Preditores da Indicação de Coronariografia Pós-Cintilografia Miocárdica de Perfusão

Preditores da Indicação de Coronariografia Pós-Cintilografia Miocárdica de Perfusão

Autores:

Fernanda de Oliveira Mesquita,
Larissa Andrade,
Lívia Pitta,
Andrea Rocha de Lorenzo,
Ronaldo de Souza Leão Lima

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2017 Epub 21-Set-2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170078

Introdução

A Doença Arterial Crônica (DAC) é causa de elevada morbimortalidade. Estudos comprovaram que pacientes com menor fração de ejeção tem risco aumentado de mortalidade anual quando comparados aos que mantém FEVE normal.1-3 Tendo em vista o risco maior de eventos cardíacos nestes pacientes, uma análise criteriosa (área de isquemia, FEVE, idade, comorbidades, etc.) deve ser feita para avaliar o risco x benefício que as terapias4,5 - revascularização cardíaca (cirúrgica, percutânea) e tratamento medicamentoso - trarão aos pacientes. O subgrupo de pacientes com FEVE reduzida e DAC extensa são os maiores beneficiados pela revascularização.4,6,7

Embora a capacidade física, idade, presença de outras comorbidades são fatores relacionados à sobrevida dos pacientes, os fatores prognósticos de maior importância são a extensão da isquemia e a função ventricular do ventrículo esquerdo. Estes são avaliados através da cintilografia miocárdica de perfusão sincronizada com o eletrocardiograma (Gated SPECT).

O presente estudo tem como objetivo determinar quais os principais fatores clínicos e cintilográficos associadas com a indicação de CAT em pacientes submetidos a CMP.

Metodologia

Foram avaliados 5536 pacientes adultos que foram submetidos a CMP por indicação clínica no período de março de 2008 a dezembro de 2012.

Todos os dados coletados [entre eles, dados epidemiológicos, clínicos e cintilográficos (escores de perfusão e FEVE)] foram registrados em um banco de dados e os pacientes ou seus médicos assistentes foram contatados semestralmente por telefone para o devido seguimento.

Este estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975 e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Protocolo do estudo

Foi realizado protocolo de um dia, administrando 5-6 mCi (185-222 MBq) de Tc-99m sestamibi na fase de repouso e 18-20mCi (666-740 MBq) no estresse. Inicialmente, para determinar o melhor tempo de duração na aquisição da CMP, 24 pacientes (13 homens) foram selecionados para um estudo piloto em que a aquisição total foi feita em 6 minutos no listmode. As imagens foram então processadas usando de 1 a 6 minutos do tempo total de aquisição e depois analisadas por 2 experientes observadores que desconheciam o intervalo de tempo usado para reconstrução, e estes tiveram suas análises avaliadas resultando em satisfatória concordância. O protocolo do estudo, tanto para fase de estresse quanto para o repouso na CMP, foi definido então de forma consensual pelos observadores.

Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de 1 dia, repouso/estresse, com Tc-99m sestamibi. Dez minutos após a injeção intravenosa do radiotraçador, as imagens foram adquiridas em posição supina. A segunda fase do exame foi o estresse, realizado com teste ergométrico ou farmacológico. Imediatamente após a fase de estresse as imagens em posição supina e prona começaram a ser adquiridas. A câmara CZT (Discovery NM 530c, GE Healthcare, Haifa, Israel) foi equipada com múltiplos colimadores pinhole e 19 detectores fixos de telureto de cadmio e zinco sendo visualizado simultaneamente 19 imagens cardíacas. Cada detector com matriz 32x32 e pixels de 5 mm de espessura (2.46x2.46mm). A estrutura do sistema permite imagens de alta definição dos volumes em 3D por todos os detectores (quality field-of-view), onde o coração do paciente tem que estar centrado. Uma vez iniciada a aquisição, não houve movimentação do detector nem do colimador.

Interpretação das imagens

Todas as imagens foram interpretadas por consenso de dois observadores experientes. O processamento foi feito através do software Evolution for Cardiac®. As imagens foram reconstruídas sem correção de atenuação ou de espalhamento. Os eixos curto e longos, vertical e horizontal, assim como mapas-polares, foram gerados e interpretados em monitor de vídeo.

Realizou-se a interpretação visual semiquantitativa dos defeitos de perfusão, utilizando modelo de 17 segmentos de acordo com as recomendações da American Society of Nuclear Cardiology e da American Heart Association.8 Cada segmento do miocárdio foi analisado e pontuado, por consenso de 2 observadores, de acordo com o nível de captação do radiofármaco numa escala de zero a cinco pontos (0 = perfusão normal, 1 = defeito leve, 2 = defeito moderado, 3 = defeito grave, 4 = ausência de captação). O escore de estresse somado (SSS) foi obtido somando-se os pontos dos 17 segmentos nas imagens de estresse. O escore de repouso somado (SRS), obtido somando-se as pontuações dos 17 segmentos nas imagens em repouso e o escore de diferença somado (SDS), pela soma das diferenças entre as pontuações de esforço e repouso (SSS - SRS).

As imagens gated pós-estresse no eixo curto foram processadas usando o gated SPECT software (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, volume sistólico e diastólico finais foram calculados automaticamente.

Análise estatística

Teste Kolmogorov-Smirnov foi empregado para avaliar a presença de distribuição normal das variáveis estudadas. Na análise univariada as variáveis contínuas foram expressas como médias e desvios-padrão. Foram comparadas pelo teste t de Student independente ou ANOVA (as de distribuição normal) ou pelo teste Wilcoxon (as de distribuição não normal). As variáveis categóricas foram expressas como proporções e comparadas pelo teste qui-quadrado. A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar preditores de indicação de cateterismo cardíaco. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para a análise estatística, utilizou-se o software estatístico SPSS 17.0, Chicago Illinois.

Resultados

Dos 5536 pacientes submetidos a CMP entre março de 2008 a dezembro de 2012, 643 (11,6%) realizaram CAT após cintilografia miocárdica.

As características basais e cintilográficas dos dois grupos (sem e com CAT pós-CMP) são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características demográficas e cintilográficas dos grupos que realizaram ou não realizaram CAT pós-CMP 

Características Pacientes sem CAT pósn = 4893 Pacientes com CAT pósn = 643 p-valor
Idade 62,8 ± 12,3 63,8 ± 10,7 < 0,01
Sexo Masculino 2692 (55%) 403 (62,7%) < 0,05
Assintomáticos 3136 (64,1%) 355 (55,2%) < 0,05
Dor Típica 172 (3,5%) 68 (10,6%) < 0,001
Dor Atípica 1585 (32,4%) 220 (34,2%) = 0,124
IAM prévio 412 (8,4%) 106 (16,5%) < 0,01
HAS 2977 (60,9%) 442 (69 %) < 0,05
DM 1029 (21%) 196 (30,5%) < 0,001
Dislipidemia 2371 (48,5%) 376 (58,5%) < 0,01
PTCA prévio 802 (16,4%) 204 (31,7%) < 0,001
RVM Prévia 409 (8,4%) 75 (11,7%) < 0,01
SSS 2,7 ± 4,7 6,4 ± 6,3 < 0,001
SRS 2,0 ± 3,9 3,2 ± 4,2 < 0,001
SDS 0,6 ± 1,9 3,2 ± 4,2 < 0,001
FEVE 59,2 ± 10,9 54,9 ± 12,1 < 0,001

IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; PTCA: angioplastia coronária transluminal percutânea; RVM: revascularização do miocárdio; SSS: escore de estresse somado; SRS: escore de repouso somado; SDS: escore de diferença somado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Os pacientes submetidos a CAT eram mais frequentemente do sexo masculino, portadores de angina, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, IAM prévio e mais submetidos a angioplastia coronária transluminal percutânea ou revascularização miocárdica cirúrgica prévias.

A análise das variáveis contínuas dos dois grupos revela que o grupo encaminhado ao cateterismo pós-CMP eram mais idosos, com maiores escores de perfusão e menor FEVE quando comparados ao grupo 1. Na análise multivariada, a presença de dor típica (IC95% 1,2 - 1,7; p < 0,001), diabetes, passado de angioplastia e a extensão de isquemia (IC 95% 1,2 - 1,3; p < 0,001) foram variáveis independentes para indicação de CAT (Tabela 2).

Tabela 2 Preditores independentes de CAT pós-CMP 

Características Wald p-valor Razão de Risco (95% IC)
Idade 1,970 0,258 0,9 (0,9 – 1,1)
Dor Típica 22,124 0,000 2,2 (1,2 – 1,7)
IAM prévio 0,479 0,489 0,9 (0,6– 1,1)
HAS 1,787 0,181 0,8 (0,7 – 1,0)
DM 11,907 0,001 1,4 (1,1 – 1,7)
Dislipidemia 12,742 0,000 1,4 (1,1 – 1,6)
PTCA prévio 25,780 0,000 1,7 (1,4 – 2,2)
RVM Prévia 3,649 0,056 1,3 (0,9 – 1,8)
SDS 272,341 0,000 1,3 (1,2 – 1,3)
FEVE 7,915 0,090 0,9 (0,9 – 1,1)

IC: intervalo de confiança; IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; PTCA: angioplastia coronária transluminal percutânea; RVM: revascularização do miocárdio; SDS: escore de diferença somado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Discussão

Estudos mostraram o importante papel da CMP não só como teste diagnóstico de DAC, mas como importante papel na estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica.9-11 Segundo a última diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia é recomendada a revascularização nos casos em que a área isquêmica do ventrículo esquerdo for maior que 10% (Classe I, nível de evidência B).12,13

Embora os percentuais de isquemia sejam mais compreensíveis para os cardiologistas cabe salientar que estes são obtidos de forma automática e com reconhecidas limitações para a sua obtenção. Já os escores são obtidos com a participação do especialista que expressam de forma muito mais fidedigna a interpretação do exame. Por isso, optamos por utilizá-la.

Bateman et al.,9 em seu estudo realizou 4.162 cintilografias miocárdicas em 3.374 pacientes durante 26 meses consecutivos, 60% dos exames apresentaram algum grau de reversibilidade miocárdica. A probabilidade de ser indicado cateterismo aumentava em oito vezes nos estudos que demonstravam reversibilidade, quando associado aos critérios de alto risco (reversibilidade multiarterial ou na descendente anterior esquerda e captação anormal do radiotraçador nos pulmões) a probabilidade destes pacientes serem referidos para angiografia aumentou em 20 vezes. Os achados cintilográficos foram os fatores mais importantes no momento de decisão terapêutica, suplantando as características clínicas dos pacientes. Em outro estudo14 os fatores determinantes para o cateterismo pós-cintilografia miocárdica foram a extensão da isquemia e a importante queda na fração de ejeção.

Hachamovitch et al.,15 demonstrou em seu estudo, com 3.369 pacientes, que a indicação ao CAT e RVM poderia ser explicada pela porcentagem de isquemia miocárdica e a fração de ejeção. As taxas de CAT aumentaram com a queda da FEVE e na presença ou não de isquemia (leve a moderada). Porém, em pacientes com isquemia severa o número de CAT diminuiu proporcionalmente com a queda da fração de ejeção. Em nosso grupo avaliamos 5.536 pacientes, dos quais 643 foram levados ao CAT. Estes apresentavam mais angina e maior área de isquemia. Enquanto a fração de ejeção ventricular esquerda não influenciou significativamente o encaminhamento dos mesmos para o cateterismo.

Nosso estudo traz informação adicional ao demonstrar que a FEVE da CMP não contribuiu significativamente em nosso meio para decisão de indicar o cateterismo. Determinar a razão para esse fato e o impacto na sobrevida dos pacientes precisa ser estabelecido.

Limitação do estudo

A principal limitação é devido ao desenho do estudo, pois os pacientes surgem para realização do exame por indicação médica e não pela sua real distribuição na população, não se podendo, portanto, extrapolar os resultados encontrados. Além disso, trata-se de um estudo realizado em um único centro, portanto mais trabalhos devem ser realizados para confirmar seus achados.

Conclusões

A presença de angina e a extensão de isquemia foram os principais determinantes para indicação de cateterismo em pacientes submetidos a cintilografia miocárdica de perfusão em nosso meio, enquanto a FEVE não foi um preditor independente.

REFERÊNCIAS

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