Prática mental após fisioterapia mantém mobilidade funcional de pessoas com doença de Parkinson

Prática mental após fisioterapia mantém mobilidade funcional de pessoas com doença de Parkinson

Autores:

Douglas Monteiro,
Liliane Pereira da Silva,
Priscila Oliveira de Sá,
Alisson Luiz Ribeiro de Oliveira,
Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano,
Otávio Gomes Lins

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.1 São Paulo jan./mar. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17192425012018

RESUMEN

El propósito de esta investigación es evaluar la práctica mental tras la fisioterapia motora en el mantenimiento de los resultados en la movilidad funcional de pacientes con enfermedad de Parkinson (DP). Este ensayo controlado aleatorizado, simple ciego, incluyó a 14 pacientes con DP entre los estadios 1 y 3 en la escala de Hoehn y Yahr, con edades entre 45 y 72 años. Después de la evaluación inicial empleando el Timed Up & Go (TUG), el Dynamic Gait Index (DGI) y el Falls Efficacy Scale - International Brazil (FES-I Brasil), los pacientes recibieron 15 sesiones de fisioterapia motora. A continuación, se los evaluaron y los dividieron aleatoriamente en el Grupo Control (GC) y el Grupo Práctica Mental (GPM). Tras esta división, el GPM recibió 10 sesiones de práctica mental asociada con ejercicios en casa. Al GC se lo orientó a hacer ejercicios solamente en casa. Después los grupos pasaron por una nueva evaluación. Se comprobó que el GPM siguió con la disminución del promedio de tiempo del TUG en la segunda evaluación (p=0,05). En la segunda evaluación del DGI, hubo un mantenimiento del promedio de la puntuación de la primera reevaluación en el GPM, mientras que esta puntuación se redujo en el GC. No hubo diferencias significativas en la comparación intergrupal de las puntuaciones en el FES-I Brasil. La práctica mental comprobó su eficacia en mantener los resultados de la fisioterapia en la movilidad funcional de pacientes con DP.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson; Técnicas Fisioterápicas; Imaginación; Locomoción

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum após a doença de Alzheimer e sua incidência é significativamente maior em homens do que em mulheres, principalmente na faixa etária entre 55 a 65 anos1), (2.

A combinação de limitações motoras da DP pode comprometer seriamente a capacidade de executar tarefas como caminhar, escrever, virar-se e mover-se na cama3. A progressão da doença está relacionada com déficits crescentes e consequente deterioração dos parâmetros físicos, o que pode contribuir para o sedentarismo, redução da capacidade física e resultar em dependência funcional dos pacientes4.

A mobilidade funcional é a capacidade de uma pessoa para mover-se de forma segura numa variedade de ambientes a fim de realizar tarefas funcionais. A mobilidade se estabelece como ponto fundamental da avaliação funcional, pois se relaciona intimamente com a probabilidade de quedas que gera um impacto negativo na capacidade funcional5), (6.

Os déficits de mobilidade causados pelas alterações motoras da DP são difíceis de tratar com drogas ou cirurgias7, de forma que os pacientes enfrentam uma deterioração persistente da mobilidade funcional e das atividades da vida diária, muitas vezes resultando em perda de independência funcional e declínio na qualidade de vida8.

Os benefícios de um programa de exercícios para pessoas com DP já são reconhecidos pela comunidade de saúde como clinicamente significativos, podendo contribuir inclusive para longividade após o diagnóstico9), (10. No entanto, algumas inovações como a prática mental vêm sendo recentemente propostas e são consideradas abordagens promissoras para reabilitação na DP11.

A prática mental consiste em um método de treinamento pelo qual um dado ato motor específico é cognitivamente reproduzido internamente (simulação mental) e repetido extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora, sem induzir qualquer movimento real12), (13. Estudos mostraram que essa prática pode ser usada na tentativa de atenuar os déficits, facilitar e acelerar o processo de recuperação funcional14), (15.

Há poucas pesquisas sobre programas de exercícios que podem manter ou melhorar a agilidade para retardar ou reduzir o declínio da mobilidade funcional de pacientes com diagnóstico de DP. Silva et al. afirmam16 que os poucos estudos realizados utilizaram a prática mental associada à fisioterapia motora para redução da bradicinesia, melhora da mobilidade e velocidade da marcha. Dessa forma, este estudo tem como objetivo avaliar o uso da prática mental após a fisioterapia motora para manutenção dos efeitos obtidos na mobilidade funcional de sujeitos com DP.

METODOLOGIA

Desenho do estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado, com cegamento simples, em que sujeitos com DP nos estágios de 1 a 3 na escala de Hoehn & Yahr17 foram submetidos à intervenção terapêutica.

Local e período do estudo

O estudo foi realizado de junho de 2015 a fevereiro de 2016 no Programa Pró-Parkinson, Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE) e no Serviço de Fisioterapia do mesmo Hospital. O Programa Pró-Parkinson é multidisciplinar e assiste os pacientes com DP que buscam o hospital para o acompanhamento médico de rotina.

Amostra e elegibilidade

Amostra de conveniência foi obtida considerando como critérios de inclusão: pacientes com idade entre 45 e 72 anos; de ambos os sexos; nos estágios de 1 a 3 da escala de Hoehn & Yahr17. Para exclusão foram considerados os seguintes critérios: apresentar outras doenças neurológicas; apresentar doenças sistêmicas descompensadas; rebaixamento do nível cognitivo avaliado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (18) adotando-se os seguintes pontos de corte de acordo com a escolaridade: 18 pontos, para indivíduos analfabetos; 21 pontos, para indivíduos com 1 a 3 anos de escolaridade; 24 pontos, para indivíduos com 4 a 7 anos de escolaridade; 26 pontos, para indivíduos com mais de 7 anos de escolaridade; e pacientes que não conseguissem realizar a imaginação motora durante a aplicação do Questionário de Imaginação Cinestésica e Visual-20 (KVIQ-20) (19. Esse instrumento determina o quão vividamente o indivíduo é capaz de visualizar e sentir os movimentos imaginados.

Aspectos éticos

Todos os voluntários foram esclarecidos sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo teve início após aprovação do comitê de ética da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Procedimentos de coleta de dados

Inicialmente fez-se a triagem, em que o paciente respondia a dois testes de rastreio, o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (18 e o Questionário de Imagética Visual e Cinestésica (KVIQ-20) (19. Ao alcançar a pontuação mínima necessária no MEEM e capacidade de imaginação no KVIQ-20, o paciente seguia respondendo a ficha de dados sociodemográficos elaborada pelos autores para verificação dos critérios de elegibilidade. Após cumprimento dessas etapas o paciente era considerado incluído e assinava o TCLE, sendo marcado um novo dia para avaliação clínica.

No dia agendado para avaliação clínica aplicaram-se as seguintes escalas: Hoehn & Yahr versão original (HY, condição off), Timed Up & Go Test (TUG), Dinamyc Gait Index (DGI) e Falls Efficacy Scale Brazil - International (FES-I Brasil).

Nos estágios 1, 2 e 3 da HY, os pacientes apresentaram incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentaram incapacidades mais graves16.

O TUG é um teste amplamente utilizado que tem como proposta avaliar a mobilidade. Os pontos de corte são: Até 10 segundos - normal para adultos e indica um baixo risco de quedas; entre 11 a 20 segundos - médio risco de quedas e independência parcial; maior que 20 segundos - alto risco de quedas e déficit importante da mobilidade física20), (21.

O DGI foi desenvolvido para avaliação funcional da mobilidade, tendo como objetivo avaliar e documentar a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta às mudanças nas demandas de determinadas tarefas. Quanto maior se apresenta o escore maior o grau de independência do paciente. Resultados menores que 20 pontos são utilizados como ponto de corte prevendo grave risco de quedas e sendo indicativo de incapacidade funcional22.

O FES-I Brasil tem como objetivo avaliar o medo de cair, ou seja, a confiança que o sujeito apresenta para realização de 10 atividades essenciais não perigosas para viver independentemente. A pontuação total do FES-I varia de 16 (nenhuma preocupação em cair) a 64 (preocupação grave sobre a queda) (23.

Após avaliados, todos os pacientes incluídos foram submetidos a 15 sessões de um protocolo de treino motor com pistas visuais e táteis, duas vezes por semana, com duração de 40 minutos cada sessão. O protocolo para fisioterapia motora foi baseado no Guia para Prática Clínica de Fisioterapia em pacientes com DP7.

Randomização e composição dos grupo

Após concluírem todas as 15 sessões da fisioterapia motora, os pacientes foram reavaliados e realizou-se a randomização dos sujeitos e formação do Grupo Prática Mental (GPM) e Controle (CG). Os pacientes foram divididos em dois grupos por meio de uma tabela de sequência numérica aleatória gerada pelo site Randomization.com*. Após a alocação o GPM foi submetido a 10 sessões de prática mental associada a orientações de exercícios domiciliares do Manual do Paciente com DP, enquanto o GC foi orientado apenas a realizar as atividades do Manual, sendo reavaliados após o tempo correspondente a 10 sessões (cerca de 5 semanas).

Intervenções

O capítulo de Fisioterapia do Manual do Paciente com DP é dividido nas partes de “Alongamentos” e “Mobilidade, equilíbrio e força”, trazendo também orientações para situações do cotidiano.

Os exercícios domiciliares foram realizados três vezes por semana (em dias intercalados), por 12 semanas, em sessão de até 50 minutos e no período on da medicação (a partir de 1 hora após a tomada da medicação). Os pacientes receberam gratuitamente o material e ainda puderam acessá-lo pelo blog Pró-Parkinson.**

Os pacientes do GPM inciaram 10 sessões da prática mental, com duração de 5 a 10 minutos, duas vezes por semana. Estas sessões eram individuais e ocorreram em uma sala tranquila. Durante a prática mental, foi solicitado ao paciente que permanecesse em posição ortostática e identificasse e sequenciasse as articulações ou seguimentos para a realização de um passo que, por fim, deveria ser executado. Para padronização, utilizou-se o membro inferior direito em todas as sessões.

O protocolo elaborado para a PM foi baseado em estudos prévios24), (25) sobre PM orientada à tarefa e constou de três fases, sendo cada uma delas repetida dez vezes, com imaginação do tipo visual e na perspectiva da primeira pessoa. Na primeira fase o paciente falava os componentes cinemáticos enquanto executava o passo; na segunda fase, o paciente falava os componentes enquanto imaginava o passo; e, na terceira fase, ele apenas desenvolvia a imaginação motora do passo.

Após o treinamento o paciente devia classificar o seu esforço de acordo com a Escala de Borg (0 a 10) (26. Após as dez sessões da PM o GPM foi novamente reavaliado.

Análise estatística

Os resultados obtidos apresentaram-se pela média (±) desvio padrão e percentagens. Para verificar a normalidade da amostra realizaram-se os testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov. Comprovada a normalidade da variável contínua tempo de realização do TUG, a comparação intergrupo se deu por meio de Teste T independente e a comparação intragrupo com o Teste T pareado. As variáveis ordinais dos escores do DGI e FES (variável não normal) tiveram as comparações intergrupo efetuadas por meio do teste U de Mann-Whitney e intragrupo pelo teste de Wilcoxon.

Como nível de significância estatística, considerou-se um p≤0,05, sendo os dados analisados pelo programa estatístico BioEstat 5.0.

RESULTADOS

Foram recrutados por amostragem de conveniência 24 pacientes com DP idiopática, entretanto ocorreram 10 perdas/exclusões (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma de constituição da amostra 

A amostra compôs-se de 14 pacientes de ambos os sexos, sendo a maioria homens (86%). O GPM e GC apresentaram características equivalentes, sem diferenças significativas com relação à idade, sexo, estágio e tempo da doença (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra 

GPM (n = 7) GC (n = 7) P (teste de Mann-Whitney)
Idade (anos) 64 (7) 62 (12) 0,65
Estágio-HY 2 (1) 2 (0,5) 0,84
Tempo da DP 8 (4) 4 (2) 0,09
Sexo (M/F) 7/0 5/2 -

GPM: Grupo Prática Mental; GC: Grupo Controle; N: número; M: Masculino; F: Feminino; HY: Hoehn & Yahr; DP: Doença de Parkinson; média ± desvio padrão. *Teste de Mann-Whitney, nível de significância p≤0,05

Na avaliação inicial e na primeira reavaliação do TUG não foram verificadas diferenças significativas entre as médias de tempos do GPM e GC. Na segunda reavaliação identificou-se uma diferença considerável (p=0,05) entre as médias de tempo do TUG, do GPM e GC (Figura 2).

Figura 2 Análise intergrupo: média e desvio padrão de tempo do TUG, do GC e GPM 

As médias de tempo do TUG de ambos os grupos indicaram inicialmente médio risco de quedas. Na segunda reavaliação, a média de tempo do TUG do GPM passou a indicar baixo risco de queda, enquanto o GC manteve-se apresentando médio risco de quedas.

Houve uma redução na média de tempo do TUG tanto na primeira quanto na segunda reavaliação do GPM, sendo que nesta a redução foi significativa (p=0,04). Verificou-se uma diferença expressiva entre a avaliação inicial e a segunda reavaliação (p=0,04). O GC apresentou uma considerável redução de tempo do TUG na primeira reavaliação (p=0,04) e um aumento relevante na segunda reavaliação (p=0,04), não apresentando diferenças significativas entre o tempo da avaliação inicial e o da segunda reavaliação (p=0,42).

Não houve diferenças notáveis entre as médias de escore do GPM e GC, seja na avaliação ou nas reavaliações do DGI. Na avaliação inicial a média de escore de ambos os grupos indicou grave risco de quedas e incapacidade funcional. Na reavaliação 1, ambos os grupos passaram a apresentar médias que indicavam maior grau de independência, resultado mantido pelo GPM na reavaliação 2, enquanto o GC voltou a apresentar uma média indicativa de grave risco de quedas e incapacidade funcional.

Verificou-se na reavaliação 1 um aumento significativo nas médias de escore do DGI do GPM (p=0,05) e GC (p=0,01). Na reavaliação 2, o GPM manteve a média, não apresentando grande diferença (p=0,91), enquanto o GC apresentou uma redução expressiva na média de escore do DGI (p=0,02). Na comparação entre avaliação inicial e a reavaliação 2, apenas o GPM apresentou diferença relevante (p=0,05) (Figura 3).

Figura 3 Média e desvio padrão dos escores do DGI do GC e GPM 

Na avaliação inicial 71% dos pacientes de ambos os grupos apresentavam grave risco de quedas e incapacidade funcional, de acordo com a pontuação no DGI. Na reavaliação 1 houve uma redução desse percentual para 29% no GPM e 14% no GC. Na reavaliação 2 verificou-se que o GPM manteve os 29% observados na reavaliação 1, enquanto o GC voltou a apresentar o percentual inicial de 71% de pacientes com incapacidade funcional e risco de quedas.

Na avaliação realizada pela FES-I não houve diferenças significativas entre os grupos em nenhuma das avaliação/reavaliações (Figura 4).

Figura 4 Média e desvio padrão dos escores do FES-I Brasil do GC e GPM 

Na comparação intragrupo dos resultados do FES-I, verificou-se na reavaliação 1 uma redução não significativa na média dos escores de ambos os grupos. Na reavaliação 2 observou-se um aumento significativo nas médias de escores de ambos os grupos no FES-I, GPM (p=0,04) e GC (p=0,02). Na comparação da média de escore do FES-I inicial e reavaliação 2, constatou-se um aumento significativo apenas no GC (p=0,02).

DISCUSSÃO

No presente estudo foi possível perceber que a PM foi capaz de manter os ganhos obtidos na mobilidade funcional de pacientes com DP por meio da fisioterapia motora. Não houve um declínio da mobilidade funcional no GPM como no GC evidenciado pelas comparações feitas entre as reavaliações 1 e 2.

Após as sessões de PM, o GPM demostrou uma melhora da mobilidade funcional e redução do risco de quedas evidenciado por meio do TUG, indicando que a PM poderia não somente manter como potencializar os efeitos da prática física.

Os resultados do GPM indicados pelo DGI demonstraram manutenção dos efeitos positivos da prática física sobre risco de quedas e incapacidade funcional, uma vez que o GPM apresentou uma diferença significativa entre avaliação inicial e reavaliação 2, manteve o baixo percentual de pacientes com incapacidade funcional/alto risco de quedas, além da diferença expressiva na comparação intergrupo da reavaliação 2.

Neste estudo observou-se que o GC, após um período de realização apenas de exercícios domiciliares sem monitoramento (procedimento padrão do serviço), apresentou na reavaliação 2 uma piora na mobilidade, aumento do risco de quedas e do medo de cair. Esses fatores evidenciaram-se respectivamente pela elevação na média de tempo TUG, redução da média de escore do DGI/aumento do percentual dos pacientes com incapacidade funcional e elevação da média de escore do FES-I, corroborando com os achados de Cavanaugh et al. (10 que, ao monitorarem por 1 ano a atividade de pacientes com DP, constataram o declínio natural na intensidade da atividade de pacientes com DP nos estágios de leve a moderada.

O medo de cair verificado por meio do FES-I não apresentou redução significativa após a prática física, demonstrando que a melhora da mobilidade não está necessariamente ligada à redução do medo de cair. Contudo, o GPM não apresentou diferença considerável quando compararam-se a avaliação inicial e a reavaliação 2, mostrando que não houve um aumento do medo de cair, enquanto o GC mostrou uma piora significativa.

Os estudos que utilizam a PM na reabilitação motora de pacientes com DP permanecem escassos na literatura26, e os resultados das pesquisas com PM ainda são controversos devido a fatores como pequenas amostras, grande heterogeneidade entre pacientes e diversidade de protocolos de intervenção27)-(30. Alguns estudos27), (28 verificaram que a combinação da PM à prática física traz benefícios significativos na mobilidade e marcha, respectivamente, e discordam de Braun et al. (29, que não encontraram diferenças entre a reabilitação incorporada com a prática e a intervenção com relaxamento29, e Santiago et al. (30, que não verificaram diferenças quando compararam a PM à prática física da marcha após uma única sessão30. É importante ressaltar que os poucos estudos que utilizaram a PM na reabilitação motora de sujeitos com DP o fizeram adicionando à pratica física e usando diferentes instrumentos em sua maioria, enquanto este estudo usou a PM seguida da prática física e de forma isolada.

O uso da PM não descarta a importância da terapia física, pois, como concluíram Allen et al. (31, a redução de força muscular está associada à redução de velocidade da marcha e histórico de múltiplas quedas em pacientes com DP. Além disso, estudos32)-(35 demonstram consistentemente que pessoas com DP que participam de programas de exercícios têm melhor função motora, aptidão cardiovascular e qualidade de vida do que aquelas que não realizam exercícios. Entretanto, El-Wishy e Fayez28 ressaltam que a técnica da PM é adequada para exercícios domiciliares, que em combinação com um acompanhamento regular poderia ser uma excelente maneira de manter os ganhos ou prevenir o declínio progressivo na função motora.

A PM atinge o consciente controle do movimento por meio de estratégias cognitivas35. Tem sido evidenciado que a recapitulação cognitiva de eventos motores ativa estruturas neurais semelhantes àquelas envolvidas durante o planejamento, controle e execução dos movimentos ativos29. Pereira et al. (36 acreditam que aumentar os níveis de atenção dos pacientes para a tarefa pode mudar o controle automático (subcortical) da marcha para um controle direcionado para o objetivo (cortical). Assim, o córtex pode assumir o papel principal, reduzindo a ação dos circuitos neurais comprometidos37), (38. O aumento da atividade cortical pode compensar a disfunção do estriado em pacientes com DP, o que reforça o uso da PM como estratégia cognitiva para manutenção da mobilidade de pacientes com DP37.

Além disso, Lord et al.39 afirmam que manter os níveis ideais de atividade em idosos saudáveis já é um desafio e, mais ainda, em pessoas com DP, o que reforça a necessidade de estratégias para minimizar as consequências da inatividade. Pois, como afirmam Ellis et al. (40, a falta de tempo para fazer exercício e o medo de cair parecem ser as principais barreiras percebidas pelos pacientes com DP para engajar-se em programas de exercícios.

A utilização da PM traz algumas vantagens, pois o método fornece uma oportunidade de treinamento adicional, sem precisar de um terapeuta ou contexto institucional e sem custo adicional ou risco à segurança, além de fornecer ao paciente uma ferramenta de autogerir sua reabilitação, uma vez que eles podem usá-lo sempre que quiserem, inclusive como estratégia para preparar de forma ideal ações difíceis como caminha26), (27. Portanto, pode ser apontada como uma forma promissora de tratamento na DP.

CONCLUSÃO

Neste estudo verificou-se que a PM foi capaz de manter os ganhos obtidos na mobilidade funcional de pacientes com DP através da fisioterapia motora. Seus efeitos parecem ser mais efetivos do que para um grupo com exercícios domiciliares sem monitoramento, sendo esta muitas vezes, uma prática comum para pacientes com doenças crônicas como a DP.

Reconhecemos como limitações o pequeno tamanho da amostra e a falta de seguimento dos pacientes por maior período de tempo a fim de reconhecer os efeitos da intervenção. Sugerimos que haja novos estudos com maior número de sessões de PM e maior tempo de seguimento.

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