Introdução

O Edema Agudo de Pulmão (EAP) é a expressão máxima da insuficiência cardíaca (IC) aguda na sala de emergência, sendo classificado em EAP cardiogênico ou não cardiogênico (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – SARA). A etiologia e os mecanismos fisiopatológicos diferem um do outro. O primeiro decorre do aumento da pressão hidrostática dentro do capilar pulmonar, e o segundo tipo é consequência do aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar. Para se identificar cada um destes tipos, é importante considerar-se a história clínica, uma vez que as doenças relacionadas a cada tipo são bem reconhecidas, mas é possível ocorrer erro de diagnóstico, devido à coexistência de doenças em um mesmo cenário clínico. O EAP ocupou o segundo lugar em custo hospitalar entre as modalidades da IC aguda, sendo o primeiro o choque cardiogênico.¹ A mortalidade do EAP em 30 dias é ainda considerada alta. No estudo de Figueras et al.,² verificou-se que a mortalidade entre 216 pacientes consecutivos admitidos com EAP em um único centro foi de 14,1%.

Frequentemente, a Doença Arterial Coronariana (DAC) grave é o substrato anatômico nos portadores de EAP, como demonstrado por Graham et al.,³ em estudo com 119 pacientes com EAP, dos quais 71 (60%) tinham lesão coronariana significante; 35 (49%), lesão de três vasos epicárdicos e 7 (10%), lesão de tronco de coronária esquerda.

A doença isquêmica do coração é a etiologia mais frequente da IC crônica no mundo⁴ e no Brasil.⁵ O EAP é uma expressão clínica grave da IC aguda e a DAC obstrutiva (lúmen arterial ocupado em sua maioria) está frequentemente relacionada a esta síndrome clínica. O presente estudo se propôs a determinar os preditores da DAC obstrutiva nesta condição clínica extrema da IC. Acredita-se que, desta forma, pode-se contribuir com a tomada de decisão em relação aos pacientes que se apresentarem com esta síndrome e com suspeita de um substrato isquêmico para sua ocorrência.

Métodos

Tratou-se de estudo observacional, transversal, de caráter diagnóstico e coleta de dados prospectiva, analisando 149 pacientes entre 40 e 80 anos, admitidos de forma consecutiva em EAP em uma emergência pública, especializada em atendimento cardiológico, após registro na ficha de autorização do internamento hospitalar e história revisada pela equipe de pesquisa. Se a etiologia do EAP não era claramente definida, como síndrome urêmica, valvulopatia previamente conhecida, miocardiopatia bem definida ao ecocardiograma, infarto com supradesnivelamento do ST, o paciente era convidado a participar do estudo. Disfunção renal com creatinina > 2 mg% foi critério de exclusão.

Valores de creatinina acima de 2 mg% entraram no estudo se a Angiografia Coronária (AC) tivesse sido solicitada pelo médico responsável pelo atendimento, antes da avaliação do protocolo de estudo. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (CAAE 05503912.6.0000.5544), a AC era solicitada com o objetivo de definir o grau de obstrução coronária. Os pacientes que tinham realizado o exame 1 ano antes da pesquisa e tinham resultados normais ou tinham definição de DAC sem novas possibilidades terapêuticas não eram submetidos a um novo exame. A AC foi analisada por um único médico que conhecia apenas o motivo da internação, o EAP. A DAC obstrutiva foi considerada grave se mais que dois terços (70%) do lúmen arterial, incluindo oclusão total do vaso, estivessem ocupados e se acometesse um vaso epicárdico: coronária direita e seus ramos, circunflexa e seus ramos, descendente anterior, diagonal e 50% de oclusão se envolvesse o tronco de coronária esquerda. A AC fez parte do protocolo de pesquisa, porque, como parte do objetivo primário, era necessário determinar os preditores de doença coronariana obstrutiva grave, e este é o exame padrão-ouro da investigação desta patologia.

O eletrocardiograma foi realizado no primeiro e segundo dia, tendo sido analisado por um arritmologista, expert no assunto. Todos os pacientes realizavam eco-Dopplercardiograma. A troponina ultrassensível (equipamento do laboratório Roche) era realizada no primeiro e segundo dias e foi solicitada a ser interpretada por dois cardiologistas se os valores obtidos eram compatíveis com um EAP precipitado ou associado a um evento coronariano agudo. As doenças consideradas presentes, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, passado de acidente vascular cerebral, valvulopatia, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, foram consideradas a partir da informação dada pelo doente. Tabagismo foi levado em conta se estivesse em uso, ou se o paciente tivesse deixado de usá-lo há menos de 2 anos.

Resultados

Dos 149 pacientes, 89 (59%) apresentaram DAC obstrutiva grave. A maioria foi de idosos e do sexo feminino (Tabela 1).

A lesão moderada se fez presente isoladamente apenas em 9 pacientes (6%) dos 149 angiogramas coronários avaliados. A maioria de acometimento das artérias coronárias esteve restrita a um vaso epicárdico, sendo a artéria coronária direita a mais envolvida. Verificou-se o tronco de coronária esquerda e o envolvimento de três vasos, respectivamente, em 11 (12%) e em 15 (17%) dos 89 pacientes, como descrito na Tabela 2.

A Tabela 3 mostra o envolvimento detalhado dos vasos epicárdicos. Percebeu-se que a doença coronariana grave acometeu mais a população portadora de diabetes, doença arterial obstrutiva periférica, com antecedente de doença coronariana e acidente vascular encefálico.

Quanto à fração de ejeção ao ecocardiograma, o valor médio ficou acima de 45% e, na sua maioria, foi avaliada por Teichholz. A mediana da troponina I do primeiro dia foi de 0,086 ng/mL (valor normal de 0,014 ng/mL), e a variação do interquartil foi de 0,036 e 0,201 ng/mL nos pacientes com EAP. Considerou-se a troponina como positiva quando dois cardiologistas independentes classificaram-na como sugestiva de um evento coronariano agudo relacionado ao EAP – fato observado em 77 pacientes (51,3%) (Tabela 1).

As médias da pressão arterial sistólica e a da diastólica foram elevadas. A alteração de eletrocardiograma mais encontrado foi o infradesnivelamento de ST, verificado na maioria dos pacientes avaliados (53,5%).

O trombo intracoronário foi visualizado em 4 (3%) dos 122 pacientes em que a AC foi realizada durante a hospitalização. Um deles tinha elevação da CKMB massa e troponina, com valores muito elevados – respectivamente, 86 mg/mL (valor de referência de 4,54 mg/mL) e 1,29 ng/mL (valor de referência de 0,014 ng/mL) –, sugerindo valores compatíveis com oclusão da artéria coronária. O eletrocardiograma mostrou infradesnivelamento do ST de 1 mV na parede inferior, V4 a V6 e supradesnivelamento de 1 mV em aVR e V1. A AC mostrou um trombo na artéria descendente anterior e lesões graves na diagonal e coronária direita.

A análise univariada dos possíveis candidatos preditores de DAC obstrutiva está descrita na Tabela 4. Dor torácica isquêmica, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, história de DAC, história de doença arterial obstrutiva periférica, acidente vascular cerebral, fração de ejeção, défice segmentar do miocárdio ao ecocardiograma, presença de onda Q e avaliação da medida absoluta da troponina do primeiro dia estiveram associados à DAC obstrutiva (p < 0,1).

As variáveis que participaram do modelo multivariado e as variáveis independentes de DAC obstrutiva foram história de DAC (p < 0,000) e défice segmentar do miocárdio (p < 0,02), conforme descritas na Tabela 5.

O desempenho do modelo foi avaliado pela ASC curva COR, conforme se pode observar na Figura 1. A ASC se mostrou como um bom poder discriminatório com a estatística-C de 0,905 (Intervalo de confiança de 95% - IC95%: 0,862-0,954).

Figura 1 Curva característica de operação do receptor do modelo preditivo multivariado de doença coronariana obstrutiva nos pacientes com edema agudo de pulmão de origem claramente não definida. IC95%: intervalo de confiança de 95%. 

Discussão

O EAP é uma expressão grave da Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) na sala de emergência. Tem sido comum interpretá-lo na presença de um marcador de necrose positivo, como uma expressão de doença coronariana instável, como foi definido por Figueras et al., ² e Pena-Gil et al.,⁶ No entanto, sabe-se que a ICA, isoladamente, altera marcador – seja CKMB, seja troponina – e, portanto, não é um marcador confiável para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda.⁷ Dessa forma, torna-se difícil este diagnóstico na ausência de alterações eletrocardiográficas claras e evidentes de uma oclusão arterial coronária, como o supradesnivelamento do ST com sua respectiva evolução clássica ao eletrocardiograma.

A média da pressão arterial sistólica e diastólica foi elevada na população com EAP, assim como a maioria apresentou fração de ejeção acima de 45% (método Teichholz). Quanto aos valores da troponina, indicadores de um provável infarto agudo do miocárdio, quando julgados por dois cardiologistas independentes associado ao EAP, os valores da troponina não foram capazes de diferenciar a DAC obstrutiva da não obstrutiva; a elevação da troponina ocorreu, respectivamente, em 63% e 48% dos casos. Isso remete à seguinte questão: será que mais metade dos pacientes com EAP estavam no curso de um infarto agudo do miocárdio? Provavelmente não, uma vez que era de se esperar que a associação EAP e infarto agudo do miocárdio fosse mais encontrada no curso de um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do ST pela extensão maior do envolvimento miocárdio. No estudo em questão, de uma população alvo de 256 pacientes admitidos consecutivamente em EAP, 3 (1%) se apresentaram como infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST e EAP na sala de emergência, mas eles foram excluídos porque a etiologia do EAP, neste contexto clínico, é bem definida.

No estudo de Figueras et al.,² o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST se fez presente em 30% dos pacientes admitidos com esta patologia.

Classificar as dosagens seriadas da troponina aumentadas no EAP como secundárias a um evento coronariano agudo não é razoável pelo exposto neste modelo e traz consequências onerosas ao sistema de saúde,⁸ uma vez que a presença de DAC no quadro de IC aguda aumenta o tempo e o custo de internação, como apontado por Purek et al., ⁹

Digno de nota é o fato de que alterações de eletrocardiograma, que podem sugerir isquemia como mudança do ST (infra) e onda T, não fizeram parte do modelo preditor, sugerindo que tais alterações podem ser encontradas com ou sem DAC obstrutiva.¹⁰ Isso foi verificado na série de nove casos de Littmann,¹¹ em que ondas T negativas e profundas e o aumento do QT não estiveram associados à doença coronariana no eletrocardiograma, após 24 horas do EAP. Deve-se sempre considerar que outras causas de infradesnivelamento do ST podem ocorrer, como hipertrofia ventricular esquerda e droga (como a digoxina) e, talvez, a própria isquemia relativa, que pode ocorrer durante um episódio de EAP, em que a hipóxia é invariavelmente presente e, quando estiver associada a um aumento da troponina, pode ser considerado um infarto agudo do miocárdio do tipo 2.¹⁰ O exato mecanismo das alterações encontradas é pouco definido, atribuindo-se as respostas eletrofisiológicas das células miocárdicas à estimulação adrenérgica e à hipóxia no miocárdio que, habitualmente, acompanham a condição clínica do EAP. Nesta série, apenas quatro doentes se submeteram à investigação invasiva.

O estudo em questão não tinha como objetivo avaliar a mortalidade, mas esta foi observada 15% ao longo de 1 ano - ressaltando que apenas se estabeleu contato em 48% da população do estudo. No estudo de Figueras et al.,² a mortalidade em 30 dias foi de 14%. Isso indica a gravidade da doença mesmo nos dias atuais.

A doença valvular grave ocorreu em 15 casos (10%). Vale lembrar que não se conhecia valvuloptia prévia e que 11 casos (73%) eram estenose aórtica grave, o que é próprio do perfil da população estudada, cuja idade média foi de 65,4 ± 10,2.

Este estudo mostra que a doença coronariana obstrutiva grave esteve presente na maioria dos pacientes com edema agudo do pulmão, mas que variáveis habitualmente empregadas na sala da emergência para identificar sua presença falharam, como a interpretação da troponina e a dor torácica antecedendo o quadro clínico. Naturalmente, esperam-se encontrar os preditores relacionados a esta condição – como o antecedente de doença coronariana e o défice segmentar ao ecocardiograma – nesta patologia.

Conclusão

Em indivíduos internados com edema agudo de pulmão de origem claramente não definida, a história prévia de coronariopatia e défice de contratilidade miocárdica segmentar foram os preditores independentes de doença coronariana obstrutiva. Destes dois preditores, a história prévia de coronariopatia é o maior determinante probabilístico, praticamente garantindo a presença de doença coronariana obstrutiva. Entretanto, na ausência de história prévia de doença arterial coronariana ou acidente vascular cerebral, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva é intermediária, sendo modulada por dois preditores independentes: a fração de ejeção e o défice de contratilidade miocárdica. O valor da troponina não predisse de forma independente a presença de doença coronariana obstrutiva em um cenário de insuficiência cardíaca aguda, e a identificação da presença de doença coronariana obstrutiva implicou poucos procedimentos de revascularização. Isto suscita questionamento quanto à utilidade de perseguir-se o diagnóstico de doença coronariana neste cenário clínico.