Preparação psicológica reduz ansiedade pré-operatória de crianças. Ensaio randomizado e duplamente encoberto,

Preparação psicológica reduz ansiedade pré-operatória de crianças. Ensaio randomizado e duplamente encoberto,

Autores:

Dânia P. Meletti,
José Fernando A. Meletti,
Rodrigo P.S. Camargo,
Leopoldo M. Silva,
Norma S.P. Módolo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.95 no.5 Porto Alegre set./out. 2019 Epub 28-Out-2019

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2018.05.009

Introdução

A ansiedade está presente em aproximadamente 50% dos pacientes que serão submetidos a um procedimento anestésico-cirúrgico.1 A possibilidade de sentir dor no pós-operatório, a separação dos parentes, a exposição a estranhos, o medo da cirurgia e da anestesia e a possibilidade de se tornar incapacitado são fatores que podem elevar o grau de ansiedade dos pacientes pediátricos.2 No período pré-operatório a ansiedade tende a se manifestar como sentimentos de tensão, nervosismo, preocupação, angústia ou como estresse psicológico.3 Algumas crianças verbalizam suas apreensões, enquanto outras apresentam ansiedade através de alterações de comportamento, tornam-se agitadas, com tremores, com respiração profunda, param de falar, choram ou ficam, em alguns casos, incontroláveis.4 Em relação à anestesia, níveis elevados de ansiedade podem apresentar efeitos negativos, como dificuldade na indução anestésica, redução das defesas contra infecções, aumento do consumo de anestésicos no intraoperatório e de analgésicos no pós-operatório.5

Formas de aliviar a ansiedade pré-operatória têm sido amplamente estudadas, como medicações pré-anestésicas, técnicas de distração, presença dos pais na indução da anestesia e preparações psicológicas e educativas pré-operatórias.6 O manejo não farmacológico da ansiedade apresenta vantagens, quando comparado com os ansiolíticos, por não apresentarem eventos adversos. No entanto, as técnicas de distração como uso de médicos palhaços, videogames, desenhos animados, entre outras, necessitam mais estudos para comprovação de sua eficácia.7,8 A preparação psicológica é vista como dispendiosa pela necessidade de várias sessões.9 No entanto, apresenta bons resultados na redução da ansiedade pré-operatória, assim como na recuperação psicológica da criança e seus parentes após a cirurgia.10,11

Dessa forma, propusemos oferecer um modelo de preparação psicológica para os pais e a criança, baseado numa única sessão, com o objetivo principal de verificar o efeito de redução da ansiedade das crianças no momento da cirurgia. Além disso, propusemos investigar se haveria correlação entre a ansiedade dos pais e seus filhos.

Método

Participantes e descrição do estudo clínico

Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí (CAEE:16288513.2.0000.5412) e obtenção do consentimento por escrito dos responsáveis pelos pacientes, foram pré-selecionadas 118 crianças, de ambos os sexos, entre dois e oito anos, classificação do estado físico segundo a Associação Americana dos Anestesiologistas (ASA) I, atendidas no ambulatório de avaliação pré-anestésica do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí e submetidas a cirurgias ambulatoriais no mesmo hospital. Desenvolveu-se um ensaio clínico randomizado, controlado em paralelo, prospectivo e duplamente encoberto com a finalidade de avaliar o efeito da preparação psicológica no grau de ansiedade pré-operatória das crianças e seus pais. Não houve alteração no método após início do estudo.

Alocação

A alocação dos participantes foi aleatória e obtida por meio de programa List randomizer, no site www.random.org. Essa alocação foi implantada por dois anestesistas responsáveis pela consulta pré-anestésica, eles inscreveram os participantes, aplicaram os critérios de exclusão e direcionaram os participantes para intervenção quando foi o caso. Os critérios de exclusão foram: crianças que apresentassem alterações comportamentais e cognitivas comprovadas, cirurgias e anestesia geral prévia, usuárias de medicações psicoativas, histórico de convulsão, doença mental ou dor crônica, cinco crianças foram excluídas por esses motivos e três cujos pais não aceitaram participar do estudo (fig. 1).

Figura 1 Fluxograma de acordo com as diretrizes Consort da randomização e estudo dos participantes. 

Intervenções

De 6 de novembro de 2014 a 5 de outubro de 2015, foram criados dois grupos de crianças e parente responsável, distribuídos de forma aleatória, conforme descrição abaixo:

Grupo preparação básica (GPB): recebeu a preparação-padrão oferecida pela consulta pré-anestésica, na qual os pais podiam tirar suas dúvidas e receber explicações do anestesista e as crianças, no dia da cirurgia, aguardavam o momento da cirurgia na brinquedoteca, um lugar reservado para elas e seu parente, com brinquedos e livros à disposição.

Grupo preparação psicológica (GPP): além da preparação básica, recebeu uma entrevista psicológica feita sempre pela mesma psicóloga, após a consulta pré-anestésica, com o parente e a criança presente. Foi elaborada uma orientação breve aos pais sobre os aspectos da cirurgia e sobre a separação que iria ocorrer no momento da entrada na sala de operação, com o objetivo de auxiliar no enfrentamento dessas situações. Para a criança era contada uma história com apoio de um livro infantil intitulado Gaspar no hospital, de Anne Gutman e Georg Hallensleben, da Cosacnaif editora.12 Gaspar é um personagem infantil que sofre um acidente e precisa fazer uma cirurgia de emergência. Ele estava na escola e vai sozinho de ambulância para o hospital. Ele precisa ser operado e durante a anestesia ele dorme e tem um sonho bom. São enfatizados os aspectos de coragem e independência do Gaspar, de como ele fica feliz com seu sonho e, ao acordar, rever a sua mãe. O enfoque trabalhado com a criança é o enfrentamento de uma situação nova sem a presença dos pais.

Preparação psicológica

Foram abordadas quatro questões principais aos pais ou parente presente na sessão psicológica no modelo de entrevista semiaberta, isto é, as questões eram necessariamente as mesmas, mas a condução da entrevista variava conforme as respostas e demandas familiares. A primeira questão tratava dos sentimentos com relação à cirurgia para a mãe e a criança; especificamente pedia-se a verbalização dos sentimentos como medo, ansiedade, preocupação e outros como abordagem inicial; na segunda, foram questionados ao adulto aspectos com relação à separação mãe- filho, ou pai-filho, desde separações simples como deixar o filho com algum parente por poucas horas, adaptação à escola e outras vivências de separação; a terceira questão abordava como a mãe ou pai percebia e lidava com situações de saúde e doença do filho e a última referiu-se ao uso dos objetos de apego da criança. Esse questionamento com os pais foi usado para orientá-los e acalmá-los com relação aos aspectos da anestesia e cirurgia e para favorecer a separação da criança para que ela fosse confiante à sala de operação.

Medidas

No Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica, no dia da consulta, foram aplicados a todos os pais ou responsáveis um questionário de avaliação de perfil sociodemográfico, um questionário de percepção em relação ao papel do anestesiologista, suas apreensões e medos relacionados à anestesia e avaliação do seu grau de ansiedade por meio da Escala Visual Analógica (EVA). Tal escala, usada como medida de desfecho secundário, também foi aplicada aos pais ou responsáveis no momento da cirurgia. A escala media 100 mm, na qual 0 (zero) equivalia a calmo e 100 mm eram referidos como "muito ansioso".13 Consideraram-se ansiedade leve as notas 0, 1 e 2. Ansiedade moderada: 3, 4, 5, 6 e 7; ansiedade intensa: 8, 9 e 10.

No dia da cirurgia, todas as crianças selecionadas de ambos os grupos foram encaminhadas à brinquedoteca anexa ao centro cirúrgico, onde foram avaliadas em relação ao grau de ansiedade apresentado, através da Escala de Ansiedade Pré-Operatória de Yale Modificada (EAPY-m). Essa escala observacional consiste de 27 itens divididos em cinco categorias: atividade, vocalização, expressividade emocional, estado de despertar aparente e interação familiar. A pontuação varia de 23,5 a 100 e acima de 30 quanto maior o escore, maior a ansiedade.14 A Escala EAPYm foi aplicada de forma contínua desde a sala de preparo pré-anestésica, no momento da separação dos pais e a criança até o momento da indução anestésica e foi feita por um único e mesmo médico residente em anestesiologia, sob a supervisão de um anestesiologista responsável pelo setor após treinamento prévio. O avaliador não tinha conhecimento sobre qual grupo do estudo a criança pertencia.

O protocolo básico da indução anestésica foi feito em sistema fechado com O2 a 33% e N2O a 66% em fluxo total de 5 L.min−1 por um minuto seguido de administração de sevoflurano a 8%. Após a perda da consciência da criança, o fluxo de gases era reduzido para 2 L.min−1 e a concentração do anestésico para 2 a 3%.

Determinação do tamanho da amostra e análise estatística

Após alocação das 110 crianças nos dois grupos houve perda de seguimento de cinco crianças de cada grupo devido ao cancelamento da cirurgia ou não aplicação da escala de ansiedade no dia da operação. A análise final ficou restrita a 50 crianças de cada grupo estudado.

Considerando que a prevalência de ansiedade na sala de operação em crianças é de 50%1 e que a intervenção proposta foi capaz de reduzir em 20% a ansiedade das crianças após estudo-piloto com 20 crianças, com o uso de erro α de 5%, erro β de 20% e intervalo de confiança (IC) de 95%, o número de pacientes foi determinado em 42 em cada grupo, ou 84 participantes no estudo proposto.

A análise estatística foi feita com auxílio do programa de computador Stata/SE 9.0 for Windows (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Na análise de grupos, mediana e percentis 25-75% foram usados como medida de tendência central e variabilidade devido à tendência de distribuição não normal da amostra fracionada em grupos. Variáveis categóricas foram apresentadas como valor absoluto e porcentagem. Histogramas e o teste de Shapiro-Wilk foram usados para verificação da simetria de distribuição dos dados.

Os testes qui-quadrado e o exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas, foi usado o qui-quadrado se valor de p menor do que 0,05 (nível de significância adotado). As comparações entre os dois grupos para variáveis contínuas ou ordenativas foram feitas com o teste de Mann-Whitney.

A Correlação de Spearman foi usada para avaliação da intensidade de relações de variáveis ordenativas em um mesmo indivíduo.

Resultados

Os grupos das crianças foram homogêneos com relação às suas características de sexo, idade, escolaridade e quanto ao tipo de cirurgia. Houve uma concentração maior de meninos para os dois grupos e cursando a pré-escola (tabela 1).

Tabela 1 Características das crianças do estudo: comparação por grupo 

Variáveis Grupo Preparação básica
GPB
Frequência e porcentagem
Grupo Preparação psicológica
GPP
Frequência e porcentagem
Valor de p
Gênero
Masculino 44(88) 43(86) 0,76a
Feminino 06(12) 07(14)
Idade da criança 0,19a
≥ 2 e ≤ 4 27 (54) 18(36)
> 4 e ≤ 6 15(30) 21(42)
> 6 e ≤ 8 8(16) 11(22)
Escolaridade da criança 0,59a
Sem escola 5(10) 5(10)
Creche 10(20) 5(10)
Pré-escola 21(42) 20(40)
Primeiro ano 8(16) 12(24)
Segundo ano 6(12) 8(16)
Tipo de cirurgia feita
Postectomia 19(38) 22(44) 0,684a
Correção cisto tireoflosso 0 3(6) 0,242b
Hemorrafia inguinal 4(8) 7(14) 0,523a
Hemorrafia umbilical 7(14) 5(10) 0,758a
Exérese de nerus 3(6) 1(2) 0,617b
Adenoamidalectomia 17(34) 12(24) 0,378a

aTeste do qui-quadrado de Yates.

bTeste exato de Fisher.Valores expressos em frequência e porcentagem (%); p < 0,05.

Não foram encontradas diferenças significativas nas características dos pais (teste do qui-quadrado) na comparação dos dois grupos quanto a sexo (p = 0,76), escolaridade (p = 0,39), renda (p = 0,32), ocupação (p = 0,20) e estado civil (p = 0,36). A grande maioria dos entrevistados foi composta de mulheres (87%), que geralmente eram as mães, com ensino médio completo (39%), de classe média (57%), empregadas (58%) e casadas (77%).

Na comparação dos grupos, ambos, pais e crianças do grupo GPP apresentaram grau de ansiedade significativamente menor no momento da cirurgia, em relação aos pais e crianças do GPB. Não houve diferença entre as ansiedades dos pais avaliadas pela EVA no momento da consulta pré-anestésica (tabela 2).

Tabela 2 Ansiedade dos pais e das crianças: comparação por grupo 

Escalas GPB
Mediana e percentis
GPP
Mediana e percentis
Valor de p
EVA (consulta) 8(6,75-10) 7(5-10) 0,12
EVA (cirurgia) 9(7-10) 7(5-10) 0,01
EAPYm 33,4(23,4-45,85) 26,6(23,4-33,4) 0,04

Teste de Mann-Whitney.Valores expressos em medianas e percentis (25-75%).

Não houve correlação entre a ansiedade dos pais no momento da cirurgia e a ansiedade das crianças nos dois grupos estudados (r = 0,0276; p = 0,78) (fig. 2).

Figura 2 Correlação entre a escala de ansiedade dos pais (EVA) no momento da cirurgia e a escala de ansiedade modificada de Yale (EAPYm) aplicada nas crianças. Correlação de Sperman: p = 0,78. 

Nenhum dado demográfico das crianças como sexo (p = 0,20), idade (p = 0,88), escolaridade (p = 0,52) (teste do qui-quadrado) apresentou uma associação significativa com relação à ansiedade.

Discussão

Este ensaio clínico demonstrou que as crianças e seus pais que receberam atendimento preparatório psicológico em uma única sessão tiveram seu grau de ansiedade pré-operatória reduzido significativamente em comparação com o grupo que não recebeu esse atendimento (p = 0,04 para as crianças e p = 0,01 para os pais no momento da cirurgia).

O atendimento teve como foco aliviar a ansiedade de separação das crianças pequenas. No protocolo de atendimento do Hospital Universitário onde foi feito este ensaio, os pais não acompanhavam seus filhos durante a indução anestésica, a separação ocorria na brinquedoteca anexa ao bloco cirúrgico. Consideramos a idade limite de oito anos como fator de predisposição a essa ansiedade,15 em virtude da peculiaridade de as crianças entre seis meses e quatro anos manifestarem intensidade maior de apreensões e o medo da separação dos pais ainda permanecer em algumas crianças entre quatro e oito anos.15

Em seu artigo de revisão, Moro16 discute a questão da idade relacionada à ansiedade pré-operatória e conclui que ainda não há consenso no assunto. Existe na literatura a afirmação de que crianças mais novas de até seis anos são mais propensas a sofrer ansiedade pré-operatória relacionada à separação. As crianças mais velhas, no entanto, seriam mais preocupadas com a cirurgia em si. Estudos relatam crianças mais velhas como mais ansiosas e outros autores não encontram evidências relacionadas à idade.16 Não encontramos diferenças no grau de ansiedade relacionado à idade em nosso estudo; crianças mais novas entre dois e quatro anos ou com cinco e seis anos não foram mais ansiosas do que as de sete e oito anos (p = 0,08). Em conformidade com nosso resultado, Wollin et al.17 não encontraram importância na relação da ansiedade com a idade de crianças entre cinco e 12 anos. (Eles dividiram as crianças em 5-6 anos; 7-10 e 11-12).

Acreditamos, portanto, que manter a abordagem focada na ansiedade de separação para a faixa de dois a oito anos permitiu reduzir o número de atendimentos para uma única sessão.

Kain et al. fizeram uma preparação centrada na família.9 Nessa preparação os pais recebiam orientações por vídeo, folhetos ou por telefone e as crianças recebiam uma caixa surpresa no momento da indução anestésica. Além disso, seus pais eram monitorados por um pesquisador que os solicitava a empregar estratégias de distração planejadas às crianças, caso necessário. Esse grupo de preparo avançado foi superior em reduzir a ansiedade das crianças em relação aos outros grupos do estudo que não foram submetidos a essa preparação. Embora o ensaio tenha concluído que a preparação contribuiu significativamente para a redução da ansiedade pré-operatória das crianças, notaram que o programa foi dispendioso e viável apenas em grandes centros hospitalares. Além disso, pela complexidade envolvida, não ficou claro nessa preparação qual componente seria essencial.

Outro estudo, que comparou crianças submetidas à preparação psicológica no pré-operatório com outro grupo de crianças que não recebeu esse atendimento, mostrou que o grupo de crianças preparadas pela psicóloga apresentou níveis de ansiedade menores do que aquele que recebeu somente técnicas de distração.18 Outro ensaio19 avaliou a presença do psicólogo no momento da indução anestésica e concluiu que esse método é mais eficaz na redução da ansiedade das crianças comparado com técnicas de distração. Nesse estudo, foi necessário dispor de um profissional psicólogo integrante na equipe de cirurgia apenas para esse apoio presencial na indução anestésica. Em nosso estudo, a preparação visou a que a própria criança pudesse enfrentar o momento da cirurgia sozinha, mas com o apoio da equipe existente.

Quanto ao aspecto de existir uma relação entre o grau de ansiedade dos pais e de seus filhos no pré-operatório, nosso estudo não demonstrou essa correlação. Outro ensaio clínico20 também não encontrou essa relação, mas seu resultado foi atribuído ao número restrito de participantes. Cui et al.21 demonstraram a correlação entre ansiedade dos pais e seus filhos menores de quatro anos na indução anestésica. Poderíamos sugerir que essa diferença nos resultados ocorreu pela média da idade das crianças, que foi maior em nosso estudo. De acordo com Nascimento,22 pode haver diferenças nas correlações de graus de ansiedade de pais e filhos com relação à faixa etária desses.

Nosso estudo apresentou algumas limitações. Não avaliamos o pós-operatório com relação aos comportamentos das crianças e necessidades de medicação para dor e por isso não pudemos verificar o alcance dos benefícios nesse modelo de preparação psicológica. Também não foi possível equalizar os sexos nos grupos estudados, que foi predominantemente de meninos, devido à alta frequência de postectomia no serviço. Não comparamos a preparação psicológica ao uso de medicação pré-anestésica e não propusemos um grupo controle sem preparo pré-anestésico por ser antiético. Comparamos crianças que receberam preparo psicológico com as crianças que aguardavam a cirurgia em uma brinquedoteca, uma vez que já foi demonstrado que brinquedos auxiliam na redução da ansiedade. 3,23,24

Finalmente, poderíamos ter selecionado pais e crianças com elevado risco de ansiedade a partir das informações colhidas no atendimento psicológico e compará-los com ansiedade avaliada na EVA e também na escala de Yale no momento da cirurgia. Esse prognóstico seria útil para estimar quais pais e crianças necessitariam uma abordagem mais abrangente, com mais de uma sessão. Sugerimos que seja uma opção para estudos futuros.

As crianças do grupo da preparação psicológica e seus pais foram beneficiados pela redução de sua ansiedade comparados com o grupo que não recebeu essa preparação. Dessa forma, concluímos que uma única sessão psicológica foi efetiva para preparar pais e filhos para a ansiedade de separação e enfrentamento da cirurgia na maior parte dos casos. Esse resultado tem importância prática e clínica, de forma que torna a sua aplicação tão eficiente quanto programas que usam várias sessões de atendimento psicológico.

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