Potencial evocado auditivo P300 em adultos: valores de referência

Potencial evocado auditivo P300 em adultos: valores de referência

Autores:

Dayane Domeneghini Didoné,
Michele Vargas Garcia,
Sheila Jacques Oppitz,
Thalisson Francisco Finamôr da Silva,
Sinéia Neujahr dos Santos,
Rúbia Soares Bruno,
Valdete Alves Valentins dos Santos Filha,
Pedro Luis Cóser

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.2 São Paulo abr./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082016AO3586

INTRODUÇÃO

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) podem ser utilizados na prática clínica como medida objetiva dos processos cognitivos, permitindo avaliar habilidades auditivas, como discriminação, memória, atenção e detecção dos estímulos. Tem sido visto como um dos mais promissores testes eletrofisiológicos para avaliar as disfunções e/ou alterações do sistema nervoso auditivo central (SNAC).

Os PEALL permitem avaliar o processamento da informação auditiva em função do tempo.(1) Possuem múltiplos sistemas geradores, envolvendo principalmente as vias auditivas tálamo-corticais e córtico-corticais, córtex auditivo primário e áreas corticais associativas,(2) refletindo, principalmente, a atividade do tálamo e córtex. Ocorre por uma superposição de todas as correntes elétricas do cérebro, o que torna difícil a identificação precisa dos geradores neurais. Esses são ativados simultaneamente, sendo que cada estrutura do SNAC é responsável por processar um aspecto específico do estímulo ou informação.(3)

Representados por uma série de ondas positivas e negativas,(4) alguns desses potenciais são sensíveis às características físicas do estímulo – potenciais exógenos (P1, N1, P2 e N2), enquanto outros servem para a medição de reconhecimento de processos cognitivos, de atenção e classificação – potencial endógeno (P300).(5)

O componente P300, também denominado potencial cognitivo, é um potencial positivo obtido por meio da identificação de um estímulo raro (oddball paradigm) em uma série de estímulos frequentes, sendo a maior onda positiva que ocorre após o complexo N1-P2(6,7) e que depende de habilidades como atenção, discriminação e memória, representando a atividade cortical.(8)

A latência do P300 é a variável mais utilizada em pesquisas científicas para inferir possíveis alterações do processamento auditivo. Porém, as limitações da aplicabilidade do P300 na prática clínica ainda se devem às variações dos valores normativos para o P300. Há escassez de estudos atuais com valores de normalidade.

Kraus et al.(9) estabeleceram valores entre 250 e 350ms para latência do P300 em indivíduos adultos. Outros estudiosos(5) descreveram uma faixa maior de latência para o P300, variando de 220 a 380ms. Tal variação de latência e a variabilidade dos protocolos talvez sejam os principais motivos pelo qual o P300 ainda não é utilizado rotineiramente na prática clínica. Apesar disso, o P300 tem sido um exame promissor, sendo aplicado de forma interdisciplinar em diversas áreas do conhecimento. Sua utilização como medida objetiva auxilia na detecção precoce dos distúrbios cognitivos e demências,(10) alterações emocionais,(11) na verificação dos implantes cocleares e próteses auditivas,(12) entre outros. Dessa forma, estudos adicionais são necessários para que os parâmetros de normalidade sejam mais precisos e a utilização do P300 se torne rotina na prática, auxiliando na identificação precoce de diversas alterações centrais.

OBJETIVO

Estabelecer valores de referência para a latência do potencial cognitivo P300 com estímulos tone burst.

MÉTODOS

Foram avaliados 28 sujeitos, sendo 15 do gênero masculino, com idades variando de 18 a 59 anos.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ter idade entre 18 e 60 anos, ter audição dentro dos padrões de normalidade, ausência de queixas auditivas, ausência de patologias de orelha média, não usar medicamentos contínuos, e estar apto para entender os procedimentos para realização do exame. Foram excluídos pacientes com perda auditiva e doenças crônicas.

Anteriormente à pesquisa dos potenciais corticais, foram realizadas inspeção visual do meato acústico externo, audiometria tonal liminar e imitanciometria.

A audiometria foi realizada em cabina acusticamente tratada com o audiômetro da marca Audiotest 330. Foram pesquisados os limiares de via aérea nas frequências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000Hz. A técnica utilizada foi descendente-ascendente. Foram considerados indivíduos normo-ouvintes aqueles que apresentaram média tritonal (500, 1.000 e 2.000Hz) ≤25 dB NA (decibel nível de audição).(13)

A imitanciometria foi realizada pelo analisador de orelha média AT 235 e tom de sonda de 226Hz, para pesquisa da curva timpanométrica e dos reflexos acústicos. Estes foram pesquisados nas frequências de 500 a 4.000Hz bilateralmente, no modo contralateral. Foram incluídos na amostra somente indivíduos com timpanograma tipo A e reflexos acústicos presentes.(14)

O registro dos PEALL foi realizado no equipamento Masbe da marca Contronic de dois canais. O exame foi realizado em uma sala silenciosa. Os indivíduos permaneceram em vigília e sentados em uma poltrona confortável.

Os eletrodos de superfície foram fixados com pasta eletrolítica (Ten20) e fita adesiva micropore na fronte (Fpz para eletrodo terra), no vértex craniano (Cz para eletrodo ativo) e em ambas as mastoides das orelhas (eletrodos de referência: M1 para mastoide esquerda e M2 para mastoide direita), segundo o padrão do sistema internacional 10-20.(15) Foi garantida impedância elétrica intereletrodos ≤5 Kohms para dar início ao teste.

O paciente foi orientado a permanecer com os olhos abertos, evitar a movimentação ocular e prestar atenção aos estímulos diferentes (estímulo raro) que apareciam, aleatoriamente, em uma sequência de estímulos iguais (estímulo frequente). Cada participante foi orientado a contar mentalmente os estímulos raros. Os estímulos foram apresentados por meio de fones de inserção ER-3A, e a intensidade de apresentação dos estímulos foi de 80 dB NA.

A frequência do estímulo frequente foi tone burst de 1.000Hz com 50 ciclos de duração e 20% de rise e decay time com envelope trapezoidal, e a do estímulo raro foi tone burst de 2.000Hz com cem ciclos de duração com 20% de rise e decay time com envelope trapezoidal, apresentados em um paradigma do tipo raro-frequente (odd ball), com probabilidade de 80 e 20% de aparecimento, respectivamente. Os estímulos foram apresentados na taxa de 0,8 pulsos por segundo (pps).

A pesquisa da onda P300 foi realizada de forma binaural, para que se evitasse o cansaço do indivíduo. Foi feita a pesquisa de, no mínimo, dois traçados (30 estímulos raros em cada), para cada paciente, a fim de se obter uma maior fidedignidade do exame e, por fim, os traçados foram somados para a aquisição de uma onda resultante. A atividade elétrica foi filtrada com filtro passa-alto de 01Hz e passa-baixo de 20Hz, e a janela de leitura foi de 1.000ms.

A latência do P300 foi marcada no maior pico, ou seja, no ponto de máxima amplitude da onda. O protocolo de pesquisa do P300 utilizado nesse estudo encontra-se descrito no quadro 1.

Quadro 1 Protocolo de pesquisa do P300 

Estado do indivíduo avaliado Alerta
Forma de contagem do estímulo raro Mental
Posicionamento dos eletrodos Eletrodo terra (Fpz), eletrodo ativo (Cz), eletrodos de referência (M1 e M2)
Impedância dos eletrodos ≤5 Kohms
Transdutor Fone de inserção
Estimulação Binaural
Intensidade dos estímulos 80 dB NA
Paradigma de apresentação 20% de estímulos raros
80% de estímulos frequentes
Total de estímulos 300
Estímulo frequente 1.000Hz
Estímulo raro 2.000Hz
Duração 50 ciclos para 1.000Hz
100 ciclos para 2.000HZ
Rise e decay time 20%
Envelope Trapezoidal
Velocidade 0,8 pps (pulsos por segundo)
Filtros Passa-alto: 0,1Hz
Passa-baixo: 20Hz
Janela 1.000ms

Após o levantamento dos dados, os resultados foram dispostos em planilhas, utilizando o programa Microsoft Excel para posterior análise e comparação. O tratamento estatístico foi realizado por um profissional da área. Foram utilizados os testes Lilliefors e Shapiro-Wilk, para verificação da normalidade dos dados, e teste de Wilcoxon, para comparação das variáveis. Os resultados foram considerados significantes quando 5% p<0,05, com intervalo de confiança de 95%.

Os procedimentos e avaliações foram realizados por meio de uma parceria de uma universidade e a Clínica Cóser.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), concordando com os procedimentos realizados. Este trabalho foi aprovado e registrado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria, em Santa Maria (RS), sob o número CAAE: 25933514.1.0000.5346, parecer 612.754.

RESULTADOS

A média de idade dos participantes foi de aproximadamente 35 anos. Os valores de latência e amplitude de todas as variáveis estão descritos na tabela 1.

Tabela 1 Valores de latência (ms) do P300 

P300 n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
OD 28 305,5257 305,7800 248,0800 359,0800 29,45203
OE 28 304,4814 307,1650 243,0300 346,4700 28,06774

OD: orelha direita; OE: orelha esquerda.

Para a latência do componente P300, não foi verificada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação dos valores de latência do P300 entre os lados direito e esquerdo na estimulação binaural 

n Porcentagem z Valor de p*
P300 OD e P300 OE 23 47,82609 -0,000000 1,000000

*Valor de p (p<0,05).

OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; z: teste z.

DISCUSSÃO

Atualmente, o P300 é visto como uma avaliação promissora para detectar alterações centrais. Apesar da utilização interdisciplinar do P300, sua utilização na prática clínica ainda é restrita, fato que pode ser considerado pelas variações de tal exame, incluindo a variável latência.

Sabe-se que os PEALL dependem da maturação das estruturas periféricas e centrais, devendo ser considerados na interpretação dos resultados,(16) já que a amplitude das respostas depende da magnitude das sinapses que ocorrem no córtex cerebral.(17) Crianças a partir de 5 ou 7 anos já apresentam respostas do potencial cognitivo-P300, porém com amplitudes reduzidas e latências aumentadas, atingindo sua maturidade por volta da adolescência.(5,18) Steinschneider et al.(19) afirmam que os valores dos potenciais corticais entre os 14 e 16 anos já podem ser comparados com indivíduos adultos. Nesse estudo, foram avaliados indivíduos a partir de 18 anos, garantindo a maturação do sistema nervoso central.

Referente à latência do P300 deste estudo observaram-se valores próximos à 305ms. Devido ao fato de essa pesquisa não ter encontrado diferenças entre orelha direita e esquerda, os dados devem ser agrupados, e os valores, correlacionados com outros estudos semelhantes, considerando o desvio padrão, ou seja, valores de outros estudos que ficam dentro do desvio padrão desta pesquisa devem ser classificados como concordantes com este estudo.

A amplitude do P300 não foi medida, pois é um parâmetro de pouca utilização clínica neste exame. Existe grande variabilidade nos estudos, inclusive nos grupos controles das pesquisas,(20) já que valores de 1,7 a 20uV podem ser encontrados.(21) Alguns estudos não caracterizam a amplitude como parâmetro importante na análise dos dados.(22,23)

Em relação ao P300, pode-se observar média de latência de 305ms. Nossos resultados concordam com outro estudo,(24) no qual os autores avaliaram indivíduos dos 18 aos 53 anos, obtendo valores de latência do P300 de 298,1ms. Os valores da presente pesquisa também corroboram outras pesquisas,(4,25,26) nas quais foram obtidos valores médios de 313,86, 320 e 298ms, respectivamente, para o P300. Os valores da latência do P300 do presente estudo, por outro lado, discordam de pesquisa,(27) na qual a latência do P300 foi de aproximadamente 341ms registrados na posição Cz e também de outro estudo(20) em que a latência do P300 ficou próxima de 352,2ms (esses últimos estudos avaliaram indivíduos entre 7 e 34 anos, idade na qual ainda ocorrem variações de latência por conta, do processo maturacional).

Os valores mínimos e máximos do P300 obtidos nesse estudo (243,03 e 359,08ms) concordam parcialmente com pesquisa,(24) segundo a qual as latências variam de 246 a 361ms. No entanto, discordam de trabalho(28) em que a maioria dos participantes apresentou latência entre 220 e 380ms. Nossos resultados se aproximam das variações do P300 descritas pela literatura internacional (entre 250 e 350ms),(9) sendo o valor mínimo com maior semelhança. McPherson(5) refere que a latência máxima do P300 pode chegar a 380ms − valor não encontrado na presente pesquisa.

Tais variações de latência encontradas nos diferentes estudos podem ser justificadas por determinados fatores, como diferentes equipamentos, atenção do paciente, idade, hora do dia em que o exame foi realizado, forma de contagem do estímulo, entre outros.(28) Além disso, Frizzo et al.(29) destacam a grande variabilidade na obtenção e captação dos potenciais corticais devido à inexistência de um senso comum e pouca utilização desse exame na prática clínica entre os profissionais. Fatores como disposição dos eletrodos em Cz ou Fz, e questões fisiológicas do indivíduo são alguns exemplos de interferência na captação dos potenciais corticais. Além disso, a subjetividade envolvida na identificação e marcação do P300 também contribui para a variabilidade encontrada na literatura.(6)

Poucos estudos atuais foram encontrados apresentando valores normativos para o P300,(26,30) o que justifica a contribuição científica desse estudo. A presente pesquisa auxilia o clínico de diversas áreas na interpretação dos resultados, considerando os mesmos parâmetros utilizados. Sugere-se que mais estudos, incluindo meta-análises, sejam utilizados para obter, com maior precisão, os valores do P300, auxiliando, com base em evidências científicas, a identificação precoce das alterações auditivas centrais.

CONCLUSÃO

Utilizando o protocolo descrito, o valor médio de latência do P300 foi de 305ms, sendo 247,5ms e 362,5ms o mínimo e máximo de latência aceitáveis (média±2 desvio padrão).

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