Aspectos legais da atuação do Enfermeiro nas PIC e acupuntura

Foram analisados 17 documentos, sendo cinco portarias ministeriais, cinco resoluções do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), cinco documentos gerais (informes, recomendações e notas de esclarecimento) e dois documentos internacionais. Os mesmos foram categorizados na Tabela 1, levando em consideração o tipo de documento, data e localizador.

O fato da PNPIC estabelecer a inserção das PIC na Atenção Primária à Saúde (APS), a qual é considerada porta de entrada para a rede de atenção à saúde, contribui para a ampliação do acesso as mesmas, e para um cuidado continuado, resolutivo, humanizado e integral. Todavia, a instituição das PIC no SUS é considerada um desafio para os gestores públicos, principalmente devido ao financiamento insuficiente, à escassez de espaços para implementação de novas terapias e, ainda, à dificuldade de conexão entre as PIC e o modelo curativo.⁷ Outro importante desafio se refere aos poucos recursos humanos capacitados, sendo que autores evidenciam que a assistência oferecida pelos profissionais das PIC ainda se apresenta insuficiente em relação à alta demanda, o que exige ampliação e planejamento operacional.⁸

As diretrizes e ações da PNPIC, recentemente reformuladas e ampliadas pelas resoluções nº 145 e 849 de 2017 e 702 de 2018, estão alicerçadas por políticas nacionais, como a da Atenção Básica (AB), de promoção da saúde e de humanização.⁹ Tais associações são recomendadas pelo MS como tática de ampliação e integração das PIC em diferentes níveis de atenção à saúde, com vistas à novas opções terapêuticas aos usuários do SUS, com caráter multiprofissional.^9-13

A estratégia da OMS sobre medicina tradicional 2014-2023, tem por objetivo auxiliar as autoridades sanitárias a identificar soluções que propiciem uma ampliação dos aspectos associados a melhoria da saúde e a independência dos pacientes. A estratégia tem dois objetivos principais: oferecer apoio aos Estados Membros para que usufruam da possível contribuição da MTC à saúde, e promover a utilização segura e eficaz da MTC mediante a regulamentação de produtos, práticas e profissionais. Nesse documento, fica estabelecido que as PIC podem ser aplicadas por terapeutas com formação em MTC e profissionais de saúde como médicos, dentistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e educadores físicos, desde que tenham formação específica.¹⁴ Cabe compreender que esse documento foi publicado posteriormente à PNPIC, portanto, uma atualização das diretrizes da política nacional sobre PIC pode ser necessária.¹⁵

No ano de 2011, o plenário do Conselho Nacional de Saúde (CNS), juntamente com a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), instituiu, no Brasil, um centro colaborador e divulgador das PIC. Além disso, recomendou ao MS fomentar a criação de Residências Multiprofissionais na área, e emitiu ofício à Agência Nacional de Saúde (ANS) para que as operadoras que realizem acupuntura e demais PIC credenciem sua rede conveniada de forma multiprofissional.¹⁶

A acupuntura é considerada, na atualidade, uma das PIC mais conhecidas mundialmente. De fato, a difusão das PIC se iniciou pela acupuntura; e a aceitabilidade dessa terapia é cada vez maior, de forma que 80% dos 129 países membros da OMS reconhecem-na como intervenção terapêutica.¹⁴

Em âmbito nacional, no ano de 2016, foram registrados mais de dois milhões de atendimentos das PIC nas Unidades Básicas de Saúde do SUS, sendo que mais de 770 mil foram de Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura.¹⁷ Também, uma revisão de literatura recente, que objetivou analisar a implementação, o acesso e o uso das PIC no SUS, apontou que 90% dos estudos incluídos abordaram essa terapia.¹⁰

Criada há mais de 2.500 anos na China, a acupuntura é um dos tratamentos mais antigos do mundo. Já em 1985, o sistema de saúde desse país admitiu a relevância da terapêutica para os cuidados de saúde primários, na prevenção e promoção à saúde.¹⁸

Em 2003, a fim de garantir maior reconhecimento e fundamentação à acupuntura, a OMS realizou uma consulta mundial sobre estudos clínicos controlados utilizando a técnica em diferentes enfermidades, e organizou uma revisão das experiências clínicas realizadas nas últimas duas décadas. Os resultados apontaram uma lista de 43 doenças, agudas e crônicas, tratáveis pela acupuntura, como, por exemplos, dores aguda, crônica ou oncológica, desordens dos sistemas respiratório, digestivo e nervoso, problemas psicológicos e emocionais;¹⁸ além disso, destacou a sua utilização para todas as faixas etárias e, em todos os níveis de atenção à saúde, com alto grau de resolutividade e eficiência.¹⁹

No Brasil, em 1988, por meio das Resoluções nº 4, 5, 6, 7 e 8/1988 da Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), a acupuntura teve as suas normas fixadas para atendimento nos serviços públicos de saúde.²⁰ E, em 1999, o MS inseriu, na tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, a consulta médica em acupuntura.²⁰ Conselhos de classe das diversas profissões de saúde passaram, então, a reconhecer a acupuntura como especialidade, e, dentre eles, o de enfermagem.²¹ A partir de 2006, com a aprovação da PNPIC, pelo MS, a acupuntura foi instituída como atividade multiprofissional.³

Com a divulgação da PNPIC e do constante incentivo da OMS pela difusão das PIC como atividade multidisciplinar, várias organizações de saúde não participantes do SUS começaram a aceitar a acupuntura como prática de várias profissões da saúde. Um exemplo é a portaria NR 07/DGP de 2007, que aprovou o exercício da acupuntura no âmbito dos serviços de saúde do exército, reconhecendo-a, também, como prática multidisciplinar.²¹

Especificamente na enfermagem, a acupuntura pode ser considerada uma tecnologia de cuidado a ser aplicada ao conjunto de intervenções terapêuticas dos enfermeiros, em seus diversos campos de atuação.²¹ Este reconhecimento iniciou em 2008, quando o COFEN regulamentou a atividade de acupuntura e a considerou como especialidade do enfermeiro.²²

Atualmente, as Terapias Holísticas e Complementares são reafirmadas como especialidade de Enfermagem por meio da Resolução COFEN nº 581 de 2018, assegurando a segurança e o respaldo desse profissional para atuação nesse cenário, bem como para desenvolver pesquisas na área das PIC em geral.²³

Em 2009, o CNS recomendou à ANS que as operadoras de saúde que oferecessem os serviços de acupuntura incluíssem no seu quadro de profissionais credenciados, todos aqueles de nível superior com especialidade em acupuntura, incluindo os enfermeiros.²⁴ Também, em 2012, advertiu aos gestores e prestadores de serviços de saúde que atentassem para o caráter multiprofissional das PIC em todos os níveis da rede assistencial, bem como na implementação de políticas ou programas de saúde referentes a elas; e aos conselhos estaduais e municipais de saúde que adotassem providências oportunas para cumprir a política nacional, a fim de divulgar o caráter multiprofissional da acupuntura e expandir o seu acesso.²⁵

Todavia, ainda, atualmente, encontra-se forte restrição dos planos de saúde em cadastrar acupunturistas que não sejam médicos. Além disso, alguns municípios, no âmbito do SUS, também restringem tais vagas apenas para essa classe, apesar de toda a sustentação da acupuntura como prática multiprofissional.

Percebe-se, também, forte corporativismo da classe médica em torno da prática da acupuntura no Brasil. Em 2001, o Conselho Federal de Medicina (CFM) moveu processo contra o COFEN para anular a Resolução nº 197/97,²⁶ que estabelecia e reconhecia as terapias alternativas como especialidade ou qualificação do profissional de enfermagem, afirmando que a acupuntura seria atividade privativa de médicos. Segundo argumentos apresentados pelo Colégio Médico de Acupuntura, os profissionais de enfermagem não estavam habilitados a efetuarem diagnósticos clínicos e prescrição de tratamento.

A sentença julgou procedente o pedido do CFM, de forma que, em 2015, uma ação judicial expedida pelo Juiz da 14ª Vara Federal da Seção Judiciária do Distrito Federal impediu o registro de títulos de acupuntura. O COFEN então, revogou a resolução 197/1997, por meio da resolução 500/2015;²⁷ porém interpôs recurso à ação judicial.

Em meio a esse cenário sobre a legalidade ou não do exercício da acupuntura por profissionais não médicos, o COFEN aprovou, por meio da Resolução 581/2018, a lista especialidades por área de abrangência. Nessa resolução, a acupuntura foi enquadrada dentro da subárea Enfermagem em Práticas Integrativas e Complementares, que compõe a área I - Saúde Coletiva; Saúde da Criança e do adolescente; e Saúde do Adulto;²³ ou seja, o COFEN permaneceu na luta da regulamentação do exercício da acupuntura pelo enfermeiro especialista.

Nesse mesmo ano, a Embaixada da República Popular da China, no Brasil, emitiu uma nota de esclarecimento ao Departamento de Atenção Básica do MS de que a Medicina Tradicional Chinesa conta com um sistema teórico próprio, que é independente da medicina alopática; assim, para praticar a acupuntura não é necessário ser formado em medicina ocidental.²⁸

Logo em seguida, o COFEN venceu ação judicial, assegurando a prática de acupuntura por enfermeiros especialistas e lançou a resolução 585/2018, que estabelece e reconhece a acupuntura como especialidade e ou qualificação do profissional de enfermagem,²⁹ a fim de respaldar ainda mais o enfermeiro no exercício dessa atividade.

Mais recentemente, a OMS, juntamente com a Federação Mundial das Sociedades de Acupuntura-Moxabustão e a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), que reconhece a acupuntura como patrimônio cultural imaterial da humanidade, emitiram a Declaração de Paris de 2018, estabelecendo o dia 15 de novembro como o dia mundial da acupuntura. Esse documento visa promover a internacionalização da educação em acupuntura e moxabustão, por meio da integração cultural; promover a legislação de acupuntura e moxabustão em todos os países, a fim de garantir um serviço seguro, eficaz e acessível; atribuir importância à preservação e ao desenvolvimento inovador dessas práticas; fomentar o desenvolvimento transdisciplinar da acupuntura; e melhorar a capacidade e o nível de qualidade dessas terapias na prevenção e cura de doenças e na preservação da saúde.³⁰

No que tange ao caráter transdisciplinar/multidisciplinar da acupuntura, ressalta-se que ela se baseia no estabelecimento de diagnósticos energéticos, que em nada se relacionam aos diagnósticos nosológicos. Ainda, a acupuntura não pertence a nenhuma categoria profissional, sendo uma prática livre para todos que sejam habilitados; além disso, os conselhos profissionais têm poder de legislar apenas sobre suas profissões, de forma que nenhum conselho deve interferir no conselho de outra categoria profissional. Por fim, no Brasil não existe legislação federal que vede o exercício da acupuntura para profissionais não médicos; consequentemente, a prática dessa terapia por profissionais da área da saúde é permitida, e isto é garantido por princípios constitucionais, conforme inciso II, do artigo 5° da Constituição Federal.³¹

A enfermagem, por meio dos seus diagnósticos, busca respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais, reais ou potenciais, a fim de elencar intervenções que visem o alcance de resultados pelos quais os enfermeiros são responsáveis. Nesse contexto, a acupuntura, que pode ser considerada como uma intervenção curativa e reabilitadora para diversas enfermidades, devido aos princípios holísticos orientais que a regem, pode ser capaz de solucionar, total ou completamente, vários desses diagnósticos, como, por exemplo, dor aguda, dor crônica, náusea, incontinência urinária de esforço, constipação, insônia, fadiga, ansiedade, obesidade, campo de energia desequilibrado, dentre outros.³²

Além disso, assim como a enfermagem, a acupuntura possui contribuição ímpar na prevenção de doenças, uma vez que um de seus objetivos é restabelecer desordens energéticas, as quais antecedem às manifestações destas.¹⁹

Portanto, a acupuntura pode ser vista como uma intervenção para o cuidado de enfermagem capaz de atender o homem em uma perspectiva mais integral e menos medicalizada, que pode ser aplicada em seus diversos campos de atuação e em todos os níveis de atenção à saúde.⁵

Panorama da utilização das PIC pela enfermagem nas áreas de ensino, pesquisa, atividades extensionistas e assistenciais

A formação do enfermeiro está pautada na Lei nº 7.498, de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, que foi atualizado pela Resolução nº 564 de 2017, ambas do COFEN.³³ Além disso, é baseada nas Diretrizes Curriculares Nacionais, estabelecidas pelo Ministério da Educação.³⁴ A partir desses documentos, as instituições de ensino de enfermagem constroem os Projetos Políticos Pedagógicos (PPP), que sofrem forte influência do modelo assistencial vigente.

Após a implementação do SUS e mudanças de paradigmas de assistência à saúde, a formação do enfermeiro generalista foi centrada no modelo holístico, com o intuito de desenvolver habilidades críticas e reflexivas neste profissional, que respondam as demandas de saúde da população. Embora exista essa proposta, ainda há lacunas nas grades curriculares dos cursos de enfermagem em relação a novas demandas, como as das PIC, que já tinham propostas de regularização no SUS desde a Oitava Conferência Nacional de Saúde.³⁵

Os primeiros registros da inclusão de disciplinas acerca das PIC datam da década de 90 com a disciplina "Métodos Terapêuticos Alternativos", na Universidade Federal de Santa Catarina, onde eram ensinadas práticas como cura interior e imposição de mãos, parapsicologia, massoterapia, antroposofia, Tui-na, acupuntura, ioga, geoterapia e fitoterapia. Embora à época, a disciplina fosse bem aceita pelo corpo discente, a implantação encontrou resistência de um grupo de docentes.³⁶ Atualmente, além dessas dificuldades, a diminuição da carga horária do currículo de enfermagem fragiliza a implantação dessas disciplinas.³⁵

Das 87 instituições públicas brasileiras, apenas 23 (26,1%) oferecem disciplinas relacionadas às PIC, sendo que destas, apenas seis (26,1%) têm caráter obrigatório.³⁵ Esses dados ratificam as lacunas no ensino na graduação e o desacordo das grades curriculares com a PNPIC, que prevê em suas diretrizes a ampliação da inserção formal da Medicina Tradicional Chinesa/acupuntura e outras práticas nos cursos de graduação e pós-graduação para as profissões da saúde.³

Tendo em vista que a maioria do contato dos enfermeiros com as PIC ocorre apenas em cursos de especialidades e qualificações, o conhecimento acerca das terapias é insuficiente e os profissionais não conseguem indicá-las ou descrevê-las aos usuários.³⁷ Em função do conhecimento deficiente, o ceticismo em relação às PIC no meio acadêmico dificulta a sua implementação.³⁸

Quanto à pesquisa no âmbito das PIC, percebe-se que esta exige uma pluralidade científica que valide modos de saber pautados na pesquisa qualitativa, incluindo a percepção do indivíduo, a fim de subsidiar a compreensão acerca da relação terapeuta-paciente e a repercussão desta no alcance dos resultados desejados.⁴ Por outro lado, pesquisas com abordagens quantitativas também poderão fornecer fundamentação teórica e assegurar a segurança das práticas para os indivíduos.

Em uma busca informal realizada no Diretório dos grupos de Pesquisa no Brasil, utilizando-se o termo "Práticas Integrativas e Complementares", identificou-se 14 grupos/núcleos, cujos nomes contemplavam esse termo, sendo que desses oito (57,1%) são da área de Saúde Coletiva, quatro (28,5%) da Enfermagem, e os demais (14,3%) da Agronomia e Biofísica. Ressalta-se que grupos de pesquisa, por permitirem a união dos universos: ensino, pesquisa e extensão, favorecem a compreensão dos alunos sobre a aplicação prática dos conhecimentos, seja para praticar a profissão escolhida com rigor científico, seja para tornar-se pesquisador.

Um avanço importante para as pesquisas, frente a falta de dados em PIC, foi a criação da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) em Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas no portal da BVS, que contempla cerca de 2.556.569 de títulos sobre as mais variadas práticas. Ademais, determinadas PIC, como acupuntura e homeopatia têm mais estudos com nível de evidência forte quando comparados a outras práticas.¹⁰

Além dos muros acadêmicos, as PIC surgem em projetos de extensão e na vivência profissional, como possibilidade de equilibrar ciência e tradição. Os projetos de extensão são relevantes, uma vez que fornecem subsídios científicos provenientes do ensino e da pesquisa para movimentos na comunidade, que são responsáveis por processos de mudanças sociais, ambientais e políticas. Além disso, a reflexão crítica sobre a prática e a troca de saberes consolida a realização de práticas seguras e culturalmente aceitas.

Embora o mapeamento de ações de extensão acerca das PIC no Brasil inexista, é sabido que as instituições de ensino, principalmente as públicas, têm investido na temática. Dentre elas, citam-se, principalmente, as universidades federais de Minas Gerais, Goiás, São Paulo e Alfenas e a estadual de São Paulo, que colaboram para a oferta das práticas e difusão do conhecimento entre alunos, professores e sociedade e são conduzidas por enfermeiros.

Em relação às atividades trabalhistas com as PIC, desconhece-se o perfil dos profissionais no Brasil. Frente a isso, o MS tem buscado identificar profissionais, grupos e pesquisas em andamento, a fim de avaliar a quantidade de mão de obra disponível para o atendimento à população. Todavia, já é sabido que com a institucionalização das práticas pela PNPIC, o acesso foi ampliado e deixou de ser restrito a área privada.³⁹

No SUS, a maioria das PIC tem sido ofertada na Atenção Primária à Saúde, seguida da atenção secundária.⁸ Na atenção terciária, em que as práticas são predominantemente biomédicas, as PIC ainda não têm espaço e repercussões significativas.¹ As condições do local de trabalho ainda são citadas como as principais dificuldades pelos enfermeiros.⁴⁰ Todavia, o interesse e a aceitação dos usuários e o clima favorável com a equipe tem contribuído para a implementação das PIC em diferentes cenários.

A prática das PIC por enfermeiros e sua remuneração no SUS englobam a acupuntura, outras técnicas da MTC, práticas corporais, atividade física e medicina antroposófica pela Portaria nº 853, de 17 de 2006, que inclui, na Tabela de Serviços/classificações do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), as PIC descritas.⁴⁰ Embora práticas como fitoterapia, termalismo e crenoterapia não estejam descritas na tabela, elas também podem ser desenvolvidas por enfermeiros no âmbito do SUS e do setor privado.

Todavia, os enfermeiros ainda representam uma pequena parcela dos profissionais que utilizam as PIC em sua prática. A análise dos dados do Sistema Ambulatorial do SUS (SIA-SUS) revela que, em 2015, dos 928.436 procedimentos de acupuntura realizados, 45% foram por médicos, 40% por fisioterapeutas, 6% por psicólogos e 4% por enfermeiros.¹⁷ Isso demonstra que, mesmo com a ampliação do número de profissionais da saúde após a implementação da política, os enfermeiros não apresentaram avanços em relação ao quantitativo de procedimentos, ou deixaram de registrar os atendimentos e a implementação das PIC em suas rotinas de trabalho.

Contudo, evidencia-se a relevância dos enfermeiros na difusão de conhecimentos relacionados às PIC e da participação destes em projetos de pesquisa e extensão. Embora existam fragilidades na formação e atuação dos enfermeiros, esses profissionais apresentam fundamentações teóricas congruentes com as PIC e, por isso, quando expostos a elas, apresentam tanta afinidade. Sendo assim, as escolas e profissionais de enfermagem devem buscar se inteirar sobre essas diversas ferramentas terapêuticas, que como intervenção de enfermagem, também considera o indivíduo em sua integralidade. Reitera-se que as técnicas, além de serem usadas na atuação no SUS podem ser oferecidas como serviços, abrindo um leque de atuação e autonomia profissional.