Formação profissional em PIC para o SUS

Um primeiro conjunto de estudos que abordam este tema^10-14 apontam para a falta de preparo de profissionais do SUS para atuar no campo das PIC, cuja formação se mostra deficiente seja na graduação, na pós-graduação ou no âmbito da educação permanente. Estes dados reiteram os dois últimos relatórios de gestão da PNPIC^5,6, que destacam a formação profissional como um dos principais desafios da política.

Em outros dois artigos aqui incluídos^15,16 constata-se a ausência de acompanhamento dos profissionais de saúde em relação ao uso de plantas medicinais por usuários. Sabe-se que o conhecimento popular sempre orientou o uso de plantas medicinais sem oferecer grandes riscos à saúde da população. No entanto, dado que o uso incorreto das plantas pode incorrer em alguns prejuízos relacionados à superdosagem, uso de plantas de origem suspeita e erros de prescrição¹⁷, o acompanhamento do uso de plantas medicinais em casos de usuários com doenças mais graves é desejável.

Além disso, o desconhecimento dos profissionais de saúde sobre as PIC também pode disseminar conceitos equivocados sobre estas terapêuticas, gerando dificuldades na relação médico-paciente e com colegas praticantes dessas especialidades¹⁸.

Entretanto, é interessante observar como a evidência de uma baixa capacitação profissional em PIC é acompanhada, em alguns dos artigos, pela experiência pessoal de uso de PIC por profissionais do SUS^10-13,16,19, sendo possível levantar a hipótese de que haja interesse dos mesmos em se capacitar para incorporar tais práticas em seu trabalho.

Apesar da existência da PNPIC, do aparente baixo nível de capacitação na área e do interesse dos profissionais em se capacitar, a oferta de cursos de formação em PIC que atendam as necessidades do SUS ainda é incipiente no Brasil^20,21.

De forma geral, a formação em PIC no país se dá no setor privado, por meio de cursos de pós-graduação lato sensu, em programas com cerca de 1.200 horas/aula, capacitando os profissionais para prestar provas de títulos de especialista junto aos convênios das entidades de classe. Nos cursos de graduação a grande maioria da oferta se limita a disciplinas eletivas (60hs aula e 4 créditos), sendo ministradas, na maioria das vezes, em poucas universidades por professores especialistas na área, de forma voluntária²².

Em um estudo acerca da situação do ensino das PIC em cursos de graduação, Salles et al.²¹, constatou que das 209 instituições públicas de ensino de Enfermagem, Medicina e Fisioterapia contatadas, somente 43 (32,3%) oferecem disciplinas relacionadas ao tema. Dentre os três cursos, os de Enfermagem são aqueles que mais oferecem disciplinas (26,4%), seguido de Medicina (17,5%) e Fisioterapia (14,6%).

Os programas de residência estão disponíveis principalmente para a categoria médica. Aprovados em 2002, através da Resolução Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1634/2002³⁸, as residências médicas são oferecidas em dois anos (R1 e R2), em nove instituições para a área da acupuntura e em apenas uma instituição para a área de homeopatia²¹. Para os demais profissionais de saúde, a oferta de residências se dá por meio das Residências Multiprofissionais em Saúde da Família que raramente oferecem módulos que tratam das PIC²¹.

Imagina-se que a baixa oferta de educação em PIC em consonância com os princípios da Saúde Coletiva deva-se à baixa demanda deste tipo de profissional no SUS, principalmente diante da recente implantação da PNPIC a da falta de financiamento específico para a política.

No entanto, a forma como o movimento da medicina integral foi incorporado no Brasil também é útil na compreensão desta lacuna nas instituições públicas de ensino. Ao retomar a história deste movimento no Brasil, Mattos³⁹ relata que diferentemente do que ocorreu nos EUA, a medicina integral não se institucionalizou, permanecendo dentro dos departamentos de medicina preventiva. Neste contexto, o eixo de interpretação da medicina integral se reconfigurou e o problema da fragmentação e do reducionismo da assistência em saúde foi colocado em um plano mais amplo, ligado ao fluxo e organização dos serviços.

Por muito tempo no contexto brasileiro, a discussão sobre a integralidade deixou de privilegiar a boa prática médica para abordar a estruturação dos serviços e das práticas, das políticas e programas especiais, bem como o do acesso dos usuários aos diversos níveis de atenção.

Apesar da lacuna no ensino em PIC, Azevedo e Pelicioni²² sinalizam a existência de iniciativas na educação pública que se mostram promissoras. No âmbito da pós-graduação stricto sensu, as autoras destacam os espaços dos laboratórios e grupos de pesquisa em PIC vinculados às universidades, como o Grupo de Racionalidades Médicas sediado na Universidade Federal Fluminense (UFF), o Laboratório de Pesquisas e Práticas de Integralidade em Saúde (Lappis), da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), o Laboratório de Práticas Alternativas, Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis), na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e o Grupo de Práticas Complementares de Saúde (GPCS) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).

Já no âmbito da graduação, as autoras chamam a atenção para os recém implantados cursos em Saúde Coletiva/Saúde Pública, como por exemplo o da Universidade de São Paulo (USP) e o da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), nos quais se espera que o tema das PIC no SUS seja abordado de forma a suprir a lacuna existente e estimular futuros profissionais nesta área.

No campo da educação permanente, o relatório de gestão da Coordenação Nacional de Práticas Integrativas e Complementares⁵ pontua a necessidade de utilização das estratégias do MS viabilizadas pela Política de Educação em Saúde, como: o Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS); o Programa Nacional de Tele Saúde; o Programa de Educação Permanente pelo Trabalho – PET-Saúde; os cursos de especialização e mestrado profissionalizante, entre outros. Com relação às plantas medicinais e fitoterápicos, destacam as iniciativas locais em alguns estados e a inserção de módulos com este tema nos cursos de especialização do MS.

Apesar dos resultados não trazerem dados acerca destes cursos, acredita-se que tais estratégias são de fundamental importância na superação do desafio apontado neste mesmo documento referente a formação e capacitação profissional em número adequado para atuar no SUS, uma vez que oferecem a possibilidade de formação dos profissionais que já atuam no SUS.

Estruturação da oferta em PIC, acesso e promoção de saúde

Esta categoria reúne estudos que discutem a estruturação das PIC nos serviços e sugerem uma influência do nível de atenção em que se encontra a oferta em PIC sobre o acesso e o potencial destas terapêuticas para promover a integralidade do cuidado através da promoção da saúde.

Um primeiro conjunto de artigos^23-25 traz relatos de profissionais, usuários e gestores de serviços de nível secundário que apontam para uma restrição do acesso às PIC, com uma alta demanda reprimida, atribuída principalmente ao fato destes atendimentos estarem vinculados apenas à profissão médica.

Este problema parece encontrar solução na estratégia da PNPIC em enfocar ações na APS, tanto pela maior capilaridade da atenção básica quanto pela possibilidade de execução das PIC por profissionais não médicos, mediante o NASF⁵.

Em estudo recente, que analisa a inserção das PIC na APS de grandes cidades brasileiras, os autores assinalam que o modo mais promissor de disseminação da política no SUS é através da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de forma conjugada com equipes matriciais. Segundo os autores, estas equipes oferecem retaguarda especializada à APS, atenuam as filas de espera e, dependendo da gestão local, podem matriciar a ESF e realizar atividades grupais no território⁴⁰.

É importante notar que a aplicação das PIC é regulamentada pelos conselhos de diversas classes profissionais além da médica, a exemplo da acupuntura que pode ser realizada por psicólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos, biomédicos, biologistas, enfermeiros e psicólogos, possibilitando ao NASF efetivar estas ações no cenário da APS.

Também nesta categoria, foram inseridos três estudos^25-27 que trazem relatos de usuários de PIC na APS que apontam para uma apropriação de técnicas e ferramentas voltadas para o autocuidado e mudança no estilo de vida, ou seja, para a promoção da saúde individual.

A concepção mais atual de promoção de saúde se entende a partir de uma perspectiva coletiva cujas ações devem ser realizadas em âmbito político, social, institucional e comunitário, com a finalidade de elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação do sistema saúde⁴¹.

Embora a atuação das PIC para promoção de saúde seja comumente localizada no âmbito individual, Tesser⁴² argumenta que esta ação, principalmente quando as PIC são oferecidas em grupos, favorece a socialização e a solidariedade, podendo catalisar um empoderamento coletivo.

Esta potencialidade das PIC é de extrema valia para a PNPIC uma vez que o seu fortalecimento depende da articulação das pessoas que nela atuam, usuários, profissionais e gestores, conforme aponta Barros⁴³ que, ao discutir esta questão, atribui à ESF e às PIC o status de movimento social.

Segundo Tesser e Souza⁴⁴, a APS e as PIC são estratégias que portam afinidades eletivas, ou seja, aspectos em comum que se potencializam em um contexto de interação. Por esta razão, os autores defendem que a APS seria o campo mais fértil para a oferta de PIC, uma vez que favorece as ações de promoção de saúde, que constituem o cerne das PIC.

Neste sentido, se a PNPIC possui como justificativa a garantia do princípio da integralidade, o enfoque da política na APS parece ser assertivo, uma vez que amplia as possibilidades de que os usuários sejam ativamente incluídos como sujeitos de seus tratamentos e, ao mesmo tempo, da própria implantação da política.

Conhecimento, acesso e aceitação de usuários em relação às PIC

Neste tema estão reunidos artigos de natureza exploratória que discutem o conhecimento, acesso e aceitação de usuários do SUS em relação às PIC.

Em consonância com os relatórios de gestão da PNPIC^4,5 que elencam a divulgação entre os principais desafios da política, três estudos aqui incluídos^28-30 apontam para um baixo conhecimento e acesso de usuários do SUS em relação às PIC oficializadas pela PNPIC. Vale observar que em dois destes estudos^28,29 observou-se o interesse dos usuários em conhecer as PIC oficializadas pela PNPIC.

Ao mesmo tempo, constatou-se em três trabalhos^11,28,31 um acesso informal de usuários a práticas tradicionais de saúde presentes na cultura popular brasileira, em especial o uso de plantas medicinais. Tais práticas, que poderiam ser consideradas como parte da medicina tradicional do Brasil, embora existam em alguns municípios, não foram expressamente incorporadas na PNPIC⁴⁰.

O conhecimento popular das plantas medicinais e de outros recursos terapêuticos de base tradicional são compreendidos como potencialidade no processo de implantação da PNPIC pois, além de representar um patrimônio cultural da população brasileira, são práticas que valorizam a autonomia do usuário no seu processo de cura.

Embora a maioria das PIC não seja original do Brasil, elas carregam uma aproximação ética e filosófica com alguns aspectos essenciais das práticas populares e religiosas de saúde presentes no território nacional, o que é determinante para sua aceitação pela população brasileira.

O estudo de Monteiro e Iriart³², por exemplo, argumenta que a aproximação da homeopatia com tais aspectos, como a perspectiva holística, o uso de medicamentos naturais e a escuta aberta e atenta ao paciente favorece a aceitação e incorporação desta PIC pelos usuários, em especial os das classes sociais populares. O estudo de Justo e Gomes³³, nesta mesma direção, descreve como a implantação da homeopatia na atenção à saúde no município de Santos se consolidou devido ao importante apoio do movimento do espiritismo kardecista, cujos princípios portam afinidades com esta racionalidade médica.

Embora o desconhecimento e o baixo acesso caracterizem uma importante fragilidade da PNPIC, é importante sinalizar que a identidade entre as PIC e muitas das práticas de saúde enraizadas na cultura popular e religiosa do Brasil, também pode ser reconhecida como uma potencialidade do processo de implantação da política pois favorece a legitimação e aceitação destas terapêuticas pela população.

Diante dos diversos empecilhos oferecidos pelas instituições modernas à legitimação das PIC, faz-se necessária a criação de outras estratégias de reconhecimento sócio-institucional destas práticas sendo fundamental neste processo a participação de usuários e profissionais nos espaços de participação política do SUS⁴⁵.

Vale lembrar que a identidade destas terapêuticas perante os organismos internacionais e o governo brasileiro reside justamente no seu pluralismo terapêutico e na alteridade de cuidados, ou seja, na multiplicidade de práticas complementares e tradicionais cuja eficácia clínica e sociocultural se estabeleceu na história e na tradição, antes mesmo da existência da biomedicina⁴⁶.

A estratégia de pluralização terapêutica do SUS, mediante a valorização e oferta das medicinas alternativas e complementares, embora limitada, é defendida por autores da área⁴⁷ pois carrega o potencial de combater a excessiva medicalização do sistema, a despeito da hegemonia política e epistemológica da biomedicina.

Conhecimento de profissionais e gestores do sus em relação à PNPIC

Os estudos aqui incluídos^{10,16,19,34,35} apontam para um baixo conhecimento de profissionais e gestores do SUS em relação à PNPIC o que constitui uma importante fragilidade da política visto que na ausência de recurso indutor, sua implantação depende em grande parte da participação efetiva destes e dos outros atores do SUS.

A coparticipação de gestores, usuários e profissionais envolvidos nos serviços públicos de saúde é tão fundamental para a implantação da PNPIC quanto os resultados obtidos na assistência, uma vez que permite um planejamento adequado às realidades socioinstitucionais e políticas do território e, consequentemente, a sustentabilidade das ações⁴⁸.

O estudo de Santos e Tesser³⁵ sobre a implantação da PNPIC no Recife, retrata com fidelidade esta realidade quando constata como a falta de participação de usuários e a não inclusão de profissionais de saúde no processo de elaboração da política municipal, dificultou a sua consolidação no município que, mesmo após cinco anos de vigor da lei, contava com apenas um serviço funcionando.

Escopo, monitoramento e avaliação da PNPIC

Atualmente, o monitoramento da PNPIC é realizado a partir dos dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), do Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e mais recentemente do Sisab/e-SUS, que integra informações específicas das PIC na Atenção Básica. Além disso, são utilizados os resultados do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), da Pesquisa Nacional em Saúde (PNS), do Cadastro Nacional de PIC e das informações resultantes do apoio institucional⁴⁸.

Os artigos reunidos nesta categoria^24,36,37 apontam para uma indefinição do escopo da PNPIC que tem por consequência a ocorrência de falhas no registro de informações pertinentes às ações em PIC no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

Estes achados, corroboram um dos principais desafios apontados pelos relatórios de gestão da política^5,6, relativo ao Monitoramento e Avaliação.

A falha de registro apontada no estudo de Lima et al.²⁴ relaciona-se à existência de diversos recursos terapêuticos que podem ser compreendidos como PIC e que, no entanto, não dispõe de códigos nos formulários do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS).

Neste mesmo sentido, o estudo de Sousa et al.³⁶ aponta para a existência de duas Portarias (nº 971 de 2006⁴⁹ e nº 853 de 2006⁵⁰) que deixam dúvidas quanto ao termo práticas corporais e outras técnicas, favorecendo diferentes maneiras de registro. Assim como no estudo de Lima et al.²⁴, os autores identificaram o registro em separado de práticas não incluídas nos formulários do SIA e do CNES, bem como o registro indevido de muitas práticas não incluídas na PNPIC e/ou tradicionalmente associadas a fatores de risco de natureza biomédica, como: artesanato, caminhada e grupos de prevenção de diabetes, que foram compreendidas pelos gestores como PIC.

Apesar de reconhecer a visibilidade que a política proporcionou às PIC no sistema de informações do SUS, os autores discutem que há uma indefinição do que se compreende como PIC dentro da política, de forma que muitas práticas não estão especificadas no sistema e passam a ser registradas em separado pelos profissionais.

Outra dificuldade encontrada neste estudo diz respeito ao registro das categorias profissionais que exercem PIC no SUS, cujas nomenclaturas de registro no Código Brasileiro de Ocupações (CBO) não permitem identificar no CNES informações importantes para análise como, por exemplo, se o profissional é de nível médio ou superior ou qual o tipo de atividade que o mesmo realiza no serviço onde está cadastrado.

No estudo de Santos et al.³⁷ esta mesma questão foi identificada quando da impossibilidade de discriminar quais eram as profissões dos acupunturistas registrados como não médicos.

A indefinição de escopo da PNPIC favorece um registro inadequado das PIC no SUS e, portanto, dificulta a realização do seu monitoramento e avaliação, fragilizando a consolidação da política.