Potenciais evocados auditivos de longa latencia em criancas desnutridas

Potenciais evocados auditivos de longa latencia em criancas desnutridas

Autores:

Renata Parente de  Almeida,
Carla Gentile  Matas

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.25 no.5 São Paulo set./out. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-1782201300050000

Introdução

A desnutrição energético-proteica é um dos maiores problemas de saúde pública do Brasil, atingindo principalmente as crianças pequenas. É conceituada como um espectro de condições patológicas decorrentes da falta simultânea de diferentes proporções de proteínas e calorias, ocorrendo mais frequentemente em pré-escolares e determinando o comprometimento do seu crescimento( 1 ).

A desnutrição infantil pode começar desde a vida intrauterina e se prolongar até a pré-escola. As principais consequências na saúde das crianças desnutridas menores de 5 anos são: o retardo do crescimento, o aumento da morbidade e da mortalidade( 2 ). A desnutrição( 3 , 4 ) pode provocar, também, alterações no sistema nervoso central dependendo da intensidade, da época de incidência e da duração da doença, sendo estas: redução do peso, tamanho e volume do cérebro; redução do número de células e da quantidade de mielina; e alteração na concentração de algumas enzimas.

Diversos estudos demonstram alta prevalência de deficiência auditiva em recém-nascido de muito baixo peso( 5 ) e em crianças maiores portadoras de algum grau de desnutrição( 6 ).

Foi observada uma alta prevalência de perda auditiva em recém-nascidos de muito baixo peso da unidade de tratamento intensivo neonatal do Hospital das Clínicas de Porto Alegre( 5 ). Estudo com 48 crianças portadoras de algum grau de desnutrição, que foram submetidas à avaliação audiológica, constatou que 45 (94%) crianças apresentaram algum grau de deficiência auditiva( 6 ).

Sabe-se que os primeiros anos de vida são considerados os mais importantes para o desenvolvimento das habilidades auditivas e da linguagem, pois é nesse período que ocorre a maturação do sistema nervoso auditivo central (SNAC)( 7 ).

O SNAC é um sistema complexo que, anatomicamente, inclui núcleos e vias no tronco encefálico, no subcórtex e nas áreas de associação primária e secundária do córtex e no corpo caloso( 8 ). Para avaliar objetivamente a integridade desse sistema, enfatiza-se o uso dos Potenciais Evocados Auditivos (PEAs), que se referem a uma série de mudanças elétricas que ocorrem tanto no sistema nervoso periférico quanto no central, normalmente relacionadas às vias sensoriais( 9 ).

Dentre esses PEAs, os Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência (PEALL), também chamados de Potenciais Tardios, refletem principalmente a atividade do tálamo e do córtex, estruturas responsáveis por funções cognitivas, de discriminação, integração e atenção( 10 , 11 ).

Assim como observado no sistema auditivo periférico, estudos na literatura evidenciam alterações no SNAC, por meio dos PEAs, em crianças desnutridas( 12 , 13 ), enfatizando a importância da investigação da via auditiva periférica e central nessa população. Dessa forma, o conhecimento sobre os prováveis efeitos negativos que a desnutrição infantil pode acarretar no sistema auditivo da criança possibilitará que se tomem as medidas corretivas e/ou preventivas pertinentes.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi caracterizar os PEALL em crianças com desnutrição, bem como compará-los aos resultados obtidos em crianças com desenvolvimento típico da mesma faixa etária.

A hipótese deste estudo é de que a via auditiva central de crianças com desnutrição apresente prejuízos decorrentes do quadro dessa patologia e que tais prejuízos podem ser visualizados por meio dos PEAs.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COÉTICA) da Universidade de Fortaleza, com o parecer nº 443/2009, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o protocolo de pesquisa nº 086/10. Todos os responsáveis pelas crianças assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram avaliadas 65 crianças de ambos os gêneros, com idade entre 7 e 12 anos. O Grupo Controle (GC) foi composto por 34 crianças saudáveis, 13 do gênero feminino e 21 do gênero masculino, sem desnutrição, atendidas no Núcleo de Atenção Médica Integrada (NAMI) sem queixas audiológicas, de linguagem e de processamento auditivo. O Grupo Estudo (GE) foi composto por 31 crianças, 16 do gênero feminino e 15 do gênero masculino, com diagnóstico de desnutrição, em acompanhamento pelo Instituto de Prevenção à Desnutrição e à Excepcionalidade (IPREDE) de Fortaleza, Ceará.

Os dados sobre a desnutrição como grau, tempo de desnutrição e o início do tratamento foram coletados nos prontuários dos pacientes do GE no IPREDE.

Audição dentro da normalidade (média dos limiares auditivos nas frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz menores ou iguais a 15 dB NA) comprovada pela audiometria tonal liminar e ausência de comprometimento de orelha média (presença de curva timpanométrica Tipo A e de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais) comprovada nas medidas de imitância acústica foram condições para que as crianças dos grupos Estudo e Controle fossem incluídas no estudo.

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: presença de secreção no conduto auditivo externo, presença de fatores de risco para perda auditiva segundo o Joint Committee on Infant Hearing ( 14 ), malformação do pavilhão auditivo (agenesia ou atresia de conduto) e não concordância dos pais ou responsáveis quanto à participação da criança no estudo.

Após a realização da anamnese e a inspeção do meato acústico externo, foram realizadas a audiometria tonal convencional (ATC) e medidas de imitância acústica, para seleção das crianças audiologicamente normais que fariam parte do estudo e que realizariam os PEALL. Complementando a avaliação comportamental da audição, foi realizado o teste dicótico de dígitos (TDD) em todas as crianças avaliadas.

Na avaliação eletrofisiológica da audição (PEALL), foi utilizado o equipamento MK 22 (marca Amplaid), com fones de ouvido supra-aurais TDH 49. Os exames foram realizados com a criança deitada com leve elevação de cabeça e em sala acústica e eletricamente tratada. A superfície da pele (fronte, mastoides e couro cabeludo) foi limpa com pasta abrasiva, sendo, em seguida, fixados os eletrodos por meio de pasta eletrolítica e fita microporosa. Os eletrodos foram posicionados no vértex (Cz), nas mastoides direita e esquerda (A2 e A1) e na fronte (Fpz), segundo a norma do International Electrode System (IES) 10-20( 15 ). Os valores de impedância dos eletrodos foram verificados, devendo situar-se abaixo de 5 kΩ.

No PEALL, foi utilizado o estímulo tone-burst apresentado monoauralmente a 75 dB NA, nas frequências de 1.000 Hz (estímulo frequente) e de 1.500 Hz (estímulo raro). Foi apresentado um total de 200 estímulos, sendo 20% de estímulo raro. A janela de análise foi de 750 ms. Para a geração do P300, a criança foi orientada a prestar atenção nos estímulos raros que apareceram, aleatoriamente, dentro de uma série de estímulos frequentes, sendo solicitada que levantasse os dedos da mão toda vez que o estímulo raro aparecesse. Não houve replicação dos traçados. Todos os procedimentos foram realizados em uma única sessão, com duração média de 90 minutos, iniciando-se pelos PEALL com a finalidade de que o mesmo fosse realizado com a criança descansada, evitando-se, desta forma, interferência nos resultados.

Foram analisados os valores de latência e amplitude do componente P300 no traçado correspondente ao estímulo raro e os valores de latência dos componentes P1, N1, P2 e N2 no traçado correspondente ao estímulo frequente. Nos casos em que os componentes estudados encontraram-se ausentes, estipularam-se valores de latência para cada componente, a fim de que não ocorresse perda de dados durante a análise estatística. Estabeleceu-se como valor de latência para cada componente ausente o valor máximo de latência obtido na amostra (em cada grupo) acrescido de 25% da variação de normalidade para cada componente proposto na literatura( 16 ). Os valores de latência estipulados para cada potencial ausente, tanto do GC como do GE, encontram-se descritos nos Quadros 1 e 2, respectivamente.

No tratamento estatístico dos dados, realizou-se primeiramente a análise dos dados quantitativos por meio da média, mediana e desvio-padrão dos resultados para cada componente do PEALL, para cada grupo e entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 0,05 (5%) e o intervalo de confiança de 95%. Os testes utilizados foram o teste de Wilcoxon e o teste de Mann-Whitney.

A seguir, na análise qualitativa, os resultados obtidos para cada componente foram classificados como normal, quando os valores de latência encontravam-se dentro do padrão de normalidade proposto na literatura( 17 ) para a faixa etária do estudo, e classificados como alterado, quando ocorreu aumento de latência ou ausência do componente. A criança foi considerada alterada quando pelo menos uma das orelhas, ou um dos lados, apresentasse alteração.

Quadro 1 Valor de latência estipulado para o componente N1 ausente, no Grupo Controle 

Quadro 2 Valores de latência estipulados para os componentes P1, N1 e P2 ausentes, no Grupo Estudo 

Desta forma, realizou-se a análise qualitativa por meio da comparação dos resultados normais e alterados em cada grupo e entre os grupos, sendo também comparados os tipos de alterações encontrados. O teste utilizado foi o teste de Χ2 de Pearson.

RESULTADOS

Na caracterização da amostra, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos GC e GE quanto à idade e gênero (Tabela 1). Quanto à escolaridade, a maioria das crianças dos grupos GC e GE estavam cursando o 2º ano do Ensino Fundamental (Tabela 2), não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Tabela 1 Análise descritiva dos grupos Controle e Estudo em relação à idade e gênero  

Grupo Controle Grupo Estudo Valor de p
♀:♂ 13:21 16:15 0.279
Idade* 8.44 ±1.50 7. 7 4 ±0.93 0.079

*Em anos (média±desvio-padrão); teste de Mann-Whitney

Legenda: ♀ = gênero feminino; ♂ = gênero masculino

Tabela 2 Distribuição do nível de escolaridade nos grupos Controle e Estudo 

Escolaridade (Ensino Fundamental) Grupo Controle Grupo Estudo
1 ano 5 8
2 anos 12 11
3 anos 6 8
4 anos 5 3
5 anos 4 1
6 anos 2 0
Média 2,9 2,2
Mediana 2,5 2,0
Valor de p 0,105

Quanto à avaliação comportamental da audição, e levando-se em consideração os resultados obtidos no TDD, evidenciou-se uma maior proporção de crianças com alteração no GE (67,7% - 21 crianças) quando comparadas com o GC (38,2% - 13 crianças), com diferença estatisticamente significativa (p=0,017).

No que diz respeito ao estudo dos PEALL (análise dos dados quantitativos), não houve diferença estatisticamente significativa entre as orelhas direita e esquerda tanto para o GC quanto para o GE, quando comparados os valores das latências dos componentes P1, N1, P2, N2 e P300. Dessa forma, agruparam-se os resultados das orelhas para cada grupo e, na comparação entre os grupos, foi observada diferença estatisticamente significativa para as latências dos componentes P1, N1 e P300 (Tabela 3), sendo que, em todas as análises nas quais houve significância, as latências do GE foram sempre maiores do que as do GC.

Tabela 3 Comparação das latências dos componentes P1, N1, P2, N2 e P300 entre os grupos Controle e Estudo 

Latência P1 N1 P2 N2 P300
(ms) GC GE GC GE GC GE GC GE GC GE
Média 85,2 96,5 149,9 189,3 191,9 201,5 271,1 275,3 367,2 381,8
Mediana 86,0 99,0 142,5 199,5 189,0 194,0 274,5 273,0 371,0 382,5
Desvio-padrão 19,6 19,0 39,4 53,6 39,9 38,9 29,6 26,4 28,4 34,9
N 68 62 68 62 68 62 68 62 68 62
Valor de p <0,001* <0.001* 0,123 0,599 0,022*

*Estatisticamente significante; teste de Mann-Whitney

Legenda: GC = Grupo Controle; GE = Grupo Estudo

Observou-se, também, diferença estatisticamente significativa entre as orelhas direita e esquerda no GC quando comparados os valores de amplitude do componente P300, sendo a amplitude da orelha esquerda menor do que a amplitude da orelha direita.

Na análise dos dados qualitativos (ocorrência de resultados normais e alterados para os componentes dos PEALL), observou-se diferença estatisticamente significativa entre o GC e GE para os componentes P1, N1 e P300 (Tabela 4). Em relação aos tipos de alterações encontradas nos PEALL no GE, tanto para o componente P1 como para o P300, o tipo de alteração predominante foi o aumento de latência, 93,3 e 100%, respectivamente. Para o componente N1, o tipo de alteração predominante foi a ausência de resposta (43,3% dos casos). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o GC e GE em relação ao tipo de alteração.

Tabela 4 Distribuição da ocorrência de resultados normais e alterados nos componentes P1, N1, P2, N2 e P300 entre os grupos Controle e Estudo 

Normal n (%) Alterado n (%) Valor de p
P1
GC GE 11 (32,4) 1 (3,2) 23 (67,6) 30 (96,8) 0,003*
N1
GC GE 14 (41,2) 1 (3,2) 20 (58,8) 30 (96,8) <0,001*
P2
GC GE 16 (47,1) 10 (32,3) 18 (52,9) 21 (67,7) 0,224
N2
GC GE 19 (55,9) 16 (51,6) 15 (44,1) 15 (48,4) 0,730
P300
GC GE 29 (85,3) 17 (54,8) 5 (14,7) 14 (45,2) 0,007*

*Estatisticamente significativo; Teste Χ2 de Pearson

Legenda: GC = Grupo Controle; GE = Grupo Estudo

No presente estudo, houve predomínio de desnutrição de grau leve (58,1%), não sendo observada correlação significante (ou positiva) entre a ocorrência de resultados normais e alterados dos componentes N1, P1, N2, P2 e P300 e o grau de desnutrição.

DISCUSSÃO

É inegável que a ingestão de uma dieta adequada em quantidade e qualidade é um fator importante para o ser humano desde sua concepção até a morte, pois é por meio dela que nutrientes essenciais (oxigênio, ferro, proteína, ácido graxos etc.) ao pleno funcionamento e desenvolvimento neurológico são absorvidos pelo organismo( 18 , 19 ). Desta maneira, fica claro que crianças privadas de tais nutrientes na dosagem adequada são suscetíveis a apresentar maior ocorrência de disfunções neurológicas mínimas, tais como déficit de atenção, hiperatividade e desempenho escolar aquém do esperado.

Sabe-se que crianças desnutridas podem apresentar também crescimento do cérebro menor em relação às crianças normais, além de uma importante redução do número de sinapses por neurônios em áreas do córtex( 20 , 21 ).

Outro fator a ser considerado é o de que, de acordo com a literatura, a desnutrição provoca alterações na função neural desde o tronco encefálico( 22 ), fazendo com que haja prejuízo no processamento da informação acústica até níveis mais elevados nas áreas do córtex. Tais argumentos justificam a necessidade da realização de procedimentos que visem à investigação eletrofisiológica do funcionamento cortical nessa população, uma vez que parece lógico que, se níveis inferiores do SNAC são acometidos por disfunções, tal como o "efeito dominó", as disfunções vão se somando nos diversos sítios geradores dos PEAs.

Os PEALL, como o P300, são úteis no estudo das funções cognitivas e de atenção( 11 ). Os PEALL refletem principalmente as atividades do tálamo e do córtex, estruturas responsáveis por habilidades de discriminação, integração e atenção( 10 ).

Existem poucos estudos na literatura especializada relacionando desnutrição e PEALL. Sendo assim, e entendendo a importância da avaliação do SNAC, o presente estudo teve o objetivo de investigar e caracterizar os PEALL em crianças desnutridas. Frente aos resultados obtidos, podem-se observar diferenças estatisticamente significativas nas latências dos componentes P1, N1 e P300, sendo que as latências no GE foram maiores do que as do GC (Tabela 3), sugerindo uma redução na velocidade do processamento da informação acústica em nível cortical. Tais achados corroboram os obtidos por Barnet et al.( 12 ) e Flinn et al.( 13 ), que demonstraram que os PEAs corticais são afetados pela desnutrição, expressando a provável disfunção neural decorrente da privação nutricional.

Barnet et al.( 12 ), avaliando 26 crianças desnutridas de 3 a 12 meses de idade por meio dos PEALL (latências e amplitudes dos componentes N1, P2, N2 e P3), observaram alterações nesses PEAs, diferindo de crianças normais da mesma faixa etária, e evidenciaram que as disfunções cerebrais causadas pela desnutrição nessas crianças melhoravam durante o tratamento, embora continuassem significantemente alteradas em comparação às crianças normais, provavelmente devido à reposição dos nutrientes vitais para o adequado funcionamento cerebral.

Com o objetivo de investigar a influência da desnutrição nos PEAs corticais, Flinn et al.( 13 ) avaliaram 23 crianças desnutridas na admissão hospitalar e 17 crianças desnutridas na alta hospitalar, analisando os PEAs corticais por meio da contagem do número de picos presentes no registro. Os resultados evidenciaram alterações nos PEAs com diferença estatisticamente significativa na admissão hospitalar, demonstrando, desta forma, a presença de comprometimento do SNAC decorrente da desnutrição e concluindo ser essa uma medida confiável para observar o desenvolvimento e funcionamento do sistema nervoso central.

Apesar de o presente estudo concordar com os demais autores( 12 , 13 ) que estudaram os PEALL em crianças desnutridas e observaram alterações nesse potencial, a comparação específica dos tipos de alterações observadas nas latências e amplitudes dos componentes dos PEALL ficou prejudicada, porque o método utilizado para a análise dos resultados difere significantemente entre os autores. A exemplo disso, temos o estudo de Barnet et al.( 12 ), que fez uma análise dos PEALL baseado na análise da soma dos valores absolutos dos desvios-padrão a partir dos valores médios das latências dos componentes N1, P2, N2 e P3 e das amplitudes dos componentes correspondentes (N1-P2, P2-N2, N2-P3), e o estudo de Flinn et al.( 13 ), que analisou os PEA corticais por meio da contagem do número de picos presentes no registro, afirmando ser essa uma medida confiável para observar o desenvolvimento e funcionamento do sistema nervoso central. Tais métodos de análise diferem do presente estudo, que analisou separadamente as latências (P1, N1, P2, N2 e P300) e a amplitude (P300) dos componentes dos PEALL, dificultando a comparação dos resultados entre os trabalhos. Os outros métodos utilizados para análise talvez tenham sido empregados devido à faixa etária das crianças avaliadas nos diferentes estudos, ou seja, crianças muito pequenas. De qualquer forma, independentemente do método utilizado, nossos resultados corroboram os obtidos por outros autores, sugerindo comprometimento do SNAC em crianças desnutridas.

A literatura especializada ressalta que a análise do complexo P1-N1-P2 fornece informações sobre como o estímulo sonoro chega no córtex auditivo e como ocorre o início do processamento acústico cortical( 23 ). O componente P1 apresenta como geradores o córtex auditivo primário, especificamente o giro de Heschl, e o componente N1, o córtex auditivo primário e secundário, sendo que este último relaciona-se à atenção à chegada do som, à leitura da informação sensorial pelo córtex auditivo e à formação da memória sensorial do estímulo sonoro no córtex auditivo( 23 ). Por sua vez, o componente P300 pode ser considerado um índice da função cognitiva, sendo que o prolongamento na latência desse componente sugere um atraso no processamento cognitivo da informação acústica( 10 ). Desta forma, as latências mais prolongadas dos componentes P1, N1 e P300 obtidas nas crianças desnutridas do presente estudo sugerem uma alteração no processamento da informação acústica em nível cortical nessa população.

O PEALL é um exame eletrofisiológico importante utilizado para avaliar o processamento da informação acústica que, aliado à avaliação comportamental da audição, pode trazer informações relevantes no monitoramento de crianças com distúrbios de processamento auditivo, sendo indicado também o seu uso em indivíduos com dificuldades de aprendizagem e concentração.

A literatura pesquisada ressalta que crianças desnutridas ou com carência alimentar podem apresentar alterações no desenvolvimento da linguagem( 24 ) e na cognição( 25 ), dificuldades de aprendizagem, assimilação e memória, tendo em vista que a fome dificulta a capacidade de concentração, comprometendo o aprendizado( 26 , 27 ) e o aproveitamento escolar( 28 ), podendo também apresentar alterações no processamento auditivo central. De fato, Turini et al.( 28 ), avaliando 157 crianças desnutridas de 7 a 8 anos de idade, observaram que 43,31% dessas crianças (68 casos) apresentaram aproveitamento escolar insatisfatório.

Desta forma, enfatiza-se a importância da realização dos PEAs como procedimento eletrofisiológico para investigar esses aspectos na população de crianças com desnutrição, aliados a um teste comportamental de processamento auditivo.

O teste dicótico de dígitos tem grande utilidade na detecção de lesões corticais e também pode ser útil na detecção de lesões de tronco encefálico. Musiek e Geurkink( 29 ) avaliaram dez indivíduos com lesão de tronco encefálico, dos quais sete indivíduos apresentaram alteração no TDD. Relataram, ainda, que devido à facilidade e rapidez do teste, o mesmo pode ser indicado como triagem para detectar problemas de tronco encefálico, corticais e lesões inter-hemisféricas. Enfatizaram que achados alterados no TDD devem servir de alerta para realizar outros testes auditivos centrais.

Sabe-se que o processamento auditivo pode causar ou estar associado a dificuldades de leitura, escrita, linguagem e aprendizagem. Muitos estudos encontrados na literatura sobre desnutrição relatam alterações de aprendizagem e memória( 26 ), linguagem( 24 ) e fracasso escolar( 28 ) em crianças desnutridas; contudo, não foram encontrados na literatura trabalhos específicos sobre desnutrição e alteração do processamento auditivo.

No presente estudo, observou-se que crianças desnutridas apresentaram uma maior proporção de alterações no TDD quando comparadas com crianças saudáveis. Sendo assim, acredita-se que esse teste possa ser uma ferramenta útil por possibilitar a avaliação da via auditiva desde o tronco encefálico até as regiões corticais, ambas afetadas pela carência nutricional.

Na avaliação qualitativa (Tabela 4), evidenciou-se que o GE apresentou um predomínio de resultados alterados para os componentes P1, N1 e P300, sugerindo que crianças desnutridas apresentam alterações na via auditiva central, concordando com os achados encontrados na literatura( 12 , 13 , 30 ) que enfatizaram a presença de disfunções cerebrais nessa população, tendo em vista que a desnutrição durante o período de desenvolvimento cerebral pode afetar o crescimento do cérebro, levando a disfunções cognitivas. Os resultados observados no TDD corroboram os encontrados nos PEALL (P1, N1 e P300), enfatizando a presença de alteração no processamento da informação acústica na população estudada.

Conforme os resultados descritos, não foi possível estabelecer uma correlação entre o grau da desnutrição e a presença de alteração nos PEALL. Acredita-se, no presente estudo, que a maior ocorrência da desnutrição de grau leve seja devido ao trabalho da equipe multidisciplinar e de ações educativas realizadas pela instituição da qual as crianças e familiares fazem parte, o Núcleo de Crescimento, que é um programa que abrange ações básicas de assistência à criança com graus variados de desnutrição e suas famílias, além de um Núcleo de Educação Nutricional, responsável por toda a orientação nutricional dispensada no programa.

Sendo assim, talvez essa correlação pudesse ter sido mais bem evidenciada, caso tivéssemos avaliado mais casos de desnutrição de grau moderado a severo, enfatizando, desta forma, a importância de mais estudos contemplando diferentes graus de desnutrição e sua relação com os achados nos PEALL.

Ressalta-se, ainda, que crianças com desnutrição devem passar por uma avaliação audiológica completa, comportamental e eletrofisiológica, investigando-se principalmente os PEALL.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados obtidos, pode-se concluir que crianças desnutridas apresentam alterações nos PEALL, principalmente nos componentes N1, P1 e P300, sugerindo déficit na via auditiva central e alteração no processamento da informação acústica.

Há necessidade de mais estudos que avaliem a via auditiva central de crianças desnutridas, por meio da avaliação comportamental e eletrofisiológica da audição, para uma melhor caracterização da função auditiva central nessa população.

*RPA foi responsável pela coleta, tabulação e análise dos dados e redação do manuscrito; CGM colaborou com a tabulação e análise dos dados e elaboração do manuscrito.

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