Critérios de elegibilidade

Estratégia de pesquisa bibliográfica de ensaios clínicos

Coleta e análise dos dados

Extração dos dados

Os dois autores extraíram independentemente os dados dos artigos científicos selecionados utilizando formulários-padrão de extração de dados adaptados do modelo da Colaboração de Cochrane¹² para extração de dados, considerando 1) aspectos da população avaliada, como a média de idade e sexo; 2) aspectos da intervenção realizada (tamanho da amostra, tipo de yoga realizado, presença de supervisão, frequência e duração de cada sessão); 3) acompanhamento dos pacientes; 4) interrupção do acompanhamento; 5) medição de resultados clínicos; e 6) resultados apresentados. As discordâncias foram resolvidas por um dos avaliadores. Quaisquer outras informações foram solicitadas aos autores dos artigos por e-mail.

Risco de viés dos estudos selecionados

O risco de viés dos artigos incluídos na presente revisão sistemática foi avaliado de forma independente por dois avaliadores que usaram o risco de viés da Colaboração Cochrane¹². Os seguintes critérios foram avaliados: geração de sequência aleatória, distribuição oculta, restrição de acesso dos participantes e dos avaliadores aos resultados clínicos, integralidade dos resultados clínicos, adequação da descrição dos resultados, análise de intenção de tratamento, e adequação do acompanhamento.

Qualidade da meta-análise

A qualidade da presente meta-análise foi classificada usando a escala PEDro. Dentre as várias escalas utilizadas para avaliar a qualidade de ECRs, a escala PEDro avalia a qualidade metodológica de um estudo com base em vários critérios importantes, tais como distribuição oculta, análise de intenção de tratar, e adequação do acompanhamento. Estas características tornam a escala PEDro uma ferramenta útil para avaliar a qualidade de programas de fisioterapia e tratamentos de reabilitação¹³.

A qualidade metodológica foi avaliada de forma independente por dois avaliadores. Os estudos foram pontuados utilizando a escala PEDro e baseando-se na lista Delphi composta de 11 itens. Um item na escala PEDro (critérios de elegibilidade) está relacionado à validade externa e geralmente não é usado no cálculo da pontuação do método, o que permitiu uma faixa de pontuação entre 0 a 10. Todas as divergências foram resolvidas por um terceiro avaliador^14,15.

Avaliação estatística

As estimativas do efeito combinado foram obtidas comparando-se os mínimos quadrados da variação percentual média entre as medidas obtidas no início e término do estudo para cada grupo, e foram expressas como diferenças de médias ponderadas (DMP) entre os grupos. Os cálculos foram feitos usando um modelo com efeitos fixos. Foi feita uma comparação do grupo yoga versus grupo controle. Um valor α de 0,05 foi considerado significativo. A heterogeneidade estatística do efeito do tratamento foi avaliada usando o teste Q de Cochrane e teste de inconsistência I2, de modo que valores acima de 25% e 50% foram considerados indicativos de heterogeneidade moderada e alta, respectivamente¹⁶. Todas as análises foram realizadas utilizando o software Review Manager versão 5.0 (Colaboração Cochrane)¹⁷.

Descrição dos artigos selecionados

A pesquisa bibliográfica inicial levou à identificação de 10 resumos, a partir dos quais 4 artigos foram considerados potencialmente relevantes e selecionados para uma análise detalhada. Depois de uma leitura completa dos 4 artigos, 2 foram excluídos porque, apesar de yoga ter sido usada como tratamento, a amostra incluiu pacientes com outras doenças cardíacas. Sendo assim, apenas 2 artigos^18,19 preencheram os critérios de elegibilidade. A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos incluídos nesta revisão utilizando a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)²⁰.

Figura 1 Pesquisa bibliográfica e seleção de estudos para inclusão na revisão sistemática de acordo com a metodologia PRISMA. 

Os dois artigos foram analisados e aprovados por ambos os revisores e os dados dos ECRs foram incorporados nesta revisão. Os resultados da avaliação da escala PEDro são apresentados no Tabela 2. Contudo, os estudos não forneceram detalhes suficientes para que pudéssemos avaliar o risco de viés. Os detalhes da geração e ocultação da sequência de distribuição aleatória não foram registrados. Os dois estudos apresentaram concordância em suas características basais. Os autores dos dois estudos reportaram que tomaram as devidas precauções para restringir o acesso dos avaliadores aos resultados do estudo.

Características dos Estudos

A amostra final variou entre 1918 e 4019, e a média de idade dos participantes variou entre 51 e 54 anos. Os dois estudos incluíram pacientes de ambos os sexos, mas houve predominância de participantes do sexo masculino. Todos os estudos analisados nesta revisão excluíram pacientes com insuficiência cardíaca de classes I a III, conforme normas estabelecidas pelo New York Heart Association (NYHA). Um estudo incluiu pacientes com ICC sistólica e diastólica¹⁷ e o outro estudo incluiu apenas pacientes com ICC sistólica¹⁸. Apenas um estudo relatou a etnia dos pacientes (95% de afro-americanos)¹⁹.

Resultados clínicos dos estudos selecionados

VO₂ pico

Ambos os estudos avaliaram VO₂ pico utilizando um teste ergoespirométrico e uma esteira para a realização do teste de esforço progressivo^18,19.

Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

O questionário Minnessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) foi utilizado em ambos os estudos^18,19. A Tabela 3 apresenta um resumo dos dois ensaios clínicos randomizados incluídos nesta revisão sistemática.

Características dos programas de intervenção

As características do programa de yoga foram descritas nestes dois estudos. A duração do programa de Yoga variou entre 819 e 1018 semanas e o tempo de cada sessão variou entre 6018 e 7019 minutos. No estudo de Pullen e cols.¹⁸, durante cada sessão, os participantes completaram as seguintes atividades: um período de aquecimento de 10 minutos, um período de 40 minutos com a realização de posturas de yoga (asanas) em pé ou sentado, e uma fase de relaxamento de 20 minutos, com exercícios de respiração (pranayama) e meditação. No outro estudo, a prática contemplou uma fase de aquecimento de 5 minutos, com exercícios de respiração (pranayama), um período de 40 minutos com posturas de Yoga (asanas) em pé e/ou sentado, e um período de relaxamento de 15 minutos¹⁹. Ambos os estudos utilizaram a pratica de Hatha yoga.

Em ambos os estudos, as sessões foram praticadas duas vezes por semana^18,19, e conduzidas por um professor de yoga credenciado na associação Yoga Alliance e certificado pelo American College of Sports Medicine.

Em ambos os estudos, os grupos yoga e controle receberam um treinamento e uma brochura com instruções para seguir uma programa de atividade física em casa (tratamento médico padrão). Ambos os grupos foram acompanhados por avaliadores que não tiveram acesso aos resultados do estudo.

VO₂ pico

Ambos os estudos avaliaram VO2 pico como resultado clínico^18,19. A meta-análise indicou um aumento significativo no VO₂ pico de 3,87 mL·kg^-1·min^-1 (IC 95%: 1,95, 5,80, N = 59) nos grupos de yoga em comparação com os grupos controle (Figura 2).

Figura 2 Grupos praticantes de yoga versus grupos controle: VO₂ pico. Review Manager, versão 5.2 (Colaboração Cochrane, 2013). 

Qualidade de vida

Ambos os estudos avaliaram a QVRS^18,19. Uma melhora significativa na QVRS foi observada entre os grupos praticantes de yoga quando comparados aos grupos controle. Devido à diferença entre os instrumentos utilizados na mensuração da qualidade de vida, esta meta-análise adotou diferenças médias padronizadas. A meta-análise (Figura 3) mostrou um aumento significativo na QVRS de -12,46 (IC 95%: -22,49, -2,43, N=59) para os praticantes de yoga em comparação com os grupos controle.

Figura 3 Grupos praticantes de yoga versus grupos controle: Medida de Qualidade de Vida. Review Manager, versão 5.2 (Colaboração Cochrane, 2013).