Introdução

A apendicite aguda é a doença abdominal mais comum que exige cirurgia na população pediátrica. A incidência de apendicite é relativamente alta em pacientes pediátricos e a apendicite nesses pacientes tende a ser associada a taxas mais elevadas de perfuração.^1-3 Para prevenir complicações graves, como perfuração, pan-peritonite ou abscesso intra-abdominal, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato, como a apendicectomia, são importantes. No passado, a taxa de apendicectomias negativas ou desnecessárias era maior do que é atualmente. Com os avanços recentes em técnicas de diagnóstico por imagem, como ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC), a precisão do diagnóstico de apendicite aguda melhorou e as taxas de apendicectomia negativa foram reduzidas.⁴

Entre essas modalidades de diagnóstico, a ultrassonografia foi considerada uma ferramenta de auxílio no diagnóstico de apendicite aguda nos últimos 30 anos e foi particularmente útil no diagnóstico de apendicite em crianças, porque não usa exposição à radiação ionizante e não é invasiva.⁴ Contudo, a precisão de seu diagnóstico varia, depende do operador; ademais, fazer um diagnóstico com base em achados da ultrassonografia é difícil em pacientes obesos.^4,5 Entretanto, a TC tem alta sensibilidade e especificidade; assim, é um método diagnóstico relativamente preciso e, consequentemente, o número de exames de TC aumentou consideravelmente.^4-6 Contudo, a TC deve ser feita com cuidado, devido à exposição à radiação associada e ao consequente risco de câncer.^6-8 Saito et al. relataram diversos métodos usados atualmente para diagnosticar a apendicite pediátrica em diferentes hospitais, porém não se chegou a uma conclusão clara com relação ao efeito da idade ou do índice de massa corporal (IMC).⁶ Não há exposição à radiação ionizante com diagnóstico por imagem de ressonância magnética. O scanner é seguro durante a gravidez e o resultado do exame é confiável e preciso. Contudo, o diagnóstico por imagem de ressonância magnética não é usado amplamente quando se trata de custos.⁴

Por essas razões, há um crescente interesse na TC de baixa dosagem. Alguns estudos sobre a TC de baixa dosagem foram relatados, com foco em diferentes doenças, inclusive doenças cardíacas ou pulmonares, além de doenças abdominais, e em várias faixas etárias.^9,10 Além disso, muitos relatórios avaliaram diagnósticos que usaram a TC de baixa dosagem em adultos e adolescentes e esses achados foram aplicados na prática clínica.^11-15 Contudo, nenhum estudo relatou a eficácia de usar a TC de baixa dosagem no diagnóstico de apendicite aguda em crianças com menos de 10 anos, inclusive a primeira infância, pois estudos anteriores tiveram como foco principal jovens adultos ou adolescentes.

Assim, no presente estudo, avaliamos a utilidade e a precisão da TC de baixa dosagem no diagnóstico de apendicite aguda na infância e comparamos o uso da TC de baixa dosagem nesse contexto com a ultrassonografia abdominal e a TC abdominal de dosagem padrão.

Métodos

Resultados

De 484 crianças avaliadas por métodos radiológicos, nove foram submetidas à TC após a ultrassonografia e receberam um diagnóstico preciso de apendicite. O diagnóstico foi seguido de apendicectomia. No restante dos 475 pacientes incluídos no estudo, um único teste foi feito. Dessas, 297 crianças foram finalmente diagnosticadas com apendicite aguda (tabela 1).

A idade média e a faixa etária eram ligeiramente maiores em pacientes submetidos a TC de dosagem padrão do que naqueles submetidos a TC de baixa dosagem ou ultrassonografia (p = 0,002 e p = 0,022). Contudo, não houve diferença significativa nos dois grupos de TC (p = 0,329 e p = 1,000). Além disso, o IMC médio foi ligeiramente mais elevado no grupo de TC de dosagem padrão (p = 0,000). Em achados laboratoriais, houve diferenças significativas na contagem de leucócitos, na contagem de neutrófilos absoluta e nos níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade entre os três grupos (p = 0,026, p = 0,029 e p = 0,013, respectivamente). Ademais, esses valores também não tiveram diferença significativa entre os dois grupos de TC (p = 0,749, p = 0,494 e 0,329, respectivamente). Outros achados laboratoriais e manifestações clínicas são apresentados na tabela 1.

Comparação dos parâmetros de dosagem de radiação entre grupos de TC

No que diz respeito aos dois grupos submetidos a TC, no grupo de TC de baixa dosagem, conforme comparado com o grupo de TC de dosagem padrão, a dose de radiação foi reduzida em 64,2% (2,06 ± 0,52 em comparação com 5,76 ± 3,23, p = 0,000). No que diz respeito à tensão e à corrente do tubo, contudo, não houve diferença significativa entre os dois grupos: TC de baixa dosagem comparado com o grupo de TC de dosagem padrão (93,58 ± 15,36 em comparação com 95,91 ± 17,20 e 92,56 ± 35,00 em comparação com 92,85 ± 42,17, p = 0,147 e p = 0,940, respectivamente).

Comparação do diagnóstico de apendicite com base em estudos de diagnóstico por imagem

Comparamos a utilidade de fazer um diagnóstico de apendicite aguda com base em estudos de diagnóstico por imagem na tabela 2. Não houve diferença significativa na sensibilidade entre as três abordagens (95,5% em comparação com 95% e 94,5%, respectivamente, p = 0,794) e ainda incluímos os pacientes que tiveram seu apêndice perfurado. Não houve diferença significativa em especificidade e valor preditivo positivo (VPP) entre os três grupos (94,9% em comparação com 80% e 98,8%, respectivamente, p = 0,004 e 96,4% em comparação com 92,7% e 97,2%, respectivamente, p = 0,019). Contudo, ao comparar os grupos de TC de baixa dosagem e TC de dosagem padrão, não houve diferença significativa (p = 0,194 e p = 0,175, respectivamente) e ambas as modalidades de diagnóstico por imagem por TC foram melhores em comparação com a ultrassonografia. Ademais, não houve diferença significativa no valor preditivo negativo (VPN) entre os três grupos (93,7% em comparação com 85,7% e 91,3%, respectivamente, p = 0,890). Ao fazer um diagnóstico de apêndice perfurado, a TC de baixa dosagem e a TC de dosagem padrão foram efetivas e relativamente precisas. Assim, ambas as modalidades de TC foram ferramentas de diagnóstico melhores em comparação com a ultrassonografia (100% em comparação com 85,7% e 100%, respectivamente, p = 0,027).

Comparação dos métodos de diagnóstico de acordo com a faixa etária

Na primeira infância, a apendicite aguda foi diagnosticada de forma precisa em todos os três grupos: grupo de TC de baixa dosagem, grupo de TC de dosagem padrão e grupo de ultrassonografia. Além disso, não houve diferença significativa entre os três grupos (tabela 3). Ao comparar a TC de baixa dosagem com a TC de dosagem padrão, não houve diferença significativa na sensibilidade, especificidade, VPP e VPN entre os dois grupos (100% em comparação com 95%, p = 1,000, 96,4% em comparação com 100%, p = 0,491, 94,1% em comparação com 100%, p = 0,472 e 100% em comparação com 96,7%, p = 1,000, respectivamente). Ademais, nos pacientes da segunda infância, não houve diferença significativa na sensibilidade entre os três grupos (94,8% em comparação com 92,6% e 94,4%, respectivamente, p = 0,829). Não houve diferença significativa na especificidade entre os três grupos (94% em comparação com 78,6% e 98,2%, respectivamente, p = 0,011). Contudo, não houve diferença significativa (p = 0,341) entre a TC de baixa dosagem e a TC de dosagem padrão. Ambos os grupos apresentaram um valor mais elevado do que o grupo de ultrassonografia. O VPP apresentou uma diferença significativa entre os grupos de ultrassonografia e os dois grupos de TC (96,8% em comparação com 89,3% e 99,2%, respectivamente, p = 0,009). Não houve diferença significativa no VPP (p = 0,323) entre os dois grupos de TC. Adicionalmente, o VPN não apresentou diferença significativa entre os três grupos (90,4% em comparação com 84,6% e 88,7%, respectivamente, p = 0,865).

Comparação dos métodos de diagnóstico de acordo com o IMC

A tabela 4 apresenta a comparação de métodos radiológicos para diagnóstico de acordo com o IMC específico da idade. Entre pacientes com peso menos de 5 pontos percentis abaixo da média, apenas um paciente não obteve um diagnóstico. Foram feitos diagnósticos precisos em todos os três grupos. Adicionalmente, entre pacientes com IMC normal, a sensibilidade e o VPN não apresentaram diferenças significativas (95,5% em comparação com 92,6% e 94,8%, p = 0,795 e 93,2% em comparação com 71,4% e 92,2%, p = 0,336, respectivamente) entre grupos. Além disso, a especificidade e o VPP não apresentaram diferenças significativas entre os dois tipos de dosagens de TC e foram mais elevados nos grupos de TC do que no grupo de ultrassonografia (93,2% em comparação a 98,3%, respectivamente; p = 0,207 e 95,5% em comparação com 98,9%, respectivamente; p = 0,206). Adicionalmente, entre os pacientes acima do peso, apenas três não foram diagnosticados. Contudo, não houve diferença significativa no diagnóstico de acordo com os três métodos radiológicos.

Discussão

É altamente possível que a apendicite aguda possa se apresentar com características clínicas atípicas em pacientes pediátricos. Uma complicação, como um apêndice perfurado, poderá se manifestar como o sintoma inicial da apendicite. Portanto, é fundamental fazer um diagnóstico precoce de apendicite aguda, principalmente nesses pacientes jovens. Para minimizar o atraso no diagnóstico e diagnósticos falso positivos e/ou falso negativos, a decisão sobre e a interpretação da avaliação radiológica são essenciais.^21-25

Contudo, com a maior taxa de ocorrência de câncer devido a exposição à radiação, tem havido preocupações com relação ao escaneamento por TC.^7,26,27 Tem havido muitos estudos sobre a utilidade da TC de baixa dosagem no diagnóstico de apendicite aguda. Contudo, nenhum estudo relatou a eficácia de usar a TC de baixa dosagem para fazê-lo na infância, como em neonatos e em crianças jovens. Neste estudo, examinamos a utilidade e precisão de diferentes exames de radiologia, a depender da faixa etária e do IMC específico da idade. Diferentemente de estudos anteriores, tentamos confirmar que a TC de baixa dosagem também é eficaz no grupo da primeira infância.

De acordo com nossos resultados, a TC de baixa dosagem foi confirmada como eficaz na feitura de um diagnóstico de apendicite aguda, até diagnosticou pacientes com apêndice perfurado, em comparação com ultrassonografia ou TC de dosagem padrão. Após uma comparação com base na faixa etária, também se confirmou eficaz tanto no grupo da primeira quanto da segunda infância. Além disso, em uma comparação com base no IMC específico da idade, confirmou-se que a TC de baixa dosagem é eficaz no diagnóstico de apendicite aguda não apenas em pacientes com peso abaixo da média, mas também em pacientes acima do peso. A TC de baixa dosagem foi eficaz no diagnóstico em todos os pacientes, principalmente aqueles com um IMC acima de 95 percentis. Em todos os casos, a TC de baixa dosagem se mostrou mais eficaz ou tão eficaz quanto a TC de dosagem padrão ou a ultrassonografia em termos de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN. Esses achados foram semelhantes aos de estudos pediátricos anteriores sobre outras doenças. Ademais, ele concorda com estudos anteriores com base em uma população adulta sobre a utilidade da TC de baixa dosagem no diagnóstico de apendicite aguda.^11,12

Contudo, devido à natureza retrospectiva do estudo, a TC não foi feita com uma dose pré-determinada, porém, em vez disso, de acordo com a idade e o peso. Por essas razões, não houve consistência na tensão ou na corrente do tubo. Em especial, a abrangência foi relativamente maior no caso da TC de dosagem padrão. Além disso, a idade média foi ligeiramente menor no grupo de TC de baixa dosagem em comparação com o grupo de TC de dosagem padrão. Ainda assim, não houve diferença significativa relacionada à idade entre os dois grupos de TC. Adicionalmente, também não houve diferença significativa no número de pacientes em cada grupo. Além disso, a dose de radiação foi de fato 64,2% menor no grupo de TC de baixa dosagem.

No presente estudo, dos 614 pacientes (inclusive os excluídos devido a uma dose de radiação indefinida), nos quais foi feita ultrassonografia ou TC sob a suspeita de apendicite, 388 de fato tiveram apendicite e os outros 226 não tiveram. Durante o procedimento diagnóstico, os pacientes que apresentavam outras doenças, com base nos resultados de testes, como intussuscepção ou malignidade, foram inicialmente excluídos. Além disso, inicialmente também excluímos aqueles em que o propósito da avaliação radiológica não estava claro; portanto, o número do grupo de pacientes negativos pode ser maior e o VPN real também pode ser maior do que o encontrado neste estudo.

Contudo, nossos resultados não apoiam o uso imprudente da TC de baixa dosagem no diagnóstico de apendicite aguda. De acordo com um relatório da Academia Nacional de Ciências sobre riscos de saúde decorrentes da exposição a baixos níveis de radiação ionizante, BEIR VII, haveria um aumento linear no risco de desenvolvimento de câncer mesmo com baixa dosagem, sem um limite específico.²⁸ Isso também deveria vir acompanhado pelo estabelecimento de uma lógica adequada para a idade e dose de radiação usada em cada centro. Nos últimos anos, a ultrassonografia abdominal tem sido usada como a primeira linha no diagnóstico de apendicite aguda não apenas em adultos, mas também em crianças. Em casos ambíguos, uma TC é feita. Esse protocolo de estadiamento tem sido estudado e relatado e deve ser aplicado em um ambiente clínico.^18,29 Nesses casos, a TC de baixa dosagem poderá se tornar uma modalidade opcional à TC de dosagem padrão. Adicionalmente, em nosso estudo, em termos de casos em que uma TC foi feita após a ultrassonografia, havia quatro pacientes no grupo de TC de baixa dosagem e cinco pacientes no grupo de TC de dosagem padrão. Além disso, um diagnóstico preciso foi feito com uma probabilidade de 100% em todos os 15 pacientes, inclusive nos seis pacientes excluídos da presente análise, devido a uma falta de dados de dosagem precisos.

Há diversas limitações em nosso estudo. O número de pacientes diagnosticados por meio de ultrassonografia foi menor do que o número de pacientes diagnosticados com apendicite por meio de TC de baixa dosagem; portanto, não é possível fazer uma comparação direta entre essas duas opções. Entretanto, vários estudos anteriores investigaram o diagnóstico por meio de ultrassonografia, que se mostrou altamente dependente da opinião de especialista ou da opinião subjetiva do observador. Ademais, não houve diferença considerável no grau de precisão do diagnóstico por meio da ultrassonografia entre este estudo e estudos anteriores.^30,31 Assim, nossos resultados indicam que a TC de baixa dosagem não é inferior à ultrassonografia no diagnóstico de apendicite.

Conclusão: a TC de baixa dosagem é efetiva e relativamente precisa no diagnóstico de apendicite aguda de pacientes na infância, bem como na adolescência e na vida adulta jovem. Além disso, a TC de baixa dosagem foi altamente precisa, independentemente de idade ou IMC, na detecção da apendicite aguda. Portanto, a TC de baixa dosagem poderá ser uma excelente ferramenta de diagnóstico quando comparada com a ultrassonografia e poderá ser uma modalidade opcional à TC padrão para avaliar pacientes pediátricos com suspeita de apendicite aguda.