecocardiografia, TC, RM e angiografia.

  • Conhecimento e escolha adequada dos diferentes cateteres, guias, balões, bainhas, stents, stents cobertos e dispositivos disponíveis para esse procedimento e suas técnicas.

  • Avaliação da circulação coronária durante teste de compressão com balão no conduto.

  • Conhecimento de cateteres balões para dilatação.

  • Técnicas de implante de stents.

  • Implante adequado e seguro dos dispositivos de substituição da valva pulmonar.

  • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (vasculares, oclusão coronária, AVC, tamponamento cardíaco, colapso hemodinâmico, CIV iatrogênica, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares etc.).

  • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento.

6.3. Intervenções Extracardíacas

Os procedimentos diagnósticos e terapêuticos endovasculares no leito vascular extracardíaco têm sido historicamente realizados pelos cardiologistas intervencionistas desde seu surgimento.

Notadamente, o cardiologista intervencionista dispõe de conhecimentos científicos extensos sobre doença aterosclerótica sistêmica e uso de anticoagulantes e antiplaquetários, e também domina os procedimentos técnicos para a realização de angioplastias com implante de stent e uso de filtros de proteção embólica, entre outros.2,3,8,64

Entretanto, com a expansão e o avanço rápido das técnicas de intervenção periférica na última década, faz-se necessário que a SBHCI acompanhe de perto a formação e a manutenção do treinamento e expertise de seus profissionais afiliados.

6.3.1. Normas para Constituição de Centro de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista que Contemplem Intervenções Extracardíacas

As regras básicas são as mesmas descritas previamente neste Posicionamento. Os centros devem, adicionalmente, realizar, rotineiramente, procedimentos vasculares extracardíacos, de forma que os treinandos possam adquirir os conhecimentos teórico e prático requeridos para a boa prática médica. Não há, na literatura, número definido de procedimentos que estabeleçam competência de um serviço nessa área.

6.3.1.1. Equipe Médica

A equipe médica deverá ser formada por preceptores e um coordenador, com os mesmos pré-requisitos já definidos anteriormente. Adicionalmente, deve contar com profissional com experiência e notório saber em intervenções extracardíacas. O número de procedimentos vasculares necessários para manutenção de competência não é estabelecido, sendo controverso na literatura. Um dos motivos que justificam essa dificuldade é que estamos lidando com procedimentos de menor prevalência em todos os serviços. Entretanto, recomenda-se, por analogia ao volume proposto para obtenção de competência do treinando, que o preceptor mantenha ao menos 50 intervenções terapêuticas endovasculares por ano.

6.3.1.2. Treinando

Os pré-requisitos e as obrigações básicas do treinando já foram descritas anteriormente. Especificamente para aquisição de competência em intervenções extracardíacas, o treinando deverá atuar como primeiro operador em:

  • 100 exames diagnósticos (entre aortografias, angiografias de carótidas e vertebrais, subclávias, membros superiores, de abdome, renais, membros inferiores, membros superiores, angiografias venosas, cavografia e cateterização da artéria pulmonar).

  • 50 intervenções endovasculares em diferentes leitos periféricos (miscelânea).

  • 12 angioplastias carotídeas.

6.3.1.3. Programa Teórico-Prático

  • O período mínimo de treinamento específico é de 12 meses consecutivos, observando-se 30 dias anuais para férias, aprimoramento científico, e participação em congressos e encontros da especialidade.

  • O ano de treinamento extracardíaco pode ser simultâneo e correspondente ao segundo ano da especialização em seu centro de treinamento, no caso de o centro realizar rotineiramente esse tipo de intervenção.

  • Caso o centro de treinamento não realize rotineiramente os procedimentos vasculares extracardíacos necessários à aquisição de habilidade por parte do treinando, o treinamento específico pode se dar por meio de curso de aperfeiçoamento chancelado pela SBHCI, concomitante ou posteriormente ao segundo ano da especialização.

O conteúdo programático mínimo para o treinando em cardiologia intervencionista já foi descrito. Com relação aos aspectos específicos do treinamento para o leito periférico, é necessário também:

  • Domínio de acessos vasculares alternativos, como punção da femoral comum de forma anterógrada, punção braquial, radial, de fístulas, punção da femoral superficial, poplítea e vasos distais dos membros inferiores, de forma guiada ou não por ultrassom.

  • Conhecimento amplo da anatomia vascular periférica.

  • Acompanhamento e discussões teóricas de casos extracardíacos durante um ano com seus preceptores da especialização ou com coordenadores de curso endovascular da SBHCI.

  • Para o treinamento por curso de aperfeiçoamento, a carga teórica mínima é de 200 horas/ano.

6.3.2. Conhecimentos Individualizados para Cada Tipo de Intervenção

6.3.2.1. Intervenções em Membros Inferiores

6.3.2.1.1. Conhecimentos Básicos

  • Conhecer a história natural da aterosclerose e sua manifestação nos membros inferiores, diferenciando as necessidades do paciente claudicante dos que se apresentam com isquemia crítica, seja aguda ou crônica.

  • Tratamento clínico da isquemia dos membros inferiores.

  • Diferenciar as condutas da doença do inflow das do outflow.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva.

  • Como seguir o acompanhamento.

6.3.2.1.2 Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Definição do melhor acesso vascular e executá-lo: anterógrado ou retrógrado.

  • Seleção de introdutores, bainhas, guias e cateteres.

  • Seleção de balões adequados e a necessidade ou não de próteses e suas características, se autoexpansiveis, balão-expansíveis, revestidas ou não.

  • Domínio do manejo das complicações por meio do resgate de oclusões e embolias distais com ou sem uso de trombólise local ou de perfurações com técnicas de emboloterapia.

6.3.2.2. Intervenções em Aorta (Aneurismas)

6.3.2.2.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural da doença.

  • Diferenciação das condutas de acordo com o segmento da aorta afetado.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva e conhecimento técnico para prevenção e tratamento de leaks.

  • Planejamento, indicação e condução por equipe multidisciplinar (Heart Team).

  • Como fazer o acompanhamento.

6.3.2.2.2 Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Definição do melhor acesso vascular e domínio das técnicas totalmente percutâneas e os dispositivos hemostáticos.

  • Seleção de introdutores, bainhas, guias e cateteres.

  • Seleção de endopróteses e suas características.

  • Domínio do manejo das complicações por meio do resgate de oclusões ou de perfurações com técnicas de próteses revestidas.

6.3.2.3. Intervenções em Artérias Renais

6.3.2.3.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural da doença.

  • Diferenciação das condutas de acordo com a clínica e a anatomia.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva.

  • Como fazer o acompanhamento.

6.3.2.3.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Definção do melhor acesso vascular.

  • Seleção de introdutores, bainhas, guias e cateteres.

  • Seleção de balões e stents.

  • Domínio do manejo das complicações por meio do resgate de oclusões ou de perfurações com técnicas de emboloterapia.

6.3.2.4. Intervenções em Carótidas e Vasos da Base

6.3.2.4.1. Conhecimentos Básicos

  • História natural da doença.

  • Diferenciação das condutas de acordo com a clínica e a anatomia vascular extra e intracraniana.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva.

  • Como fazer o acompanhamento.

6.3.2.4.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Definição do melhor acesso vascular.

  • Seleção dos introdutores, bainhas, guias e cateteres.

  • Cateterizacão seletiva e atraumática dos vasos da base.

  • Seleção de forma de proteção cerebral, filtros ou proteção proximal, balões e stents.

  • Domínio do manejo das complicações locais por meio do resgate de oclusões intracranianas por trombólise local e dispositivos retrievers.

6.3.2.5. Emboloterapias

6.3.2.5.1. Conhecimentos Básicos

  • Identificação de quais afecções ou complicações vasculares necessitam de intervenção endovascular para oclusão do vaso-alvo.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva.

  • Como fazer o acompanhamento.

6.3.2.5.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Definição do melhor acesso vascular.

  • Seleção de introdutores, bainhas, guias e cateteres.

  • Cateterização seletiva e atraumática dos vasos-alvos.

  • Seleção correta do agente embolizante para cada necessidade.

  • Domínio do uso de microcateteres, microguias, coils, partículas, plugues, onyx e cola biológica.

6.3.2.6. Doenças Venosas

6.3.2.6.1. Conhecimentos Básicos

  • Doenças venosas passíveis de tratamento endovascular, como tromboses, oclusões centrais, estenoses, síndrome de May-Thurner e síndrome do quebra-nozes, entre outras.

  • Exames diagnósticos necessários e interpretação das imagens.

  • Indicações da intervenção invasiva.

  • Como fazer o acompanhamento.

6.3.2.6.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista

  • Seleção de introdutores, bainhas, guias e cateteres de acordo com a afecção a ser abordada.

  • Seleção de balões e stents.

  • Conhecimento de técnicas de trombólise química e mecânica e indicações e manejo de filtros de veia cava.

Quanto aos procedimentos com indicação e grau de evidência flutuantes nos últimos anos, como a angioplastia de ramos pulmonares e a denervação renal, é necessário que o treinando e também o cardiologista intervencionista já formado mantenham atualização contínua.

Finalmente, encoraja-se que o cardiologista intervencionista tenha conhecimento e treinamento para o uso da trombectomia mecânica no caso de AVC isquêmico agudo, que pode ser decorrente tanto dos procedimentos percutâneos que realiza como do evento em separado, cuja janela terapêutica exígua dificulta a transferência para outro centro.

7. Considerações Finais

O grande avanço observado recentemente na cardiologia intervencionista não se limitou apenas ao tratamento percutâneo da doença aterosclerótica coronária obstrutiva, mas também ao tratamento das doenças cardíacas congênitas, do leito vascular extracardíaco e, sobretudo, das cardiopatias estruturais. A criação e a manutenção de centros de treinamento são fundamentais para garantir que os novos intervencionistas adquiram habilidades necessárias para executar com excelência o tratamento intervencionista das doenças que são abordadas nessa vasta e complexa área de atuação da cardiologia. Nesse sentido, a SBHCI deve assumir a coordenação de ações e normas que garantam a certificação de centros formadores e dos novos intervencionistas. A SBHCI também deve atuar como agente facilitador da educação médica continuada na área da cardiologia intervencionista, com o objetivo de oferecer à sociedade profissionais com habilidades e responsabilidades suficientes para atender as expectativas da população. Todo esse processo deve ser periodicamente revisto e suas eventuais adequações devem ser publicadas sob a forma de diretrizes ou recomendações.

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