INTRODUÇÃO

Dentre os procedimentos automáticos utilizados para a identificação de perda auditiva ao nascimento, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A) é considerado uma técnica eficaz e sensível, uma vez que sofre menos influência de alterações de orelha média e fornece informações desde as células ciliadas até o tronco encefálico⁽¹⁾. É o procedimento indicado para triagem auditiva de recém-nascidos com indicadores de risco para deficiência auditiva^(2,3).

Sabe-se que a perda auditiva leve pode acarretar prejuízos ao desenvolvimento da fala, bem como ao desenvolvimento acadêmico do indivíduo⁽⁴⁾. No entanto, os equipamentos de triagem auditiva, geralmente, fazem uso de estímulos acústicos em níveis de intensidade de 35-40 dBnNA, havendo a necessidade de se desenvolver equipamentos que utilizem níveis mais fracos de estimulação para identificação de perdas auditivas mais leves. Para garantir a adequada especificidade em níveis de intensidade de 35 dBnNA, ou mesmo de 30 dBnNA, é necessário que os algoritmos de triagem sejam aperfeiçoados e o primeiro passo está na direção da otimização do estímulo acústico⁽⁵⁾.

Nesse contexto, o estímulo chirp tem sido estudado e considerado promissor, clinicamente^(5-7). Esse estímulo diferencia-se do estímulo clique, tradicionalmente utilizado, principalmente pela maneira como estimula a cóclea. O clique, um estímulo de banda larga, foi construído de maneira que todos os seus componentes frequenciais fossem apresentados simultaneamente. Com isso, ao se considerar a tonotopia coclear, cada região da membrana basilar é estimulada, uma após a outra, da base até o ápice. Dessa forma, os componentes de frequências baixas levam mais tempo para alcançar o ápice da cóclea, provocando um atraso temporal na estimulação de uma parte da membrana basilar. Consequentemente, a ativação das fibras neurais correspondentes às regiões basais da cóclea, precede a das fibras apicais em alguns milissegundos. O resultado da excitação das diferentes fibras neurais em tempos diferentes é a diminuição da sincronia neural necessária para se evocar um potencial auditivo⁽⁶⁾.

Em contrapartida, o estímulo chirp foi construído com o objetivo de compensar a dispersão temporal, ao promover um atraso das frequências altas contidas no estímulo, até que as frequências baixas estejam próximas ao ápice da cóclea. O resultado é um deslocamento sincrônico máximo e descargas neurais resultantes da estimulação de todas as regiões da membrana basilar⁽⁶⁾. Ou seja, diferente do estímulo clique, os componentes de alta frequência do chirp são apresentados após os componentes de baixa frequência e não mais simultaneamente.

Estudos com procedimentos diagnósticos têm mostrado que a amplitude da onda V é maior para o estímulo chirp, quando comparado ao estímulo clique^(5,6,8). Além disso, têm-se observado que ele promove a diminuição do tempo de teste, uma vez que melhora a relação sinal-ruído das respostas, principalmente em intensidades fracas, tornando-o mais eficiente^(7,9,10). Esses achados mostraram que o estímulo chirp de banda larga pode trazer contribuições para os procedimentos automáticos com fins de Triagem Auditiva Neonatal (TAN), de maneira que o uso combinado do novo estímulo com testes estatísticos apropriados para detecção de resposta pode levar à maior eficiência do PEATE-A⁽⁵⁾.

Resultados de estudos em triagem auditiva mostraram especificidade para o estímulo clique na intensidade de 35 dBnNA, variando entre 70,6% e 99,5%^(11-15). Para a intensidade de 30 dBnNA, quando se utilizou método de detecção no domínio da frequência e testes estatísticos q-sample test, o estímulo apresentou 97,23% de especificidade⁽¹⁶⁾.

No que se refere ao tempo de realização do exame, incluindo preparação do paciente, têm sido necessários, em média, 15 minutos, ao se utilizar o PEATE-A a 35 dBnNA^{(13-15,17,18)}. Já estudos utilizando novos algoritmos, observaram tempo de detecção de resposta para essa intensidade entre 25 segundos e 5 minutos^(16,19-21) e para a intensidade de 30 dBnNA, 32,9 segundos⁽¹⁶⁾.

Estudos recentes com procedimentos automáticos de triagem auditiva, utilizando o equipamento beraphone e o estímulo chirp, mostraram boa especificidade e sensibilidade, respectivamente 97% e 100%^(9,10). Já a média de tempo de exame, considerando ou não o tempo de preparação, tem sido observada em torno de 11,4 minutos⁽¹⁰⁾ e de 28 segundos⁽⁹⁾, respectivamente.

O aumento da amplitude da onda V promovido pelo chirp, aliado a métodos de detecção automática que utilizam testes estatísticos eficientes, promove melhor detecção automática da resposta. Com isso, há a possibilidade de se registrar o potencial evocado em procedimentos automáticos, mesmo em fracas intensidades (20-40 dB)^(6,22). Como resultado, torna-se possível a identificação de perdas auditivas leves ao nascimento.

Nesse sentido, estudar a eficácia de procedimentos de TAN realizados com níveis mais fracos de estimulação é muito importante para orientar a possibilidade de alteração de protocolo e utilização universal de maneira confiável. Portanto, o presente estudo teve como objetivo estudar os resultados do PEATE-A com estímulo CE-Chirp^® nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA.

MÉTODOS

Participaram deste estudo 40 recém-nascidos (RNs) de ambos os gêneros, com e sem Indicadores de Risco para a Deficiência Auditiva (IRDA). Foram avaliados 17 RNs do gênero masculino e 23 do gênero feminino, nascidos numa maternidade filantrópica no Estado de São Paulo. Dentre os RNs avaliados, nove apresentaram IRDA (hereditariedade, consanguinidade e infecção congênita).

Foram incluídos no estudo apenas os RNs que não apresentavam suspeita de alteração neurológica e/ou síndromes sugeridas nos seus prontuários, nem agenesia de orelha externa ou meato acústico externo (MAE) e que tinham, pelo menos, 37 semanas de idade gestacional ao nascimento, com mais de 24 horas de vida.

O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC), sob protocolo 118/2011. Todas as mães ou responsáveis que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram realizados pesquisa de prontuário e procedimentos eletrofisiológicos: PEATE-A com estímulo clique e com estímulo CE-Chirp^®, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA e PEATE diagnóstico.

O PEATE diagnóstico foi utilizado como padrão ouro para assegurar e verificar a sensibilidade e especificidade das respostas obtidas no PEATE-A. Utilizou-se o equipamento “Eclipse Black Box – software EP25”, da marca Interacoustics^® MedPC. O registro ipsilateral do PEATE foi realizado utilizando-se o estímulo clique (PEATE–clique), por via aérea (VA) e por via óssea (VO), sempre que a VA estava alterada. A presença de onda V na intensidade de 20 dBnNA foi considerada como padrão de normalidade para VA e VO. O estímulo clique com duração de 100µs foi apresentado na taxa de repetição de 27.7 Hz, polaridade condensada (VA) e rarefeita (VO), com filtro de 100-3000 Hz e janela de 12 milissegundos.

Foi considerado como onda V o pico positivo que antecedeu a maior deflexão negativa, ocorrendo entre 5 e 12 ms após a apresentação do estímulo. Quando a onda V não era identificada nas intensidades de 80, 40, ou 20 dB, a intensidade era aumentada a passos de 10 dB, até que a onda V pudesse ser novamente identificada. A intensidade máxima pesquisada foi 100 dBnNA por VA e 50 dB para a intensidade considerada normal no PEATE, por VO. O Nível Mínimo de Resposta (NMR) foi considerado a menor intensidade na qual a onda V pôde ser observada e reproduzida.

O PEATE–A foi realizado no equipamento TITAN software ABRIS 440, da marca Interacoustics^®, no modo acoplado a um computador. O software ABRIS440-Titan apresenta um método de detecção automática da resposta, que utiliza o teste estatístico q-sample test e ponderação Bayesiana. Os estímulos foram apresentados numa taxa de repetição de 90 Hz, com polaridade alternada. Os estímulos clique e CE-Chirp^® apresentavam o mesmo espectro de frequência (350 Hz; 11,300 Hz). O tempo máximo estabelecido para a pesquisa da presença/ausência da resposta no PEATE-A foi de 180 segundos.

Os dois procedimentos foram realizados nas duas orelhas. Não foi obedecida uma ordem para a realização e para as duas intensidades utilizadas. Todos os procedimentos eletrofisiológicos ocorreram, preferencialmente, próximos à alta hospitalar, em sala pré-determinada, sem tratamento acústico e com o RN em sono natural. Os RNs foram acomodados confortavelmente nos berços fornecidos pela maternidade, ou no colo das mães.

RESULTADOS

O resultado do PEATE com o estímulo clique, considerado como padrão ouro, foi normal em todos os RNs, tanto na orelha direita como na esquerda, ou seja, todos os RNs apresentaram limiares de VA e VO dentro do padrão de normalidade estabelecido no estudo (20 dBnNA).

Os RNs tinham, no momento da triagem, média de 32,24 (24,48 - 40) horas de vida e idade gestacional de 39,45 semanas (38,33 - 40,57).

Os resultados do PEATE-A com o estímulo CE-chirp^® nas intensidades de 30 e 35 dBnNA, foram analisados para as orelhas direita e esquerda. A porcentagem de casos “falha”, nas duas intensidades, foi baixa. Não foram observados casos de “falha” na intensidade de 35 dBnNA e de “passa” na intensidade de 30 dBnNA. Os valores observados no coeficiente Kappa indicaram concordância forte dos resultados em 30 dB e 35 dBnNA, não tendo havido diferença entre as distribuições dos resultados, nas duas intensidades, em nenhuma das orelhas (Tabela 1).

Os valores para especificidade, VPN e acurácia para o estímulo CE-chirp^® e clique, nas intensidades de 30 e 35dBnNA, em ambas as orelhas, são apresentados na Tabela 2.

A porcentagem dos RNs que “passaram” no PEATE-A com o estímulo CE-chirp^® na intensidade de 30 dBnNA, na orelha direita, foi maior que para o estímulo clique, na mesma intensidade. No entanto, o valor de “p” evidenciado indica que não houve diferença significativa entre os dois estímulos, para as porcentagens dos que “passaram” na intensidade de 30 dBnNA. Já na orelha esquerda, houve diferença entre os dois estímulos para as porcentagens dos que “passaram”, sendo a porcentagem no estímulo CE-chirp^® maior que no estímulo clique. A análise comparativa dos resultados do PEATE-A com estímulo CE-chirp^® e clique, na intensidade de 30 dBnNA, nas duas orelhas, é descrita na Tabela 3.

Na intensidade de 35 dBnNA, os resultados apontam que não houve diferença significativa entre os dois estímulos para as porcentagens de RNs que “passaram” no PEATE-A, tanto na orelha direita (p>0,999), como na esquerda (p=0,125). Houve concordância forte entre os resultados de ambos os estímulos na orelha direita (Kappa=0,66) e moderada na esquerda (Kappa=0,46). No entanto, a quantidade de casos “falha” foi maior para o PEATE-A com estímulo clique. Não foram observados casos de “falha” no CE-chirp^® e de “passa” no clique (Tabela 4).

A partir dos resultados apresentados nas Tabelas 3 e 4, observa-se que não houve diferenças significativas entre os resultados (passa/falha) das orelhas direita e esquerda, para o PEATE com estímulo CE-chirp^® nas intensidades de 30 e 35 dBNA (p>0,999). Adicionalmente, para o PEATE-A com o estímulo clique também não foram observadas diferenças entre as orelhas, tanto na intensidade de 30 dBNA (p=0,180), como na intensidade de 35 dBNA (p=0,125). Apesar de não ter sido significativo, um número maior de casos “falha” na orelha esquerda e na intensidade de 30 dBnNA, foi observado para os dois estímulos.

No que se refere ao tempo de detecção de resposta, os dois estímulos foram comparados para uma mesma intensidade e as duas intensidades, para um mesmo estímulo.

Comparando-se as distribuições do tempo nos dois estímulos, obteve-se que o tempo para o PEATE-A com estímulo CE-chirp^® foi menor que para o PEATE-A com estímulo clique, em 35 dBnNA, na orelha direita (p<0,001) e na orelha esquerda (p<0,001), obtendo-se a mesma conclusão em 30 dB na orelha direita (p<0,001). O tempo para o PEATE-A com estímulo CE-chirp^® demonstrou tendência a ser menor que com estímulo clique, nas duas intensidades e nas duas orelhas. Observou-se, também, que os valores médios foram maiores para a intensidade de 30 dBnNA, exceto no PEATE-A com estímulo clique, na orelha esquerda. Diferenças significativas foram observadas na comparação das duas intensidades em um mesmo estímulo, apenas na orelha direita (p<0,001) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O estudo buscou analisar os resultados obtidos na realização do PEATE-A em fraca intensidade (30 dBnNA), bem como estudar medidas de habilidade diagnóstica do estímulo CE-chirp^® em procedimentos automáticos de TA.

Conforme observado nos resultados, o novo estímulo foi mais eficiente, quando comparado ao clique, por ter apresentado menor tempo de detecção de resposta. Estudos^(5-7) comparando o clique e o chirp em procedimentos diagnósticos, em adultos ouvintes, também observaram diminuição no tempo de exame, devido, principalmente, ao aumento da amplitude da onda V promovido pela ativação simultânea, e, portanto, sincrônica, das fibras auditivas.

Estudo⁽¹⁶⁾ utilizando o clique com teste estatístico q-sample test encontrou tempo médio de 28,3 (14-105) segundos para a intensidade de 35 dBnNA, considerado inferior ao do presente estudo. No entanto, foi maior do que o encontrado no presente estudo para o estímulo CE-chirp^®, o que mostra que o CE-chirp^® apresenta tempo de detecção menor do que o obtido com estímulo clique. Estudo recente⁽⁹⁾, utilizando um chirp otimizado e denominado CE-chirp^TM a 35 dBnNA, observou média de 28 segundos, com tempo mínimo e máximo de 15 e 22 segundos, respectivamente.

Já para a intensidade de 30 dBnNA, pesquisa anteriormente citada⁽¹⁶⁾ encontrou um tempo médio de detecção da resposta de 32,9 segundos, valor menor do que os observados nesta pesquisa. A casuística do presente estudo foi bem menor em relação ao anterior, o que pode ter influenciado a média do tempo de detecção de resposta na presença de casos desviantes.

Quando comparadas as intensidades nos dois estímulos estudados (Tabela 3 e Tabela 4), observou-se resultado não esperado, podendo ter sido decorrente, por exemplo, de uma mudança no estado de consciência do RN, ou de aumento do ruído residual entre um registro e outro. Por outro lado, a média pode ter sido elevada pela presença de casos desviantes na intensidade de 35 dB, uma vez que a mediana obtida para as duas intensidades foi menor para a intensidade de 35 dBnNA (56 segundos), em relação a 30 dBnNA (59,5 segundos).

A maior variação entre os sujeitos, para o estímulo clique, no que se refere ao tempo de detecção da resposta, pode indicar que esse estímulo sofre maior influência de variáveis, como ruído residual, pequenos movimentos musculares e presença de vérnix, o que não é favorável a procedimentos automáticos com fins de triagem auditiva, pois pode aumentar o tempo de exame e o número de falhas e casos falso-positivos.

Os resultados mostraram, ainda, que o tempo de detecção de resposta foi sempre maior para a orelha esquerda, independente do estímulo utilizado. Entretanto, não foram relatadas na literatura diferenças significativas entre as orelhas. No presente estudo, a influência da condição de orelha externa/média não foi controlada, e possivelmente, a presença de vérnix na orelha esquerda tenha influenciado esses resultados. Sabe-se que alterações condutivas de qualquer natureza levam à diminuição da energia sonora incidente, bem como ao aumento no tempo da condução do som, podendo, assim, influenciar no tempo de detecção da resposta.

É importante salientar que a simples remoção e inserção do fone pode causar uma modificação nas condições do MAE e influenciar na passagem do som, quando dois procedimentos são realizados consecutivamente. Isso também pode ter influenciado a condição “falha” na triagem com PEATE-A e presença de resposta em 30 dBnNA, no diagnóstico com o PEATE-clique, uma vez que a ordem de realização dos procedimentos foi aleatória.

O novo estímulo também se mostrou mais eficiente no que se refere às medidas de habilidade diagnóstica. Estudo⁽¹⁰⁾ com o estímulo CE-chirp^® na TAN em 35 dBnNA, encontrou especificidade de 97%, semelhante aos achados do presente estudo (97,5% para a orelha direita e 95% para a orelha esquerda). No entanto, os autores utilizaram um procedimento automático como padrão ouro e não um procedimento diagnóstico, o que não descarta a presença de resultados verdadeiro-positivos nessa amostra de falso-positivos. Portanto, uma comparação direta entre os dois estudos tem que ser realizada com cautela. Em outro estudo⁽⁹⁾, com protocolo de TAN utilizando o CE-chirp^TM, foi observada especificidade de 97,9%. Estudos^(14,16) utilizando o PEATE como padrão ouro, com equipamentos que utilizam métodos de detecção diferentes entre eles, encontraram especificidade de 100%⁽¹⁶⁾ e 75%⁽¹⁴⁾ para o estímulo clique. No presente estudo, o estímulo clique apresentou valores de especificidade diferentes dos expostos acima.

Para a intensidade de 30 dBnNA foi observada especificidade maior para o estímulo CE-chirp^®, quando comparado ao estímulo clique, nas orelhas direita e esquerda. A especificidade encontrada em outro estudo brasileiro⁽¹⁶⁾, para o estímulo clique, utilizando o mesmo método de detecção da resposta do presente estudo, foi de 97,23% (11 orelhas falso-positivas). Estudo na década de 90⁽²³⁾ observou sensibilidade de 100% e especificidade de 98% na triagem realizada com o PEATE diagnóstico a 30 dBnNA e estímulo clique.

Com relação à comparação dos resultados “passa” e “falha” entre o estímulo CE-chirp^® e o estímulo clique, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA (Tabelas 3 e 4), se fosse assumido que os casos “falha” são decorrentes de presença de vérnix, pode-se refletir que o chirp deve se comportar de maneira diferente do estímulo clique nesses tipos de alterações condutivas, principalmente em fracas intensidades.

Ainda, no que se refere aos casos “falha”, o fato de não terem sido observadas diferenças significativas entre as intensidades para o estímulo CE-chirp^®, sendo a especificidade muito próxima, aumenta a confiabilidade e eficiência da utilização da intensidade de 30 dBnNA em procedimentos automáticos. Muitas pesquisas^(7,8), com intenção de diagnóstico audiológico, têm demonstrado que o PEATE, realizado na intensidade de 30 dBnNA com o estímulo chirp, produz boas amplitudes de onda V e pode ser utilizado com fins de TAN.

As diferenças encontradas para o tempo de detecção de exame entre os estímulos, nas duas intensidades, apesar de não terem sido expressivas na intensidade de 30 dB, em orelha esquerda, concordam com a literatura e reforçam a afirmação de que o estímulo chirp, por estimular todas as regiões da membrana basilar ao mesmo tempo, aumenta a sincronia neural e a amplitude da resposta, melhora a detecção da resposta e diminui o tempo de exame^(6,7). As diferenças encontradas entre as intensidades, para o estímulo CE-chirp^®, também eram esperadas, já que quanto mais forte a energia sonora, maior a amplitude da resposta e menor o tempo para o teste estatístico “estabelecer” a presença de uma resposta.

O fato do estímulo CE-chirp^® na intensidade de 30 dB apresentar especificidade semelhante à 35 dBnNA, sugere que o estímulo poderia ser utilizado na triagem auditiva, na intensidade de 30 dB, com a intenção de identificar perdas auditivas leves. Ainda, o novo estímulo diminuiria o número de retestes, de resultados falso-positivos e do encaminhamento para diagnóstico audiológico. Consequentemente, reduziria o custo do programa de TAN e a ansiedade dos pais.

No presente estudo, não foram observados RNs com perda auditiva condutiva ou sensorioneural no PEATE e, portanto, não houve resultados falso-negativos, não sendo possível estudar a sensibilidade dos estímulos para as duas intensidades. No entanto, novos estudos de sensibilidade e especificidade devem ser realizados em uma casuística maior e com perdas auditivas de diferentes graus e configurações, assim como estudos em RNs com e sem alterações de orelha média, com o objetivo de analisar e comparar o comportamento desse estímulo nessas condições.

CONCLUSÃO

O PEATE-A com estímulo CE-chirp^® apresenta maior especificidade e menor número de casos falso-positivos que o estímulo clique, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA, bem como menor tempo de detecção de resposta, para a casuística estudada