Introdução

A síndrome metabólica (SM) é definida como um conjunto de fatores de risco que inclui resistência à insulina, dislipidemia, obesidade abdominal e hipertensão, e aumenta o risco de doenças cardiovasculares e diabetes.^1,2 Os critérios mais atuais utilizados para definir SM foram preparados pela Federação Internacional do Diabetes (International Diabetes Federation, IDF).² Em seu relatório, foi definido que a obesidade abdominal deixa de ser um componente obrigatório, e pontos de corte específicos devem ser usados para classificar circunferência da cintura (CC) por grupo étnico, além de critérios para alterações no metabolismo de glicose e lipídios, e pressão arterial elevada.²

O uso de indicadores clínicos e antropométricos pode auxiliar na identificação da SM.^3-5 Indicadores clínicos são aqueles que associam parâmetros bioquímicos a medidas analíticas, particularmente o produto da acumulação lipídica (PAL) e o índice de adiposidade visceral (IAV).^3,4 Indicadores antropométricos incluem índice de massa corporal (IMC), CC, relação cintura-quadril (RCQ), relação cintura-estatura (RCE), diâmetro abdominal sagital (DAS) e circunferência do pescoço (CP).^5,6

O uso de indicadores como preditores de SM pode facilitar a identificação dessa condição na prática clínica, por sua simplicidade, rapidez e funcionalidade. No entanto, não existe um consenso sobre qual melhor indicador capaz de identificar SM em idosos, dada às características funcionais e diferentes pontos de corte, muitos deles específicos para jovens adultos, e com diferentes critérios para definir SM.^1,2 Contudo, a identificação precoce da SM é importante nessa população, ao auxiliar as equipes de saúde na decisão de estratégias direcionadas à redução do risco cardiovascular global.¹

Esta revisão teve como objetivo analisar criticamente estudos que avaliaram a capacidade de indicadores clínicos e antropométricos em predizer SM em idosos.

Métodos

Extração dos dados

Após triagem dos títulos e resumos de acordo com os critérios de elegibilidade, os artigos considerados relevantes foram selecionados para serem lidos na íntegra (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos para a revisão. 

Os seguintes dados foram extraídos de maneira independente: 1) características dos artigos (autores, revista e ano de publicação); 2) local onde o estudo foi realizado (cidade e país); 3) características da população estudada (número de participantes, sexo e faixa etária); 4) indicadores estudados (indicadores antropométricos: IMC, CC, RCQ, RCE, DAS, CP, e indicadores clínicos: PAL, IAV e as razões lipídicas: HDLc/TC, HDL/LDL e TG/LDL); 5) critérios de classificação da SM seguidos: IDF, Programa Nacional de Educação do Colesterol-Painel de Tratamento do Adulto III (NCEP-ATP III), ou o critério harmonizado;² 6) principais resultados: AUC (área sob a curva ROC); IC 95%, pontos de corte, sensibilidade (SEN) e especificidade (ESP).

Resultados

Duzentos e oitenta e nove estudos foram identificados nas bases de dados pesquisadas. Após a leitura dos títulos e resumos, 244 estudos foram excluídos. Assim, 45 artigos foram considerados elegíveis para análise, e 26 desses foram excluídos: 7 por avaliarem jovens adultos em vez de idosos, 5 por avaliarem o risco cardiovascular global, 4 por avaliarem componentes isolados da SM (dislipidemia, hipertensão, diabetes ou obesidade), 2 por avaliarem preditores de resistência à insulina, 5 por avaliarem componentes do hemograma como preditores de SM; 1 por avaliar pacientes admitidos no hospital, e 2 artigos escritos em chinês. Ainda, após a revisão das referências bibliográficas dos artigos de interesse, dois outros foram incluídos. Ao final, 21 artigos foram analisados nesta revisão (Figura 1).

Dos artigos analisados, 13 abordaram indicadores antropométricos (Tabelas 1 e 2), 7 avaliaram indicadores clínicos (PAL, IAV e razões lipídicas) (Tabelas 3 e 4) e um artigo⁷ comparou indicadores antropométricos e razões lipídicas na predição de SM em idosos (por isso, encontra-se citado nas tabelas de indicadores antropométricos e clínicos).

Os critérios do IDF e da NCEP-ATP III foram os mais utilizados para a definição de SM. O mais recente critério harmonizado foi usado em somente 5 artigos.^7-10 Segundo os critérios harmonizados, a obesidade em si não é um pré-requisito para o diagnóstico de SM, o qual deve ser estabelecido com base na presença de 3 dos 5 fatores de risco (entre os quais a obesidade está incluída).

Discussão

Os indicadores antropométricos que apresentaram melhor desempenho na identificação de SM foram CC e RCE (entre os indicadores clássicos), e CP (entre os indicadores recentes). Quanto aos parâmetros clínicos, PAL foi o melhor indicador, seguido da razão HDL/CT.

Um ponto importante a ser discutido são os critérios utilizados para definir SM (IDF, NCEP ATPIII e o critério harmonizado), os quais podem justificar a diversidade dos resultados apresentados nesta revisão. Além disso, o uso de diferentes critérios e técnicas de medidas, particularmente em relação à CC, não garante a comparabilidade entre os estudos.

A CC e a RCE foram os melhores parâmetros avaliados,^5,7,9,13 com a CC apresentando a maior sensibilidade entre os indexes de obesidade. Além disso, observou-se que os pontos de corte da CC sugeridos foram mais baixos que aqueles propostos pelos critérios de definição de SM, indicando que o uso de pontos de cortes não específicos para grupos étnicos e etários pode subestimar a presença de SM, dependendo do critério de classificação utilizado. Contudo, Chu et al.,¹¹ observaram que a CC e a RCE apresentaram resultados semelhantes ao IMC e à RCQ, com uma AUC menor que 0,70 para detectar um mínimo de três critérios de SM em mulheres. Tal divergência pode ser atribuída à idade dos idosos (média de 71,9 anos), com alta prevalência de outras comorbidades além de obesidade, que contribuem para o desenvolvimento da SM. Portanto, a obesidade parece não ser um critério decisivo para a detecção de SM nessa faixa etária.

Outro indicador discutido na literatura é o DAS. Apesar de muitos poucos estudos terem avaliados esse indicador como um preditor de SM, os pontos de corte sugeridos por Risérus et al.,¹⁶ e Sharda et al.,¹⁷ estão de acordo com aqueles apresentados em outros estudos que avaliaram esse parâmetro como preditor de gordura visceral.^15,28 Apesar de estar relacionado a depósitos de gordura abdominal visceral, o DAS não tem sido amplamente utilizado na prática clínica, já que requer um instrumento de medida específico (caliper abdominal - Holtain, Ltd, Dyfed, Wales, Reino Unido).

A CP também foi avaliada, com pontos de corte similares sugeridos pelos autores,^8,19,20 o que pode ser explicado pelo fato de essa medida ser pouco afetada por mudanças na composição corporal relacionadas com a idade. A associação entre CP e SM pode estar relacionada com o fato de gordura subcutânea na área do pescoço ser responsável por maior liberação de ácidos graxos livres.¹⁹ Esse excesso de ácidos graxos livres está associado com resistência à insulina, hipertrigliceridemia, lesão vascular e hipertensão, e pode predizer a SM.

Diferenças entre sexos e grupos étnicos foram relatadas no estudo de Hoebel et al.,²⁰ Os autores observaram que um ponto de corte para a CP de 35 cm não foi capaz de predizer SM em mulheres negras, diferentemente do observado em homens, sugerindo o conceito de "obesidade saudável". No entanto, uma limitação desse estudo foi o fato de os autores considerarem indivíduos com idade entre 46 e 65 como o grupo de idosos e, por esse motivo, esses resultados não podem ser extrapolados a indivíduos com idade maior que 65 anos. De modo geral, os estudos^8,18-20 sugeriram o uso da CP por ser um parâmetro antropométrico simples e prático, capaz de identificar a SM. Outra vantagem da CP é o fato de o índice não ser afetado durante movimentos respiratórios ou no período pós-prandial.

O IMG foi discutido apenas no estudo de Liu et al.,²¹ Apesar de os autores sugerirem um ponto de corte, vale destacar que não houve estratificação por faixa etária na análise dos dados. Além disso, o estudo foi conduzido na China, em uma amostra menor, de uma população com biótipo brevilíneo, o que limita a extrapolação dos resultados a outras populações.

Os estudos analisados nesta revisão mostraram que os pontos de corte para os indicadores de obesidade precisam ser específicos para idosos, com valores mais altos quando comparados a outros grupos, uma vez que a obesidade parece não ser um forte preditor de SM nos idosos.

Em relação aos indicadores clínicos, o PAL foi o parâmetro mais discutido nos estudos. Kahn³ destaca que a CC e níveis de TG tendem a aumentar com a idade, acumulando ao longo do tempo. A partir dessa perspectiva e considerando que o acúmulo de lipídios intensifica consequências cardiometabólicas, o uso do PAL parece ser uma abordagem vantajosa na avaliação de SM e risco cardiovascular.

Houve uma grande variedade nos pontos de cortes para PAL sugeridos nos estudos, o que pode ser justificado pela diversidade étnica, amplas faixas de idade e diferentes critérios utilizados para definir a SM. Ainda, dois estudos^22,26 não definiram adequadamente a faixa de idade dos idosos. Enquanto Motamed et al.,²⁶ não estratificaram os resultados entre adultos e idosos, Tellechea et al.,²² consideraram como idosos, indivíduos com idade entre 45 e 65 anos. Esses fatos limitam o entendimento do desempenho desse indicador em idosos especificamente.

Apesar de Taverna et al.,²³ relatarem os menores valores da AUC para o PAL em idosos com idade entre 61 e 70 anos em comparação a outros estudos, esses autores mostraram um melhor desempenho do PAL como um preditor de SM em idosos. Além disso, apesar de resultados satisfatórios terem sido descritos no estudo de Ejike CECC,²⁵ uma pequena amostra (40 homens) foi estudada, o que constituiu uma importante limitação do estudo.

O ponto de corte mais baixo do PAL para prever a SM sugerido por Chiang & Koo²⁴ poderia estar relacionado aos critérios usados para definir a SM e as características físicas da população avaliada. A capacidade do PAL em identificar a SM, comparada a de outros parâmetros, está associada ao fato de esse indicador refletir mudanças anatômicas e fisiológicas associadas à gordura visceral e seu acúmulo.^22,25 Tal fato indica que o PAL é capaz de identificar o acúmulo de lipídios em excesso, independentemente de como o esteja armazenado.²⁵

Outro indicador clínico relacionado à disfunção do tecido adiposo é o IAV, o qual é calculado a partir de CC, IMC, TG e LDL. Somente dois estudos^25,27 analisaram seu desempenho e propuseram um ponto de corte para o IAV na identificação de SM. Contudo, os pontos de corte sugeridos divergem ente os autores. Vale ressaltar que três das variáveis em que o IAV se baseia (WC, TG e HDL) também são componentes da SM, o que torna a utilização desse índice nos pacientes com características claras de SM sem fundamento.²⁹

Os estudos^7,10 que utilizaram as razões lipídicas mostraram que o uso desse indicador isoladamente não é capaz de identificar a SM, particularmente em idosos, e sim identificar fatores de risco cardiovasculares isolados.

Os resultados demonstraram claramente que os indicadores mais sensíveis na predição de SM foram CC, RCE e PAL. Portanto, o uso desses parâmetros pode facilitar a identificação precoce da SM por meio de métodos diagnósticos precisos, de baixo custo, e de fácil aplicação. O uso desses indicadores por profissionais de saúde é importante para otimizar a prevenção e o tratamento da SM, bem como para minimizar suas complicações.

Em resumo, os estudos incluídos na revisão propõem diferentes indicadores na predição de SM. Contudo, os resultados são divergentes quanto aos pontos de corte sugeridos, por estarem associados a diferentes populações, com idade e características étnicas distintas. Mais estudos são necessários para identificar o método mais prático, válido, e adequado para a predição de SM. Ainda, são necessários novos estudos que comparem diferentes indicadores, considerando aspectos específicos como sexo, faixas etárias bem definidas e grupos étnicos.

Diferentes critérios de classificação da SM foram usados, o que torna a comparação entre os estudos difícil e a padronização dos critérios essencial. Além disso, não há consenso sobre o melhor indicador para predizer SM em idosos, e estudos nessa população ainda não escassos. Esses dados afetam o entendimento do desempenho dos indicadores em predizer SM nessa população.

A maioria desses estudos apresentam diferenças metodológicas e delineamento dos estudos, bem como limitações inerentes aos estudos observacionais, o que torna difícil a comparação entre resultados e o controle de vieses das populações.

Conclusão

A análise dos estudos incluídos nessa revisão permite-nos concluir que a CC, a RCE, e o PAL apresentaram o melhor poder preditivo para SM em idosos dada à forte relação com depósitos de gordura visceral abdominal. No entanto, a discrepância nos valores entre os estudos indica que a prevalência de outras comorbidades, além da obesidade, pode estar contribuindo para o desenvolvimento da SM nessa população. Portanto, os resultados sugerem que a distribuição de gordura abdominal, e não o sobrepeso em si, é um critério fundamental para esse grupo etário. Destaca-se a necessidade de se identificar um método simples que facilite a abordagem e a detecção de alto risco para a SM em idosos, permitindo a prevenção precoce de eventos cardiovasculares.