Preferências dos cirurgiões ortopédicos para o tratamento da fratura do terço médio da clavícula em adultos

Preferências dos cirurgiões ortopédicos para o tratamento da fratura do terço médio da clavícula em adultos

Autores:

Adilson Sanches de Oliveira Junior,
Bruno Braga Roberto,
Mario Lenza,
Guilherme Figueiredo Pintan,
Benno Ejnisman,
Breno Schor,
Eduardo da Frota Carrera,
Joel Murachovsky

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.3 São Paulo jul./set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao4043

INTRODUÇÃO

A fratura da clavícula é considerada comum e corresponde de 2,6 a 4% de todas as fraturas na população adulta e a 35% das lesões da cintura escapular.(1) A incidência das fraturas nas populações adolescente e adulta corresponde, respectivamente, a 29 e 64 por 100 mil ao ano.(2)

Para melhor apurar e tratar este tipo de fratura da clavícula, foram feitas classificações em relação ao seu desvio e à sua posição anatômica.(3-5) Em sua maioria, as fraturas ocorrem no terço médio (81%).(6)

A intervenção não cirúrgica (tratamento conservador) é tradicionalmente utilizada para o tratamento das fraturas do terço médio sem desvio, devido à baixa frequência de pseudartrose.(7,8) Os tratamentos não cirúrgicos mais utilizados são o uso de tipoia, o enfaixamento/imobilização em oito, ou a combinação dos dois.(9-11)

Atualmente, algumas das indicações para o tratamento cirúrgico incluem fraturas expostas, envolvimento neurovascular, comprometimento da pele, deslocamento dos fragmentos ósseos, encurtamento inicial superior a 20mm, grave cominuição, ombro flutuante e consolidação viciosa/pseudartrose.(12) As abordagens cirúrgicas mais comumente utilizadas são a redução aberta e a fixação interna com placas ou hastes flexíveis.(13)

No momento, há poucos estudos randomizados comparando tanto abordagens cirúrgicas, quanto conservadoras no tratamento das fraturas de clavícula, além de limitada evidência de estudos sobre a efetividade dos diferentes métodos de intervenção cirúrgica e não cirúrgica para o tratamento de fraturas da clavícula.(14-16)

Como primeiro passo para considerar o desenvolvimento de estudos clínicos focados na efetividade dos diferentes tipos de abordagens terapêuticas, buscamos determinar a prática atual no manejo delas.

OBJETIVO

Determinar a prática clínica atual na América Latina para o tratamento das fraturas do terço médio da clavícula, incluindo abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas.

MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido no Hospital Israelita Albert Einstein e administrado de acordo com os requerimentos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, parecer 1.047.385, CAAE: 44158715.0.0000.0071, o estudo foi iniciado.

Trata-se de um estudo transversal, que usou um questionário descritivo, no qual cirurgiões de ombro e cotovelo da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo e da Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo foram contatados e convidados a completar um breve questionário sobre o manejo das fraturas do terço médio da clavícula.

Este contato foi realizado por meio de e-mail contendo uma sucinta explanação da pesquisa com um link para acesso. Foram enviados convites para 971 membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo no período de 1° de julho de 2015 a 5 de agosto de 2016, e 400 convites para membros da Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo no período de 4 de abril de 2016 a 14 de maio de 2016.

Os questionários foram preenchidos on-line e as respostas, bem como a identidade dos participantes, foram mantidas em sigilo. Foi utilizada uma ferramenta de questionário on-line (SurveyMonkey®). Após o recebimento das respostas da pesquisa, o questionário foi finalizado e os dados foram analisados.

O questionário foi desenvolvido com base na opinião de ortopedistas, para identificar a prática clínica destes especialistas no tratamento de fraturas do terço médio da clavícula. Inicialmente, a fim de identificar os instrumentos disponíveis, avaliando crenças e pressupostos sobre o tratamento destas fraturas, realizou-se uma estratégia de busca no MEDLINE (via PubMed) e no EMBASE. Os termos usados nesta busca foram: [‘(Clavicle [mh] OR clavic* [tw] OR collarbone [tw]) AND (Fracture Healing [mh] OR Fracture Fixation [mh] OR Fractures, Bone [mh] OR fracture* [tw] OR pseudarthrosis [mh] OR pseudoarthros* [tw] OR pseudarthros* [tw])’] para o PubMed; os termos para o EMBASE foram: [‘clavicle/, (clavic* or collarbone). tw, exp Fracture Healing/ or exp Fracture Treatment/ or exp Fracture/ or exp Pseudarthrosis/, fracture* or pseudoarthros* or pseudarthros*). [tw’].

Optou-se pela padronização das respostas por meio de um caso clínico modelo, para diminuir as dúvidas e os vieses que poderiam surgir durante o preenchimento da pesquisa. Elaboramos um questionário piloto, de acordo com as abordagens e as indicações existentes atualmente, que foi posteriormente avaliado e revisado pelo grupo de cirurgia de ombro e cotovelo do Hospital Israelita Albert Einstein (Apêndices 1 e 2 − o Apêndice 2 foi traduzido para a língua espanhola após aprovação do Comitê de Ética).

Foram incluídos especialistas de ombro e cotovelo associados à Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo ou à Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo. Foram excluídos os questionários incompletos, inconsistentes e enviados após o encerramento da pesquisa.

Foram verificadas as opiniões dos profissionais citados anteriormente sobre as intervenções para o tratamento das fraturas do terço médio da clavícula em pacientes adultos, como classificações, opções de tratamento, possíveis complicações, dentre outras especificadas nos anexos.

Os questionários foram enviados para todos os profissionais associados às duas sociedades. Com base em outras pesquisas realizadas neste formato, esperava-se obter o retorno entre 30 e 70% dos questionários preenchidos.(17-20)

Após a coleta dos dados, investigou-se se houve diferenças significativas entre as preferências encontradas nas diferentes regiões do Brasil e entre o Brasil e os demais países da América Latina.

Todas as informações coletadas foram descritas por frequências absolutas e relativas, com exceção dos anos de atuação, que foi descrito por mediana, intervalo interquartil e valores mínimo e máximo. As variáveis foram descritas por frequências absolutas e relativas. As associações entre as variáveis foram avaliadas pelo teste χ2 ou pelo teste exato de Fisher. As análises foram realizadas com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) e considerando nível de significância 5%.(21,22)

RESULTADOS

Foram enviados 971 convites para participação, sendo 571 para os membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, com retorno de 283 questionários respondidos, e 400 convites para membros da Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo, com retorno de 75. Dos 971 convites enviados, a taxa total de resposta foi de 36,8%.

Foram excluídos da pesquisa 14 questionários, pois estavam com respostas incompletas ou inconsistentes, gerando número de 344 questionários; 269 (78,2%) eram da Sociedade Brasileira e 75 (21,8%) da Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo.

Não foi possível aplicar teste estatístico em todas as variáveis, como, por exemplo, para avaliar a associação entre o grupo de profissionais e as variáveis tempo de imobilização para pacientes tratados de forma não cirúrgica, síntese preferida para fratura em espiral, síntese preferida para fratura complexa, posição da placa utilizada com mais frequência e tempo recomendado de imobilização após a cirurgia. Estas variáveis apresentaram um grande número de categorias e foram encontradas frequências de resposta muito pequenas em algumas das categorias, não sendo adequada a aplicação de teste estatístico.

A distribuição dos países onde atuavam os 75 cirurgiões latino-americanos foi a seguinte: 65,3% da Argentina, 4,0% da Bolívia, 9,3% do Chile, 9,3% do Uruguai, 4,0% do Paraguai, 2,7% da Venezuela, 1,3% da Colômbia, 1,3% do Equador, 1,3% do México e 1,3% da Nicarágua.

Em relação aos 269 cirurgiões brasileiros, a distribuição regional de atuação foi de 60,6% na Região Sudeste, seguida pela Região Sul com 16,0%, Nordeste com 13,0%, Centro-Oeste com 8,6% e Norte com 1,9%.

Na avaliação do tempo de atuação dos participantes da pesquisa (Figura 1), verificou-se que a maioria dos ortopedistas brasileiros que respondeu o questionário tinha de 5 a 10 anos de atuação, representando 33,5% contra apenas 8% dos profissionais estrangeiros. O tempo de atuação com maior predominância nos médicos estrangeiros foi o acima de 20 anos (44%) contra 22,3% dos brasileiros, com p<0,001.

Figura 1 Tempo de atuação em ortopedia 

Em relação ao tipo de classificação radiográfica utilizada como preferência pelo cirurgião, obtivemos resultado com significância estatística (p=0,03). Em sua maioria, tanto os especialistas brasileiros como os estrangeiros utilizaram a classificação de acordo com a descrição da morfologia da fratura, representando 41% do total dos participantes. A classificação de Allman é utilizada por 26,8% dos especialistas do Brasil e 14,7% dos especialistas estrangeiros, representando 24,1% do total. Já a classificação da AO/OTA foi utilizada por 21,7% dos especialistas estrangeiros e menos por especialistas brasileiros (9,7%), totalizando 12,2% do montante (Figura 2).

Figura 2 Classificação radiográfica de preferência 

O tratamento conservador (não cirúrgico) das fraturas do terço médio da clavícula para todos os pacientes, independentemente do tipo de fratura, foi indicado por apenas 4,1% dos participantes e apresentou dados estatisticamente significativos (p=0,017), representado por 9,3% dos cirurgiões estrangeiros e por 2,6% dos brasileiros. Em relação à imobilização deste tipo de tratamento, o resultado foi estatisticamente significativo (p=0,012). Constatou-se que a maior parte dos participantes, tanto estrangeiros como brasileiros, utilizava somente a tipoia simples como método de imobilização (57,2%), seguida pela combinação da tipoia simples e o enfaixamento em oito (22%), e pelo uso isolado do enfaixamento em oito (16,9%). Em relação ao tempo de tratamento com imobilização, 60,4% dos cirurgiões participantes mantinham o imobilizador por 4 a 6 semanas (Figuras 3 e 4).

Figura 3 Tipo de imobilização para pacientes tratados não cirurgicamente 

Figura 4 Tempo de tratamento com uso de imobilizador para pacientes abordados de forma conservadora 

Os critérios de indicação do tratamento cirúrgico estão demonstrados na tabela 1. Nos casos em que houve desvio da fratura, mas com contato entre as corticais, 88,2% dos estrangeiros e 95,8% dos brasileiros relataram não ter realizado a cirurgia e ter indicado apenas tratamento conservador. Em fraturas que apresentaram encurtamento, 70,6% dos estrangeiros e 84,7% dos brasileiros relataram ter indicado o tratamento cirúrgico, assim como quando houve iminência de exposição da pele, com 91,6% dos brasileiros e 60,3% dos estrangeiros tratando de forma cruenta, não obtendo diferenças estatisticamente significativas nas outras indicações.

Tabela 1 Indicação cirúrgica de acordo com parâmetro radiográfico 

Total Grupo Valor de p

Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
Quando há desvio da fratura com contato entre as corticais
Não 310 (94,2) 60 (88,2) 250 (95,8) p2=0,035
Sim 19 (5,8) 8 (11,8) 11 (4,2)
Quando há desvio da fratura sem contato entre as corticais
Não 56 (17,0) 13 (19,1) 43 (16,5) p1=0,606
Sim 273 (83,0) 55 (80,9) 218 (83,5)
Quando há encurtamento da fratura
Não 60 (18,2) 20 (29,4) 40 (15,3) p1=0,007
Sim 269 (81,8) 48 (70,6) 221 (84,7)
Quando há fratura com cominuição
Não 199 (60,5) 37 (54,4) 162 (62,1) p1=0,250
Sim 130 (39,5) 31 (45,6) 99 (37,9)
Quando há fratura tipo segmentar
Não 184 (55,9) 37 (54,4) 147 (56,3) p1=0,778
Sim 145 (44,1) 31 (45,6) 114 (43,7)
Quando há iminência de exposição da pele
Não 49 (14,9) 27 (39,7) 22 (8,4) p1<0,001
Sim 280 (85,1) 41 (60,3) 239 (91,6)
Quando há deformidade clínica evidente (estética)
Não 232 (70,5) 47 (69,1) 185 (70,9) p1=0,776
Sim 97 (29,5) 21 (30,9) 76 (29,1)

Nas opções de tratamentos cirúrgicos para as fraturas transversas do terço médio da clavícula, optou-se pelo uso de placa pré-moldada bloqueada, com significância estatística. Apesar de não ter sido realizado o teste estatístico em alguns resultados, ou de não ter chegado a resultados estatisticamente significativos em outros em que foram aplicados os testes, houve maior preferência para as placas pré-moldadas bloqueadas em todos os tipos de fraturas (Tabela 2), com a localização de preferência na região superior da clavícula (Figura 5), em sua maioria.

Tabela 2 Tipos de síntese preferida 

Tipos de fraturas Total Grupo Valor de p

Sociedade Latino-Americana de Ombro e Cotovelo Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
Fratura em espiral
Realizo somente tratamento não cirúrgico 11 (3,3) 6 (8,2) 5 (1,9) ---
Fios de Kirschner 1 (0,3) 0 (0,0) 1 (0,4)
Haste intramedular flexível 2 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,8)
Placa DCP 24 (7,1) 5 (6,8) 19 (7,2)
Placa LCP 9 (2,7) 2 (2,7) 7 (2,7)
Placa LC-DCP 15 (4,5) 4 (5,5) 11 (4,2)
Placa pré-moldada, bloqueada 213 (63,2) 47 (64,4) 166 (62,9)
Placa de reconstrução 48 (14,2) 6 (8,2) 42 (15,9)
Placa tubular de terço de cana 2 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,8)
Outro tipo de tratamento cirúrgico 12 (3,6) 3 (4,1) 9 (3,4)
Fratura oblíqua
Realizo somente tratamento não cirúrgico 9 (2,7) 6 (8,2) 3 (1,1) p2=0,059
Fios de Kirschner 7 (2,1) 1 (1,4) 6 (2,3)
Haste intramedular flexível 3 (0,9) 0 (0,0) 3 (1,1)
Placa DCP 26 (7,7) 4 (5,5) 22 (8,3)
Placa LCP 12 (3,6) 3 (4,1) 9 (3,4)
Placa LC-DCP 17 (5,0) 5 (6,8) 12 (4,5)
Placa pré-moldada, bloqueada 215 (63,8) 44 (60,3) 171 (64,8)
Placa de reconstrução 35 (10,4) 5 (6,8) 30 (11,4)
Outro tipo de tratamento cirúrgico 13 (3,9) 5 (6,8) 8 (3,0)
Fratura transversa
Realizo somente tratamento não cirúrgico 12 (3,6) 8 (11,0) 4 (1,5) p2=0,006
Fios de Kirschner 6 (1,8) 2 (2,7) 4 (1,5)
Haste intramedular flexível 10 (3,0) 3 (4,1) 7 (2,7)
Placa DCP 36 (10,7) 5 (6,8) 31 (11,8)
Placa LCP 11 (3,3) 4 (5,5) 7 (2,7)
Placa LC-DCP 33 (9,8) 9 (12,3) 24 (9,1)
Placa pré-moldada, bloqueada 186 (55,4) 36 (49,3) 150 (57,0)
Placa de reconstrução 32 (9,5) 3 (4,1) 29 (11,0)
Placa tubular de terço de cana 2 (0,6) 1 (1,4) 1 (0,4)
Outro tipo de tratamento cirúrgico 8 (2,4) 2 (2,7) 6 (2,3)
Fratura complexa
Realizo somente tratamento não cirúrgico 7 (2,1) 4 (5,6) 3 (1,1) ---
Fios de Kirschner 1 (0,3) 0 (0,0) 1 (0,4)
Haste intramedular flexível 3 (0,9) 0 (0,0) 3 (1,1)
Placa DCP 8 (2,4) 2 (2,8) 6 (2,3)
Placa LCP 12 (3,6) 2 (2,8) 10 (3,8)
Placa LC-DCP 15 (4,5) 3 (4,2) 12 (4,6)
Placa pré-moldada, @bloqueada 237 (70,7) 48 (66,7) 189 (71,9)
Placa de reconstrução 38 (11,3) 8 (11,1) 30 (11,4)
Outro tipo de tratamento cirúrgico 14 (4,2) 5 (6,9) 9 (3,4)

DCP: Dynamic Compression Plate; LCP: Locking Compression Plate; LC-DCP: Low-Contact Dynamic Compression Plate.

Figura 5 Posição da placa utilizada com mais frequência 

DISCUSSÃO

A fratura do terço médio da clavícula ainda é um tema muito discutido em relação à sua classificação, ao tipo de tratamento adotado e aos desfechos relevantes para avaliação. Percebeu-se que a classificação mais utilizada no Brasil também é a mais usada em outros países da América Latina. Trata-se da classificação descritiva da morfologia da fratura. Burnham et al.(23) descreveram que este tipo de classificação é o que fornece maior valor para indicação da fixação cirúrgica. Os autores também reportam que a classificação mais aceita e a mais utilizada no mundo é a de Allman, que ocupa a segunda posição na preferência dos especialistas participantes desta pesquisa.(23)

No passado, o tratamento das fraturas do terço médio da clavícula era tradicionalmente realizado de forma conservadora, com baixas taxas de pseudartrose, mas não havia estudos em relação aos resultados funcionais comparativos com o tratamento cirúrgico.(7) Atualmente, porém, muitos pesquisadores sugerem o tratamento cirúrgico para as fraturas da clavícula com melhores resultados funcionais, menos dor após a cirurgia e retorno precoce às atividades trabalhista/desportivas.(12,24,25) Entretanto, a escolha do tratamento não está limitada apenas pelas características da fratura, mas também pelas expectativas de benefícios do tratamento e pelas percepções dos fatores de risco para pseudartrose com o tratamento conservador e das possíveis complicações das intervenções cirúrgicas. Além disto, variáveis como o nível de atividade e o tempo para voltar às atividades diárias devem ser tomadas em conta, ao se selecionar o tratamento.

Para o tratamento conservador da clavícula, os métodos mais utilizados na atualidade são a tipoia simples e o enfaixamento em oito. Existem poucos estudos comparando estes tipos de imobilização. No trabalho de Andersen et al.,(9) foi verificado que o tratamento conservador com a tipoia simples é mais confortável para o paciente, mas não houve diferença significativa nos resultados funcionais. Este método de imobilização foi o de escolha de ortopedistas dos Estados Unidos em pesquisa realizada por Heuer et al.(26) Em contrapartida, pesquisa realizada por Pieske et al.,(18) demonstrou que o enfaixamento em oito é o método de preferência para o tratamento conservador das fraturas da clavícula neste país. Stanley et al.,(27) concluíram não ter diferença significativa no tratamento com tipoia simples ou o enfaixamento em oito. No presente estudo, constatou-se a preferência dos cirurgiões em utilizar a tipoia simples (57,2%) como método de imobilização no tratamento.

Para o tratamento cirúrgico, diversos métodos podem ser utilizados, como placa bloqueada, haste intramedular flexível, placa de reconstrução, fios de Kirschner e etc. Atualmente, existem muitos trabalhos que compararam diferentes métodos cirúrgicos, com resultados semelhantes em que não há diferença significativa entre os métodos, principalmente na comparação entre pinos intramedulares e placas. Wang et al.,(28) por exemplo, compararam a haste intramedular e a fixação com placa e parafusos. Os autores demostraram que os métodos são equivalentes e que não houve diferenças significativas em relação a complicações, satisfação do paciente e resultados funcionais, diferenciando apenas pelo tempo cirúrgico, que, no caso da haste intramedular, é menor. Entretanto, a melhora funcional é alcançada com maior rapidez no tratamento com a placa. Zeng et al.,(29) compararam o uso da haste intramedular flexível com a placa de reconstrução e concluíram que os pacientes do grupo de fixação com placa de reconstrução apresentaram retorno funcional mais precoce, porque este método de fixação estabelece maior estabilidade da fratura, apesar do maior tempo cirúrgico quando comparado com a haste flexível. No presente estudo, a preferência dos cirurgiões, quando indicado o tratamento cirúrgico, foi o uso da placa pré-moldada bloqueada, mostrando resultado significativo apenas nas fraturas transversas.

Existem diferentes posições de colocação da placa na síntese do terço médio da clavícula. As mais utilizadas são a superior, a anteroinferior e a anterior. Estudos mostram que a posição anteroinferior pode diminuir o risco de sintomas irritativos causados pelo material de síntese em comparação com a placa colocada superiormente, devido à proeminência do implante. Além da diminuição deste risco, com a placa anteroinferior, os parafusos são colocados com segurança na posição posterosuperior, evitando lesões neurovasculares iatrogênicas. Além disto, com esta posição da placa, a passagem de parafusos maiores é viável, possibilitando melhor fixação.(30) Em contrapartida, Celestre et al.,(31) demonstraram que a biomecânica da placa posicionada superiormente na clavícula obteve maior estabilidade e menor rigidez, em comparação com a placa anteroinferior. No entanto, não houve resultado estatisticamente significativo em relação à preferência pela posição da placa no nosso estudo.

CONCLUSÃO

A prática para o tratamento das fraturas da clavícula tende ao tratamento cirúrgico em detrimento do tratamento conservador. Tanto os cirurgiões brasileiros quanto os cirurgiões estrangeiros da América Latina demonstraram esta modificação no pensamento sobre este tipo de fratura.

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