Introdução

O atendimento ao recém-nascido a termo saudável na sala de parto tem sofrido uma série de modificações nos últimos anos e um dos objetivos é diminuir o excesso de intervenções a ele aplicadas logo após o nascimento. Há evidências de que a maioria das intervenções praticadas é desnecessária e algumas delas podem ser, até mesmo, prejudiciais ^1,2,3.

Além disto, sabe-se que o excesso de intervenções na sala de parto afeta a interação mãe/bebê. Tal interação precoce influencia a fisiologia e o comportamento de ambos. O contato corporal mãe/bebê ajuda a regular a temperatura do recém-nascido, a manutenção do equilíbrio acidobásico, o ajuste da respiração e do choro, e promove o comportamento cuidador materno ⁴. Da mesma forma, o bebê pode regular – ou seja, aumentar – a atenção da mãe para suas necessidades, influenciar o início e a manutenção do aleitamento materno e estimular a liberação de hormônios do trato gastrointestinal, resultando em melhor aproveitamento de calorias ingeridas. Os efeitos de algumas dessas situações podem ainda ser detectadas meses mais tarde ^4,5.

Portanto, tem sido recomendado que práticas dirigidas a outras questões não ligadas exclusivamente à sobrevivência precisam ser incorporadas aos cuidados de rotina do recém-nascido ⁷. Essas práticas incluem clampeamento tardio do cordão umbilical, contato pele a pele imediato mãe-bebê, início precoce do aleitamento materno, método canguru, entre outras. Entretanto, a utilização dessas práticas na assistência ao parto e ao recém-nascido sofre grande variação entre unidades de saúde no mundo, coexistindo ainda com desigualdades geográficas e sociais, diferenças na expertise médica e características demográficas dos pacientes ^8,9,10. Tais práticas podem afetar a qualidade do cuidado ofertado, alterando os resultados neonatais imediatos e ao longo da vida ^11,12.

A variação nas práticas adotadas no cuidado ao recém-nascido saudável tem sido discutida em várias situações, com diferentes impactos sobre a saúde do recém-nascido. Dados publicados relatam uma enorme disparidade entre a base da evidência científica atual e a prática clínica. Além disso, os clínicos podem não responder à evidência por meio de implementação de mudanças nas políticas e práticas. Isso pode ocorrer por causa da falta de conhecimento ou desacordo com as recomendações, mas especialmente por causa de barreiras locais à implantação ^{10,13,14,15,16,17}.

O objetivo deste estudo foi avaliar as práticas adotadas e identificar se houve variações no atendimento ao recém-nascido saudável a termo na sala de parto e na primeira hora de vida.

Metodologia

Nascer no Brasil é um estudo nacional de base hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012 ¹⁸. A amostra foi selecionada em três estágios. O primeiro, composto por hospitais com 500 ou mais partos/ano estratificado pelas cinco macrorregiões do país, localização (capital ou não capital), e tipo de hospital (privado, público e misto). O segundo foi composto por dias (mínimo de sete dias em cada hospital) e o terceiro composto pelas puérperas. Em cada um dos 266 hospitais amostrados foram entrevistadas 90 puérperas, totalizando 23.940 sujeitos. Mais informações sobre o desenho amostral encontram-se detalhadas em Vasconcellos et al. ¹⁹.

Na primeira fase do estudo, foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas durante a internação hospitalar e extraídos dados do prontuário da puérpera e do recém-nato e fotografados os cartões de pré-natal da puérpera. Entrevistas telefônicas foram realizadas antes dos seis meses e aos 12 meses após o parto para a coleta de dados sobre desfechos maternos e neonatais. Informação detalhada sobre a coleta de dados é relatada em do Carmo Leal et al. ¹⁸.

Neste estudo foram incluídos apenas as variações no atendimento dos recém-nascidos a termo (≥ 37 semanas de idade gestacional), com peso ao nascer ≥ 2.500g, Apgar do 1^o minuto ≥ 7 e de gravidez única. Foram critérios de exclusão nascidos de mães HIV-positivas, recém-nascido com má-formação congênita (caso presente no relato da mãe, no prontuário materno ou no prontuário do recém-nascido) e necessidade de ventilação com pressão positiva nos primeiros minutos de vida. Aplicados os critérios de inclusão e exclusão, a amostra atual foi de 18.639 recém-nascidos. Todas as análises levaram em consideração o desenho amostral e os números apresentados nas tabelas são valores corrigidos pelo peso amostral ¹⁸.

Como o número de recém-nascidos disponíveis para esta análise foi menor do que o total da amostra, os cálculos do tamanho da amostra post-hoc foram realizadas. Levando-se em conta uma prevalência de 50% dos recém-nascidos que receberam uma intervenção durante o parto, e um nível de 5% de significância, a menor amostra utilizada neste artigo tinha um poder de 90% para detectar diferenças de, pelo menos, 2%.

Foram considerados dois grupos de variáveis-desfecho na atenção ao recém-nascido saudável: o primeiro grupo considerado como práticas inadequadas (aspiração de vias aéreas e gástrica, uso do oxigênio inalatório e uso de incubadora ^1,2,3) e o segundo grupo considerado como boas práticas clínicas (contato pele a pele logo após o nascimento, oferta do seio materno na sala de parto, amamentação na primeira hora de vida e alojamento conjunto direto da sala de parto ^6,7,10). Amamentação na primeira hora de vida, neste estudo, foi entendida como a oferta do seio materno até 59 minutos após o parto.

As variáveis independentes usadas para avaliação das variações nas práticas clínicas de atendimento ao recém-nascido saudável foram: região (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste ou Sul), localidade (capital e não capital) e Hospital Amigo da Criança (sim ou não) como características do hospital; idade materna (< 20 anos, 20-34, ≥ 35), escolaridade (menor que ensino fundamental completo, ensino fundamental completo, ensino médio completo, ensino superior completo), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, amarela/indígena) e parição (primípara, 1 a 2 partos anteriores, três ou mais partos anteriores) como características maternas; acompanhante durante o parto (sim, não), tipo de parto (vaginal, cesariana) e fonte de pagamento ao parto (público ou privado) como características da assistência ao parto. Foram classificadas como parto de financiamento privado as mulheres que tiveram o seu parto em estabelecimentos exclusivamente privados, os quais foram ou pagos pelo plano ou por desembolso direto ou as com parto em estabelecimentos do SUS ou mistos cujos partos foram cobertos pelo plano de saúde. As restantes foram classificadas na categoria de parto com financiamento público.

Todas as variáveis de desfecho e independentes selecionadas foram coletadas nas informações contidas nos prontuários hospitalares e validadas pelo questionário aplicado às pacientes.

Foram realizadas análises bivariadas com as variáveis independentes e as variáveis- desfecho. Para identificar variações, foram calculadas as proporções e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) para as intervenções e as boas práticas segundo as variáveis independentes. Para a análise multivariada, foram utilizados procedimentos de regressão logística. Todas as variáveis independentes foram incluídas no modelo multivariado. Foram estimadas as razões de produtos cruzados odds ratio (OR) ajustados (e respectivos IC95%) para todas as variáveis de exposição. Foram testadas interações entre as variáveis estudadas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz e nos das instituições participantes. Foram obtidos termos de consentimento livre e esclarecido de todas as puérperas participantes do estudo.

Resultados

A aspiração de vias aéreas superiores ocorreu em alto percentual, variando de 62,5%, no Nordeste, a 76,8%, no Sudeste, assim como a aspiração gástrica, que variou de 33,8%, no Nordeste, a 47,8%, no Centro-oeste. O uso de oxigênio inalatório (8,8%) e de incubadora (8,7%) também foi elevado, dadas as características de baixo risco desses recém-nascidos. As proporções das intervenções foram mais frequentes em hospitais sem o título Hospital Amigo da Criança, em partos com pagamento privado, em mulheres com maior nível de escolaridade, brancas, primíparas e que realizaram cesariana (Tabela 1).

O contato pele a pele da mãe com o recém-nascido logo após o nascimento foi mais frequente na Região Sul (32,5%), assim como a oferta do seio materno na sala de parto (22,4%). Porém, as proporções de oferta do seio na sala de parto ainda são baixas em todas as regiões do Brasil (16,1%), sendo a menor proporção encontrada na Região Nordeste (11,5%). Nos hospitais com o título Amigo da Criança, a ida ao seio na sala de parto foi significativamente maior, mas ainda baixa (24%). O afastamento do bebê da mãe também variou significativamente entre as regiões do Brasil. Na Região Norte, 87,3% dos recém-nascido foram encaminhados ao alojamento conjunto com a mãe, enquanto na Região Sudeste esse valor foi de apenas 61,4%. Os recém-nascidos de parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor para o afastamento da mãe após o parto, o mesmo ocorrendo para as adolescentes, para as mulheres menos escolarizadas, indígenas e multíparas e para aqueles que nasceram em hospitais de capital e nos que possuíam o titulo Hospital Amigo da Criança (Tabela 2).

Na análise ajustada, a Região Nordeste permaneceu como fator de proteção para a realização da aspiração de vias aéreas superiores. Já a aspiração gástrica foi menos frequente nos municípios do interior. O uso do O2 inalatório foi menos frequente nas regiões Norte e Nordeste e nos recém-nascidos de partos vaginais. Permaneceram associadas a menor uso de incubadora a Região Centro-oeste, parto vaginal e parto com pagamento público (Tabela 3).

Após o ajuste para confundimento, as variáveis que se relacionaram significativamente ao maior contato pele a pele da mãe com o recém-nascido logo após o nascimento foram: nascer em hospitais com título Hospital Amigo da Criança, ter tido acompanhante durante o parto e parto vaginal. As mulheres com parto no interior, com menor escolaridade e com parto com pagamento público tiveram menos chance de contato pele a pele precoce. Em relação à oferta do seio materno na sala de parto mantiveram-se associadas a essa variável: nascer em hospital com título Hospital Amigo da Criança, ter tido acompanhante durante o parto e parto vaginal. Já as mulheres da região Nordeste ofereceram menos o seio para o recém-nascido na sala de parto. Em relação à ida do recém-nascido para o alojamento conjunto com as mães, ela foi maior no Norte do país. Também se mantiveram associadas a tal desfecho ter nascido em hospital com Iniciativa Hospital Amigo da Criança implantada, ter tido acompanhante durante o parto, parto vaginal e pagamento público do parto (Tabela 4). As variáveis associadas à maior chance de amamentação na 1^a hora de vida foram nascer na região Norte ou Centro-oeste, em hospitais com título Hospital Amigo da Criança, ter tido acompanhante durante o parto, parto vaginal e parto financiado pelo SUS. Já as mulheres com 35 anos ou mais e primíparas amamentaram menos na 1^a hora de vida (Tabela 4).

Foram testadas interações entre as variáveis, e a única interação encontrada para os desfechos foi o título de Hospital Amigo da Criança em partos com pagamento privado nas variáveis amamentação na primeira hora de vida e contato pele a pele precoce.

Discussão

Observou-se ainda no Brasil grande variação entre as práticas usadas na assistência ao recém-nascido saudável na sala de parto. Práticas julgadas inadequadas ainda foram muito empregadas e outras consideradas como boas práticas ainda não foram incorporadas. Variações em práticas médicas têm sido descritas desde 1938, quando Glover ²⁰ descreveu diferenças nas taxas de tonsilectomia em diferentes regiões geográficas no Reino Unido. Estudos iniciados por Wennberg & Gittelson, na década de 70, abordam a existência de variações em práticas médicas para diferentes procedimentos cirúrgicos e mesmo após ajuste para idade, renda, prevalência da doença, características demográficas dos pacientes, as variações persistiram para muitas práticas e terapias ^15,16,17. Na área neonatal, a presença de variações nas práticas usadas na assistência ao recém-nascido também é verificada em várias práticas comumente utilizadas ^21,22,23,24, além das estudadas.

Desde 2010, o uso de oxigênio na sala de parto em recém-nascidos saudáveis vem sendo avaliado como inadequado e, apesar disso, eles ainda recebem tal procedimento. O mesmo vem acontecendo em relação à aspiração de vias aéreas superiores e gástrica. Os protocolos clínicos baseados nas melhores evidências disponíveis recomendam que recém-nascidos saudáveis devam ser assistidos junto de suas mães e não necessitam desses procedimentos ¹. Apesar disso, encontramos neste estudo altas proporções de utilização dessas práticas (uso de oxigênio, aspiração de vias aéreas e gástricas) em um grupo de recém-nascidos que delas não necessitariam. Essas proporções são altas em todas as regiões do país e ocorrem independentemente do tipo de pagamento do parto. Na análise ajustada, a Região Nordeste aparece como fator de proteção para a aspiração de vias aéreas, o parto fora da capital como fator de proteção para a aspiração gástrica e as regiões Norte e Nordeste e o parto vaginal como fatores de proteção para o uso de oxigênio inalatório. Os outros fatores de exposição estudados não foram associados significativamente com essas práticas, demonstrando que, provavelmente, são práticas disseminadas e que há, ainda, grande desconhecimento sobre as novas evidências disponíveis.

Por muitos anos, os treinamentos de recursos humanos para assistência na sala de parto recomendavam essas práticas, que ainda se apresentam amplamente nas condutas em sala de parto. Desincorporar técnicas e tecnologias dominantes, largamente praticadas, mostra-se difícil, assim como mudar comportamentos e práticas de profissionais de saúde ^16,17. As razões para a não aderência a boas práticas não foi objetivo deste estudo. Todavia, a não aderência se mostrou alta e não justificada por questões estruturais, como acontece na maioria dos estudos sobre qualidade do cuidado ^25,26.

Variações nas práticas médicas vêm sendo atribuídas a vários fatores, entre eles, à opção médica individual, conhecida como “estilo de prática” ²⁷. No entanto, outros fatores podem contribuir para essas variações, como características dos pacientes, contexto socioeconômico, questões culturais, de liderança, entre outras ^28,29. Neste estudo, por exemplo, o parto vaginal aparece de forma significativa como fator de proteção para o uso de oxigênio inalatório, assim como nascer nas regiões Norte e Nordeste. Dessa forma, o “estilo de prática” não responderia sozinho pelas variações. O uso de incubadora e a consequente separação mãe-bebê também foram observados em proporção alta, sendo muito mais frequentes em regiões e populações em que o poder aquisitivo é maior, evidenciando que há uma contradição entre o acesso às melhores práticas e as classes econômicas, ou seja, quanto maior o poder aquisitivo maior foi o uso de práticas não recomendadas. O tipo de parto também contribuiu significativamente para a separação mãe-bebê: o parto vaginal demonstrou efeito protetor.

Outra questão é a oportunidade de ir ao seio materno na sala de parto e o contato com o bebê na primeira hora de vida. Novamente, o tipo de parto exerceu influência significativa no uso desta prática. Os recém-nascidos que nasceram de parto vaginal apresentaram maior chance de serem amamentados na sala de parto, assim como os recém-nascidos cujas mães tinham acompanhante na sala de parto e aqueles que nasceram em hospitais com título de Hospital Amigo da Criança. Houve variação nessa prática, de 9,8% a 22,8%, nas proporções de amamentação na sala de parto, considerando o tipo de parto, e de 11,9% a 24,3%, considerando a presença de acompanhante na sala de parto. A idade materna, parição, nível de escolaridade e a fonte de pagamento do parto não influenciaram em tal prática. Outros autores também encontraram forte associação entre o tipo de parto e a oportunidade de ir ao seio materno na sala de parto ^30,31. Todavia, diferentemente do estudo do Boccolini et al. ³⁰, neste estudo não foi encontrada diferença nessa variável em relação ao tipo de pagamento (público ou privado). Há uma diferença de dez anos entre a coleta de dados do nosso estudo e o de Boccolini ³¹, apontando uma provável melhora dessa prática no Brasil, seguindo as recomendações do 4^o passo da Iniciativa Hospital Amigo da Criança ³³.

O passo 4 do processo de implantação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança é considerado cumprido quando ocorre o contato pele a pele entre o recém-nascido e sua mãe na primeira meia hora de vida e a amamentação na primeira hora após o parto ³². Neste estudo, apesar do contato pele a pele relatado ter sido em torno de 28% em todo o Brasil, as proporções de amamentação na sala de parto foram baixas, variando de 11,5% a 22,4% entre as regiões do país. A Região Sul é a região com maiores índices de amamentação na sala de parto (22,4%). O Nordeste é a região do país com a maior frequência de hospitais com leitos obstétricos do SUS credenciados pela iniciativa Hospital Amigo da criança ³² e se associou com a não oferta do seio materno na sala de parto. Esse achado foi inesperado em nosso estudo porque nascer em hospitais com título de Hospital Amigo da Criança foi fator de proteção significativo para a oferta do seio na sala de parto. Apenas 41,3% dos recém-nascidos saudáveis no Nordeste foram amamentados na primeira hora de vida, ou seja, além de não mamar na sala de parto, o recém-nascido também foi privado do seio materno durante toda a primeira hora de vida. Esses resultados também são diferentes dos encontrados na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, em 2006 (PNDS-2006) ³³. Embora a metodologia de coleta tenha sido diferente, na PNDS foi observada proporção de 43% de recém-nascidos amamentados na primeira hora, com vantagem para o interior e regiões Norte e Nordeste do país ³³.

As variáveis que se apresentaram significativamente associadas ao uso de boas práticas na sala de parto após ajuste para confundimento foram parto vaginal, nascer em hospital com título de Hospital Amigo da Criança e ter acompanhante na sala de parto. O parto vaginal aparece em nosso estudo como protetor para a maioria das boas práticas estudadas: contato pele a pele precoce, oferta do seio materno na sala de parto, amamentação na primeira hora de vida e ida para o alojamento conjunto com a mãe. Nascer em hospitais com título de Amigo da Criança também foi fator protetor para o uso das boas práticas relacionadas ao contato pele a pele e amamentação na análise ajustada. Em 2009, o conjunto de recomendações da iniciativa Hospital Amigo da Criança foi revisado pela Organização Mundial de Saúde e a elas foram acrescentadas abordagens mais abrangentes relativas às boas práticas endereçadas também à mãe ³⁴. Alguns estudos têm demonstrado a associação entre a existência de hospitais com o título de Amigo da Criança e menores proporções de cesárea ^35,36. Portanto, a via de parto (vaginal) e o nascimento em Hospitais Amigo da Criança devem exercer juntos um efeito protetor na exposição do recém-nascido às boas práticas. O pagamento público do parto também oferece papel protetor para ida ao alojamento conjunto e oferecer seio na primeira hora de vida, mas não para o contato pele a pele e a oferta do seio na sala de parto.

Uma das limitações deste estudo é o fato de ele não ter permitido a análise das razões para a não aderência a boas práticas e nem ter explicado todas as variações nas práticas clínicas. Outra seria que, apesar de termos observado interação entre ter tido parto em Hospital Amigo da Criança e o pagamento privado do parto, dentre todos os hospitais amostrados, apenas um obedecia a esse critério e o ele possui um modelo de atenção distinto com metas associadas à incorporação de boas práticas na atenção ao parto e, nesse caso, provavelmente o ambiente favoreceu uma maior incorporação de boas práticas.

Concluindo, no Brasil, onde a maioria dos partos é hospitalar, observa-se, grande variação no cuidado rotineiro do recém-nascido saudável logo após o nascimento. Os resultados deste estudo evidenciam que as novas diretrizes para atendimento ao recém-nascido saudável não foram incorporadas à prática clínica. A não aderência talvez não se tenha dado por diferenças na disponibilidade de recursos, uma vez que os partos aconteceram em hospitais onde tais recursos estavam disponíveis.