Introdução

A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento que permite a assistência ventilatória em pacientes anestesiados ou sob ventilação mecânica, pode ser de curta ou longa duração.¹ Considera-se como de longa duração a intubação por período superior a 48 horas.^2,3 A presença de tubos oro ou nasotraqueais em contato direto com as estruturas das vias aéreas pode provocar lesões de mucosa, decorrentes, principalmente, de intubações traumáticas e prolongadas, do uso de tubos de grande calibre e da elevada pressão no balonete das sondas.¹

As lesões na cavidade oral, faringe e laringe, em virtude da intubação endotraqueal, causam redução da motricidade e da sensibilidade local e comprometem o processo da deglutição, determinam a disfagia orofaríngea.^4-6 A presença da disfagia é responsável por postergar o retorno à alimentação por via oral, aumentar o risco de doenças pulmonares, adiar a alta hospitalar.⁷ Além disso, pode desencadear problemas como a desnutrição e a pneumonia aspirativa, piorar significantemente o estado clínico do paciente internado.⁸ A incidência dessa pós-intubação orotraqueal varia amplamente, de 3%-83%,^4-6 depende do método de avaliação e da característica da população estudada.

A identificação precoce da disfagia é necessária para proporcionar ao paciente segurança na ingestão por via oral e, dessa forma, minimizar os riscos de complicações futuras, inerentes à broncoaspiração.

Para tanto, a avaliação fonoaudiológica clínica à beira do leito é a forma mais usada de análise da habilidade de deglutição e, em muitos hospitais, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição. É uma avaliação não invasiva, rápida, de baixo custo e consome poucos recursos.^9,10

A avaliação fonoaudiológica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) visa a identificar as possíveis alterações funcionais que interferem nas fases oral e faríngea da deglutição.¹¹ Além do diagnóstico da broncoaspiração, permite a avaliação da possibilidade de reintrodução de dieta por via oral, assim como o retorno do prazer de alimentar-se concomitantemente ou não ao uso da sonda de alimentação.¹²

Diante da importância de disfagia orofaríngea pós-intubação orotraqueal prolongada e das implicações que essa proporciona, tornam-se necessários estudos que visem a identificar os fatores que contribuem para o aumento da incidência de disfagia orofaríngea e, dessa forma, colaborar para que medidas possam ser aplicadas para sua redução, quando possível, e promover estratégias de reconhecimento dos fatores de risco por parte de toda equipe multidisciplinar, a fim de garantir a intervenção precoce e minimizar a ocorrência das complicações.

Assim, este estudo tem como objetivo verificar os fatores preditivos para desenvolver disfagia orofaríngea e risco de aspiração, em pacientes pós-intubação orotraqueal prolongada, internados em uma unidade de terapia intensiva, que foram submetidos à avaliação fonoaudiológica à beira leito.

Método

Estudo observacional, analítico, de delineamento transversal, de caráter retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer 51373615.6.0000.5149.

Fez-se a coleta de dados, em prontuários eletrônicos, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto de um hospital público, entre novembro de 2012 e junho de 2015.

Os critérios de inclusão adotados neste estudo foram idade superior a 18 anos; histórico de intubação orotraqueal prolongada (> 48 horas); ter sido submetido à avaliação clínica da deglutição à beira do leito nas primeiras 48 h após a extubação; não apresentar histórico de traqueostomia; doenças neurológicas ou neurodegenerativas; disfagia orofaríngea prévia à hospitalização; disfagia esofágica e alterações morfológicas de cabeça e pescoço. Os prontuários dos pacientes cujos dados da avaliação fonoaudiológica e/ou informações pertinentes ao estudo estavam incompletos foram excluídos da amostra.

Para análise descritiva do perfil dos pacientes, foram coletadas as informações referentes a idade; sexo; doença de base, comorbidades associadas; tempo e motivo da intubação orotraqueal; Escala Glasgow no dia da avaliação fonoaudiológica; compreensão; qualidade vocal, avaliada em até 48 horas de pós-extubação, por meio da análise perceptivo-auditiva da vogal /a/ sustentada e da conversa espontânea; presença e gravidade da disfagia; risco de broncoaspiração; e via oral sugerida.

A gravidade da disfagia e o risco de aspiração foram determinados com o protocolo The Mann Assessment of Swallowing Ability (Masa). Esse instrumento foi desenvolvido e validado na língua inglesa, traduzido para o português brasileiro e encontra-se em processo de validação para essa língua. Esse inclui a avaliação motora e sensorial das estruturas envolvidas no processo de deglutição. Além disso, avalia algumas funções relacionadas aos nervos cranianos e a deglutição funcional. Esse foi desenvolvido e validado com a deglutição de bário modificado, prevê corretamente aspiração em 26 de 28 pacientes, resulta em uma sensibilidade de 93%, é considerado padrão de referência para a avaliação à beira leito.¹³

A partir da pontuação final do protocolo Masa, determinou-se a gravidade da disfagia e o risco de aspiração. Escores entre 178 e 200 pontos indicam ausência de disfagia; entre 168 e 177 - disfagia leve; entre 139 e 167 - disfagia moderada e valores abaixo de 138 - disfagia grave. Com relação ao risco de aspiração, escores entre 170 e 200 pontos indicam ausência de risco; entre 149 e 169 - risco leve; entre 141 e 148 - risco moderado e valores abaixo de 140 - risco grave.¹³

O nível funcional de deglutição foi determinado por meio da Escala Funcional de Alimentação (Functional Oral Intake Scale - FOIS),¹⁴ ferramenta amplamente usada, internacional e nacionalmente, com tradução transcultural para o português brasileiro,¹⁵ para indicar a via de alimentação possível de forma eficiente e segura. Ela considera as características da dieta do indivíduo e as classifica em sete níveis de acordo com a via de alimentação, as limitações e as restrições alimentares. Nível I: nada por via oral; Nível II: dependência de via opcional, mínima via oral de algum alimento ou líquido; Nível III: dependência de via opcional, com oferta consistente de via oral; Nível IV: via oral total, mas limitada a uma única consistência; Nível V: via oral total, com mais de uma consistência, mas que necessita de preparo especial ou compensações; Nível VI: via oral total, com mais de uma consistência, que não necessitam de preparo especial, porém com restrições alimentares; Nível VII: via oral total, sem restrições.¹⁵ Para fins estatísticos, o nível funcional de alimentação dos pacientes foi agrupado: dependentes de via opcional de alimentação (FOIS I, II, III), via oral limitada a uma única consistência (FOIS IV), via oral com múltiplas consistências, mas com restrições (FOIS V e VI), e via oral total, sem restrições (FOIS VII).

O nível funcional de alimentação representado pela graduação da escala FOIS foi determinado após avaliação das condições morfofuncionais das estruturas do sistema estomatognático e da avaliação funcional da deglutição. Dessa forma, qualquer alteração proveniente da doença de base ou da intubação orotraqueal foi considerada para classificar nível funcional de alimentação.

Para a análise estatística, foram usadas medidas de tendência central e dispersão para as variáveis contínuas e de distribuição de frequência relativa para as variáveis categóricas.

A existência de associação entre a disfagia e o risco de aspiração com as variáveis uni e multivariada foram avaliadas com a análise de regressão logística, com as associações apresentadas como odds ratio (OR). Adotou-se o valor de p < 0,10 como critério para incluir as variáveis multivariadas no modelo de regressão logística. As variáveis explicativas analisadas foram as características demográficas e clínicas dos pacientes.

A variável idade foi incluída de forma contínua nos modelos de regressão logística binária como preditora de disfagia e de risco de aspiração, visto que se encontraram coeficientes de correlação linear de Person de 0,998 e 0,993; respectivamente.

Para ajuste do modelo tendo como variável resposta o tempo de intubação orotraqueal (IOT), fez-se o agrupamento desse por meio da técnica de análise de Cluster e do método K-means, para divisão da quantidade de grupos definidos. Esse foi inicialmente dividido em três grupos, o último foi caracterizado por indivíduos com tempo de IOT superior a 14 dias. Todavia, esse se mostrou extremamente distante dos demais e representava apenas 3,3% da amostra avaliada.

Por isso, optou-se por agrupar a amostra apenas em dois grupos, o primeiro composto por indivíduos com tempo de IOT entre dois e sete dias (66,3%) e o segundo entre oito e 14 dias (33,7%).

Para todas as análises foram usados o nível de significância de 5% e o intervalo de confiança de 95%. Os dados coletados foram tabulados no programa Excel e submetidos a análises uni e multivariadas com o auxílio do software SPSS 23.0 (Statistical Package for the Social Science).

Resultados

Neste estudo foram analisados os prontuários de 181 pacientes que preencheram os critérios de inclusão. A tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas desses. A amostra foi predominantemente do sexo feminino (64,1%); entre 19 e 90 anos (47,9 DP 19,3); a doença crônica mais prevalente (59,1%) e o principal motivo de IOT foi a insuficiência respiratória aguda - IRpA (40,3%).

Dentre os 181 pacientes; 96,1% apresentaram a Escala de Coma de Glasgow acima de 13; 82,6% encontravam-se alertas e cooperativos no momento da avaliação e 42,5% apresentaram qualidade vocal rouca, molhada e dificuldade no controle do pitch e da intensidade. No que se refere ao tempo de IOT, o mínimo foi de dois dias e o máximo de 21 (6,3 DP 3,7).

A tabela 2 apresenta os resultados da avaliação clínica da deglutição. A prevalência de disfagia nos idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, foi de 44,4% e o risco de aspiração, de 33,9%. Nos adultos foram, respectivamente, 32% e 20,8%. Após a avaliação funcional da deglutição, a consistência predominantemente sugerida pelos fonoaudiólogos foi a pastosa (47%).

Os fatores preditivos para os riscos de disfagia e aspiração foram apresentados nas tabelas 3 e 4, foram descritas apenas as variáveis do modelo final que tiveram valor de p estatisticamente significantes. Assim, vale destacar que não foram descritas em tabelas as demais variáveis que não foram associadas à disfagia e aspiração. O aumento da idade, a qualidade vocal alterada e o grau de comprometimento da voz elevam os riscos de presença em disfagia e de aspiração. Já o aumento do tempo de intubação orotraqueal elevou o risco de aspiração.

O índice de acerto do risco de presença da disfagia encontrado foi de 83,8%; o valor de R2 obtido foi de 0,629; indicou que o modelo explica 62,9% da variabilidade da existência de disfagia. Já o índice de acerto para o risco de aspiração encontrado foi de 87,8%; o valor de R2 obtido foi de 0,624; indicou que o modelo explica 62,4% da variabilidade do risco de aspiração.

Verificou-se ainda que a única variável que apresentou associação com o tempo de intubação orotraqueal foi o risco de aspiração. Dessa forma, indivíduos que permaneceram intubados por períodos prolongados, entre 8 e 14 dias, têm 5,5 vezes a chance de aspiração dos que ficaram menos tempo intubados (OR = 5,50; IC 95% 2,59-11,66; p = 0,000).

Discussão

A disfagia é definida como a dificuldade ou incapacidade na transferência dos alimentos e líquidos de forma segura e eficaz, da cavidade oral até o estômago, é habitualmente observada em pacientes de cuidados críticos, que necessitaram de intubação orotraqueal para ventilação mecânica.⁷ Em decorrência do distúrbio da deglutição o paciente pode apresentar riscos de desidratação, desnutrição, aspiração de secreção ou alimentos e de morte.^6,16

O tubo orotraqueal pode causar complicações laríngeas relacionadas com o tempo de intubação, o tamanho do tubo orotraqueal e a pressão do balonete, que podem causar sequelas irreversíveis para o paciente.¹⁷ Dentre as possíveis complicações decorrentes da intubação orotraqueal prolongada, destaca-se a disfagia orofaríngea.

A incidência de disfagia orofaríngea obtida neste estudo foi de 35,9% e de risco de aspiração foi de 24,9%. Na literatura verifica-se ampla variabilidade da incidência de disfagia, tal fato pode ser atribuído aos instrumentos usados no diagnóstico, seja por meio da avaliação instrumental ou clínica, e também relacionada às características da população em estudo. Algumas pesquisas demonstraram a ocorrência de disfagia maior do que 20%, seja por meio de avaliações clínicas e/ou instrumentais,^2,7,18 e a incidência de aspiração, obtida por meio da videofluoroscopia, entre 20%-56%, dos pacientes ventilados mecanicamente, por no mínimo 48 horas.^2,19 Levando-se em consideração os riscos a que os pacientes estão predispostos quando apresentam disfagia e as complicações clínicas inerentes à broncoaspiração, considera-se que neste estudo foram encontradas altas prevalências de disfagia e de risco de aspiração. Dessa forma, é de fundamental importância que a equipe de terapia intensiva conheça os fatores de riscos e atue para que essas prevalências possam ser minimizadas.

Sabe-se que a avaliação instrumental da deglutição, feita por meio dos exames de videofluoroscopia ou videoendoscopia, é considerada o método mais confiável de avaliação da deglutição.¹⁰ Entretanto, na prática clínica nem sempre pode ser indicada, devido à instabilidade clínica e à capacidade colaborativa dos pacientes²⁰ ou por indisponibilidade desses recursos no serviço. O hospital onde o estudo foi feito pertence à rede pública de saúde e a avaliação instrumental da deglutição não é um recurso disponível nesse, visto que a videofluoroscopia não é um procedimento ofertado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, como a amostra do estudo foi proveniente da UTI, o deslocamento dos pacientes para esse exame poderia ser contraindicado, devido à instabilidade clínica desses. Logo, o ideal seria que a avaliação fosse feita na UTI, com equipamento viável para transporte, como a videoendoscopia da deglutição. Entretanto, o hospital não conta com o serviço de otorrinolaringologia para esse procedimento, o que denota a importância de essa especialidade se apropriar do recurso até em serviços hospitalares de alta complexidade.

A disfagia pós-extubação é considerada multifatorial, pode ocorrer em virtude da inatividade muscular de orofaringe, lesão da glote, inflamação da mucosa que leva à perda da arquitetura do tecido, ulcerações das pregas vocais, efeito prolongado de narcóticos e ansiolíticos que podem atenuar os reflexos protetores das vias aéreas.^6,21

Neste estudo verificou-se que a idade foi considerada fator preditivo tanto para disfagia quanto para o risco de aspiração, elevou em cinco e seis vezes o risco, respectivamente. Além disso, encontrou-se maior prevalência de disfagia e de risco de aspiração na população idosa do que em relação aos adultos. No entanto, não se observa consenso na literatura a respeito da predisposição à disfagia ou ao risco de aspiração, em decorrência da idade. Algumas pesquisas demonstraram maior risco de aspiração pós-extubação em pacientes com idade igual ou superior a 55 anos.^21-23 Outros autores afirmam que os pacientes idosos não apresentam maior risco de distúrbio da deglutição após extubação, se comparados com a população jovem.^21,24 Entretanto, a variável idade parece interferir de forma significativa na resolução de disfagia, uma vez que o retorno da alimentação por via oral nos idosos tende a se postergar.^21,23,25

No que se refere ao tempo de intubação, observou-se que os pacientes que permaneceram intubados entre oito e 14 dias apresentaram risco de aspiração elevado em 5,5 vezes. Esse valor é três vezes maior do que o encontrado em um estudo recente, o qual determinou que o risco de desenvolver disfagia pós-extubação é 1,82 vez mais elevado nos indivíduos intubados por sete dias.²⁶ Outro estudo sugere que a maior frequência de sinais preditores do risco de aspiração está presente ainda mais precocemente, com apenas seis dias de intubação.²⁷ O tempo de intubação também foi considerado preditor independente de disfagia em outros estudos.^7,28-30 A presença do tubo orotraqueal causa alterações nos quimiorreceptores e/ou mecanorreceptores, localizados nas mucosas da faringe e laringe e envolvidos no reflexo de deglutição.³¹ As alterações de origem mecânicas estão diretamente relacionadas à duração da intubação e ao tamanho do tubo endotraqueal, uma vez que esse pode causar inflamação da mucosa e levar à perda de arquitetura, atrofia muscular orofaríngea por falta de uso durante a intubação, redução da propriocepção e da sensibilidade da laríngea.⁶

As complicações das vias aéreas secundárias à intubação orotraqueal são frequentes e normalmente os sintomas são de curta duração, porém em alguns casos as lesões podem ser graves e permanentes, envolver as estruturas da laringe e traqueia, às vezes é necessária a abordagem cirúrgica.¹⁷ Segundo Mota et al. (2012), as alterações mais observadas são: edema, úlcera, laceração, traumatismo cartilaginoso, disfonia, paresia e paralisia de prega vocal, pólipos, granulomas e estenose laríngea. Um dos sintomas mais frequentes apresentados pelos pacientes submetidos à intubação orotraqueal é a rouquidão. Observou-se a frequência de 61,9% de pacientes com algum grau de rouquidão, valor esse acima da incidência apontada na literatura, entre 14,4% a 50%.¹⁷ Acredita-se que as condições clínicas dos pacientes podem ter influenciado, uma vez que a grande maioria apresenta comorbidades crônicas, como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. E sabe-se que tais doenças tornam os pacientes mais vulneráveis a danos mecânicos e à pressão do balonete do tubo orotraqueal, devido à neuropatia diabética periférica e às alterações ateroscleróticas arterial da laringe.³² Normalmente, a resolução da disfonia ocorre entre 24 e 48 horas, entretanto, na presença do sintoma por mais de 72 horas, deve-se suspeitar de lesão das pregas vocais.³³

Alterações na função glótica estão relacionadas também à disfagia, visto que as pregas vocais fazem tanto a função de fonação quanto a proteção das vias aéreas inferiores. O comprometimento da coaptação glótica e da sensibilidade laríngea oferece ao indivíduo risco de aspiração. Neste estudo, observou-se associação significativa entre a qualidade vocal alterada e a disfagia e o risco de aspiração.

Dessa forma, verifica-se que a alteração na função glótica eleva, consideravelmente, as chances de os pacientes submetidos à intubação prolongada apresentarem disfagia e risco de aspiração. No presente estudo encontrou-se que os pacientes que apresentaram alteração da qualidade vocal elevaram o risco de desenvolver disfagia em 45 vezes. Essa razão de chances é maior do que o dobro encontrado na literatura, cujo risco de disfagia apresentado foi de 20 vezes.²⁷ Dessa forma, ressalta-se que a equipe de terapia intensiva deve ficar atenta ao sintoma de disfonia pós-extubação, visto que a alteração vocal torna os pacientes suscetíveis ao risco de disfagia e de aspiração. Logo, é indicado nesses casos que esses sejam avaliados precocemente, preferencialmente por fonoaudiólogo e otorrinolaringologista, a fim de minimizar o impacto desencadeado pela intubação orotraqueal.

Por fim, cabe mencionar as limitações deste estudo. Em primeiro lugar, ressalta-se a dificuldade imposta pela ausência de um protocolo de avaliação da deglutição padronizado para pacientes intubados, com a possibilidade de se determinar a gravidade da disfagia, para uso hospitalar. Dessa forma, foi necessário usar o protocolo Masa, que permite classificar a gravidade da disfagia e do risco de aspiração por meio de escores. Em segundo lugar, a forma de avaliação adotada para se determinarem os indicadores de risco para disfagia e aspiração, que foi exclusivamente por meio da avaliação clínica fonoaudiológica. Sabe-se que a videofluoroscopia é considera padrão-ouro para a avaliação da deglutição, portanto há a possibilidade de que a incidência de disfagia seja mais elevada, devido à probabilidade dos pacientes aspiradores silentes não terem sidos identificados na avaliação à beira leito.

Apesar de tais limitações, este estudo tem efeitos clínicos importantes, pois permite à equipe de terapia intensiva, principalmente os médicos, atentar para os fatores de risco que tornam os pacientes propensos às complicações clínicas, como a disfagia. Além disso, contribui para que esses pacientes sejam identificados rapidamente, para que possam receber a intervenção fonoaudiológica apropriada de forma precoce.

Assim, sugere-se que os pacientes submetidos à intubação prolongada que apresentem os fatores de risco relacionados para disfagia e aspiração devem ser submetidos à avaliação fonoaudiológica precoce. O reconhecimento desses fatores preditivos por toda a equipe multidisciplinar pode minimizar as possibilidades de complicações clínicas inerentes ao risco de disfagia e aspiração em pacientes extubados.

Conclusão

Os fatores preditivos que elevaram a chance de disfagia e de aspiração após a intubação orotraqueal foram a idade, a alteração na qualidade vocal e o grau de comprometimento da voz. O tempo de intubação acima de sete dias foi considerado preditor apenas para o risco de aspiração.