4.1 Temática 1: formação e capacitação profissional

Em relação à formação e à capacitação profissional das equipes da AB, revela-se que as práticas de cuidado em Saúde Mental (SM) estão limitadas pela falta de conhecimento e aproximação dos profissionais com o campo da SM (^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}; ^{BEZERRA et al., 2014}). Nessa direção, estudos indicam estratégias utilizadas diante dessa situação e a importância de se pensar na formação e capacitação das equipes (^{PINI; WAIDMAN, 2012}; ^{MINOZZO et al., 2012}).

Os resultados da revisão de literatura realizada por ^{Gryschek e Pinto (2015)} apontam que na maioria das vezes as equipes não sabem como lidar com as demandas de saúde mental ou não reconhecem suas práticas cotidianas como parte do cuidado em SM em razão da formação profissional.

^{Pini e Waidman (2012)}, em um estudo realizado com equipes da Estratégia Saúde da Família do município de Maringá, que visou conhecer os fatores que interferem nas ações ao portador de transtorno mental, discutem que a dificuldade no desenvolvimento de práticas de cuidado em SM se origina na falta de atualização após a graduação e também pelas modificações na assistência à saúde mental. Os autores também enfatizam a necessidade de mais investimentos na formação das equipes, sendo uma das alternativas a educação permanente.

^{Minozzo et al. (2012)} realizaram uma pesquisa-intervenção com duas equipes de Atenção Primária à Saúde que objetivou analisar as práticas de cuidado desenvolvidas nos grupos de saúde mental e a sua correspondência com os processos de desinstitucionalização da loucura, inscritos na reforma psiquiátrica brasileira. Os autores discutem a necessidade de criar e fortalecer espaços de educação permanente, como capacitações e trocas de experiências entre os profissionais das equipes da AB para a discussão de casos clínicos, construção de projetos terapêuticos singulares e de propostas de cuidado em saúde mental ampliadas, para além da medicação e internação.

Tem-se reconhecido que a capacitação na área da saúde mental é determinante para a superação de práticas excludentes e centradas no modelo biomédico, sendo este um dos caminhos a serem alcançados na AB (^{BEZERRA et al., 2014}).

Não obstante, há que se considerar que as possibilidades de incorporar ou aprimorar competências em saúde mental não ocorrem sem ferramentas e investimentos concretos. Os resultados deste estudo reforçam a relevância da sensibilização para a disposição em efetivar o cuidado, para a identificação de necessidades e orientação aos profissionais justamente sobre o fato de que as ações para os sujeitos em sofrimento psíquico devem se pautar nos mesmos princípios do cuidado à saúde em geral, porém agregando ferramentas para o exercício do cuidado psicossocial. Assim, compreende-se que o desafio é capacitar os profissionais para enfrentar barreiras relativas aos receios profissionais e pessoais, além da compreensão de um cuidado ampliado, qualificado, integral e interdisciplinar.

Ainda que em um estudo realizado somente com enfermeiros, ^{Neves et al. (2012)} constataram uma fragilidade na formação profissional, o que relacionam à escassez na oferta de disciplinas de saúde mental durante a graduação, que, quando existentes, têm como foco ações centradas no modelo hospitalocêntrico. Os autores verificaram, ainda, que as ações de educação continuada promovidas pelo Ministério da Saúde apresentam enfoque em determinadas áreas, como saúde da mulher, imunização, hipertensão e diabetes, o que negligencia a saúde mental, impossibilitando a elaboração de saberes significativos à atenção psicossocial.

Importa também destacar que o conhecimento das políticas públicas de SM pela equipe das Unidades de Saúde é de extrema importância, pois auxiliam no diálogo e na compreensão sobre o cuidado em SM, na efetivação de práticas que possam ir além daquelas realizadas no interior dos equipamentos de atenção estratégica e também se concretizam no cotidiano das ações realizadas no território em que o indivíduo está inserido.

4.2 Temática 2: modelo biomédico, medicalizante e excludente

Parte dos estudos considerados nesta revisão (^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}; ^{FROSI; TESSER, 2015}; ^{BEZERRA et al., 2014}; ^{ARCE et al., 2011}) indica que as práticas de cuidado desenvolvidas na AB continuam voltadas para o modelo biomédico, medicalizante e extremamente excludente, de forma que poucos avanços foram identificados desde o estudo realizado por ^{Correia et al. (2011)}.

No estudo de ^{Moliner e Lopes (2013)}, a concepção de saúde mental dos profissionais da equipe perpassa a compreensão de saúde como oposto à doença, sendo fortemente presente um conceito biologista, negando as questões subjetivas, assim como a dimensão social que envolve os usuários.

Em um estudo que contou com a participação de profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF), ^{Arce et al. (2011)} revelaram que há demanda reprimida relativa à saúde mental, com casos de usuários que chegam a esperar mais de um ano por uma consulta médica, evidenciando uma priorização do cuidado no âmbito médico ambulatorial, com frágil rede de apoio, sobretudo pela própria equipe de saúde da família.

Com base nos discursos dos profissionais no estudo de ^{Bezerra et al. (2014)}, a resolubilidade do cuidado esteve associada unicamente com a disponibilização de medicamentos pelos serviços de saúde, ou seja, segundo os profissionais, o fato de terem disponível, de forma gratuita, uma ampla variedade de medicações seria um indicador de resolubilidade e continuidade do cuidado. Observa-se que o atendimento de saúde mental na unidade de saúde estava restrito à consulta médica e à prescrição de medicamentos.

Evidencia-se que os resultados dos estudos não estabelecem similaridades com as propostas políticas, os princípios nem as diretrizes de cuidado aos usuários em sofrimento psíquico no âmbito da AB.

Mais uma vez, é necessário retomar a questão da formação profissional direcionada a esse tipo de cuidado. ^{Pereira et al. (2015)} apresentam uma discussão sobre o dilema pelo qual passam as profissões de saúde em relação a suas formações e afirmam que tal situação se apresenta por uma mudança na lógica do tratamento e da assistência em saúde mental decorrente da Reforma Psiquiátrica. Os autores afirmam que, na academia, esse processo encontra-se em construção e que os atores desse cenário ainda não alcançaram um equilíbrio plausível entre as questões biológicas e psicossociais dos transtornos mentais, o que torna o meio-termo bastante complexo, influenciando a formação dos profissionais do campo da saúde mental.

Há pertinência nas justificativas sobre tais dificuldades pelo fato de o Brasil, à época, estar vivendo um momento de ampliação do acesso aos serviços de saúde e implantação da ESF, o que exigiria recursos humanos e profissionais que não se encontravam preparados para esse tipo de trabalho e modalidade de cuidado. Ou, ainda, como apontam ^{Tanaka e Ribeiro (2009)}, a proximidade da equipe com a comunidade fez emergir demandas de saúde mental quando os profissionais, sem sustentação, acabavam por se ancorar em modelos biomédicos e voltados a aspectos biológicos dos problemas de saúde. Importa alertar e problematizar se a continuidade de práticas médico-centradas não está se expandindo e se firmando, caracterizando, de modo mais amplo, as práticas desenvolvidas na AB, em contraposição às premissas presentes nas políticas.

Cabe ressaltar que no modelo atual da AB, a ESF propõe uma abordagem que difere do paradigma tradicional biologizante, ou seja, uma abordagem que esteja centrada no sujeito, sua família e sua comunidade, segundo a compreensão de todo o seu contexto, entendendo que as ações de cuidado devem ir além das práticas curativas (^{CAMPOS et al., 2008}; ^{OLIVEIRA; PEREIRA, 2013}).

Os resultados do presente estudo indicam que, a despeito do período de experimentação e demandas implicadas na ampliação dos serviços da AB, ao longo do tempo, essa realidade não se modificou. Assim, verifica-se que a ampliação do cuidado à saúde mental em dispositivos extra-hospitalares, comunitários e territoriais pouco tem se efetivado ou, quando é abordada, ainda está impregnada de preceitos puramente biomédicos e retrógrados.

Assim, importa problematizar sobre o fato de nos encontrarmos em um momento posterior à expansão da AB e ainda existirem lacunas e/ou práticas que não respondem às premissas colocadas pelas políticas públicas quando se focaliza a saúde mental. Para além, é necessário refletir sobre como avançaremos em possibilidades de cuidado voltadas à população em geral e, especificamente, no campo da saúde mental.

4.3 Temática 3: a especialidade do cuidado

Alguns estudos identificam que o encaminhamento a serviços especializados tem sido uma das práticas adotadas quando da chegada do usuário em sofrimento psíquico à Unidade de Saúde (^{MARTINS et al., 2015}; ^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}; ^{LIMA et al., 2013}). Em outros casos, quando este permanece na AB, o cuidado ao usuário é realizado por alguns profissionais, segundo a lógica da especialidade (^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}).

No estudo de ^{Arce et al. (2011)}, verificam-se ações da equipe do serviço que buscam amenizar, de alguma forma, o sofrimento dos sujeitos que apresentam algum transtorno mental, como conversas e orientações para usuários e familiares, possibilitadas pelo vínculo estabelecido e por meio das visitas domiciliares. Entretanto, tais ações são limitadas a partir do momento que quase sempre são seguidas de encaminhamento a profissionais especializados, como a marcação de consulta psiquiátrica.

Neste sentido, ^{Correia et al. (2011)} discutem em seu estudo que os profissionais do PSF encaminham os usuários em sofrimento psíquico para diferentes locais, de médico clínico (atendimento de queixas físicas e aquisição de receitas para psicotrópicos) a consultas especializadas em ambulatórios, não responsabilizando a AB pelo cuidado a esses usuários.

Em um estudo realizado no CAPS e na AB, os autores encontraram dificuldade dos usuários em obter atendimento na unidade de saúde, por duas razões principais: não acolhimento da demanda trazida para o serviço e dificuldade em conseguir atendimento. Tais resultados evidenciam a dificuldade do trabalho em rede e a desarticulação dos fluxos entre AB e atenção especializada, apontando, então, para uma falha na responsabilização dos profissionais envolvidos no processo de cuidado integral (^{BEZERRA et al., 2014}).

Os resultados obtidos nos estudos selecionados se distanciam das políticas públicas do setor, uma vez que o Ministério da Saúde preconiza que as práticas de cuidado em saúde mental devem ser realizadas na própria AB, assim como por todos os profissionais da saúde e não de acordo com as especialidades. Há ações que podem ser realizadas por todos os profissionais da AB, como acolhimento ao usuário em sofrimento, oferta de suporte, escuta e construção do vínculo (^{BRASIL, 2013}).

^{Wetzel et al. (2014)} afirmam que os serviços de AB continuam apoiados na ideia de que a especialidade é a melhor maneira de direcionar e resolver os casos de saúde mental que chegam ao serviço. Essa concepção com a carência de uma rede de serviços caracteriza-se hoje como um dos grandes desafios da Reforma Psiquiátrica, que direciona para um cuidado descentralizado e territorial.

Ressalta-se que essa lógica de cuidado por especialidade e, consequentemente, fragmentado, conforme colocado anteriormente, possui em suas raízes concepções instauradas pelo paradigma do modelo médico-centrado, conforme já discutido em outra temática.

Nessa direção, investir em ações de cuidado possíveis de se desenvolver na própria AB e no território é de extrema importância também para que a lógica do encaminhamento e da especialidade como única opção possa ser superada.

4.4 Temática 4: usuário, família e a rede de apoio

Os estudos também identificam algumas dificuldades na realização das práticas de cuidado, relacionando a rede de apoio do usuário, como a família, com o envolvimento dele em questões relacionadas ao seu cuidado. Ressalta-se que as principais dificuldades se referem à baixa adesão terapêutica em razão da falta de rede de apoio ao usuário e, consequentemente, à baixa resolubilidade dos casos atendidos (^{PINI; WAIDMAN, 2012}; ^{ARCE et al., 2011}).

Destaca-se no estudo de ^{Pini e Waidman (2012)} que os discursos dos profissionais revelam a não obrigatoriedade do familiar em comparecer a alguns serviços, o que dificulta a compreensão do caso atendido, assim como a responsabilização da família pelo cuidado ao usuário em sofrimento psíquico. Além disso, os profissionais relatam dificuldade de adesão do usuário às propostas de cuidado, em razão da cronicidade do quadro e da não aceitação das orientações dadas pelos profissionais.

Cabe apontar que muitas vezes os profissionais de saúde esperam que a família aceite e cuide da pessoa em sofrimento psíquico intenso sem ao menos ter realizado qualquer tipo de orientação. Observa-se que responsabilizar a família e colocá-la como protagonista desse cuidado é uma tarefa difícil e deve ser feita com muito cuidado e orientação (^{BRASIL, 2013}).

O acolhimento, o envolvimento e a participação da família no cuidado em saúde mental têm sido apontados como alguns dos grandes desafios para o avanço no campo e parecem estar presentes em todos os níveis de atenção (^{TAÑO, 2014}; ^{GALHARDI, 2016}). Ainda que se considere a participação familiar como fundamental nas ações de saúde de modo geral, importa destacar que ao considerar a saúde mental, tal perspectiva torna-se ainda mais complexa.

Destaca-se a relevância de se pensar e implementar práticas de cuidado que se distanciem do binômio culpabilização-individualização e se ampliem para o envolvimento dos familiares como demandantes e protagonistas do cuidado, para ações de empoderamento e controle social.

4.5 Temática 5: potências - Práticas no território

Em contrapartida às dificuldades, aspectos positivos foram identificados em relação às práticas de cuidado em saúde mental na AB.

Dois artigos abordam especificamente grupos e oficinas terapêuticas (^{SCARDOELLI; WAIDMAN, 2011}; ^{MINOZZO et al., 2012}), onde os autores apontam para a potência desses espaços como dispositivo de desinstitucionalização, promotores da saúde mental e de melhoria da qualidade de vida, favorecendo o desenvolvimento psicossocial desses usuários.

Além dos artigos mencionados anteriormente, outros artigos evidenciam a importância do grupo terapêutico para usuários em sofrimento psíquico. O estudo de ^{Moliner e Lopes (2013)} aponta que os grupos se configuram como uma alternativa para uma nova forma de fazer em saúde mental no âmbito da AB, e, para tanto, é necessário um olhar integral e ampliado acerca do sofrimento psíquico.

Tanto a Política Nacional de Atenção Básica (^{BRASIL, 2012}) como o Ministério da Saúde (^{BRASIL, 2013}) reafirmam a importância de espaços coletivos de cuidado, visando deslocar o olhar da doença e cura para a ressignificação do sofrimento e potencialização de novos modos individuais e grupais de estar no mundo, por meio de novos modelos de grupalidade, ou seja, estimular a participação das pessoas nas decisões de um grupo e na produção de benefícios coletivos.

Segundo ^{Minozzo et al. (2012)}, o grupo caracteriza-se como dispositivo de desinstitucionalização, por meio da oferta de um cuidado psicossocial no território, articulando a rede de cuidados, visando ampliar os laços sociais e permitindo que os participantes se vejam como protagonistas da própria vida.

Além disso, nos estudos de ^{Minozzo et al. (2012)} e de ^{Scardoelli e Waidman (2011)}, os grupos são entendidos como espaços propícios e promotores da fala, escuta, partilha e também de ensino e aprendizado. Nessa direção, os autores enfatizam o quanto tais espaços são promotores da saúde mental e de melhoria da qualidade de vida, favorecendo o desenvolvimento psicossocial desses sujeitos.

Quanto aos aspectos positivos, outros estudos abordam a importância da busca ativa no território e das visitas domiciliares e o quanto estas ainda estão permeadas por receios dos profissionais. No artigo de ^{Correia et al. (2011)}, os autores identificam que os profissionais das equipes de ESF não atendem ou desconhecem a existência de doentes mentais em sua área de abrangência, o que levanta a discussão sobre a importância das visitas domiciliares. Os profissionais relatam que apesar de as visitas domiciliares serem consideradas uma das práticas de cuidado mais realizadas, as dificuldades perpassam sobre qual seria a melhor forma de trabalhar, abordar e cuidar dos usuários em sofrimento psíquico e suas famílias.

4.6 Tema 6: possibilidades e desafios

Os estudos também discutem sobre como deveriam ser realizadas as práticas de cuidado em SM desenvolvidas na AB e em quais princípios estas deveriam se respaldar. Nesse âmbito, reforçam a importância do vínculo, acolhimento, trabalho intersetorial e em rede e formação profissional (^{CORREIA et al., 2011}; ^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}; ^{BEZERRA et al., 2014}; ^{PINI; WAIDMAN, 2012}).

No estudo de ^{Correia et al. (2011)}, o vínculo e o acolhimento são considerados fundamentais para a assistência ao usuário em sofrimento psíquico e seus familiares na AB. Os profissionais das equipes da ESF têm potencial para oferecer cuidados em SM, em especial pelo vínculo que estabelecem com as famílias (^{GRYSCHEK; PINTO, 2015}).

Nessa direção, ^{Souza e Rivera (2010)} discutem sobre eixos comuns entre AB e saúde mental, abordando os princípios norteadores desses dois âmbitos, sendo estes a articulação e a responsabilização.

Quanto à articulação, os autores afirmam que no cuidado à saúde mental é preciso haver articulação dos saberes com outras áreas de conhecimento e outras práticas, pois a possibilidade de interlocução entre os campos viabilizaria transformações sociais em busca de uma efetiva Reforma Psiquiátrica (^{SOUZA; RIVERA, 2010}).

No que tange à responsabilização, os autores afirmam que os serviços, os profissionais e demais atores sociais devem se responsabilizar pelos usuários e pela população da área de abrangência, pois, se houver essa responsabilização, certamente promoverão melhorias das condições de saúde e de vida das pessoas, desenvolvendo papel ativo na promoção da saúde mental (^{SOUZA; RIVERA, 2010}).

Como preconizado, as intervenções em saúde mental devem ser construídas no cotidiano dos encontros entre os profissionais e os usuários, para que, juntos, possam construir o cuidado em saúde (BRASIL, 2013). Para isso, é preciso contar com a participação real dos usuários, seja no dia a dia no trabalho, no cuidado oferecido, seja nas pesquisas, sendo possível torná-los protagonistas da própria vida. Ressalta-se que poucos foram os estudos identificados nessa pesquisa em que os participantes foram os próprios usuários ou até mesmo os familiares. Em sua maioria, os estudos contaram com a participação apenas de profissionais.

Ainda, observa-se que neste estudo não foram encontrados resultados que se referem a ações de prevenção e promoção da saúde mental na AB, o que indica a necessidade de ampliar ações e estudos nesse campo.