Introdução

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) têm sido utilizados na prática clínica de forma complementar às avaliações comportamentais de processamento auditivo. Estes são descritos como picos positivos (P) e negativos (N), os quais representam a atividade cortical relacionada às habilidades de atenção, de memória e de discriminação auditiva.

Fazem parte dos PEALL as ondas positivo 1 (P1), negativo 1 (N1), positivo 2 (P2), negativo 2 (N2) e positivo 3 (P3), sendo subdivididas em potenciais exógenos (P1, N1, P2, N2), os quais são influenciados pelas características físicas do estímulo, como intensidade, duração, frequência e potencial endógeno (P3), influenciado predominantemente por eventos relacionados às habilidades cognitivas.¹

Para obtenção dos potenciais corticais são utilizados estímulos frequentes e raros (paradigma oddball). Os estímulos mais utilizados na prática clínica são os de tone burst, representados por uma frequência mais grave (estímulo frequente) e uma frequência mais aguda (estímulo raro). Contudo, uma série de diferentes estímulos, como contrastes de vogais, de sílabas, de palavras e até mesmo de sentenças, podem ser utilizados para evocar esses potenciais.^2,3

Alguns estudos^4,5 referem que o processamento do sinal acústico ocorre de maneira diferente entre estímulos verbais e não verbais, o que pode interferir nos padrões de latência e amplitude dos potenciais corticais. Apesar da falta de padronização dos potencias corticais com estímulos de fala, algumas pesquisas referem que esses seriam ideais para o estudo das bases neurais da detecção e discriminação da fala,^3,6 contribuindo para informações adicionais do processamento de sinais complexos.

Os estímulos de fala têm sido utilizados para fornecer informações do processamento do sinal de fala em situações em que a avaliação comportamental não é um método preciso, auxiliando na identificação de alterações de detecção ou discriminação de fala.⁷

Com base no exposto e pela necessidade de caracterização dos potenciais corticais com diferentes estímulos, o objetivo deste estudo foi comparar a latências dos potencias corticais P1, N1, P2, N2 e P3 e a amplitude do P3 com diferentes estímulos de fala e tone burst.

Método

Esta pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob o protocolo 25933514.1.0000.5346.

Os indivíduos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), concordando com os objetivos do estudo e com a participação no mesmo.

Foram avaliados 30 indivíduos, na faixa etária entre 18 e 32 anos, sendo 15 do gênero feminino e 15 do masculino, com audição normal e sem histórico de risco para alterações auditivas, neurológicas e de linguagem.

Inicialmente, foi realizada a inspeção visual do meato acústico externo utilizando o otoscópio clínico da marca Klinic Welch-Allyn para descartar qualquer alteração que pudesse influenciar nos limiares audiométricos.

A audiometria tonal liminar foi realizada em cabina acusticamente tratada com o audiômetro Itera II da marca Madsen. Foram pesquisados os limiares de via aérea nas frequências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000; 6.000 e 8.000 Hz. A técnica utilizada foi descendente-ascendente. Foram considerados indivíduos normo-ouvintes aqueles que apresentaram média tritonal (500; 1.000 e 2.000 Hz) ≤ 25 dB NA (decibel, nível de audição).⁸

As medidas de imitância acústica foram realizadas pelo analisador de orelha média AT235 da Interacoustics, para pesquisa da curva timpanométrica e dos reflexos acústicos. Os reflexos foram pesquisados nas frequências de 500 a 4.000 Hz bilateralmente, no modo contralateral. Foram incluídos na amostra somente indivíduos com timpanograma tipo A e reflexos acústicos presentes.⁹

Para a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de longa latência, foi utilizado o equipamento Intelligent Hearing Systems de dois canais. Foi realizada a limpeza da pele com pasta abrasiva e colocação dos eletrodos com pasta eletrolítica e fita adesiva, nas posições A1 (mastoide esquerda) e A2 (mastoide direita) e Cz (vértex), estando o eletrodo terra (Fpz) na testa. O valor da impedância dos eletrodos deveria ser ≤ 3 kohms.

O paciente foi orientado a prestar atenção aos estímulos diferentes (estímulo raro) que apareciam aleatoriamente, dentro de uma série de estímulos iguais (estímulo frequente). A porcentagem de apresentação dos estímulos raros foi de 20%, enquanto que para estímulos frequentes foi de 80%.

Foram utilizados estímulos não verbais (tone burst) nas frequências de 1.000 Hz (estímulo frequente) e 4.000 Hz (estímulo raro), e verbais (sílabas /ba/-estímulo frequente e /ga/; /da/ e /di/-estímulos raros), apresentados de forma binaural, a uma intensidade de 75 dB NA. Para cada tipo de estímulo (verbal/não verbal), foram utilizados 300 estímulos (aproximadamente 240 frequentes e 60 raros) para a obtenção dos potenciais. Os traçados não foram replicados, visto que a replicação do mesmo pode transformar o estímulo raro em frequente para o paciente. Os parâmetros são descritos na tabela 1.

A pesquisa iniciou com os pares /ba/ e /ga/; seguido de /ba/ e /di/; /ba/ e /da/ e tone burst, sendo que, anteriormente à obtenção dos traçados, foram apresentados todos os estímulos de fala e tone burst, para que o paciente pudesse se familiarizar com os diferentes estímulos. Após a pesquisa dos dois primeiros estímulos de fala, o paciente foi orientado a repousar, para que o cansaço não interviesse nas respostas das duas últimas sequências de estímulos.

Os valores de latência foram obtidos pela identificação das ondas no pico de maior amplitude, sendo que o componente P3 foi considerado apenas no traçado dos estímulos raros, e os componentes P1, N1, P2, N2 no traçado dos estímulos frequentes, não havendo registro de reprodução destas ondas, uma vez que a replicação da coleta poderia causar cansaço e comprometer o resultado da avaliação, já que esta depende da atenção.

Os dados foram tabelados e analisados estatisticamente, tendo sido comparadas as latências dos componentes P1, N1, P2, N2 e P3 entre os estímulos de fala etone burst.

Resultados

Os resultados apresentados referem-se a uma amostra de 30 investigados, com média de idade de 23,3 (± 3,5) anos, sendo a mínima de 18 e a máxima de 32 anos. Em relação ao gênero, a distribuição se mostrou igual, com 50,0% (n = 15) de homens e mulheres.

Nas informações referentes aos valores das latências dos componentes P1, N1, P2, N2 e P3 para quatro diferentes estímulos, foram obtidas as estimativas para média e desvio padrão, conforme consta na tabela 1.

Para os componentes P1, N1 e P2, observou-se que, entre os estímulos, não foram detectadas diferenças significativas, tanto na OD quanto na OE.

Considerando o componente N2, foi observada diferença significante (p-valor 0,006 e 0,003 para OD e OE, respectivamente) entre a latência encontrada em relação aos diferentes estímulos, sendo que para o tone burstencontrou-se a menor latência e para o estímulo BA/DI a maior latência no componente.

No que diz respeito ao componente P3, houve diferença com significância (p-valor 0,005 e 0,002 para OD e OE, respectivamente) entre os estímulos utilizados e a latência encontrada. Com tone burst foi encontrada a menor latência e com o estímulo BA/GA a maior latência.

Para a amplitude em P3, não houve diferença estatisticamente significante entre os diferentes estímulos.

Quanto às informações referentes aos valores das latências dos componentes P1, N1, P2, N2 e P3, para os quatro diferentes estímulos, foram classificados em presença e ausência destas informações.

Independentemente do estímulo utilizado, houve presença dos componentes sem diferenças estatísticas entre eles. Na tabela 2 são apresentadas as estimativas para as distribuições absoluta e relativa.

Discussão

Apesar da diferenciação hemisférica e da inegável desigualdade em importância funcional dos hemisférios cerebrais, essa situação não provocou diferença entre o desempenho das orelhas direita e esquerda, no presente estudo. Outros estudos já relataram a ausência de diferenças entre orelhas,^10-12 assim, a discussão estará focada na comparação entre os estímulos de fala e tone burst, quanto à latência dos componentes exógenos e a latência e a amplitude do componente endógeno P3.

No presente estudo, quando comparadas às latências dos componentes, para P1, N1, P2 não houve diferença entre os quatro estímulos utilizados (tabela 1). Dentre os principais componentes endógenos, encontram-se as ondas N2 e o P3, os quais evidenciaram diferenças nas latências quando comparados os quatro estímulos, sendo menor para ambos os componentes com o tone burst, maior para o P3 com estímulo BA/GA, e ainda maior para N2 com estímulo BA/DI (tabela 1).

Esse achado é consoante com o estudo,¹⁰ que refere que o estímulo utilizado não apresentou diferença para os valores de latência dos componentes N1 e P2, mas o mesmo influenciou nos valores de latência de N2 e P3. Esse fato era esperado, visto que o componente P3 é um potencial cognitivo que sofre influência do estímulo; portanto, esse dado vai ao encontro do que já foi citado na literatura.^11,13,14

Tratando-se da comparação de estímulos de fala e tone burst, uma diferença entre os mesmos era esperada, visto que as ativações centrais são diferentes para cada estímulo, o que corrobora com o autor,¹⁰ que refere que o tipo de estímulo utilizado é uma variável importante na obtenção dos componentes N2 e P3. Os estímulos verbais constituem tarefa de dificuldade de escuta maior, quando comparada com a discriminação de estímulos não verbais. Alguns autores^15,16 observaram que a latência do P3 aumenta quando os "alvos" para discriminação são mais "difíceis" do que o padrão, ou seja, a latência é sensível à demanda do processamento da tarefa.

No presente estudo, houve influência do estímulo de fala no componente N2, e esse fato já foi observado por autores¹⁷ que citam o registro do componente N2 como estando relacionado com o processamento de identificação e atenção ao estímulo raro, com correlação positiva entre o valor de sua latência e o nível de dificuldade da tarefa de discriminação. Em outro estudo,¹⁰ o mesmo fato foi observado, onde o N2 sofreu influência do estímulo de fala, sendo que no referido estudo, a diferença entre os estímulos foi entre contrastes de vogais e consoantes.

No que se refere à amplitude, não foi observada diferença na comparação entre os estímulos. Alguns estudos^{7,11,13,14,18} descrevem a redução da amplitude do componente P3 com o aumento do nível de dificuldade da tarefa de discriminação. No entanto, no presente estudo, essa correlação não foi significante, o que corrobora com os achados de outro estudo.¹⁰ A amplitude do potencial P3 é descrita com grande variabilidade na literatura,^19-21 estando a faixa de normalidade para amplitude do P300 entre 1,7 µV a 19,0 µV.

Nesta pesquisa, foi possível obter os registros dos potenciais evocados auditivos corticais e cognitivo P3 com estímulo de fala com boa produtibilidade e morfologia, demonstrando ser um procedimento viável na prática clínica. Esse dado também foi referido por outro autor.¹ Todos os componentes pesquisados foram observados com os quatro diferentes estímulos desse estudo (tabela 2), evidenciando que, para jovens adultos, as características morfológicas das ondas, bem como a presença dos componentes, independem do tipo de estímulo para serem eliciados.

Contudo, sabemos que o potencial evocado auditivo cognitivo P3 gerado por estímulo de fala pode ser utilizado, também, para fornecer informações do processamento do sinal de fala, e, segundo o autor,¹¹ este estímulo auxilia na identificação de alterações na detecção ou discriminação, informação esta que pode direcionar a reabilitação terapêutica de um indivíduo.

O estímulo BA/GA traz mais dificuldade na discriminação das sílabas, devido a maior proximidade das mesmas, quando comparadas, por exemplo, às sílabas BA/DI. Assim, nosso estudo traz uma importante contribuição para a clínica e para a pesquisa, norteando o profissional a fazer a escolha do estímulo mais adequado para o sujeito que será avaliado.

Conclusão

Houve diferença na latência do potencial N2 e P3 entre os estímulos utilizados, no entanto, não foi observada diferença para a amplitude do P3.