versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.23 no.4 Rio de Janeiro 2019 Epub 12-Ago-2019
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-2019-0112
Mudar o cenário da assistência obstétrica no Brasil é um desafio e requer alterações estruturais dos serviços de atenção, mudança de alguns paradigmas culturais e, sobretudo, qualificação dos profissionais e inclusão efetiva de obstetrizes e enfermeiras obstetras a fim de contribuir para a diminuição da morbimortalidade materna e neonatal.1,2
Uma das estratégias utilizadas pelo Ministério da Saúde (MS) para incentivar a utilização das práticas baseadas em evidências no processo de parto e nascimento foi a implantação em 1999 dos Centros de Parto Normal (CPN),3,4 locais em que preferentemente enfermeiras obstetras e obstetrizes promovam a atenção.
Nessa perspectiva, estudos5-8 que compararam o cuidado prestado em Centro Obstétrico (CO) e CPN evidenciaram a melhoria da assistência ao parto no segundo modelo, pois neles houve menor índice de traumas perineais e de intervenções como analgesia, episiotomia e uso de ocitocina, além de menor número de transferências para partos operatórios.
Apesar dos esforços dos últimos 20 anos para efetivação de política pública voltada para aprimorar a atenção obstétrica, os resultados ainda são incipientes, como demonstra o inquérito nacional publicado em 20149 que revelou o uso prioritário de práticas não recomendadas pelas evidências científicas, levando seus autores a corroborar com publicações que recomendam a inserção de enfermeiras obstetras e obstetrizes a fim de colaborar com a transformação e melhoria assistencial.10-12
Como o fortalecimento e a ampliação dos CPN dependem dos resultados exitosos desse modelo de atenção, a presente investigação teve por objetivos caracterizar as práticas utilizadas pelas enfermeiras obstetras em um CPN e verificar quais foram os desfechos maternos e neonatais resultantes dessa assistência.
Trata-se de estudo transversal, documental, retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em uma instituição pública estadual da cidade de São Paulo, de grande porte, existente há 25 anos e cujo CPN, do tipo intra-hospitalar, foi inaugurado em 2005. Neste local, que dispõe de oitos suítes, somente enfermeiras obstetras atuavam na ocasião da coleta de dados, pois não havia ainda obstetrizes no quadro de pessoal da instituição.
A população foi constituída por 1221 prontuários de mulheres que tiveram seus partos no CPN no ano de 2015. Para o cálculo amostral foi utilizado o programa estatístico STATS 2.0®, determinando-se porcentagem máxima aceitável de erro de 5%, nível de porcentagem estimada de 50% e nível de confiança de 95%. A amostra mínima estimada foi de 292 prontuários, sendo analisados 300. A amostragem foi do tipo aleatória simples, ou seja, primeiramente foi feita listagem com o número de todos os prontuários que foram, então, sorteados pelo programa Randomized.com®.
Fizeram parte do estudo os prontuários que atenderam os critérios de inclusão: pertencer à mulher com trabalho de parto e parto assistido exclusivamente por enfermeira obstetra, e estar disponível no arquivo no momento da coleta dos dados. Para evitar qualquer viés, excluíram-se os prontuários em que a assistência foi prestada pela primeira autora do estudo.
Para a coleta dos dados foi elaborado formulário baseado nas recomendações de atenção obstétrica da Organização Mundial da Saúde (OMS)13 e na Portaria nº 11 do MS,14 que apresentam os indicadores a serem monitorados no CPN. Esse instrumento continha três partes: na primeira, eram identificados os dados sociodemográficos e obstétricos das mulheres; na segunda, informações referentes às práticas obstétricas da OMS; e na terceira, resultados maternos e neonatais.
As informações foram coletadas pela primeira pesquisadora entre o segundo semestre de 2016 e o primeiro de 2017, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital, parecer número 1.429.319. Os resultados são apresentados em variáveis quantitativas paramétricas (média e desvio padrão) e não paramétricas (mediana e intervalo interquartílico). A associação entre as variáveis categóricas foi avaliada com o teste exato de Fisher ou com a razão de verossimilhança (Likelihood Ratio). Avaliaram-se as variáveis paramétricas com o teste t-Student ou com a análise de variância. Consideraram-se estatisticamente significantes os valores de p < 0,05.
O perfil das 300 parturientes pode ser assim delineado: eram jovens, tinham mediana de idade de 22 anos (mínimo 13, máximo 43 anos), viviam com companheiros (69,0%), apresentavam mediana de 9 anos de estudo, não informaram atividade remunerada (59,7%), não eram tabagistas (84,3%), nem etilistas (97,9%) ou usuárias de drogas ilícitas (94,9%). Os dados obstétricos evidenciaram que a maioria não informou parto prematuro (99,3%), aborto (90,6%) ou cesárias (92,6%) anteriores, 63,6% tiveram em média 7 consultas de pré-natal e 59% não apresentaram complicações na gestação. As intercorrências mais mencionadas no pré-natal foram infecção urinária (37,3%), hipertensão arterial (2,3%), diabetes (1,6%) e infecções sexualmente transmissíveis (6%).
A média da dilatação cervical das mulheres no momento da internação foi de seis centímetros, sendo que 68,3% tinham as membranas ovulares íntegras.
Em relação às práticas da categoria A, demonstradamente úteis, que devem ser estimuladas e estão descritas na Tabela 1, a maioria das mulheres (94,6%) teve acompanhante durante todo o processo de parturição e amamentou na primeira hora após o parto (95,3%). Os métodos não farmacológicos mais utilizados para alívio da dor se constituíram no banho de aspersão (51,7%) e na deambulação (58,7%). A maioria (98,3%) teve o partograma elaborado e o parto na posição não litotômica (74,5%), sendo a posição semi-sentada a mais utilizada (62,2%). Inspecionaram-se a placenta e as membranas em 99,3% dos partos.
Tabela 1 Práticas recomendadas (categoria A) e realizadas por enfermeiras obstetras em CPN intra-hospitalar
| Práticas na assistência ao parto | n (%) |
|---|---|
| Acompanhante de escolha | |
| Sim | 284 (94,6) |
| Não | 11 (3,7) |
| Não consta no prontuário | 5 (1,7) |
| Amamentação na primeira hora após o parto | |
| Sim | 286 (95,3) |
| Não | 6 (2,0) |
| Não consta no prontuário | 8 (2,7) |
| Contato pele a pele por uma hora continua após parto | |
| Sim | 183 (61,0) |
| Não | 116 (38,7) |
| Não consta no prontuário | 1 (0,3) |
| Agachamento no trabalho de parto | |
| Sim | 34 (11,3) |
| Não consta no prontuário | 266 (88,7) |
| Banho de aspersão no trabalho de parto | |
| Sim | 155 (51,7) |
| Não consta no prontuário | 145 (48,3) |
| Uso da bola no trabalho de parto | |
| Sim | 42 (14,0) |
| Não consta no prontuário | 258 (86,0) |
| Balanço pélvico no trabalho de parto | |
| Sim | 128 (42,7) |
| Não consta no prontuário | 172 (57,3) |
| Deambulação no trabalho de parto | |
| Sim | 176 (58,7) |
| Não consta no prontuário | 124 (41,3) |
| Hidromassagem no trabalho de parto | |
| Sim | 25 (8,3) |
| Não consta no prontuário | 275 (91,7) |
| Massagem no trabalho de parto | |
| Sim | 32 (10,7) |
| Não consta no prontuário | 268 (89,3) |
| Liberdade posição/movimento no trabalho de parto | |
| Sim | 249 (83,0) |
| Não consta no prontuário | 51 (17,0) |
| Partograma | |
| Sim | 295 (98,3) |
| Não | 5 (1,7) |
| Posição no parto | |
| Semi-sentada | 183 (61,0) |
| Cócoras, lateral ou quatro apoios | 36 (12,0) |
| Litotômica | 75 (25,0) |
| Não consta no prontuário | 6 (2,0) |
| Ocitocina no terceiro período | |
| Sim | 298 (99,3) |
| Não consta no prontuário | 2 (0,7) |
| Inspeção da placenta e membranas ovulares | |
| Sim | 298 (99,3) |
| Não | 2 (0,7) |
No que tange às práticas da categoria B, claramente prejudiciais ou ineficazes, que devem ser eliminadas e estão descritas na Tabela 2, a posição litotômica obteve o maior percentual (25%) e as demais índices abaixo de 3%. Observa-se, ainda, que em relação às práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado (categoria D), as mais identificadas se constituíram na adesão rígida de até 10 minutos para o segundo período do trabalho de parto (79%), na monitorização eletrônica fetal não realizada (20%), no controle da dor por agentes sistêmicos (13,7%) e nos exames vaginais por mais de um enfermeiro (46,1%).
Tabela 2 Práticas não recomendadas (categoria B) ou utilizadas de modo inadequado (categoria D) realizadas por enfermeiras obstetras em CPN
| Práticas na assistência ao Parto | n (%) |
|---|---|
| CATEGORIA B | |
| Posição litotômica no parto | |
| Sim | 75 (25,0) |
| Não | 219 (73,0) |
| Não consta no prontuário | 6 (2,0) |
| Revisão uterina após o parto | |
| Sim | 8 (2,6) |
| Não | 290 (96,7) |
| Não consta no prontuário | 2 (0,7) |
| Uso de ergometrina parenteral no terceiro estágio do parto | |
| Sim | 5 (1,7) |
| Não | 295 (98,3) |
| CATEGORIA D | |
| Adesão rígida de tempo ao segundo período do trabalho de parto | |
| Até 10 minutos | 23 7(79,0) |
| 11 a 30 minutos | 31 (10,4) |
| 31 a 60 minutos | 1 (0,3) |
| > 60 minutos | 1 (0,3) |
| Não consta no prontuário | 30 (10,0) |
| Correção da dinâmica uterina com ocitocina | |
| Sim | 57 (19,0) |
| Não | 243 (81,0) |
| Episiotomia | |
| Sim | 48 (16,0) |
| Não | 251 (83,7) |
| Não consta no prontuário | 1 (0,3) |
| Monitorização eletrônica fetal | |
| Nenhuma | 60 (20,0) |
| 1 a 2 | 231 (77,0) |
| 3 a 4 | 9 (3,0) |
| Amniotomia | |
| Sim | 17 (5,6) |
| Não | 242 (80,7) |
| Não consta no prontuário | 41 (13,7) |
| Controle da dor por agentes sistêmicos (buscopan®, plasil® e glicose) | |
| Sim | 41 (13,7) |
| Não | 259 (86,3) |
| Exame vaginal por mais de um enfermeiro | |
| Sim | 137 (45,7) |
| Não | 160 (53,3) |
| Não consta do prontuário | 3 (1,0) |
Quanto aos desfechos perineais, verificou-se que a maior porcentagem das mulheres (42,0%) sofreu laceração de primeiro grau, seguidas de períneo íntegro (37,7%), episiotomia (16%), laceração de segundo grau (4%) e laceração de terceiro grau (0,3%). As primíparas tiveram menor índice de períneo íntegro (9,7%) e sofreram mais episiotomia (12,3%) enquanto as mulheres com parto normal anterior apresentaram períneo íntegro em maiores percentuais (28,0%) e tiveram menor incidência de episiotomia (3,7%).
Realizaram-se diversas associações das práticas com os desfechos perineais, não sendo verificadas diferenças estatisticamente significativas. Constatou-se, por exemplo, que a posição de parto não interferiu nas condições do períneo ou no sangramento vaginal no pós-parto imediato.
Os desfechos neonatais mostraram que a mediana de peso dos recém-nascidos foi de 3212 g (dp = 408,1; mínimo 2240g; máximo 4950g); 73% dos bebês tiveram Apgar 9 ou 10 no primeiro minuto e 96,3% tiveram 9 ou 10 no quinto minuto. A maioria não sofreu aspiração das vias aéreas superiores (76,9%) ou apresentou intercorrências no parto (95%). Apenas 15 recém-nascidos apresentaram intercorrências, das quais 4% foram fraturas de clavícula e 1% desconforto respiratório.
A Tabela 3 mostra que houve uma tendência estatística entre a posição de parto litotômica e as intercorrências neonatais (p=0,08) e diferença estatisticamente significativa entre o peso do recém-nascido com o maior número de intercorrências (p = 0,001).
Tabela 3 Associação entre intercorrência neonatal, posição do parto e peso do recém-nascido
| Variável | Intercorrência neonatal* | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Não (n = 279) | Sim (n = 15) | ||
| Posição do parto | |||
| Litotômica | 69 (92%) | 6 (8%) | 0,08** |
| Não litotômica | 210 (95,1%) | 9 (4,9%) | |
| Peso do recém-nascido | 3212+408 | 3486+481 | 0,001*** |
*Seis prontuários sem informações sobre posição do parto, por isso desconsiderados na associação;
**Teste Likelihood Ratio;
***Teste t-Student.
A associação entre as posições de parto com a fratura de clavícula (Tabela 4), mostrou que houve tendência estatística entre a posição litotômica e a fratura de clavícula em todos os partos (p = 0,08) e diferença estatisticamente significativa nas primíparas que deram à luz em posição litotômica (p = 0,001), ou seja, essa posição associou-se à fratura de clavícula nas primíparas.
Tabela 4 Associação da posição de parto com fratura de clavícula do recém-nascido de todas as parturientes e das primíparas.
| Variável | Fratura de clavícula | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Não (n = 287) | Sim (n = 12) | ||
| Posição do parto (n = 299)* | |||
| Litotômica | 69 (92,0%) | 6 (8,0%) | 0,08** |
| Não-litotômica | 218 (97,3%) | 6 (2,7%) | |
| Posição de parto das primíparas (n = 133) | |||
| Litotômica | 31 (86,1%) | 5 (13,9%) | 0,001** |
| Não-litotômica | 97 (100%) | 0 (0,0%) | |
*Um prontuário sem informações sobre posição do parto, por isso desconsiderado na associação;
**Teste exato de Fisher.
As práticas da categoria C não foram identificadas nos prontuários, entendendo-se assim que não se realizaram.
Os resultados demonstram que as enfermeiras obstetras utilizaram majoritariamente as recomendações da categoria A da OMS, o que também é observado em outros estudos realizados em CPN.1,2 Neste modelo de assistência tais práticas são mais utilizadas quando comparadas àquelas realizadas em CO.5-8
As mulheres contaram com acompanhantes em 94,6% dos casos, resultado similar a pesquisas desenvolvidas em outros centros de parto.2,3 Os benefícios da presença do acompanhante são inúmeros, especialmente a promoção de ambiente mais calmo e segurança física e emocional para a mulher.15
Os bebês foram amamentados e tiveram contato pele a pele durante a primeira hora de vida (95,3% e 61,0%). Essa diferença se explica porque o contato somente é considerado quando o bebê permanece uma hora no colo materno, o que nem sempre é possível na realidade da instituição. Tais intervenções são importantes tanto para o bebê quanto para a mãe, pois, fortalecem o vínculo afetivo e familiar e facilitam o processo de continuidade da amamentação.16,17
Quanto aos métodos não farmacológicos para alívio da dor, o banho de aspersão, a deambulação e o balanço pélvico foram os mais utilizados, porém em menor porcentagem que em estudos semelhantes.2,3
Importa ressaltar que um dos benefícios das terapias alternativas para o manejo da dor é dar à mulher a liberdade de escolher uma medida de conforto que melhor atenda sua necessidade.18 Além disso, essas práticas e a liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto, presente em 83% das anotações, estão associadas com relaxamento, redução do número de intervenções e diminuição da duração do trabalho de parto.19-22
O partograma foi utilizado por 98,3% dos enfermeiros, ressaltando-se sua importância na prevenção de complicações, intervenções e partos cirúrgicos, conforme orienta a Diretriz de Assistência ao Parto Normal do MS23, importante documento que busca qualificar a assistência ao parto no Brasil por meio da utilização de práticas baseadas em evidências.
A maioria das mulheres (61%) pariu em posição semi-sentada, o que também foi identificado em outros estudos.3,22 Importa destacar que a posição litotômica vem sendo menos utilizada, ou mesmo abolida, em outros contextos assistenciais2,3 por resultar em maior incidência de episiotomia e duração do período expulsivo.24,25
A ocitocina no terceiro período foi utilizada em 99,3% dos partos. Embora indicada na categoria A somente para mulheres com risco de hemorragia pós-parto (HPP), ou com pequena perda de sangue, há recente recomendação da OMS26 para que seja ministrada em todas as mulheres para evitar a HPP.
Quanto às práticas das categorias B e C, verificou-se que a amniotomia foi realizada em 5,6% das mulheres, índice menor do encontrado em outros CPN.2,3,5 Essa conduta aumenta o risco de cesariana por alteração da frequência cardíaca fetal, devendo ser utilizada com cautela e mediante justificativa,27 pois também pode levar à infecção materna e neonatal.23
O uso da ocitocina durante o trabalho de parto esteve presente em 19,0%, mas não foi justificado em 51,9% dos prontuários. Essa prática, no entanto, foi menos frequente do que em outros estudos2,3,22 e não se associou com lacerações de períneo e intercorrências neonatais, resultado semelhante a outra investigação.28
A episiotomia foi realizada em 16,0% das mulheres, percentual superior a outros estudos.29,30 Essa é uma prática que está associada a consequências iatrogênicas sobre a saúde física e psicossocial das mulheres, devendo por isso ser evitada.23,29,30,31
Importante destacar que as evidências indicam que não há justificativa para a manutenção da realização rotineira da episiotomia, pois seus riscos são maiores que os benefícios para as mulheres que apresentam um parto vaginal espontâneo.31 Além disso, esta é uma prática frequentemente associada à violência obstétrica, por ser normalmente realizada sem consentimento e resultar em dor, constrangimento e sofrimento.32
A monitorização eletrônica fetal (MEF) foi realizada entre uma a duas vezes em 70% das mulheres, sendo que as recomendações atuais sugerem ausculta fetal intermitente a cada 30 minutos, antes, durante e após a contração, ao invés da MEF.23
No tempo de período expulsivo, identificou-se a constante de 10 minutos em 87,7% dos prontuários, o que faz pressupor que os profissionais estejam dirigindo o puxo materno para acelerar a expulsão, possivelmente acreditando que a menor duração do período resulte em melhores com condições maternas e neonatais. Esta prática, no entanto, está incorreta; não é recomendado estipular tempo, nem dirigir puxos, pois o nascimento poderá ocorrer até duas horas e meia após instalada a fase ativa do expulsivo, na qual se observam dilatação total do colo, cabeça do bebê visível e contrações de expulsão ou esforço materno espontâneo.23
A fratura de clavícula, que teve tendência de significância na associação com a posição litotômica e que foi estatisticamente significativa para as primigestas e para o maior peso do bebê, foi intercorrência identificada em outros estudos33-36 os quais mostraram relação entre a fratura e a macrossomia fetal, e consequente distócia de ombro, bem como com o uso do vácuo extrator e da ocitocina durante o trabalho de parto.
Os índices de fratura deste estudo são superiores aos encontrados em outras pesquisas34,35 o que indica a necessidade de melhorar a assistência, avaliar a real necessidade da ocitocina durante o trabalho de parto e de evitar a posição litotômica, o puxo dirigido e a extração ativa dos ombros no período expulsivo. Segundo a OMS37 e o MS,23 não existem evidências de que a tração fetal melhore os resultados perinatais e que, além disso, pode aumentar as chances de lacerações perineais. A recomendação é que após o nascimento da cabeça deve-se aguardar o nascimento espontâneo dos ombros e do restante do corpo fetal, exceto em situações nas quais ocorra distócia de ombro, quando o profissional deverá seguir as manobras recomendadas para tal.23
Independentemente da utilização de práticas não recomendadas ou realizadas de modo inadequado pelas profissionais deste estudo, faz-se importante destacar o papel das enfermeiras obstetras e das obstetrizes no movimento de humanização e de transformação do modelo assistencial ao parto e nascimento e na consequente prevenção da violência obstétrica.1
As anotações identificadas nos prontuários permitem concluir que as práticas baseadas em evidências (boas práticas) estão sendo seguidas pelas enfermeiras obstetras na assistência ao parto de risco habitual do CPN analisado. Entretanto, as práticas não recomendadas ou que devem ser abolidas ainda são por elas utilizadas, mesmo que em percentuais menores, o que possivelmente reflete modelo assistencial sem base em evidências científicas. Os desfechos maternos e neonatais mostraram-se, em sua maioria, adequados. Entretanto, há necessidade de melhorar a assistência no segundo período do parto de forma que sejam evitadas condutas que reflitam em intercorrências neonatais.
Dentre as limitações do estudo destaca-se primeiramente o uso de dados secundários de prontuários, cujos registros não significam necessariamente que as ações ocorreram. Além disso, a falta de alguns registros também deve ser considerada como um viés que interfere nos resultados. No entanto, e apesar disso, vale destacar que os prontuários vêm sendo utilizados como importante fonte de dados para investigações científicas, mesmo que nem sempre apresentem todas as informações necessárias para a avaliação assistencial.
Outra limitação está relacionada ao fato de que se levantaram dados de prontuários de mulheres acompanhadas por enfermeiras obstetras durante todo o processo de parto e nascimento. Não se conhecem as práticas utilizadas por essas profissionais nas mulheres transferidas do CPN para o CO devido a alguma intercorrência durante o trabalho de parto.
Acredita-se que os resultados aqui apresentados possam contribuir para estimular não só a implantação de maior número de CPN como também evidenciar a qualidade do trabalho das enfermeiras obstetras e/ou das obstetrizes, profissionais recentemente incluídas nas equipes de enfermagem e prioritariamente preparadas para a promoção de modelo humanizado e não intervencionista de assistência ao processo de parto e nascimento. Outra contribuição relevante é a possibilidade de reflexão sobre a importância de avaliar sistematicamente os resultados das práticas a fim de detectar e corrigir fragilidades que interferem na atenção qualificada à mulher.