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Postpartum depression and maternal self-efficacy for breastfeeding: prevalence and association

Postpartum depression and maternal self-efficacy for breastfeeding: prevalence and association

Autores:

Erika de Sá Vieira Abuchaim,
Nathalia Torquato Caldeira,
Marina Moraes Di Lucca,
Maite Varela,
Isília Aparecida Silva

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600093

Introdução

O puerpério é reconhecidamente um período delicado na vida da mulher, pois engloba modificações físicas e psíquicas que podem influenciar diretamente na saúde mental e no bem-estar emocional, elevando o risco de desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos.

Dentre os transtornos psiquiátricos que acometem as mulheres no período puerperal, destaca-se a depressão pós-parto - DPP, com uma prevalência entre 13% a 19% em países desenvolvidos.1 Estudos revelam índices mais elevados no Brasil, com a prevalência variando entre 7,2% e 39,4%, nas cidades de Recife e Vitória, respectivamente.2,3

Dentre os principais fatores de risco para desenvolvimento de DPP têm-se: suporte/apoio familiar e social inadequados ou inexistentes, antecedentes psiquiátricos da mulher, ansiedade intensa, existência de episódios depressivos anteriores, infertilidade, história de perdas gestacionais e sentimentos negativos em relação à gestação ou ao bebê.4,5

No que se refere à incidência de sintomas de DPP, o Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disordes - Fifth Edition - DSM-5 estabelece as quatro primeiras semanas de puerpério, enquanto a International Classification of Diseases - ICD amplia o período para as seis primeiras semanas após o parto.

Ansiedade, irritabilidade, anedonia ou perda da capacidade de sentir prazer, alterações no padrão de sono, cansaço e desânimo persistentes, sentimento de culpa, ideação suicida, diminuição do apetite, da libido e da cognição e presença de ideias obsessivas ou supervalorizadas são alguns sintomas clínicos que, acrescidos da dificuldade em atender de forma satisfatória às necessidades do bebê, principalmente no que diz respeito à lactação, relacionam-se à DPP.2,6

A associação de risco entre a depressão pós-parto e a amamentação, no entanto, não é conclusiva, visto que os resultados conhecidos são dissonantes e pouco esclarecedores. Enquanto alguns estudos revelam uma relação negativa, evidenciando que puérperas com sintomas depressivos têm maior chance de desmamar precocemente seus bebês, outros mostram que o desmame é anterior ao surgimento dos sintomas depressivos, relacionando as alterações hormonais e os aspectos psicológicos como fatores de risco para o desencadeamento da DPP.7-9

Segundo a Teoria da Autoeficácia, desenvolvida por Bandura, a maneira como um indivíduo interpreta seus sentimentos tende a modular o seu comportamento,10 ou seja, a confiança da puérpera em sua habilidade de conseguir alimentar seu filho por meio da amamentação, denominada autoeficácia materna para amamentar, tende a ser comprometida pela ocorrência de sintomas depressivos.6

Embora os achados de Flores-Quijano et al.11 reforcem a hipótese anteriormente apresentada, ao revelar que a DPP tende a prejudicar a confiança da mulher acerca de sua capacidade de exercer a função materna, interferindo em seu comportamento e percepção sobre os fatores associados à sua performance lactacional, observa-se significativa escassez de estudos que investiguem a relação entre a autoeficácia materna para amamentar e os sintomas de depressão pós-parto.

Os benefícios inquestionáveis da amamentação para o bebê, mulher, família e sociedade, bem como os malefícios da DPP para os mesmos envolvidos, justificam o presente estudo.

Nessa perspectiva, definiram-se como objetivos: identificar a prevalência de sintomas de depressão pós-parto e o nível de autoeficácia para amamentar, entre puérperas atendidas num Centro de Incentivo ao Aleitamento Materno, bem como analisar a existência de possível associação entre a DPP e a autoeficácia para amamentar.

Métodos

Estudo transversal, realizado no Centro de Incentivo e Apoio ao Aleitamento Materno e Banco de Leite Humano, vinculado à Universidade Federal de São Paulo, situado no município de São Paulo. A população foi composta por mulheres, assistidas em primeira consulta de pós-parto, pela enfermagem, e que estivessem amamentando na gestação atual, independente, do tipo de aleitamento praticado.

Estabeleceu-se a amostra com 208 puérperas, atendendo ao tamanho estipulado no cálculo amostral. Supondo uma incidência de 20% de mulheres com DPP e erro de 5,5% para mais ou para menos, a amostra mínima necessária é de 203 mulheres.

A coleta de dados ocorreu no período de julho de 2013 a abril de 2016, e as puérperas, que concordaram em participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

As variáveis relacionadas às características sóciodemográficas, hábitos de vida, antecedentes obstétricos e pessoais e características voltadas às relações intra e interpessoais estabelecidas pela puérpera foram coletadas dos prontuários das investigadas e registradas em um instrumento de coleta desenvolvido especificamente para este estudo, o qual foi adaptado com base na ficha de atendimento da instituição.

Para identificação de sintomatologia de depressão pós-parto e avaliação de autoeficácia para amamentar, foram utilizadas a Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh (EPDS) e a Escala de Autoeficácia para Amamentar (BSES), respectivamente.

A EPDS é um instrumento tipo Likert desenvolvido na Grã-Bretanha e validado no Brasil por Santos et al para rastreamento de sintomas depressivos, sendo composto por dez enunciados, cada um com quatro possibilidades de resposta, de acordo com a severidade ou duração da sintomatologia experimentada ou não, segundo as próprias mulheres, na semana que antecede a aplicação do teste. A pontuação da EPDS varia de 0 a 30 pontos, sendo 10 a pontuação de corte para identificação de sintomas de DPP. As mulheres deste estudo que atingiram pontuação ≥10 serão referidas como tendo depressão para efeito descritivo.12

Já a BSES, também do tipo Likert, apresenta um total de 33 itens acerca de duas categorias de domínio, denominadas: Técnica e Pensamentos intrapessoais. A Técnica está relacionada ao manejo técnico da amamentação, enquanto os Pensamentos intrapessoais estão relacionados ao desejo, à motivação e satisfação da mulher/puérpera em relação a esta prática.13 Para cada item investigado, existe uma pontuação que varia de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente) - dependendo da resposta da mulher, o escore total da escala varia entre 33 e 165 pontos. A confiança materna em amamentar é classificada em: baixa (33 a 118 pontos), média (119 a 137) ou alta (138 a 165).14

Para a análise estatística das variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Fisher bicaudal. Para analisar a relação das variáveis com duas categorias com uma escala quantitativa, utilizou-se o teste t bicaudal ou o Mann-Witney. Para análise das variáveis com três ou mais categorias foi aplicado o teste Levene. Na análise que se obteve relevância estatística foi aplicado o teste Kruskall-Wallis, com o intuito de verificar se pelo menos uma das categorias possui escore diferente. Para os casos em que se rejeitou o teste de Levene ou nos casos em que pelo menos um escore foi diferente (teste de Kruskall-Wallis) foram realizadas comparações múltiplas (dois a dois) por meio de teste de Tukey.

Para a regressão não linear, utilizou-se o modelo com variável resposta binominal negativa para EPDS e o modelo com variável normal para BSES. As variáveis que foram incluídas na regressão foram as que tiveram um p valor <0,10. A seleção das variáveis finalistas dos modelos foi feita por meio do método de backward, com alfa de saída igual a 0,05. O software utilizado para a análise dos dados é o R 3.1.2. (R Team, 2012), e o nível de significância adotado para todas as análises é de 0,05.

Este estudo foi extraído da pesquisa “A interface entre a vivência dos sintomas de depressão pós-parto e do processo de amamentação”, vinculada ao Programa de Pós-doutoramento da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2016. O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 14507113.9.0000.5392.

Resultados

A amostra estabeleceu-se com 208 mulheres assistidas em primeira consulta de enfermagem nos primeiros 60 dias após o parto, com idade média de 30 anos. Observou-se que 41,55% das mulheres possuíam ensino médio, 54,68% renda familiar na faixa de um a três salários mínimos, 55,04% residem em moradia própria e 86,96% viviam com o parceiro (casada/amigada).

A maioria das puérperas (72,12%) não apresenta histórico de aborto ou perda gestacional (93,27%) e têm, em média, 2,26 gestações. A gestação atual, embora não tenha sido planejada, foi desejada por 50,96% das mulheres, 97,6% realizaram ≥ 6 consultas de pré-natal e 61,35% foram submetidas ao parto cesárea.

Quanto à amamentação, os resultados mostram que 96,14% das puérperas estavam amamentando no período da entrevista, 58,82% em regime de aleitamento materno exclusivo, 62,14% tiveram algum tipo de intercorrência para amamentar o bebê e 61,88% relataram não ter amamentado outros filhos.

A maior parte da amostra, (80,39%) nega histórico de violência, 69,61% negam transtornos psiquiátricos e, 72,68% negam episódio anterior de depressão. Questionadas acerca de possíveis queixas, 66,83% negaram queixas relacionadas a si, 88,29% negaram queixas relacionadas à criança e 86,22% negaram queixas relacionadas ao parceiro.

Após o nascimento da criança, o relacionamento conjugal melhorou para 53,06% das pesquisadas, enquanto 87,75% perceberam a relação com seus familiares de maneira satisfatória.

A prevalência de sintomas de depressão pós-parto, entre as pesquisadas, foi de 31,25%, sendo que, na EPDS, as afirmações de maior pontuação foram: n.03 - Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas (média - 1,59); n.04 - Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razão (média - 1,42) e; n.06 - Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia a dia (média - 1,26).

Em relação ao nível de autoeficácia para amamentar, observou-se que 39,9% tinham média autoeficácia, 36,06% alta e 24,04% baixa. As puérperas apresentaram na Escala de Autoeficácia para Amamentar, pontuação total média (DP) 128,58 (21,16) e nos domínios Técnico 76,53(13,38) e Pensamento intrapessoal 52,74(8,42), revelando-se discretamente mais confiantes nos aspectos intrapessoais.

O cruzamento entre as escalas EPDS, BSES e as variáveis quantitativas - idade, no aborto, nas gestações, paridade e dias pós-parto, por meio da correlação de Spearman, considerando p-value < 0,05, não evidenciou resultado muito expressivo para nenhum dos casos, visto que todas as correlações são menores ou iguais a 0,40, para correlações positivas, ou maiores que -0,40, no caso de correlações negativas (Tabela 1).

Tabela 1 Associação das escalas (Mann-Witney) e subescalas versus as variáveis com apenas duas categorias 

Fator Categoria Média (DP) BSES p-value Média (DP) EPDS p-value
Nº aborto 0 127,63(20,4) 0,279 7,01(5,21) 0,034
1 131,03(23,01) 9,17(6,55)
Violência Sim 125,53(24,6) 0,623 11(6,03) 0
Não 129,32(20,05) 6,88(5,34)
Amamenta Sim 129,77(20,02) 0,002 7,58(5,61) 0,702
Não 97,88(27,89) 9(7,71)
Iniciou desmame Sim 113,09(21,92) 0 6,57(4,5) 0,516
Não 130,35(20,35) 7,8(5,81)
Amamentou outros filhos Sim 135,47(19,56) 0,001 8,14(6,33) 0,554
Não 124,43(21,23) 7,34(5,36)
Transtorno psiquiátrico Sim 125,11(20,17) 0,074 9,19(5,83) 0,003
Não 130,19(21,28) 6,92(5,49)
Episódio anterior de depressão Sim 127,14(21,9) 0,622 10,5(6,34) 0
Não 129,21(20,67) 6,59(5,08)
Relacionamento conjugal Satisfatório 129,14(21,17) 0,254 7,2(5,34) 0,003
Insatisfatório 122,36(22,03) 13,21(7,43)
Tipo de Aleitamento 0 118,01(20,85) 0 8,42(6,27) 0,232
1 136,53(17,41) 7,09(5,24)
Relacionamento com familiares Satisfatório 129,46(19,84) 0,39 7,16(5,49) 0
Insatisfatório 124(27,46) 11,56(5,8)
Queixa de si mesma Sim 125,13(19,45) 0,058 10,26(6,16) 0
Não 130,39(21,55) 6,36(5,01)
Queixa relacionada à criança Sim 121,67(20,88) 0,032 9,33(6,15) 0,116
Não 129,57(20,88) 7,44(5,63)
Queixa relacionada ao parceiro 1 126,48(24,04) 0,545 10,3(6,29) 0,011
2 129,13(20,62) 7,25(5,48)

A associação da escala BSES versus as variáveis com três ou mais categorias mostrou associação positiva (p-value <0,05) para as variáveis - possuir trabalho formal (p-0,44), não ter intercorrência na amamentação (p-0,003) e relacionamento conjugal melhorado após o filho (p- 0,03).

A regressão para a EPDS mostrou que a puérpera com escala de autoeficácia moderada ou alta diminui em 27,4% ou 38,8%, respectivamente, o escore da escala de EPDS. Já as variáveis - relacionamento conjugal melhorado após o nascimento do bebê, não ter queixa de si mesma e não ter episódio de depressão anterior também diminuem o escore de depressão em 34,5%, 30% e 21%, respectivamente. Por último, para cada nova gestação, a mulher tem o escore de depressão aumentado em 9,3% (Tabela 2).

Tabela 2 Modelo de regressão binomial negativa para a Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh 

Fator Categoria Estimativa Erro padrão Risco relativo % IC 95% p-value
Inferior % Superior %
Intercepto - 2,827 0,196 - - - <0,0001
BSES média 119-137 -0,320 0,120 -27,4 -42,6 -8,1 0,0077
BSES alta 138 ou mais -0,490 0,126 -38,8 -52,2 -21,6 <0,0001
Nº gestações - 0,089 0,029 9,3 3,1 15,7 0,0026
Queixa de si mesma Não -0,356 0,103 -30,0 -42,7 -14,4 0,0005
Relacionamento conjugal após o filho Pior -0,338 0,176 -28,7 -49,5 0,6 0,0540
Melhor -0,422 0,171 -34,4 -53,0 -8,4 0,0134
Episódio anterior de depressão Não -0,236 0,111 -21,0 -36,5 -1,8 0,0337

A regressão para BSES evidenciou que um escore alto na EPDS diminui em 11,84 pontos o valor do escore da BSES e que, não amamentar e não ter amamentado outros filhos também diminuem o escore de autoeficácia em 20,26 e 7,98 pontos, respectivamente. Por fim, o aleitamento materno exclusivo aumenta em torno de 14,86 pontos o escore de autoeficácia (Tabela 3).

Tabela 3 Modelo de regressão binomial negativa para a Escala de Autoeficácia para Amamentar 

Fator Categoria Estimativa Erro padrão IC 95% p-value
Inferior Superior
Intercepto - 129,38 0,18 129,04 129,73 <0,0001
EPDS 10 ou mais -11,84 0,16 -12,14 -11,54 <0,0001
Amamenta Não -20,26 0,43 -21,09 -19,42 0,0073
Amamentou outros filhos Não -7,98 0,15 -8,28 -7,69 0,0028
Tipo de Aleitamento Exclusivo 14,86 0,15 14,56 15,16 <0,0001

Discussão

Buscando identificar sintomatologia de depressão pós-parto na população estudada, os resultados mostraram uma prevalência de 31,25%, com intensidade maior nos sintomas de culpa, ansiedade e angústia, abordados nas afirmativas 03, 04 e 06 da EPDS, respectivamente. Estudos internacionais, realizados com a mesma escala de rastreio (EPDS), ponto de corte (≥10) e período de pós-parto, encontraram prevalências menores, variando entre 13% - 24,2%.15,16 Embora estudos tenham evidenciado o ponto de corte ≥10 da EPDS como o melhor para triagem da DPP em serviços de saúde pública, foram encontrados apenas dois estudos que tenham adotado tal recomendação, sendo que ambos apresentam prevalência (26,9%) inferior à encontrada neste estudo.17,18

A prevalência de sintomatologia depressiva encontrada em estudos nacionais que adotaram como ponto de corte 11/12 pontos na EPDS, revela índices entre 28% e 39,4%, realidade mais próxima da encontrada entre as puérperas investigadas nesta pesquisa.3,19

Os dados acerca da DPP, no cenário nacional, são alarmantes. Ao considerando os custos físicos, emocionais, psicológicos, econômicos e sociais decorrentes de seus malefícios, tanto para a mulher, quanto para a criança, família e sociedade, faz-se necessário o desenvolvimento de políticas públicas de atenção à saúde mental perinatal, para que possibilitem a criação de estratégias de conhecimento acerca dos fatores de risco e proteção para prevenir, identificar e tratar os transtornos mentais perinatais e seus graves efeitos.20

Evidências apontam para o impacto, a curto e longo prazo que a depressão pós-parto tem na vida das mulheres, principalmente na saúde mental e para os efeitos negativos em seu entorno. Nesse sentido, a relação com o bebê também fica prejudicada, podendo incidir no processo de amamentação, prática de suma importância na saúde da criança, visto que filhos de mulheres deprimidas são susceptíveis a doenças diarreicas, distúrbios nutricionais e alterações no desenvolvimento físico, emocional, cognitivo e social.21-23

Os achados do presente estudos revelam que 58% dos filhos das investigadas estavam em aleitamento materno exclusivo, quando da entrevista, índice acima da prevalência nacional e estadual de 47,3% e 47,7%, respectivamente, entre crianças com até 60 dias de vida.24 Sendo as mulheres e seus bebês assistidos em um centro especializado em aleitamento materno, a prevalência acima da média nacional se justifica em função dos serviços de incentivo, promoção e apoio recebidos.

Buscando averiguar a probabilidade das mulheres desta pesquisa em manter o aleitamento materno exclusivo de seus filhos, por períodos mais longos, investigou-se o nível de autoeficácia destas para amamentar. Os resultados evidenciaram um fator protetor da amamentação, à medida que estas revelaram níveis elevados, predominantemente médio (39,9%) e alto (36%), ou seja, mostraram-se confiantes, motivadas e persistentes na função de nutriz, ainda que 62% enfrentaram algum tipo de intercorrência na amamentação.

Os achados acima e sua relevância estão em consonância com estudos realizados em âmbito nacional e internacional e, reforçam as vantagens de se adotar, na clínica, instrumentos que permitam aos profissionais de saúde identificar precocemente os aspectos de menor confiança da mulher em relação à prática da amamentação. Assim, permitem a elaboração de intervenções individualizadas e efetivas que possam resolver as dificuldades experimentadas nesse processo e prevenir o desmame precoce, visto que mulheres com baixa autoeficácia têm três vezes mais chance de interromper a amamentação.25-27

Analisando a existência de possível associação entre a DPP e a autoeficácia, os resultados do presente estudo, mostram uma relação de causa e efeito entre os desfechos, ao evidenciarem que mulheres com alto índice de sintomatologia de DPP na EPDS, apresentam redução em 11,84 pontos no valor do escore da BSES e que, puérperas com autoeficácia moderada ou alta apresentam escore menor em 27,4% ou 38,8%, na escala de rastreio de sintomatologia de depressão pós-parto (EPDS).

Os achados acima mostram-se em consonância com estudos nacionais e internacionais que reforçam o efeito negativo dos sintomas de DPP, na duração da amamentação, associando-os ao desmame precoce7,11,20,28 bem como à interferência da baixa autoconfiança para amamentar nos sintomas de DPP.11,29

Os sintomas relacionados à culpa, ansiedade, preocupação e angustia presentes nos acontecimentos do dia a dia, mais prevalentes entre as mulheres deste estudo, e associados aos quadros de DPP,2,6,29revelam a maneira como estas vivenciam e administram suas emoções frente aos obstáculos diários, incluindo as demandas do lactente, podendo interferir em sua autoestima e autoconfiança no desempenho das funções maternas. Nesse cenário, mais vulnerável a problemas emocionais, a puérpera se sente menos segura e confiante para cuidar de seu filho, incluindo o estabelecimento e ou manutenção da amamentação.11

Por outro lado, mulheres com relacionamento conjugal satisfatório, com menos queixas de si mesmas e/ou sem histórico de depressão, variáveis estatisticamente significativas em neste estudo, parecem ter melhores condições para lidar com as demandas do papel materno, imposto pela chegada do bebê em sua vida. Assim, motivadas a amamentar e confiantes em sua habilidade de cuidar da criança com êxito, as puérperas deste estudo revelaram mais dificuldade nas questões técnicas do que no domínio intrapessoal, além de apresentarem níveis elevados de autoeficácia para a prática da amamentação e o enfrentamento de suas dificuldades.

Dessa maneira, o presente estudo confirma os achados da literatura acerca da importância de desenvolver políticas nacionais específicas para a atenção à saúde mental perinatal, que visem à redução das morbidades maternas decorrentes de transtornos mentais relacionados a este período e com consequências graves não só para a mulher, mas também, para a criança, família e sociedade.

Os instrumentos adotados neste estudo mostraram-se adequados para utilização no sistema público de saúde e para a melhoria da assistência ao aleitamento materno, visto que permitem identificar precocemente mulheres e crianças em risco de desmame precoce.

Conclusão

O estudo identificou, na população investigada, uma prevalência de 31,25% de sintomatologia de depressão pós-parto; elevados níveis de autoeficácia materna para amamentar e a existência de associação entre a sintomatologia de depressão pós-parto e o nível de autoeficácia para amamentar: níveis de autoeficácia moderado ou alto diminuem em 27,4% ou 38,8%, respectivamente, o escore da EPDS, enquanto o escore alto na EPDS diminui em 11,84 pontos o valor do escore da BSES.

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