Introdução

Pacientes neurocirúrgicos têm em alto risco de complicações neurológicas e sistêmicas, mesmo em procedimentos eletivos. As complexidades inerentes desta população, as internações prolongadas, os procedimentos de urgência e de emergência e as complicações secundárias acabam por aumentar o risco basal.¹

As complicações neurológicas mais comumente observadas no pós-operatório de cirurgias cranianas eletivas incluem diminuição do nível de consciência,¹ vasoespasmo cerebral,² convulsões refratárias,^1,3 reoperação,^4-6 hemiparesia e hematoma intraparenquimatoso.^7,8 Em cirurgias não eletivas, também são relatadas hipertensão intracraniana,⁹ déficits motores,¹⁰ hematoma subdural recorrente,^10,11 hemorragia intraparenquimatosa,¹² vasospasmo,¹³e convulsões.^10,14

As complicações sistêmicas no pós-operatório de neurocirurgias eletivas incluem náuseas e vômitos,¹⁵ hipotensão, desconforto respiratório¹ e infecção do sítio cirúrgico.¹⁶ Em cirurgias não eletivas, também estão presentes dor¹⁷ e infecções nosocomiais.⁵

A taxa de mortalidade geral é de apenas 1%^1,18 após neurocirurgia eletiva, em comparação com 29% após uma neurocirurgia de emergência,¹⁹ com complicações pós-operatórias aumentando o risco de morte em ambos os grupos.^5,18 O reconhecimento precoce e o manejo das complicações são cruciais para o desfecho desses pacientes.

Os objetivos deste estudo foram relatar e comparar as taxas de complicações pós-operatórias após neurocirurgias eletivas e não-eletivas.

Métodos

Este estudo prospectivo foi realizado em um hospital universitário de São Paulo, Brasil. Todos os pacientes submetidos a procedimentos eletivos ou não-eletivos e acima de 18 anos foram incluídos. Os critérios de exclusão foram gravidez, presença de infecções ou coagulação anormal na admissão, tratamento trombolítico prévio, transferência para outro hospital no pós-operatório e ausência de tomografia computadorizada (TC) pré-operatória.

Os dados pré-operatórios foram obtidos a partir dos prontuários dos pacientes. Os pacientes foram acompanhados diariamente desde o procedimento cirúrgico até a alta hospitalar ou morte. As variáveis incluídas na análise foram: idade, sexo, histórico médico, diagnóstico, tipo de unidade de atendimento, Escala de Coma de Glasgow (ECG), tempo de permanência pré-operatória e tipo de cirurgia (eletiva ou não eletiva, incluindo procedimentos de emergência).

Os dados do período pós-operatório foram divididos em pós-operatório imediato (primeiras 24 horas) e tardio (>24 horas). Foram analisadas as seguintes variáveis: ECG ou escala de sedação de Ramsay, tipo de unidade de cuidados intensivos (unidade de terapia neurocirúrgica ou unidade neurocirurgica), tempo de permanência pós-operatória, tempo total de internação, complicações neurológicas e sistêmicas e desfecho (alta ou morte).

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no número de cirurgias por mês que preencheram os critérios de inclusão. O número de cirurgias foi observado por três meses. Uma amostra de 171 pacientes foi calculada para um período de 10 meses, considerando um intervalo de confiança de 95%.

Todas as análises foram realizadas utilizando o SPSS19^® (SPSS Institute Inc., Chicago, IL, USA). A análise descritiva foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas. O cálculo do risco relativo (RR) foi realizado utilizando regressão de Poisson com matriz de covariância e função logística logit. O intervalo de confiança (IC) do RR foi estimado pela distribuição de Poisson. O teste de hipóteses utilizado baseou-se no teste de Wald, teste t de Student e teste exato de Fisher. A análise de sobrevivência de Kaplan-Meier foi utilizada para estimar as taxas de sobrevivência média e mediana. O teste de hipóteses quanto à igualdade de médias de acordo com os fatores foi feito por meio do teste não-paramétrico log-rank (ou Mantel-Cox). Todos os testes consideraram um α bicaudal de 0,05 e IC de 95%.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos (CEP 0707/10 - Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo).

Resultados

Foram selecionados 229 pacientes, dos quais 27 foram excluídos (15 devido à transferência para outro hospital no pós-operatório, cinco pacientes estavam sob anticoagulação crônica, quatro tiveram infecção pré-operatória, três se recusaram a participar do estudo), resultando em um total de 202 pacientes incluídos no estudo e divididos em dois grupos: grupo eletivo (n = 127) e grupo não eletivo (n = 75).

A idade mediana dos pacientes no grupo eletivo foi de 50 anos (19-80 anos) e no grupo não eletivo foi de 53 anos (18-91 anos) (p=0,35) e 46,7% e 64,0% eram do sexo masculino nos grupos eletivo e não eletivo, respectivamente (p=0,01). Houve predominância de pacientes com diagnóstico de tumores cerebrais no grupo eletivo (51,9% vs 2,7%, p=0,001), enquanto trauma cranioencefálico foi o diagnóstico mais frequente no grupo não eletivo (0,8% e 38,7%, p<0,001). A frequência de aneurismas intracranianos foi semelhante entre os grupos (22,8% e 21,3%, p=0,92).

A mediana pré-operatória da ECG foi 15 (intervalo, 11-15) em pacientes de grupo eletivo e 14 (intervalo, 3-15) em pacientes não-eletivos (p <0,001). O período pré-operatório médio foi de 5 dias (intervalo, 1-62 dias) para cirurgias eletivas e 2 dias (intervalo, 1-12 dias) no grupo não eletivo (p <0,001).

Pacientes submetidos à cirurgia eletiva apresentaram história de convulsões com maior frequência (10,2%, p=0,006), enquanto os pacientes submetidos a cirurgia não eletiva tiveram história de alcoolismo mais frequente (p=0,024) e estavam livres de comorbidades anteriores (p <0,001 ).

A maioria dos pacientes do grupo de cirurgia eletiva foi submetida a craniotomia (78,7%), enquanto que no grupo cirúrgico não eletivo, a craniectomia (45,3%) e trepanação (37,3%) foram os procedimentos mais frequentemente realizados (p<0,001). O tempo médio de anestesia e cirurgia (12,2±4,6 horas vs 7,6± 4,6 horas, p<0,001) foi maior entre os pacientes da cirurgia eletiva.

Período pós-operatório tardio

A ECG e a escala de sedação de Ramsay foram semelhantes nos dois grupos durante o período pós-operatório (p>0,99).

As taxas de complicações neurológicas e sistêmicas por paciente também foram semelhantes entre os grupos (71,7% vs 79,7%, eletivo versus não-eletivo, p=0,24, 99,2% vs 98,6%, p>0,99, eletivo vs não-eletivo, respectivamente). Complicações importantes, como hipertensão intracraniana, pupila não fotoreragente e instabilidade hemodinâmica, entre outras, ocorreram com maior frequência no grupo não eletivo. Os tipos e as taxas de complicações tardias específicas são apresentados na tabela 2.

Tabela 2 Complicações neurológicas e sistêmicas durante o período pós-operatório tardio 

Carcaterísticas	Eletivas (n=127)	Não eletivas (n=75)	p-value	RR (IC95%)
	n(%)	n(%)
Neurólogicas
Hipertensão intracraniana	14(11,0)	37(49,6)	0,001*	0,22(0,13-0,38)
Hemorragia intraparenquimatosa	7(5,5)	5(6,7)	0,735†	0,83(0,27-2,51)
Hemorragia intraventricular	2(1,6)	5(6,7)	0,080†	0,23(0,04-1,18)
Vasoespasmo	2(1,6)	6(8,0)	0,043†	0,19(0,04-0,41)
Convulsões focais	4(3,4)	1(1,3)	0,438†	2,36(0,26-20,4)
Convulsões generalizadas	3(3,4)	2(2,7)	0,893†	0,88(0,15-5,18)
Hidrocefalia	1(0,8)	2(2,7)	0,316†	0,30(0,27-3,20)
Vazamento de LCR	5(3,9)	4(5,3)	0,643*	0,73(0,20-2,66)
Edema periorbital	40(31,4)	24(32,5)	0,941*	0,98(0,64-1,49)
Hematoma periorbital	31(24,4)	19(25,3)	0,883*	0,96(0,58-1,54)
Pupila não-fotorreagente	6(4,7)	13(17,3)	0,006*	0,27(0,08-0,68)
Afasia	5(3,9)	3(4,0)	0,482†	0,98(0,24-4,00)
Reoperação	10(7,9)	13(17,3)	0,046*	0,45(0,21-0,98)
Cardiovasculares
Hipotensão arterial	26(20,5)	35(46,7)	0,001*	0,43(0,28-0,66)
Hipertensão arterial	94(74,0)	63(84,0)	0,082*	0,88(0,76-1,01)
Drogas vasoativa	31(24,4)	46(61,3)	<0,001*	0,40(0,28-0,57)
Arritmia	2(1,6)	5(6,7)	0,080†	0,23(0,04-1,18)
Bradicardia sinusal	33(26,0)	36(69,3)	0,001*	0,54(0,37-0,79)
Taquicardia sinusal	75(59,1)	55(73,3)	0,033*	0,81(0,66-0,98)
Parada cardíaca	6(4,7)	20(26,7)	0,001*	0,18(0,07-0,42)
Tromboembolismo venoso	1(0,8)	1(1,3)	0,708†	0,59(0,04-9,30)
Embolismo pulmonar	1(0,8)	2(2,7)	0,316†	0,30(0,03-3,20)
Gastrointestinais
Nausea	25(19,7)	10(13,3)	0,258*	1,48(0,75-2,90)
Vômito	35(27,6)	25(33,3)	0,382*	0,83(0,54-1,27)
Refluxo gastroesofágico	4(3,1)	14(18,7)	0,001†	0,17(0,06-0,49)
Renais
Lesão renal aguda	2(1,6)	8(10,7)	0,014†	0,15(0,03-0,68)
Retenção urinária	13(10,2)	13(17,3)	0,148*	0,59(0,29-1,21)
Metabólicas
Desequilibrio do potássio	29(22,8)	38(50,7)	0,001*	0,45(0,31-0,67)
Desequilibrio do cálcio	33(26,0)	33(44,0)	0,008*	0,59(0,40-0,87)
Desequilibrio do sódio	42(33,1)	44(58,7)	0,001*	0,56(0,41-0,77)
Hipoglicemia	17(13,3)	26(34,7)	0,001*	0,39(0,23-0,66)
Hiperglicemia	86(67,7)	55(73,3)	0,390*	0,92(0,77-1,11)
Infecciosas
Hipotermia	64(50,4)	42(56,0)	0,435*	0,90(0,69-1,17)
Hipertermia	65(51,2)	54(72,0)	0,002*	0,71(0,57-0,89)
Infeccção de corrente sanguínea	7(5,5)	6(8,0)	0,488*	0,69(0,24-1,97)
ISC	3(2,4)	4(5,3)	0,277†	0,44(0,10-1,93)
Meningite	2(1,6)	5(6,7)	0,080†	0,24(0,05-1,19)
Infecção pulmonar	10(7,9)	23(30,7)	<0,001*	0,26(0,13-0,51)
Infecção do trato urinário	6(4,7)	8(10,7)	0,117*	0,44(0,16-1,23)
Cefaleia	83(65,4)	21(28,0)	<0,001*	1,98(1,42-2,76)

*Teste Qui-quadrado; †Teste exato de Fisher; RR-Risco relativo; IC- Intervalo de confiança; LCR - Líquido cefalorraquidiano; ISC - Infecção do sítio cirúrgico.

A permanência mediana na UTI durante o período pós-operatório no grupo eletivo foi de três dias (1-63 dias) e 11 dias (1-54 dias) para o grupo não eletivo (p<0,001). O tempo mediano total de pós-operatório foi de cinco dias para cirurgias eletivas (intervalo 1-63 dias) e 11 dias (intervalo 1-88) para pacientes cirúrgicos não-eletivos (p<0,001). O período de hospitalização foi de 12 dias (5-76 dias) para cirurgias eletivas e 15 dias para os pacientes cirúrgicos não-eletivos (3-91 dias) (p=0,090).

Sete pacientes (5,5%) do grupo de cirurgia eletiva e 20 pacientes (26,7%) do grupo de cirurgia de não eletiva morreram no pós-operatório (p<0,001). A morte encefálica foi diagnosticada em três pacientes do grupo de cirurgia eletiva e em oito pacientes do grupo de cirurgia não eletiva (p=0,030; RR=0,21). As curvas de sobrevida de Kaplan Meyer de ambos os grupos são mostradas na figura 1.

*Log Rank (Mantel-Cox)

Figura 1 Curva de sobrevida de Kaplan-Meier 

Os pacientes do grupo cirúrgico não eletivo foram hospitalizados por um período significativamente menor antes do óbito, em comparação com os pacientes do grupo de cirurgia eletiva (p=0,003). Até o quinto dia após a cirurgia, a probabilidade de óbito entre os pacientes do grupo não eletivo foi de aproximadamente 10%, enquanto que para o grupo de cirurgia eletiva, foi de 0%. Até o décimo dia do pós-operatório, a probabilidade de óbito permaneceu zero para os pacientes cirúrgicos eletivos e 20% para o grupo cirúrgico não eletivo. Após 25 dias de hospitalização, a probabilidade de óbito aumentou para 35% para pacientes cirúrgicos não eletivos e 20% para os cirúrgicos eletivos.

Discussão

A limitação deste estudo está relacionada à avaliação pré-operatória, na qual apenas complicações neurológicas prévias foram observadas e monitoradas durante o período pós-operatório e as complicações sistêmicas não foram observadas, apenas foram observadas na história da doença.

Estudo recente que avaliou complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para epilepsia e ressecção de metástases cerebrais não demonstrou hipertensão intracraniana no pós-operatório.⁴ Em contraste, em estudo anterior com 270 pacientes submetidos à craniectomia descompressiva, 91 (33,7%) desenvolveram herniação no pós-operatório.¹⁴ A incidência de hipertensão intracraniana foi maior entre os pacientes submetidos a cirurgias não eletivas em relação às cirurgias eletivas. A falta de estudos que comparam estas duas possibilidades cirúrgicas torna a comparação mais difícil. No entanto, estudos têm demonstrado que, em pacientes submetidos à craniectomia descompressiva, a hipertensão intracraniana persistente é frequentemente observada após o procedimento cirúrgico.^9,12 Neste estudo, as alterações pupilares foram examinadas no pós-operatório em pacientes submetidos a cirúrgicas cranianas de emergência. Com base na literatura, alterações pupilares que ocorrem no período pré-operatório estão associadas a pior prognóstico.^9,20

De acordo com prévios estudos, vasoespasmos são observados durante o pós-operatório em 53,8% dos pacientes submetidos à ressecção do neuroma acústico,² enquanto que, em pacientes submetidos à cirurgia para aneurismas rompidos, foram relatados vasoespasmo em 22,3% dos casos.¹³ Por outro lado, em nosso estudo, apenas 1,6% dos pacientes submetidos à cirurgia eletiva apresentaram vasoespasmo. No entanto, vale ressaltar que exames detalhados foram realizados apenas nos pacientes sintomáticos, e a taxa de incidência real pode, portanto, ser maior. Do mesmo modo, em pacientes submetidos a cirurgia não eletiva, em nosso estudo, a incidência de vasoespasmo foi maior (8,0%) no pós-operatório, mas ainda substancialmente inferior aos resultados apresentados na literatura.

A reoperação para formação ou recidiva do hematoma, o edema cerebral e a hidrocefalia são mais comuns em pacientes submetidos a cirurgia craniana de emergência em comparação a pacientes cirurgicos eletivos, devido à maior instabilidade neurológica nesses pacientes. Em um estudo prévio, os pacientes submetidos a cirurgia eletiva para ressecção de metástases cerebrais foram examinados para avaliar a necessidade de um novo procedimento cirúrgico e verificou-se que 13,9% necessitaram de reoperação,⁴ o uma taxa substancialmente maior do que a que foi observada neste estudo. Entre os pacientes submetidos a cirurgia de emergência para hematomas cerebelares espontâneos, 15,8% necessitaram de novo procedimento cirúrgico, semelhante aos nossos resultados.²¹

Neste estudo, a incidência de cefaléia foi maior do que em outros estudos que observaram complicações pós-operatórias após a craniotomia para cirurgia de tumor cerebral.¹⁷ Cefaleia também foi identificada em 60% dos pacientes submetidos a cirurgia para hematomas subdurais agudos.²² Em nosso estudo, 28% dos pacientes submetidos à cirurgia de emergência tiveram cefaléia, mas vale ressaltar que, embora a taxa de mediana na escala de sedação de Ramsay tenha sido semelhante nos dois grupos, os pacientes de cirurgia não eletiva permaneceram em sedação profunda por mais tempo no pós-operatório, reduzindo os relatos e sinais de dor durante esse período.

Pacientes submetidos a cirurgia eletiva craniana alegaram náuseas e vômitos em 33% dos casos, o que é semelhante aos resultados do nosso estudo, em 18,1% dos pacientes do grupo de cirurgia eletiva.¹⁵ É interessante observar que o sexo feminino e a ausência de esteróides no intraoperatório está associada a um risco aumentado de náuseas e vômitos.¹⁵

Em pacientes submetidos a cirurgia craniana de emergência, houve mais casos de hipotensão, arritmia e parada cardíaca e maior uso de drogas vasoativas em comparação com pacientes cirurgico eletivos. Um estudo que acompanhou pacientes submetidos a cirúrgicas eletivas e de emergências identificou apenas 0,6% de parada cardíaca.⁶

No pós-operatório, os pacientes do grupo de cirurgia não eletiva apresentaram mais casos de lesão renal aguda (LRA). Em estudos com pacientes submetidos a cirurgia craniana de emergência para drenagem de traumatiscmo crânio encefálico (TCE) e hematoma subdural (HSD), a LRA foi diagnosticada em apenas 1,3 a 2,5% dos pacientes.^9,22 Os pacientes do grupo de cirurgia de emergência também apresentaram maior incidência de hipotensão com a necessidade de medicamentos vasoativos, que podem estar relacionados à LRA.²³

Os pacientes do grupo de cirurgia de emergência também apresentaram maior incidência de hipoglicemia e uso de protocolos intensivos de insulina do que os pacientes do grupo de cirurgia eletiva. Esse resultado pode estar associado à maior taxa de mortalidade no grupo de cirurgia não eletiva. Um estudo que acompanhou pacientes após ressecção de tumor cerebral encontrou 1,5% dos pacientes com manifestações de controle glicêmico deficiente, coma hipoglicêmico na maioria dos casos.²⁴

Casos de hipertermia no período pós-operatório podem indicar um estado infeccioso, ou mesmo uma alteração causada por uma falha no controle central da temperatura. Estudos que incluíram pacientes submetidos a cirurgias cranianas identificaram pneumonia no período pós-operatório em 0,5%-4,1% dos pacientes.^5,7-9 Em nosso estudo, a incidência de pneumonia no pós-operatório foi maior entre os pacientes de cirurgia de emergência. Um estudo encontrou 3,0% de reitubação e 7,6% de falha no desmame da ventilação mecânica por mais de 48 horas no pós-operatório de neurocirurgia, mas a incidência de pneumonia foi de 3,6%.⁶

Poucos estudos até o momento avaliaram a mortalidade de pacientes resultantes de cirurgias cranianas eletivas ou não eletivas. Neste estudo, a taxa de mortalidade foi maior no grupo de cirurgia não eletiva em comparação ao grupo de cirurgia eletiva (26,7% vs. 5,5%, respectivamente). As taxas de mortalidade observadas em estudos prévios com pacientes de cirurgia de emergência variam de 1,4% a 35,0%.^10,19,22,25 Alguns estudos com cirurgias não eletivas analisaram fatores associados ao risco de óbito: escores baixos no ECG e anisocoria foram identificados como fatores importantes associados a pior prognóstico.^6,9,20 Do mesmo modo, neste estudo, os pacientes submetidos à cirurgia de emergência tiveram escores mais baixos na ECG comparados aos pacientes cirurgicos eletivos.

Conclusão

Não foram observadas diferenças entre os dois grupos de pacientes quanto ao número de complicações neurológicas e sistêmicas. Os pacientes submetidos a cirurgia eletiva apresentaram mais vômitos e cefaléia no pós-operatório imediato e cefaléia no pós-operatório tardio. Por outro lado, os pacientes submetidos a cirurgia não eletiva tiveram maior número de eventos de anisocoria no pós-operatório imediato e no pós-operatório tardio, além de taxas mais elevadas de hemorragia intraventricular, vasoespasmo, pupila não fotorreagente, necessidade de reoperação, uso de drogas vasoativas, hipotensão, taquicardia e bradicardia sinusal, parada cardíaca, refluxo gástrico, alterações eletrolíticas, hipoglicemia, hipertermia e pneumonia. A taxa de mortalidade foi maior entre os pacientes submetidos à cirurgia de emergência.